Belüftungsprobleme Wann es bei Atemwegsinfekten auch ohne Antibiotika geht PD Dr. Werner C. Albrich, MSCR - infekt.ch

Belüftungsprobleme
Wann es bei Atemwegsinfekten auch ohne
            Antibiotika geht

            28. Februar 2019
    PD Dr. Werner C. Albrich, MSCR

Erkältung = viral                                                                             2

common cold
                   Anzahl   Häufigkeit
                   Typen       (%)
Rhinovirus         >100       40-50
Coronaviren          5        10-15
Parainfluenzav.      5          5
                                            Konjunktivitis
RSV                  2          5           Rhinorrhoe/ verstopfte Nase
Influenzavirus       3        25-30         Halsschmerzen/ rauher Hals
Adenovirus          57        5-10
                                            Heiserkeit
Humanes              2          5
Metapneumovirus                             Exanthem
Andere (Entero-,                            Arthralgien, Myalgien
Bocavirus)

Kinder 6–12 Episoden/ J.
                                         Turner in Mandell, Principles & Pract Inf Dis 2015

3

Komorbiditäten mit Gefahr
von Komplikationen,
schweren Verlauf

Symptome/Vorboten
schweren Verlaufs,
Hinweise auf prädis-
ponierende Erkrankung
Klinische Zeichen für
einen schweren Verlauf

     Tarr et al. Swiss Med Forum 2011;11:873-8

Mehr Komplikationen wenn weniger AB für    4

Atemwegsinfekte verschrieben werden (UK)? Nein

            ♂: 53.9%   →   50.5%
            ♀: 54.5%   →   51.5%

                                   Gulliford et al. BMJ 2016;354:i3410

Antibiotika bei respiratorischen Virusinfekten?              5

         Hilft nichts, schadt's nichts?
                                sogar!

                             Risiko für neues Asthma:
Risiko neues Asthma

                              Verdoppelt nach Antibiotika
                              Zunahme mit höheren Dosen
                               (bis 3.3x)
                              Azithromycin > Amoxicillin

Antibiotika vor respiratorischen Virusinfekten                                                        6

        erhöhen Risiko für schweren Verlauf bei
                Stammzelltransplantierten
 90 Stammzelltransplantierte mit respirator.
  Virusinfekt (RSV, Para-influenzav, humanes
  Metapneumov.) innerhalb von 100 Tage nach
  Transplantation
 Risiko für Progression zu unteren
  Atemwegsinfekten um 41-46% erhöht nach
  Gabe von Antibiotika
 Kumulative Antibiotikaexposition!

 Mechanismus: Antibiotikaeffekt auf
  Mikrobiom-Diversität

                                                Ogimi et al. Biol Blood MarrowTransplant 2018;24:2293-301

Tonsillitis/Pharyngitis                                                                    7

       meist viral: 70-80% bei Kindern, 85-95% bei Erwachsenen
                       Kinder ≥ 3 Jahre und Erwachsene mit Pharyngitis
Centor-Score:
 Fieber (>38°C)           +1
 Gerötete Tonsillen/      +1
                                                    ≤2
  Pharynx, fleckige
  Exsudate                                Centor-
 Dolente, zervikale,      +1             Score*
  anteriore Lymphknoten            ≥3                     Keine weitere Diagnostik, keine Therapie
 Kein Husten              +1
                                                                              negativ
           Streptococcus pyogenes Antigen-Schnelltest
                            (Sens: 70-90%, Spez: 95%)
                                positiv                            *Alternative: watch & wait
                                                                    Antibiotika bei schwerem Verlauf,
   Optional*: Amoxicillin 1g alle 12h po für 6d                     Verschlechterung nach 3 d (70% weniger AB)
                                                                    Meist benigner Verlauf der Strep. Pharyngitis
   Bei Allergie: Cefuroxim 500mg alle 12h po für 5-6d              AB: ↓Symptom-Dauer 1-2 d
   Bei schwerer Allergie: Clarithromycin 500mg alle 12h für 6d     Rheumat. Fieber bei uns weitgehend eliminiert
                                                                    Geringer Effekt auf eitriger Komplikationen

