Alkohol und Leber Carl M. Oneta Gastroenterologie und Hepatologie Zimmerberg-Symposium 2006 "Alkohol - sola dosis facit venenum"

Alkohol und Leber

          Carl M. Oneta
 Gastroenterologie und Hepatologie
  Zimmerberg-Symposium 2006
„Alkohol – sola dosis facit venenum“
 „du“, Heft Nr.12, Dezember 1994

Alkohol und Leber

                        Epidemiologie
               Historisches Lexikon der Schweiz „Alkoholismus“.

      Liter reiner Alkohol/Kopf/Jahr
16
                                               Alkoholkonsum in der
15                                               Schweiz seit 1880
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12                              2. Weltkrieg
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10                                                                  2006 (?)
9

8

1

     1880      1900      1920       1940        1960   1980       2000         Zeit

Alkohol und Leber

                   Epidemiologie
               BAG, Bulletin 1/05 (ESPAD-Studie 2004).

    Alkoholkonsum bei Jugendlichen in der Schweiz ↑↑

⇒    Die Hälfte der 16-jährigen betrinkt sich regelmässig!
⇒    Bei den 12- bis 13-jährigen sind es 20%! (> 5 Getränke)
⇒    80% der 15-jährigen geben Alkoholkonsum im letzten
     Monat an
⇒    15% davon haben sich dabei mindestens 3x in den
     Rausch getrunken

Alkohol und Leber

    Natürlicher Verlauf der alk. LE
               Oneta CM. Swiss Med Forum 2004;4:101-107.

                         Normale Leber
     Alkohol                                          Alkohol
                      Fettleber (80-100%)

Alkoholische Hepatitis                     Perivenuläre Fibrose
       20-30%
                    Leberzirrhose (15-25%)

  Komplikationen                               Hepatocelluläres
  der portalen HT                                 Carzinom

                                Tod

Alkohol und Leber

Risikofaktoren (Menge Alkohol, Frauen)
                Becker U et al. Hepatology 1996;23:1025-29.

        erhöhtes Risiko, eine alk. LE zu entwickeln:

-   Prospektive Kohorten-
    studie mit 12 Jahren
    Follow-up in Dänemark
•   13‘285 Männer und
    Frauen (30 -79j.)
•   1 drink = 12g Alkohol

            Frauen: ab ~20g/Tag, Männer: ab ~40g/Tag

Alkohol und Leber

                   Risikofaktoren

•   Menge Alkohol (g/Tag)
•   Frauen
•   Trinkmuster (chronisch kontinuierlich > akut sporadisch)
•   Genetische Aspekte (Asiaten > Kaukasier)
•   Virale Hepatitis B u/o C, Hämochromatose
•   Mangelernährung
•   Adipositas
•   Alter
•   Art des alkoholischen Getränkes (Wein < Bier, Schnapps)

Alkohol und Leber

   Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Einweisung am 10.11.05 wegen
   – allgemeinem AZ-Zerfall,
   – progredienter Bauchumfangszunahme,
   – Ikterus,
   – intermittierender Meläna.
• Bekannte Alkoholprobleme seit Jahren. St.n. mehreren
  Entzugsbehandlungen, letztmal im Sommer 2005.
• Täglicher Alkoholkonsum vor Eintritt ca. 5-10dl
  Rotwein, entsprechend ~ 60-120g Alkohol/Tag.

Alkohol und Leber

   Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Status:
   – reduzierter AZ, febril (38,2°C), kachektisch, BD
     90/60mmHg, Puls 116/‘, klar orientiert, kein
     Flapping-Tremor, Number-connection-Test deutl.
     verlangsamt (78‘‘).
   – Typische Leberhautstigmata inkl. ausgeprägter
     Ikterus, peripheren Oedeme
   – Grosses, gespanntes Abdomen mit Aszites, Leber
     perkutorisch ca. 10cm, Milz nicht palpabel
   – Herz-/Lungenauskultation o.B.

