Bericht der Expertengruppe zum Fall "Lena" - im Auftrag des Bezirksstadtrates für Jugend und Gesundheit im Bezirksamt Neukölln
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Bericht der Expertengruppe
zum Fall „Lena“
im Auftrag des
Bezirksstadtrates für Jugend und Gesundheit
im Bezirksamt Neukölln
Berlin, 05. September 2013Inhaltsverzeichnis
1. Einführung ..............................................................................................................3
2. Ziele und Arbeitsweise: .........................................................................................4
3. Ausgangssituation/Falldarstellung nach den vorliegenden Erkenntnissen .....4
4. Handlungsbedarfe / Ressourcen / Schlussfolgerungen .....................................6
4.1 Kooperation Jugend- und Gesundheitsamt / Träger .........................................6
4.2 Zusammenfassung, Verantwortung, Verbindlichkeit, Wahrnehmungen der
Beteiligten ....................................................................................................................8
5. Hilfeprozess, -dynamik - Schlussfolgerungen/Thesen .......................................8
6. Zusammenfassung / generelle Empfehlung ......................................................11
Seite 2 von 121. Einführung
1
Nach dem Tod der kleinen „Lena“ im September 2012 beauftragte der Neuköllner
Bezirksstadtrat für Jugend und Gesundheit, Falko Liecke eine Expertengruppe mit der
Aufklärung der Hintergründe um diese Tat, insbesondere im Hinblick auf die Abläufe im
Jugendamt und beim beteiligten Träger. Diese Untersuchungen sind jetzt
abgeschlossen. Die Ergebnisse werden dem Jugendhilfeausschuss des Bezirks sowie
dem Landesjugendhilfeausschuss vorgelegt. Es sei darauf hingewiesen, dass ein
derartiger Sachverhalt im Land Berlin bisher noch nicht durch eine Expertengruppe in
solch einer Zusammensetzung bearbeitet wurde. Der Bezirk hat mit dem Einsatz der
Expertengruppe für die Analyse des Falles Neuland betreten.
Teilnehmer der Expertengruppe:
1. Bezirksstadtrat für Jugend und Gesundheit in Neukölln, Herr Falko Liecke
2. Leiterin der Arbeitsgruppe Kinderschutz der Jugendamtsdirektoren/innen, Frau
Marianne Desens
3. Vorsitzende des Vorstands im Kinderschutz-Zentrum Berlin e.V, Frau Dr. Elke
Nowotny
4. Geschäftsführerin des Deutschen Kinderschutzbundes Berlin, Frau Sabine
Walther
5. Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Wissenschaft, Abt.
III/Landesjugendamt, Frau Ulrike Herpich-Behrens (Referatsleiterin) und Frau
Britta Schröter (Leiterin Einrichtungsaufsicht),
6. Berliner Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und ärztlicher Leiter der
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Vivantes Klinikum Neukölln, Herr Prof.
Dr. Rainer Rossi
7. Leiter des Kinder- und Jugendgesundheitsdienstes (KJGD) des Bezirksamts
Mitte, Herr Dr. Brockstedt
8. Fachsteuerung des Jugendamtes Lichtenberg, vertreten durch Herrn Frank Roll
(Moderation)
Mehrere Vertreterinnen des Trägers „Leben Lernen e.V.“ sowie die Regionalleitung und
die Fachsteuerung des Jugendamtes Neukölln wurden angehört.
Die Arbeitsgruppe bestand aus unterschiedlichen hochrangigen Experten und
beschäftigte sich ausführlich mit dem Geschehen und den Vorgängen im Detail. Für
diesen Prozess wurde entsprechend Zeit benötigt, die sich die Experten auch
genommen haben.
1
Aus Datenschutzgründen pseudonomisiert
Seite 3 von 122. Ziele und Arbeitsweise:
Folgende Ziele wurden von Herrn Liecke konkret benannt:
Analyse des Geschehens und Empfehlungen für die Arbeit in der Jugendhilfe, besonders in
Bezug auf den Kinderschutz und die Schnittstelle öffentlicher und freier Jugendhilfe!
Wirkt das Subsidiaritätsprinzip mit seiner Teilung in Leistungsgewährung und
Leistungserbringung bei solchen Verläufen negativ verstärkend? Wäre es aus einer Hand
nicht sinnvoller?
Nachdem zunächst der Fallverlauf rekonstruiert und gründlich analysiert wurde, wurden
im weiteren Untersuchungsprozess daraus folgend Stolpersteine definiert, mit den
vorliegenden Fachstandards im Land Berlin abgeglichen und entsprechende
Handlungsbedarfe und Empfehlungen für die Praxis formuliert. Dabei stand auch die
Frage der dafür notwendigen Ressourcen im Fokus.