8
                             Akute Sinusitis
 In der Regel primär viral!
 Meist guter Spontanverlauf: Resolution in 7-15d bei 85% OHNE Antibiotika
 Antibiotika beschleunigen Heilung um 5 % (NNT: 18) aber mehr NW (NNTH: 8)
1.   Persistierende Symptome oder keine Besserung ≥10 d
2.   Schwere Symptome oder Fieber ≥ 39゜C und purulentes Sputum ≥ 3-4 d
3.   Verschlechterung oder 2-phasiger Verlauf (≥ 3-4 d)

                     Nein                   Ja
1.   NSAR                       Amoxicillin 1g 2-3x/d
2.   Abschwellende              Bei schweren Fällen, Immunsuppress., nach 72h
     Nasentropfen                kein Ansprechen, ethmoidale, frontale, sphenoidale
                                 Sinusitis: Amoxi/Clav 2g 2x/d
Intranasale Steroide,           Bei Allergie: Cefuroxim 500mg 2x/d
Nasenspülungen                  Th-Dauer: 5-7d (Erwachsene), 10(-14)d (Kinder)

9
                Akute Otitis media (AOM)
                     Analgesie (Paracetamol, Ibuprofen)

          Alle anderen                                   Bilaterale AOM
                                                   Perforierte AOM (Otorrhoe)
1.Watchful waiting         Sofortige Antibiotikatherapie:
                            Amoxicillin 25mg/kg KG alle 12h (1g 3x/d)
2. Reevaluation nach        Falls AB in letzten 30d, rezidiv. AOM, nach 72h kein
 24-48h: 2 Jahre          Bei Allergie: Cefuroxim 15mg/kg KG 2x/d (500mg 2x/d)
                            Th-Dauer: 5d (Erwachsene), 5(-7)d (Kind),
                                         10d falls

10
      Amoxicillin nicht besser als Placebo bei
 akutem unteren Atemwegsinfekt (ohne Pneumonie)
 Multizentr. RCT, 2061 Erwachsene
 Symptomdauer < 28 Tage
 Amoxicillin 3x1g x 7d vs. Placebo

Amoxicillin:
 Neue oder progrediente
  Symptome: NNT: 30
 Mehr Nebenwirkungen
  (Übelkeit, Exanthem,
  Diarrhoe): NNH: 21

Keine Antibiotika gemäss RCTs und Cochrane Review
                                       Little et al. Lancet ID 2013;13:123-9

Antibiotika bei akuter COPD Exazerbation?                                                        11

RCT Doxycyclin vs Placebo x7d:
 Erfolg d10: Do: 80%, Pl: 69% (p=0.03)
 Erfolg d30: Do: 61%, Pl: 53% (p=0.3)
 Doxycyclin: raschere Symptomlinderung,
  sonstige klinische Effekte marginal und
  transient

                                                       Daniels et al. AJRCCM 2010;181:150-7

Alternative: Procalcitonin-Algorithmus:
 Reduktion der Antibiotika von 72% auf 40%
 Keine Differenz: Rehospitalisationen, Anzahl oder Zeit bis
nächste Exazerbation
                                                               Stolz et al. Chest 2007;131:9-19

Antibiotika häufig nicht-indiziert bei Atemwegsinfekt                                                     12

                                                                      Glinz et al. J Antimicrob Chemoth
                                                                                        2017;72:3205-12

 Auch nach positivem Virusnachweis (PCR):
 Antibiotika nur bei 10% der Erwachsenen und 43% der Kinder gestoppt
                                     Mayer, Kahlert, Rassouli, Vernazza, Albrich. Pneumonia. 2017;9:4

13
        Zink zur Therapie der Erkältung
 ↓ virale Replikation, verhindert virale Bindung an ICAM-1
 Therapie der Erkältung, Metaanalyse von Placebo-kontrollierten RCTs:
 Genesung 3x schneller (3 Tage kürzer) mit >75mg Zincacetat Lutschtabl. vs.
Placebo (NNT: 2.3)
 Dosis ≥75mg/d notwendig
 Wirksam auch zur Prophylaxe von Erkältung, Pneumonie
 Sicher, gut verträglich, NW: Nausea, schlechter Geschmack

 Hemilä et al. Br J Clin Pharm 2016; Hemilä et al. Open Forum ID 2017; Lassi et al. Cochrane Rev 2010; Kurugöl et al. Acta Ped 2007