Alkohol und Leber

  Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)
• Labor:
  –   Hb                    5.7   g/dl
  –   Lc              21‘000      10E9/l
  –   Thr             66‘000      10E9/l
  –   Q                    40     %
  –   Alb                  23     g/l       (29 - 44)
  –   Bili               355      µmol/l (-17)
  –   AP                 263      U/l       (-104)
  –   GOT                193      U/l       (-35)
  –   GPT                  61     U/l       (-49)
  –   GGT                633      U/l       (-50)
  –   Maddrey-Score       47      [4.6 x (TP – Kontroll-TP) + Bilirubin]
  –   Krea              175       µmol/l (-115)
  –   Krea-Cl.:           20      ml/min.

Alkohol und Leber

   Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Zusatzuntersuchungen:
   – Aszites-Punktion: 350 Zellen (90%Neutrophile)
   – US: Splenomegalie
   – OGD: Blutende Ulcera duodeni (kissing-ulcers),
     Oesophagusvarizen Grad III, Fundusvarizen,
     hypertensive Gastropathie
   – Keine Leberbiopsie wegen Aszites und schlechter
     Gerinnung

Alkohol und Leber

   Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Diagnosen:
   – Aethylische Leberzirrhose Child-Pugh C (Score 13)
     mit Verdacht auf aufgepfropfte alk. Hepatitis (MS 47)
   – Portale Hypertension mit
      •   Aszites und SBP
      •   Oesophagus- und Fundusvarizen, hypertensiver Gastropahtie
      •   Splenomegalie mit Hypersplenismus
      •   Hepatische Encephalopathie Grad I
   – Schwere Malnutrition
   – Schwere Anämie bei blutenden Ulcera duodeni
   – Schwere Niereninsuffizienz (Vd.a. hepatorenales
     Syndrom)

Alkohol und Leber

   Fallbeschreibung (Frau X.Y., 43j.)

• Verlauf:
   – trotz intensiver Therapie:
       • progrediente Niereninsuffizienz (Krea-Cl 7ml/min)
       • progredienter Ikterus (Bili > 600 µmol/l)
       • progrediente hepatische Encephalopathie (Grad IV)
   – Exitus letalis am 10.12.05 (1 Monat nach Eintritt)

Alkohol und Leber

  Mortalität der alkoholischen Hepatitis
             Mendenhall CL et al. Am J Clin Nutr 1986;43:213-218.

Akut und Langzeitmortalität von Patienten mit alkoholischer
  Hepatitis, abhängig von Protein-Kalorien-Malnutrition

   Verlaufs-        leicht         mittel          schwer
   zeit            (n=110)        (n=209)          (n=33)             p

   1 Monat            2%             15%             52%            < 0.001

   6 Monate           7%             31%             67%            < 0.001

   12 Monate         14%             43%             76%            < 0.001

                                                    30 %

Alkohol und Leber

Mortalität der alkoholischen Leberzirrhose
              Chedid A et al. Am J Gastroenterol 1991;86:210-6.

• Mortalität nach 4 Jahren:

   – Patienten mit aethyl. Zirrhose:                              > 50%

   – Patienten mit Zirrhose und aethyl. Hepatitis:                ~ 66%

Alkohol und Leber

                           Klinik

• Starke Variation der Beschwerden: Spektrum von
  keine Beschwerden bis hin zur Leberzirrhose mit allen
  Komplikationen (portale Hypertension, HCC)

• Keine Korrelation zw. Klinik und Schweregrad der LE
   – Keine Symptome trotz vorhandener Zirrhose
   – Zeichen der portalen Hypertension auch bei Fettleber möglich

• Keine Korrelation zw. Höhe der Leberwerte und
  Schweregrad der LE
   – Transaminasen bei schwerer AH bis ca. 200 bis 300 U/l

Alkohol und Leber

     Diagnosestellung der alk. LE

Erfordert die Beantwortung folgender 3 Fragen:

•   Ist die Aetiologie der LE tatsächlich der Alkohol?

•   Wenn ja, wie stark ist die LE bereits
    fortgeschritten (Fibrosegrad, Steatohepatitis)?

•   Besteht eine Alkoholabhängigkeit?

Alkohol und Leber

   Ist die Aetiologie der LE Alkohol?

