Aus dem Krankenhaus entlassen - wie geht es weiter
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Aus dem Krankenhaus entlassen
- wie geht es weiter
„Versorgungslücken“
nach Krankenhausaufenthalten
und ambulanten Operationen
Anmerkungen von Dr. H.G.Güse,
Güse mediConsult GmbH, Bremen
1
Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010
Vorbemerkungen
Das Netz der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung
ist in der BRD im Verhältnis zum Ausland sehr dicht.
Wir verfügen über eins der besten gesundheitlichen Versorgungssysteme der Welt!
Die Leistungen des Systems der gesundheitlichen Sicherung
sind in verschiedenen SGB-Büchern (V, VI, VII, IX, XI, XII) kodifiziert,
die zu verschiedenen Zeiten entwickelt wurden.
Das Versorgungssystem ist in „Sektoren“ unterteilt.
Der Anlass für Leistungen in den Sektoren
(Krankenversorgung, Reha, Pflege, Sozialhilfe usw.) ist uneinheitlich definiert.
Die Sektoren haben z.T. unterschiedliche Kostenträger
und sind in unterschiedlicher Weise budgetiert.
Daraus resultiert ein kompliziertes Beziehungssystem
zwischen den „Sektoren“, den Kostenträgern und den Leistungsträgern.
Da die Anlässe für Leistungen sehr heterogen sind, ergeben sich aus den
komplizierten Beziehungen in etlichen Fällen „Versorgungslücken“.
Es besteht die (un-)ausgesprochene, politische Absicht, das Versorgungsystem
dem Markt zu öffnen, d.h.
- auf die „Kaufbereitschaft“ der „Kunden“ zu setzen,
- Teile des Leistungsvolumens in die private, familiäre Verantwortung zu schieben,
- das System der sozialen Sicherung „aufzulockern“ und zu entlasten.
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010
Beispiel
für eine „Versorgungslücke“ nach Krankenhausaufenthalt
Alleinstehende Patientin wird unter Berücksichtigung der DRG-Statistik
nach Plan und Vorgabe der Medizin-Controller
vor der mittleren durchschnittlichen Verweildauer
in einem Zustand aus dem Krankenhaus entlassen,
der ihr kaum zulässt, selbständig für sich zu sorgen.
(Verrichtungen des täglichen Lebens, Hygiene, Nahrung, Kleidung
Haushalt, Mobilität, Kommunikation, Kontakt zu medizinischen Einrichtungen).
Es existieren zwar diverse Hilfemöglichkeiten, die aber an
private Geldleistungen oder Sozialhilfe
oder
familiäre, nachbarschaftliche Unterstützung
oder
rechtliche Voraussetzungen des SGB (Reha usw.) oder
oder
Anerkennung der Pflegebedürftigkeit
oder
besondere Versicherungsverhältnisse (PKV, Zusatzversicherung usw.)
gebunden sind.
3
Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010
Keine „Versorgungslücke“ existiert – rechtlich! - für:
Patienten mit Anschlussheilbehandlung (nach stat. Behandlung mit
Indikation),
Patienten für eine geriatrische Reha (nach stat. Behandlung mit
Indikation),
stationär „Pflegebedürftige“ aus dem Heim (vorher stationäre Pflege -
Voraussetzung: Einstufung nach SGB XI),
ambulant „Pflegebedürftige“ (Kurzzeitpflege – Voraussetzung: Einstufung
nach SGB XI),
Menschen mit Kindern < 12 J. im Haushalt (Haushaltshilfe)
Menschen mit verordnungsfähiger Behandlungspflege (Pflege mit
Indikation),
Psychisch Kranke (Soziotherapie mit Indikation),
Dies gilt natürlich nur, wenn in den Krankenhäusern rechtzeitig
für eine Überleitung gesorgt wird
4
Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010
Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?
Abnahme der Zahl der Krankenhäuser
Abnahme der Zahl der Krankenhausbetten
Abnahme der Bettenauslastung
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?
Abnahme der Zahl der Belegungstage
Zunahme der stationären Fallzahlen
Abnahme der Verweildauer
Zunahme der ambulanten Fälle und der ambulanten Operationen
Patienten werden durchschnittlich älter und kränker !!
6
Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?
Abnahme der Zahl der Beschäftigten
Zunahme der Zahl der Ärzte an Krankenhäusern
Abnahme des Pflegepersonals !!
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?