3. Ausgangssituation/Falldarstellung nach den vorliegenden
Erkenntnissen
Im Oktober 2011 beantragte die minderjährige Schwangere aus eigenem Antrieb eine
Hilfe für Mutter und Kind gem. § 19 SGB VIII.
Die junge Frau fand im Oktober 2011 Aufnahme im Mutter-Kind-Bereich von „Leben
Lernen e.V.“. Die Unterbringung erfolgte im betreuten Einzelwohnen im sogenannten
„Leistungsbereich“2, da keine besonderen Probleme erkennbar waren.
Die Kindesmutter erwies sich als kooperativ und hielt sich an die geltenden Regeln.
Von ihrer Familie wurde sie gut unterstützt, die Vorbereitungen in der Wohnung und für
das Baby hat sie verantwortungsvoll getätigt. In die Gruppe der jungen Mütter hat sie
sich schnell integriert, an einem Geburtsvorbereitungskurs teilgenommen und eine
Hebamme gefunden. Die finanziellen Mittel teilte sie sich ein.
Im Februar 2012 wurde Lena geboren. Der Kindesvater wusste zu diesem Zeitpunkt
nicht, dass er der Vater sei.
Die Kindesmutter kümmerte sich liebevoll um ihr Baby, auch wenn es teilweise
anstrengend für sie war. Die intensive Beziehung zu ihrer eigenen Mutter und ihrer
Familie gab der Kindesmutter einen guten Rückhalt.
Es wurde in einer Hilfekonferenz vereinbart, dass die Hilfe fortgesetzt und die Mutter-
Kind-Beziehung weiter unterstützt werden sollte.
Im Mai 2012 wurde das Jugendamt darüber informiert, dass die Kindesmutter den
Vater von Lena zufällig wieder getroffen habe und die beiden jungen Leute jetzt wieder
häufig Kontakt hätten. Anfang Juli begann die Km ein Praktikum in einem Restaurant
und entschloss sich, dort ab August 2012 eine Ausbildung zu beginnen.
2
Einstufung von Fallgruppen in Leistungs-, Grau- und Gefährdungsbereich als Steuerungsinstrument der
Jugendhilfe
Seite 4 von 12Die Weiterführung der Betreuung wurde befürwortet, um die junge Mutter bei der
Doppelbelastung durch den Beginn der Ausbildung und die Versorgung von Lena zu
unterstützen. Die Planung der Km wurde von den beteiligten Fachkräften nicht in Frage
gestellt, auch wenn eine mögliche Überforderung durchaus thematisiert wurde. Ziele
waren die Suche von Kitaplatz und eigenem Wohnraum, die selbständige Einteilung
der wirtschaftlichen Mittel, der Antrag auf eine Beistandschaft zur
Vaterschaftsanerkennung und die erfolgreiche Ausbildung (Zielvorgabe des § 19 SGB
VIII). In den Zielformulierungen fehlt allerdings die Benennung der Verantwortlichkeit für
die Zielerreichung, ebenso das Ziel der Rollenklärung des Vaters in Bezug auf Lena.
Anfang/Mitte August 2012 wurden an zwei unterschiedlichen Tagen mehrere blaue
Flecken bei Lena festgestellt, die zwar durch die Fachkraft des Trägers dokumentiert,
aber nicht trägerintern besprochen und weder dem Jugendamt noch der
Einrichtungsaufsicht gemeldet wurden.
Die Km hielt sich zeitgleich zunehmend nicht mehr an Absprachen, sie hatte ihre
Ausbildung begonnen und war kaum noch in der Einrichtung. Lena wurde von der
Großmutter sowie dem Kv während der Arbeitszeiten der Km betreut. Das Jugendamt
war von diesen Umständen nicht informiert.
Am 28.08.2012 informierte der Träger per Fax das Jugendamt im Rahmen einer
Kinderschutzmeldung erstmalig über Verletzungen des Kindes. Am selben Tag erfolgte
eine Vorstellung bei einem Kinderarzt, der allerdings nichts (mehr) feststellen konnte
(leichte Rötung am Hals, abgeklungene blaue Flecken). Die fallzuständige
Sozialarbeiterin des Jugendamtes forderte telefonisch die Einrichtung auf, künftig
kinderschutzrelevante Fakten sofort dem Jugendamt zu melden und sich ab sofort
wöchentlich das Kind unbekleidet anzusehen. Ferner sollte das Kind täglich von den
Betreuerinnen gesehen werden, da eine Kindeswohlgefährdung nicht auszuschließen
sei.
Am 30.08.2012 fand ein Gespräch des Trägers mit Km, Kv, Großmutter
mütterlicherseits, Großvater väterlicherseits statt. Nach seinem Bericht gab es keine
Problemeinsicht bei der gesamten Familie, sondern ein "unterdrücktes aggressives
Verhalten vom Kv"3 und seinem Vater. Die Sozialarbeiterin beim Jugendamt wurde
telefonisch beteiligt. Eine Hilfekonferenz wurde auf den 03.09.2012 auf Anweisung des
Amtes vorgezogen, um die fragliche Kindeswohlgefährdung zu klären. Bis dahin wurde
Lena von der Großmutter betreut.
