Leitliniengerechte Therapie der refraktären Angina pectoris - in Anlehnung an die S3 Leitlinie "Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie ...
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Leitliniengerechte Therapie der refraktären Angina pectoris in Anlehnung an die S3 Leitlinie „Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen“ vom April 20101
Neurostimulation:
weniger Angina pectoris Anfälle durch elektrische Impulse
Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist trotz ständiger Verbesserung der medikamentösen, nicht-medikamen-
tösen, revaskularisierenden und interventiven Maßnahmen die häufigste Todesursache in den westlichen
Industrienationen.1,2,3 Die Angina pectoris (Brustenge) ist ein Symptom der KHK und die häufigste Hauptdia-
gnose bei stationären Krankenhausaufenthalten in Deutschland.4
Refraktäre Angina pectoris bezeichnet „heftige Brustschmerzen, die nicht
durch medikamentöse, chirurgische oder endovaskuläre Maßnahmen gelindert
werden können.“ 1
Vorteile der Neurostimulation
• Senkt die kardiovaskuläre Morbidität1 • Minimal-invasive Testung der Wirksamkeit vor der
- Keine Maskierung eines akuten Myokardinfarktes (Schmerz- und endgültigen Implantation
Symptomempfinden des Infarktes bleibt unter SCS erhalten) 1,21 • Vollständig reversibel
- Sterberate mit SCS ist nicht höher als bei Patienten ohne SCS 6,7
• Therapie muss nicht durchgehend erfolgen14
• Reduziert die Häufigkeit und Intensität von Anginaattacken 8,11,12,13,14,15,17 - Aktivierung der Stimulation bei Bedarf
- Protektive Wirkung bei regelmäßigen
• Verringert den Nitratverbrauch 8,11,12,13,14,15,17
Stimulationsintervallen (z.B. 3x2 Stunden täglich)
• Verbessert die Lebensqualität, Belastbarkeit und den
• Komplikationen sind meist einfach behebbar
Krankheitsschweregrad 6,12,13,14,15
• Reduziert die Dauer und Häufigkeit von
Krankenhausaufenthalten 7,9,10,12,13,15
Über 80 % der refraktären Angina pectoris Patienten profitieren
von der Neurostimulation.11,12,13
Neurostimulation reduziert Angina pectoris Attacken 11,12,13,14,15,17
Häufigkeit des Nitratbedarfs Anzahl Anginaattacken
0 10 20 30 0 4 8 12 16
Hautvast et al
Hautvast et al
Lapenna et al
Lapenna et al
Eddicks et al Eddicks et al
Mannheimer et al Mannheimer et al
Yu et al Yu et al
Di Pede et al Di Pede et al
Nitratbedarf mit SCS Nitratbedarf vor/ohne SCS Angina-Attacken mit SCS Angina-Attacken vor/ohne SCS
Quelle: Medtronic nach Hautvast 1998, Lapenna 2006, Eddicks 2007, Mannheimer 1998, Yu 2004 und Di Pede 2003 11,12,13,14,15,17
„Eine Reihe randomisierter Studien haben den positiven Effekt der SCS
hinsichtlich der Häufigkeit und Schwere von Anginaattacken und Nitrat-
verbrauch nachgewiesen.“ 1
Studien belegen, dass durch SCS eine mit chirurgischen oder endovaskulären Revaskularisierungseingriffen
vergleichbare Symptomlinderung erreicht wird. 22,24
Für welche Patienten ist die SCS geeignet?
Die SCS eignet sich für Patienten, die medikamentös, revaskularisierend oder interventionell
nicht ausreichend behandelbar sind und bei denen eine der folgenden Indikationen besteht:
• Therapierefraktäre, stabile Angina pectoris (starke Empfehlung, A)1
• Syndrom X (Empfehlung offen, O)1
Kriterien für die Patientenselektion 1,18,19
• diagnostisch nachgewiesene stabile refraktäre Angina pectoris oder Syndrom X
• Zeichen einer myokardialen Ischämie (Bestimmung objektiver
Schmerzursache Durchblutungsparameter wird empfohlen (Empfehlungsgrad O)) ✓
• kausal austherapiert
• Erfolglose konservative Maßnahmen:
- Lebensstiländerung
- Medikamentöse Therapie
- Kognitiv-behaviorales Schmerzbewältigungsprogramm
Therapierefraktär • Erfolglose oder nicht durchführbare interventionelle Maßnahmen:
- Revaskularisation
✓
- Stents
- Ballondillatation
- Bypass
• Normale körperliche Aktivität ist deutlich limitiert.