Nach Meinung
vieler Krankenkassen,
des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen
vieler Gesundheitsökonomen und Gutachter
…..dürften ca. 30% der Krankenhauspatienten
gar nicht im Krankenhaus liegen,
sondern müssten ambulant behandelt / operiert werden,
…..müßte die Verweildauer noch weiter sinken,
z.B. so wie in Dänemark mit > 4 Tagen
Das „Fehlbelegungspotenzial“ wird als sehr hoch eingeschätzt!
Der Druck auf die Krankenhäuser steigt weiter,
Patienten noch rationeller, schneller und kürzer
oder gar ambulant zu behandeln
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?
Verweildauer im Krankenhaus im internat. Vergleich (OECD-Daten 2008)
Die internationale Statistik weist aus,
dass die Verweildauer noch weiter gesenkt werden kann .
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?
Altersstruktur der Krankenhauspatienten
aus dem Krankenhaus entlassene, vollstationäre Patienten
2002 und 2007 nach Altersgruppe
3.500.000
3.000.000
2.500.000
2.000.000 70 bis 80
80 bis 90
1.500.000 90 und mehr
1.000.000
500.000
0
2002 2007
Alte und ältere PatientInnen mit vielen gleichzeitigen Krankheiten
werden immer häufiger im Krankenhaus behandelt.
Der Behandlungsaufwand nimmt zu!
Der Entlassungsprozess wird schwieriger!
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die rechtliche Situation -
Behandlungsindikation in Krankenhäusern (1)
a. Erforderlichkeit der stationären Behandlung
Kriterien:
§ 17c KHG / G-AEP: medizinisch-physiologische und
medizinisch-technische Erfordernisse (Liste)
§ 39 SGB V: medizinisch-stationäre Behandlungsziele und
die besonderen Mittel des Krankenhauses
kein Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung
keine absolute Behandlungspflicht der Krankenhäuser
keine absolute Leistungspflicht der Krankenkasse
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die rechtliche Situation -
Behandlungsindikation in Krankenhäusern (2)
b. Erforderlichkeit der stationären Behandlung
Antworten des Bundessozialgerichts ? (BSG Großer Senat v. 25.09.2007, Az.: GS 1/06) :
1. „Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu
gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen.
Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat
die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht
zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung
zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder
Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung
vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.
2. Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen
notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen.
Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und
Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen.
Eine "Einschätzungsprärogative" kommt dem Krankenhausarzt nicht zu.“
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die rechtliche Situation -
Behandlungsindikation in Krankenhäusern (3)
Konsequenzen aus der Rechtsprechung des BSG:
Für die Pflichten des Krankenhauses ist die konkrete medizinische
Betrachtung maßgeblich.
Es kommt nicht auf die soziale und pflegerische Lage des Patienten an.
Das Krankenhaus darf durchaus mehr Patienten länger behandeln.
Die Krankenkasse darf dann allerdings die Vergütung verweigern.
Eine frühe, für die Patienten evtl. auch zu frühe Entlassung
oder die Verweigerung einer stationären Operation entspricht also der
gewünschten Logik der Rechtsprechung
und ist keinesfalls eine Pflichtverletzung des Krankenhauses
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die rechtliche Situation –
Gesetzlicher Anspruch auf KH-Nachsorge (1)
§ 37 Häusliche Krankenpflege
1. Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie oder sonst an einem geeignete Ort, insbesondere an
betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für
behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte,
wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche
Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt.
Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie
hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall
In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkassen die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum
bewilligen , wenn der Medizinische Dienst festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen
erforderlich ist.
Interpretation der Krankenkassen :
Das Krankenhaus hat den Patienten bis zur medizinischen Wiederherstellung zu
versorgen.
Unter DRG-Bedingungen gibt es logischerweise keine Verkürzungspflege durch
häusliche Krankenpflege.
Damit handeln auch die Krankenkassen systemlogisch!
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die rechtliche Situation –
Gesetzlicher Anspruch auf KH-Nachsorge (2)
§ 37 Häusliche Krankenpflege
2. Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie oder sonst an einem geeignete Ort, insbesondere an
betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte
Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung
erforderlich ist. ……
Die Satzung kann bestimmen , dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche
Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt.
3. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem
erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann….
Interpretation der Krankenkassen :
Behandlungspflege ist beschränkt auf medizinisch-pflegerische Verrichtungen und
kann verordnet werden .
