Medizin-Update Medizin-Update Schulterchirurgie

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Medizin-Update Schulterchirurgie

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Medizin-Update Medizin-Update Schulterchirurgie
MEDIZIN-UPDATE

Prof. Dr. med. Dominik Meyer, Teamleiter Schulter- und Ellbogenchirurgie und PD Dr. Samy Bouaicha,
Oberarzt Schulter- und Ellbogenchirurgie

Frozen Shoulder (Schultersteife)

                   Einleitung                                            Pathogenese
Das Krankheitsbild der Schultersteife «Fro-              Die genaue Ursache einer Frozen Shoulder
zen Shoulder» umfasst im Wesentlichen                    ist bis heute unbekannt. Histologische Un-
eine vor allem nachts in Ruhe wie auch                   tersuchungen haben gezeigt, dass es sich
tagsüber äusserst schmerzhafte Gelenkkap-                um eine Verdickung und Schrumpfung der
selentzündung (Capsulitis) sowie eine etwas              Gelenkskapsel mit Einwandern von kon-
versetzt auftretende langanhaltende Ge-                  traktilen Myofibroblasten und Mastzellen
lenkkapselschrumpfung, die dann die Stei-                handelt, ausgelöst durch eine komplexe
figkeit ausmacht. Die Beschwerden sind ge-               Kaskade von inflammatorischen Prozessen.
legentlich so stark, dass die Patienten die              Neben der fibrotischen Verdickung der Ge-
Notfallaufnahme aufsuchen, wo vor allem                  lenkkapsel zeigt sich auch eine vermehrte
in der ersten, noch nicht steifen Phase die              Vaskularisierung des Gewebes. Typischer-
Diagnose nur aufgrund der Schmerzen bei                  weise sind das sogenannte Rotatoreninter-
maximaler Aussenrotation gestellt werden                 vall zwischen Supraspinatus und Subscapu-
kann.                                                    laris und die subakromiale / subdeltoidale
                                                         Bursa von den beschriebenen Prozessen
        Häufigkeit und Formen                            besonders stark betroffen.

Die steife Schulter gehört zu den häufigsten                         Krankheitsverlauf
Schultererkrankungen überhaupt. Dabei
unterscheidet man die idiopathische (pri-                Die Frozen Shoulder stellt eine selbstlimi-
märe) Form ohne erkennbare Grunder-                      tierende Kondition dar, die in fast allen
krankung von den sekundären Typen der                    Fällen – auch ohne spezifische Therapie –
Frozen Shoulder. Zu den sekundären Typen                 wieder verschwindet und in der Regel auch
gehören neben den posttraumatischen und                  keine Residualzustände hinterlässt. Leider
postoperativen Formen auch die gehäuft                   beträgt der durchschnittliche Krankheits-
auftretende Schultersteife bei Stoffwech-                verlauf 18 Monate, wobei insbesondere bei
selkrankheiten wie Diabetes mellitus und                 zugrunde liegenden Stoffwechselkrankhei-
Hypothyreose. Während die allgemeine                     ten sehr langwierige Verläufe von bis zu
Prävalenz bei der idiopathischen Frozen                  zehn Jahren bekannt sind. Die Frozen
Shoulder bei 2 – 5 % liegt, ist das Risiko an            Shoulder hat einen typischen klinischen
einer Frozen Shoulder zu leiden bei Diabe-               Verlauf mit
tikern mit 10 – 20 % deutlich erhöht. In bis                 1. einer ersten, sehr schmerzhaften Phase,
zu 20 % können auch beide Schultern be-                         dem sogenannten «Freezing», die in-
troffen sein. Das Krankheitsbild tritt in der                   nerhalb weniger Wochen auftreten
Regel zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr                       kann, bei posttraumatischen / postope-
auf, wobei Frauen häufiger betroffen sind                       rativen Formen in der Regel mit
als Männer.                                                     einer Latenz von 4 – 6 Wochen. Diese

UPDATE Nr. 13, März 2017                                                                              5
MEDIZIN-UPDATE

                zunächst vorwiegend schmerzhafte                      heitsbild dann die typische Steife mit
                Episode, die auch Ruheschmerzen mit-                  den bekannten brennenden und zeit-
                einschliesst, geht nach einigen Mona-                 weise stechenden Schulterschmerzen.
                ten in eine                                           Gegen Ende der selbstlimitierenden
             2. stabile, gelegentlich etwas undulie-                  Krankheit verschwindet in umgekehr-
                rende Plateauphase über, zu der sich                  ter Reihenfolge zuerst der Schmerz
                dann etwas verzögert eine zunehmen-                   und dann etwas verzögert die Steifig-
                de Steifigkeit hinzugesellt. In den wei-              keit («Thawing», Abb. 1).
                teren Monaten beinhaltet das Krank-

                            Zwei-Phasiger Verlauf der Frozen Shoulder

                                                                                                              Schmerz
                                                                                                              Steifigkeit
Intensität

                                              Monate – Jahre

                                                                                                             Zeit

Abb. 1 Typischer Verlauf der Frozen Shoulder: Erstes Symptom sind starke Schmerzen, gefolgt von zunehmender Steifigkeit
(«Freezing») und Auflösen der Steifigkeit («Thawing»), ebenfalls verzögert zum Schmerzrückgang.