Beeinträchtigung • Die Lebensqualität ist reduziert. ✓
• Die psychologische Evaluation (Empfehlung offen (O) bei ischämischen Schmerzen)
zeigt keine den Therapieerfolg gefährdende Störungen wie:
- nicht ausreichend behandelte aktuelle seelische Störung
(inkl. somatoforme Schmerzstörung, Substanzabhängigkeit)
- Möglichkeit eines sekundären Krankheitsgewinns
(z.B. Rentenbegehren, Haftpflichtansprüche)
• Es bestehen keine Kontraindikationen zur Operation / zum Implantat:
Kontraindikationen
ausgeschlossen
- Infektion im Implantationsgebiet
- schwere Gerinnungsstörung
✓
- bestehende Implantate mit Sensing-Eigenschaften
oder monopolar eingestellte Schrittmacher
- fortgeschrittene maligne Erkrankung
- Notwendigkeit einer therapeutischen Diathermie
- ineffektive Teststimulation
• Die Integrität des sympathischen Systems ist sichergestellt.
Der Patient
• versteht das Verfahren
Compliance • kann das System bedienen (oder eine betreuende Person)
• versteht die langfristige Bindung und zeigt das notwendige Engagement dafür
✓
• ist mit regelmäßigen Nachkontrollen einverstanden
• Unrealistische Erwartungen wurden ausgeräumt.
Realistische
Erwartungen
• Die Aufklärung des Patienten, auch über die Risiken, ist möglich und wird verstanden.
• Eine gemeinsame realistische Zielsetzung erfolgt.
✓
Ein Myokardinfarkt wird auch unter SCS wahrgenommen. Symptome
und Schmerzen eines Infarktes werden von der SCS nicht gelindert. 1,21
Die SCS ist auch für andere ischämische sowie neuropathische Schmerzerkrankungen indiziert. Die Leitlinie
spricht eine starke Empfehlung (A) für den Einsatz bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit, eine Emp-
fehlung (B) für das Failed-Back-Surgery-Syndrom und komplexe regionale Schmerzsyndrom aus und sieht
positive Fallberichte für andere neuropathische Schmerzsyndrome sowie Morbus Raynaud und Thromban-
giitis obliterans (Empfehlung offen, O)1. Details finden Sie in weiteren Informationsbroschüren.
Leitlinie: Therapiealgorithmus bei refraktärer Angina pectoris1
Optimale nichtmedikamentöse und medikamentöse Behandlung
Keine Möglichkeit Koronarstenosen interventiv (PCI oder ACB) zu behandeln
JA
Prüfung Indikation Prüfung Kontraindikationen
Stabile Angina pectoris Instabile Angina pectoris,
Stadium III oder IV Mangelnde Compliance
JA NEIN
Interferenz mit Schritt-
Verminderte Lebensqualität
machersystemen oder ICD
JA NEIN
Endothel- Stenose der epikardialen
NEIN NEIN Positive TENS-Testung
dysfunktion, Koronarien
Syndrom X
JA
JA Positiver Ischämienachweis
JA
Versteht der Patient JA
das Verfahren
JA
Austestung Neurostimulation
- Abdeckung des Schmerz-
areals durch Parästhesien
- Dauer: intraoperativ*
oder über mehrere Tage
JA PCI = percutaneous coronary intervention, z.B. Stent oder Ballondillatation
ACB = Arteriocoronarer Bypass
ICD = implantable cardioverter defibrillator, implantierbarer Defibrillator
Implantation Neurostimulator * Keine Leitlinienempfehlung; Möglichkeit gemäß der Veröffentlichung
von Theres et al. 2003, auf der der Therapiealgorithmus basiert.20
Leitlinienempfehlung:
Neurostimulation soll bei refraktärer Angina pectoris nach Ausschöpfung aller konservativen und
interventiven Therapiemaßnahmen eingesetzt werden. Empfehlungsgrad A (Starke Empfehlung)1,22
Durch die hohe Erfolgsrate (bei > 80 % der Patienten)11,12,13 kann bei Bedarf, um einen zweiten Eingriff zu
vermeiden, bei intraoperativ erfolgreicher Schmerzarealabdeckung und angenehmer Parästhesieempfin-
dung durch den Patienten der Neurostimulator direkt implantiert werden. 20
Neurostimulation kann die Lebensqualität verbessern
Wirksamkeit der Neurostimulation kann getestet werden
1. Elektrodenanlage
- Eine oder zwei Elektroden werden in Lokalanästhesie etwa in Höhe des
ersten bis dritten Brustwirbels epidural auf das Rückenmark platziert.
- Der Patient gibt Rückmeldung, ob das bei Angina pectoris Anfällen
schmerzhafte Areal mit Kribbelparästhesien überdeckt wird und die
Stimulation angenehm ist.
2. Testphase
- Für die Testphase wird die Elektrode über eine Verlängerung aus dem
Körper geleitet und an einen externen Impulsgeber angeschlossen.
- Der Patient kann die Wirkung der Neurostimulation unter Alltags-
bedingungen testen.