Alles darüber hinaus ist freiwillige Satzungsleistung der Krankenkassen und an
Bedingungen geknüpft.
Krankenpflege nach einem KH-Aufenthalt kann durch dieses
Gesetz nicht abgeleitet werden.
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die rechtliche Situation –
Gesetzlicher Anspruch auf nachstationäre ambulante Pflege/ stationäre Kurzzeitpflege
Grundsätzliche sind die Anspruchsvoraussetzungen
nach dem SGB XI zu erfüllen:
Dauerhaftigkeit des Bedarfs (Pflegebedürftigkeit > 6 Monate !)
Art und Mindestumfang des Pflegebedarfs (s. Bedingungen nach
SGB XI: tägliche Pflege mit Minutengrenzen)
Diese Voraussetzungen werden i.d.R. nicht erreicht,
- wenn es sich um ein akutes Ereignis mit folgender,
kurzfristiger Immobilität
- oder um eine erhebliche Beschwernis handelt, die
jedoch keine 6 Monate in Anspruch nehmen wird
(z.B. Tumorerkrankung im Endstadium).
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die rechtliche Situation –
Wozu Krankenhäuser sozialrechtlich verpflichtet sind:
SGB V, §11 (Leistungsarten) Abs 4:
„Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur
Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche.
Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung
des versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen.
Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen.
In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist
eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern… nach § 7a SGB XI zu gewährleisten….“
= Hintergrund für die Sozialdienste der Krankenhäuser
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die rechtliche Situation –
Wie Krankenhäuser reagieren:
Erweiterung des Sozialdienstes
(spezielle Ausbildung zum Sozialfacharbeiter oder Sozialpädagogen)
(Personalanhaltszahl Sozialarbeiter DVSG 2003: Regelversorgung = brutto 160 Minuten f. 600 Fälle !)
Einrichtung von Überleitungspflege (aus dem Pflegebereich)
Einrichtung von Belegungs- und Entlassungsmanagement
Hintergrund:
Notwendigkeit der Verweildauer-Verkürzung (Kosten!!)
Marketing / Ruf des Krankenhauses / „Güte“ der KH-Behandlung
Beseitigung von Flaschenhals-Problemen für die Aufnahme neuer Patienten
(daher i.d.R. auf Ökonomie und Standardisierung der Prozesse ausgerichtet)
Das Krankenhaus ist zu diesen Aktivitäten nur begrenzt verpflichtet.
In den Personalanhaltszahlen ist
Wer bezahlt Aktivitäten, die nicht über die regelhafte
Krankenhausleistung hinausgehen?
(KH muss sich die Refinanzierung aus der Reorganisation seiner Abläufe holen)
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Die praktische Situation –
Praxis der Nachsorge von „behinderten“ Patienten (in Bremen) – Sicht der Pflegedienste
Im Bedarfsfall (z.B. siehe oben)
Beantragung der nachstationären Pflege nach § 37.1 (SGB V)
Ggf. gleichzeitige Beantragung einer Pflegeeinstufung (SGB IX)
Evtl. Genehmigung einer Grundpflege durch die Krankenkasse
für 3-5 Tage (wenn Wochenende einbezogen)
Pflegedienst kümmert sich um eine Anschlusslösung
(mit mehr oder weniger Erfolg)
Nach einiger Zeit (häufig) : Ablehnung des Antrags auf Leistungen nach SGB XI
Problem der Kostenregelung (Sozialhilfe-Antrag? Privat? Erlösausfall bei
Pflegediensten?)
Daraus resultiert insgesamt eine sozialrechtliche und praktische Versorgungslücke
die durch private Maßnahmen /Geldleistung geschlossen wird.
Unklar ist allerdings, wie groß diese Lücke ist (wer ist wie häufig konkret betroffen..)
…….. Analyse und Modellversuch…..
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Besonderer Problembereich: ambulante Operationen
Einerseits werden die Krankenhäuser zunehmend verpflichtet,
bestimmte kleinere Operationen (v.a. OP´s an Händen und Füßen)
ambulant durchzuführen (s. AOP-Kataloge und Kontrolle durch den MdK –
mit dem Risiko des Erlösausfalls)
andererseits werden Indikationen aus Kostengründen ausgeweitet und
die Patienten multimorbider!
Folge:
Nachsorge für amb. Operationen wird in den privaten Bereich verschoben!