14
  Pelargonium sidoides Extrakt (Kaloba ®)
 Wirkung:
      Antiviral (Influenza, Parainfluenza, RSV, Corona, Coxsackie)
      Antibakteriell (↓ Bakterienadhäsion)
      Sekretomotorisch (↑ Zilienaktivität)
      Immunomodulatorisch
 ↓ Symptomdauer (bei Bronchitis, Sinusitis,
            Tonsillopharyngitis): -1.5 bis - 2.5d
 ↓ Asthma-Attacken bei oberem Atemwegsinfekt
 Prophylaxe auch ↓ COPD Exazerbationen                                                           Berezhnoi et al. J Compr Ped 2016

 Gut verträglich (GI, Epistaxis, KI: schwere Lebererkrankungen, Allergie)

                             Timmer et al. Cochrane Rev 2013; Theisen et al. Antiviral Res 2012; Michaelis et al. Phytomed 2010;
  Tahan, Yaman. Phytomed 2012; Matthys et al. Adv Pharmacoepi Drug Saf 2013; Matthys et al. Resp Med 2013; Anheyer et al. Acad
                                                                              Pediatrics 2018; Careddu, Pettenazzo. IJGM 2018

15
      Echinacea purpurea (EchinaMed®)                                                                                                     15

 Wirkung:
    Antiviral (Influenza, RSV, Corona, Parainfluenzav., HSV)
    Antiinflammatorisch (↓ proinflammator. Zytokine)
    Immunmodulierend (↑ angeborene Immunität)
    Antibakteriell (Pneumokokken-Adhäsion)
 Symptomdauer ↓ bei Erkältung (-1.4 d)
 Bei ambulanter Influenza: non-inferior zu Tamiflu
 Wirksam auch als Prophylaxe: Rezidivreduktion (-35%)
  Gut verträglich, NW: GI, Überempfindlichkeit
  Kein Hinweis auf Resistenz
                                                                                                             Raus Current Ther Res 2016

       Pleschka et al. Virol J 2009; Schapowal. Wien Med W 2013; Schapowal et al. Adv Ther 2015; Gertsch et al. FEBS Letters 2004;
        Brinkeborn et al. Phytomedicine 1999; Hennicke von Zepelin et al. Curr Med Res Opin 1999; Sharma et al. Antiviral Res 2009 ;
                                                            Manayi et al. Pharmacogn Rev 2015; Vimalanathan et al. Virus Res 2017

Echinacea - neue Daten                                                        16

 Prophylaxe von Atemwegsinfekten: RCT Echinacea vs. Vit. C, 200 Kinder:
(Echinacea vs. Vit. C)
     Reduktion

                                   -33%        -67%            -64%            -73%

                                                                                             Ogal et al., SGP
                                 Atemwegs-   Fiebertage   Komplikationen     Antibiotika-    abstract 2018
                                   infekte                                 verschreibungen

 Aktuelle RCT am KSSG bei akuten Atemwegsinfekten, Erwachsene
                          2 neue hochdosierte Echinacea-Präparate vs. 2 EchinaMed Präparate
                          Ergebnisse erwartet Ende 2019

Tipps bei Belüftungsstörungen                                   17

 Obere Atemwegsinfekte meist viral

 Nicht-indizierte Antibiotika vermeiden

 Tonsillitis/Pharyngitis: nur falls Antigen positiv: Amoxicillin optional

 Sinusitis, AOM: Antibiotika nur bei bestimmten Kriterien

 Akute Bronchitis: keine Antibiotika

 COPD Exazerbation: Antibiotika nicht automatisch (PCT)

 Nicht-antibiotische Optionen: Echinacea, Pelargonium sidoides, Zink

19
          Vorwiegend virale Ätiologie bei
ambulant-erworbener Pneumonie (CAP), Kinder, USA

        •Viral: 66%
        •Bakteriell: 8%
        •Bakteriell-virale Ko-Infektionen: 7%
                                            Jain et al. NEJM. 2015;372:835-45

20
                Ätiologie bei CAP, Erwachsene

                                                                                                   Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Kein Erreger           Viren alleine (6%)
(14%)
                       Viren-Bakterien (25%)

Bakterien
alleine (56%)
                                            Multiplex-PCR für 26 respirator. Viren und Bakterien
                                                  Gadsby et al. CID 2016;62:817-23