- Ein Patientenprogrammiergerät erlaubt dem Patienten die
Steuerung der Stimulation.
3. Implantation des Impulsgebers (Neurostimulators)
- Für den Impulsgeber wird eine Hauttasche – in der Regel
im Bauchraum – geformt.
- Die Verlängerung wird ersetzt, unter der Haut bis zum
Impulsgeber geführt und mit diesem verbunden.
Die Wirkweise der Neurostimulation ist nicht vollständig geklärt, wichtige Faktoren scheinen die Wegnah-
me des stressbedingten Schmerzes, die Umverteilung des koronaren Blutflusses und die Stabilisierung
des intrinsischen kardialen neuronalen Systems zu sein. Das sympathische System muss dabei vollständig
funktionsfähig sein.1
Neurostimulation verbessert die Aktivität und Lebensqualität
Anteil Patienten Patienten haben mit SCS:
60 %
- einen höheren Aktivitätsscore 14,15,24
40 % - eine längere Belastungszeit 1,14,17
- eine bessere Lebensqualität 1,13,14,15,24
20 %
- eine Verbesserung des Krankheits-
schweregrades (z.B. CCS)1
0%
stark verbessert verbessert keine Änderung verschlechtert
• 80 % mindestens eine Klasse besser 12,15
• Verbesserung im Durchschnitt um 1,5 Klassen 6,12,13
Quelle: Medtronic nach Yu 2004 15 Aktivitätsgrad Lebensqualität
Die Neurostimulation bei Angina pectoris ist ein kosteneffizientes Verfahren.
Bei gleicher Symptomlinderung ist sie gegenüber der koronaren Bypassopera-
tion im Zweijahresvergleich sogar signifikant günstiger.1,9,10,15
Literaturnachweise:
1 AWMF S3 Leitlinie: Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen; Stand 4/2010; Online: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-002l.htm
2 Statistisches Bundesamt, Fachserie 12 Reihe 4, Gesundheit – Todesursachen in Deutschland 2008, 23.02.2010, Artikelnummer: 2120400087004; http://www.destatis.de
3 World Health Organisation, The top ten causes of death, Fact sheet No 310 / November 2008; http://www.who.int
4 Statistisches Bundesamt, Pressemitteilung Nr.130 vom 28.03.2007: Angina pectoris häufigste Diagnose im Krankenhaus;
http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Presse/pm/2007/03/PD07__130__231. psml
5 Definition der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie; Mannheimer C, Camici P, Chester MR, Collins A, DeJongste M, Eliasson T, Follath F, Hellemans I, Herlitz J, Lüscher T, Pasic M,
Thelle D: The problems of chronic refractory angina: Report from the ESC Joint Study Group on the treatment of refractory angina. Eur Heart J. 2002: 23; 355-370
6 TenVaarwerk IAM et al. Clinical outcome of patients treated with spinal cord stimulation for therapeutically refractory angina pectoris. Heart 1999;82;82-88
7 Murray S et al. Spinal Cord Stimulation significantly decreases the need for acute hospital admission for chest pain in patients with refractory angina pectoris. Heart 1999; 82:89-92
8 Murphy DF, Giles KE: Dorsal column stimulation for pain relief from intractable angina pectoris. Pain 1987: 28; 365-368
9 Rasmussen MB et al. Electric Spinal Cord Stimulation (SCS) in the Treatment of Angina Pectoris: A Cost-Utility Analysis. Neuromodulation, Vol. 7, No. 2, 2004, p89-96
10 Merry AF et al. Cost-effectiveness of spinal cord stimulation in patients with intractable angina. NZ Med Jn2001, 114:179-81
11 Mannheimer C et al. Electrical Stimulation Versus Coronary Artery Bypass Surgery in Severe Angina Pectoris: The ESBY Study. Circulation 1998;97;1157-1163
12 Di Pede F et al. Immediate and Long-Term Clinical Outcome After Spinal Cord Stimulation for Refractory Stable Angina Pectoris. Am J Cardiol 2003;91:951-955
13 Lapenna E et al. Spinal Cord Stimulation for Patients With Refractory Angina and Previous Coronary Surgery. Ann Thorac Surg 2006;82:1704-8
14 Eddicks S et al. Thoracic spinal cord stimulation improves functional status and relieves symptoms in patients with refractory angina pectoris:
the first placebo-controlled randomised study. Heart 2007;93;585-590
15 Yu W et al. Spinal cord stimulation for refractory angina pectoris: a retrospective analysis of efficacy and cost-benefit. Coronary Artery Disease 2004, 15:31-37
16 DeJongste MJL, Nagelkerke D, Hooyschuur CM, Journée HL, Meyler PW, Staal MJ, de Jonge P, Lie KI: Stimulation characteristics complications, and efficacy of spinal cord stimulation
systems in patients with refractory angina: a prospective feasibility study. Pacing Clin Electrophysiol 1994: 17; 1751-1760
17 Hautvast RW, DeJongste MJ, Staal MJ, van Gilst WH, Lie KI: Spinal cord stimulation stimulation in chronic intractable angina pectoris: a randomized controlled efficacy study.