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Zusammenfassung
Versorgungslücken existieren für einige soziale und gesundheitliche
Problemsituationen
Es gibt keine rechtliche Handhabe gegen einen „Leistungserbringer“ ,
diese Versorgungslücke zu schließen.
Das Soziale Sicherungssystem soll entlastet werden
Vorherrschende politische Meinung:
- mehr „Markt“,
- mehr Konsumentensouveränität
- mehr Kaufbereitschaft / autonome Entscheidung der Nutzer.
Die Schere geht auf:
Krankenhäuser sollen immer kürzer behandeln und sich auf das Medizinische
konzentrieren.
Die Patienten haben aber immer häufiger einen komplexen Behandlungsbedarf !
Die Gesetzgebung (die Öffentlichkeit) muss entscheiden,
was im Versorgungssystem wichtig ist!
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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Vortrag: „Aus dem Krankenhaus entlassen – wie geht es weiter?“ HAG e.V. 10.11.2010Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?
Zunahme der Privaten Träger von Krankenhäusern
Besonders auffällig: Hamburg
23Wie sieht es in den Krankenhäusern aus ?
Zusammenfassung
Herausforderungen:
Vergütungskürzung bei steigenden Kosten
Zunehmender Wettbewerb um niedrige Kosten (benchmarking)
Wettbewerb um Verweildauerverkürzung
„Qualität“ der Behandlung spielt nur eine untergeordnete Rolle
Probleme, qualifiziertes Personal zu bekommen
Zwang zur „Ambulantisierung“ – z.B. Ambulantes Operieren (= weniger Vergütung)
Randbedingungen:
Mehr Patienten / Jahr
Alter der Patienten steigt
Morbidität der Patienten steigt
Infektionsrate steigt (z.B. MRSA)
Der Entlassungsprozess wird immer stärker konzentriert!
Eine sinnvolle Überleitung in die Häuslichkeit wird schwieriger!
24Probleme der Krankenhäuser:
Kommunikation
Überleitung
25z.B.: Das Angebot eines Krankenhauses zur Überleitungspflege / zum Case-Management
26z.B. abgestimmte Checklisten
der Oldenburger Kliniken
(nach jahrelangem Abstimmungsprozess!)
27z.B. abgestimmter Überleitungsbogen
der Oldenburger Kliniken
(nach jahrelangem Abstimmungsprozess!)
28z.B. : Aus Web-Seiten von Pflegeverbänden (betr.: Pflegeberatung nach SGB XI))
Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern Überleitungspflege-Schulung
nach § 7a SGB XI im stationären Bereich vor der Entlassung nach Hause
Neben der individuellen häuslichen Schulung werden von der
DAK und der Barmer GEK und einigen anderen Krankenkassen
Ab dem 01. Januar 2009 müssen die die Kosten für eine Überleitungspflege-Schulung vom
Pflegekassen für ihre Mitglieder stationären in den häuslichen Bereich übernommen.
Pflegeberater vorhalten. Pflegeberater Pflegebedürftige, die in die Pflegeversicherung eingestuft sind
sind Angestellte der Pflegekassen oder oder die zumindest einen Antrag auf Einstufung in die
arbeiten in deren Auftrag freiberuflich. Pflegeversicherung gestellt haben bzw. deren Angehörige,
Aufgabe des Pflegeberaters ist es, haben einen Anspruch auf Überleitungspflege-Schulungen. Die
Pflegebedürftigen individuelle Beratung Beratung mit individuellem Umfang muss, bei Bedarf, während
und Hilfestellung bei der Auswahl und einer stationären Krankenhausversorgung oder einer
Inanspruchnahme von Sozialleistungen stationären Kurzzeitpflege, d.h. im Krankenhaus oder im
und sonstigen Hilfsangeboten zu geben. Pflegeheim beginnen. Die Überleitungspflege wird dann mit
Der Pflegeberater muss auch MDK- einer umfassenden Schulung im häuslichen Bereich des
Gutachten analysieren und auf deren Pflegebedürftigen innerhalb der ersten 10 Tage nach der
Basis individuelle Versorgungspläne Entlassung der Patientin/des Patienten beendet. Die Kosten für
erstellen. Die Inhalte entsprechen den diese Pflegeberatung werden auf Antrag von vielen
Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes Pflegekassen übernommen
Aber: Dies betrifft nur Pflegebedürftige mit (beantragter) Einstufung!
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