• Anamnese
• Leberwerte
   – GGT: HWZ: ~26 Tage
   – De-Ritis-Quotient (GOT>>GPT)
• MCV
• CDT (Kohlenhydrat-defizientes Transferrin): HWZ 14-
  17 Tage
• Leberbiopsie

Alkohol und Leber

Alkoholische Hepatitis
 von Zimmermann Arthur, Pathologie Bern

Alkohol und Leber

  Histologische RF für Progredienz
VanWaes L & Lieber CS, Gastroenterology 1977. Sorensen TI et al, Lancet 1984.

                                                    Lebersteatose

                V

Perivenuläre Fibrose

Alkohol und Leber

            Differentialdiagnose
         Dufour JF & Oneta CM, Ther Umsch 2004;8:505-12.

• NAFLD, NASH
• Medikamenten-induzierte Hepatopathie
  (z.B. Amoidarone, Nifedipin, Tamoxifen)
• M. Wilson
• Hereditäre Hämochromatose (Eisenüberladung)

Alkohol und Leber

  Diagnose: Schweregrad der alk. LE

• Leberwerte
   – De-Ritis-Quotient (GOT>>GPT), Cholestase, Bilirubin,
     Thrombopenie
• Radiologische Methoden
   – US, CT, MRI, Fibroscan
• Fibrose-Marker
   – Hyaluronat
   – Kombination von diversen Fibrosemarkern
• Leberbiopsie = Goldstandard

Alkohol und Leber

      Indikationen zur Leberbiopsie
           Dufour JF & Oneta CM, Ther Umsch 2004;8:505-12.

• Unklare Hepatopathie bei fehlendem exzessivem
  Alkoholkonsum
• Persistenz abnormaler Leberwerte nach 2 bis 3 Monaten
  Alkoholabstinenz und fehlendem laborchemischem
  Nachweis anderer bekannter Ursachen
• Koexistenz mit anderer Hepatopathie wie z.B.
  chronischer Hepatitis C
• Bei Verdacht auf Zirrhose (bewiesene Histologie
  beeinflusst das Management)
• Verdacht auf schwere alkoholische Hepatitis mit der
  Absicht einer medikamentösen Therapie

Alkohol und Leber

             Alkoholabhängigkeit?
                Saitz R. N Engl J Med 2005;352:596-607.

• Anamnese (täglicher                Cut down: Haben Sie schon (er-
  Alkoholkonsum in                   folglos) versucht, Ihren Alkohol-
                                     konsum zu reduzieren?
  g/Tag)
                                     Annoyed by criticism: Aergern Sie
• Fremdanamnese                      sich über kritische Bemerkungen
                                     Ihrer Umgebung wegen Ihres
• CAGE-Test (kurz)                   Alkoholkonsums?
   ¾ entdeckt Alkohol-               Guilt feelings: Haben Sie Schuld-
     abhängigkeit                    gefühle wegen Ihres Trinkens?
• AUDIT (lang)                       Eye opener: Brauchen Sie mor-
                                     gens Alkohol, um erst richtig
   ¾ entdeckt Spektrum von           leistungsfähig zu werden?
     „ungesundem Alkohol-
     konsum“

Alkohol und Leber

                             Therapie
   Oneta CM & Seitz HK. In Schmid R et al. Falk Symposium 87, 1996,126-136.

• Alkoholabstinenz (intensive psychiatr.-psycholog.-
  hausärztliche Betreuung)

• Therapie der alkoholischen Hepatitis/Zirrhose
   – Behandlung der Malnutrition (High calorie/protein Diet)
   – Antioxidative Therapie (SAMe, Vit. E, Silymarin, PPC)
   – Anti-inflammatorische Therapie (Steroide, Pentoxifyllin,
     Infliximab)
   – Anti-fibrotische Therapie (Colchizin)

• Therapie der Zirrhosekomplikationen
   – Aszites, SBP, hepatorenales Syndrom, Enzephalopathie,
     Varizenblutung
   – Transplantation

Alkohol und Leber

                       Prävention

• Prävention >>> Therapie
   – bereits bei Jugendlichen
   – Beachtung von Risikofaktoren (weibl. Geschlecht, Ethnizität,
     Hepatitis C)
   – auf vermehrten Alkoholkonsum screenen
   – Keine Empfehlung zum moderaten Alkoholkonsum
   – bei etablierter Zirrhose (+Abstinenz)
      • Prävention der Malnutrition
      • Prävention der Komplikation der portalen Hypertension
      • Screening für HCC