Am Heart J 1998: 136; 1114-1120
18 Gowda RM, Khan IA, Punukollu G, Vasavada BC: Treatment of refractory angina pectoris. Int J Cardiol 2005: 101; 1-7
19 Moore RK, Groves D, Bateson S et al. Health related quality of life of patients with refractory angina before and one year after enrolment onto a refractory angina program.
Eur J Pain. 2005: 9; 305-310
20 Theres H, Eddicks S, Schenk M, Maier-Hauff K, Spies C, Baumann G : Neurostimulation zur Behandlung der refraktären Angina pectoris. Dtsch Ärztebl 2003; 100: 997-1003
21 Andersen C, Hole P, Oxhoi H: Does pain relief with spinal cord stimulation for angina conceal myocardial infarction? Br Heart J 1994: 71; 419-421
22 Mannheimer C, Camici P, Chester MR, Collins A, DeJongste M, Eliasson T, Follath F, Hellemans I, Herlitz J, Lüscher T, Pasic M, Thelle D: The problem of chronic refractory angina; report
from the ESC Joint Study Group on the Treatment of Refractory Angina. Eur Heart J 2002, 23:355-70.
23 Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS); Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, ISBN9783131324146;
Georg Thieme Verlag Stuttgart; Online: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030-116.htm
24 Ekre O, Eliasson T, Norrsell H, Wahrborg P, Mannheimer C: Long-term effects of spinal cord stimulation and coronary artery bypass grafting on quality of
life and survival in the ESBY study. Eur Heart J 2002: 23; 1938-1945
Angaben aus der S3 Leitlinie „Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen“ wurden
mit dem Hinweis auf den Literaturnachweis „1“ sowie bei direkten Zitaten durch Anführungszeichen markiert.
Alle anderen Informationen basieren auf der allgemeinen oder in der Leitlinie zitierten Literatur zur SCS
(siehe entsprechende Literaturnachweise) oder der langjährigen Erfahrungen von Medtronic mit der Therapie.
Empfehlungsgrad:
Empfehlungsgrad auf Basis des Evidenzgrades* gemäß den Empfehlungen des Nationalen Versorgungsprogramms für die Versorgungslietlinien (NVL 2008)
A = Starke Empfehlung
B = Empfehlung
C = Empfehlung offen
Die Einstufung erfolgte durch Konsens** der Expertengruppe, mit
Starker Konsens = Zustimmung > 95 % der Teilnehmer
Konsens = Zustimmung von 75 – 95 % der Teilnehmer
Mehrheitliche Zustimmung = Zustimmung von 50 – 75 % der Teilnehmer
Kein Konsens = Zustimmung < 50 % der Teilnehmer
Minderheitenvotum ist mit Begründung möglich
* Center of Evidence based Medicine, Oxford 2001; im Einzelfall wurde bei der Festsetzung des Empfehlungsgrades vom Evidenzgrad abgewichen, z.B. bei einstimmiger Expertenmeinung.
** Hoffmann J. (2004) Methodische Basis für die Entwicklung der Konsensusempfehlungen, Z Gastroenterol 42:984-987
An der S3 Leitlinie „Epidurale Rückenmarkstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen“ beteiligte Fachgesellschaften:
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie, Deutsche Gesellschaft für
Neuromodulation, Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und Forschung, Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie,
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie, Berufsverband Deutscher Schmerztherapeuten, European Federation of Neurological Societies
© Medtronic GmbH 2010 Alle Rechte vorbehalten. 801931
www.medtronic.de
DEUTSCHLAND ÖSTERREICH SCHWEIZ EUROPA
Medtronic GmbH Medtronic Österreich GmbH Medtronic (Schweiz) AG Medtronic International Trading Sàrl
Earl-Bakken-Platz 1 Millennium Tower Talstrasse 9 Case Postale
40670 Meerbusch Handelskai 94-96 CH-3053 Münchenbuchsee Route du Molliau 31
Telefon: +49-2159-81 49-289 A-1200 Wien Telefon: +41-31-868-0100 CH-1131 Tolochenaz
Telefax: +49-2159-81 49-199 Telefon: +43-1-240 44-0 Telefax: +41-31-868-0199 Telefon: +41-21-802 7000
deutschland@medtronic.com Telefax: +43-1-240 44-100 swisscontact@medtronic.com Telefax: +41-21-802 7900
www.medtronic.de vienna@medtronic.com www.medtronic.ch www.medtronic.eu
www.medtronic.at
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