                 Klinische Präsentation                        gibt, gilt ein Seitenunterschied von > 20° als
                                                               beweisend. (CAVE Differentialdiagnostisch
                 und Diagnosestellung
                                                               kann auch eine radiologisch sichtbare Ar-
Die Diagnose der Frozen Shoulder stützt                        throse oder Gelenksdestruktion eine passi-
sich alleine auf die klinischen Befunde und                    ve Bewegungseinschränkung verursachen.)
bedarf eigentlich keiner Bildgebung oder                       Häufig besteht zusätzlich auch eine vermin-
laborchemischen Zusatzuntersuchung. Das                        derte Innenrotation in Abduktion und eine
Kardinalsymptom ist die verminderte und                        verminderte glenohumerale Flexion und
in Endstellung schmerzhafte passive Aus-                       Abduktion. Die Untersuchung ist wegen der
senrotation in Adduktion (Ellbogen am                          massiven Schmerzangaben meist nicht tri-
Körper, Abb. 2) im Vergleich zur Gegensei-                     vial. Daher ist die simple Aussenrotations-
te. Obschon es in der orthopädischen Lite-                     prüfung in Adduktion zumeist bereits diag-
ratur verschiedene Angaben zur Definition                      nosestellend. Ebenfalls häufig berichten die

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MEDIZIN-UPDATE

Patienten über eine diffuse Ausstrahlung,                   Arthrographie oder die Bestimmung der
meist nach distal in den Oberarm und ge-                    Infektparameter im Blut zum Ausschluss
legentlich auch bis zur Hand. Selten kann                   einer Differentialdiagnose sinnvoll sein.
eine Zusatzuntersuchung, sei es eine MR-

Abb. 2 Kardinalsymtom der Frozen Shoulder: verminderte und in Endstellung schmerzhafte passive Aussenrotation in
Adduktion.

                    Therapie                                niert mit hochdosiertem Vitamin C und
                                                            Calcitonin (Triple-Therapie). Besonders ef-
Wie oben erwähnt, sind sowohl die primä-                    fektiv ist die röntgenkontrollierte, intraarti-
ren wie auch die sekundären Formen der                      kuläre (glenohumerale) Steroidapplikation
Frozen Shoulder selbstlimitierend. Auf-                     von z.B. 40 mg Depot-Triamcinolon (Abb. 3).
grund des langwierigen und meist sehr                       Begleitend zu den medikamentösen Mass-
schmerzhaften Verlaufes sind therapeuti-                    nahmen kann eine sanft-mobilisierende
sche Bestrebungen angezeigt. Die Thera-                     Physiotherapie – allerdings streng im nicht
pieoptionen der vorwiegend schmerzhaften                    schmerzhaften Bereich – unterstützend hel-
Freezing-Phase sind analgetischer und anti-                 fen, wobei sich hier die Wassertherapie als
inflammatorischer Natur, angefangen bei                     besonders effektiv gezeigt hat. Im Falle einer
einer mehrwöchigen oralen Therapie mit                      langanhaltenden Steifigkeitsphase (i.d.R.
nicht-steroidalen Antirheumatika, kombi-                    > 1 Jahr ), bei welcher der Schmerz nicht

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mehr im Vordergrund steht, kann eine ar-                        ponente eine umfassende Information des
throskopische Kapseldurchtrennung (Cap-                         Leidenden über die Gutartigkeit und den
sulotomie) in Einzelfällen hilfreich sein.                      typischen Verlauf des Krankheitsbildes. Im
                                                                Zweifelsfall oder bei besonders hartnäcki-
Bei der Betreuung von Patienten mit Frozen                      gen Verläufen sollte die Beratung durch ei-
Shoulder ist aber die wohl wichtigste Kom-                      nen Schulterspezialisten erfolgen.

    Medikament       Dosis                                            Dauer                  Wirkung

    Celecoxib        200mg p.o. 2x tgl.                               Gem. Verlauf           Antiinflammatorisch
    Vitamin C        1000mg p.o. 1x tgl.                              6 Monate               Antioxidativ
    Calcitonin       1x 200 IE/Tag als Nasenspray                     6 Wochen               Antiproliferativ

Abb. 3 Kombinationstherapie zur Behandlung der Frozen Shoulder wie sie an der Universitätsklinik Balgrist eingesetzt wird.
Therapiedauer mindestens 6 Wochen.

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