Bei der o.g. Hilfekonferenz am 03.09.2012 wegen der im Raum stehenden
Kindeswohlgefährdung konnte der Ursprung der Verletzungen nicht aufgeklärt werden.
Die Mutter bekundete, die Betreuung ab sofort wieder selbst zu übernehmen und die
Ausbildung abzubrechen, wodurch die Besorgnis der Fachkräfte zunächst gemindert
wurde. Kontakte zum Kv sollten auf das Wochenende beschränkt sein,
Übernachtungen seinerseits innerhalb der Woche sollten nicht erfolgen. Weiterhin
wurde festgehalten, dass sich die Km beim Kind aufhalten solle. Nähere Absprachen
waren nach interner Besprechung in der Einrichtung vorgesehen. Außerdem sollte
Lena weiterhin täglich und mindestens zweimal wöchentlich unbekleidet gesehen
werden.
Für die Fachkraft im Jugendamt war dieses Gespräch aufgrund eines
Zuständigkeitswechsels ihr Erstgespräch mit der Familie, sodass eine Einschätzung der
Situation von Mutter und Kind erschwert war.
3
Eine nähere Beschreibung, wie sich das Verhalten ausgedrückt hat, liegt nicht vor.
Seite 5 von 12Am 05.09.2012 hat der Kv Lena ohne Absprache mit der Betreuerin allein versorgt.
Frau A. habe sich nicht in der Einrichtung befunden. Sie befand sich auf dem Weg zu
ihrer ehem. Ausbildungsstätte, um dort auszuhelfen. Der Kv gab später an, Lena um 17
Uhr ins Bett gelegt zu haben, da sie müde und auch etwas erkältet gewesen sei. Als er
um 20 Uhr nach ihr sehen wollte, habe sie leblos im Bett gelegen. Der Notarzt wurde
gerufen, habe das Kind reanimiert und ins Krankenhaus Neukölln gebracht.
Am 06.09.2012 wurde das Jugendamt durch den Träger informiert, dass Lena seit dem
Vortag (Abends) nach einer Misshandlung im Krankenhaus im Koma liegt. Am
07.09.2012 folgte ein Gespräch zwischen Jugendamt, der Einrichtungsaufsicht
(Landesjugendamt) und dem Träger. Erst in diesem Gespräch wurde das Jugendamt
von den Misshandlungen von Anfang/Mitte August informiert. Weitere Gespräche und
Maßnahmen der Einrichtungsaufsicht wurden eingeleitet.
4. Handlungsbedarfe / Ressourcen / Schlussfolgerungen
4.1 Kooperation Jugend- und Gesundheitsamt / Träger
Vorbemerkung: Schwerpunkt dieser Empfehlungen sind über den vorliegenden Fall
hinausgehende proaktive Verfahrensschritte, Kooperationsvereinbarungen und
persönliche Kontakte, die nicht erst reaktiv bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung
zum Tragen kommen. Maßnahmen des reaktiven Kinderschutzes ergeben sich dann
zwangsläufig aus diesen Verfahrensregelungen.
1. Beschreibung des Begriffs „Kindeswohlgefährdung“ (KWG) anhand der
berlineinheitlichen Indikatoren zur Erkennung und Einschätzung von
Gefährdungssituationen (siehe Handlungsleitfaden Kinderschutz in der
Zusammenarbeit von Kindertageseinrichtungen und Gesundheits- und
Jugendämtern, Sen BJW; www.kinderschutznetzwerk-berlin.de) als verbindliche
Schulung aller Mitarbeiter/innen und bei der Einarbeitung neuer Fachkräfte, z. B. in
der Verantwortung der vom Einrichtungsträger benannten „insoweit erfahrenen
Fachkraft“ nach § 8a SGB VIII.
2. Jährlich aktualisierte Liste in schriftform und elektronisch der
Kinderschutzkoordinatorin des zuständigen Jugendamtes und Gesundheitsamtes
(KJGD) mit allen erforderlichen Kontaktdaten für jede Mitarbeiterin zugänglich
abrufbar in der Einrichtung.
3. Bei Verdachtsfällen von Kindeswohlgefährdung Dokumentation in der Einrichtung
anhand des Ersterfassungsbogens gemäß § 8a SGB VIII
(www.kinderschutznetzwerk-berlin.de).
4. Regelhaft ist die Einbindung von medizinischen Fachleuten in die Arbeit von Mutter–
Kind–Einrichtungen erforderlich:
- Verschriftlichte Kooperationsvereinbarung der Einrichtung mit dem
zuständigen KJGD über Möglichkeiten zur Vorstellung eines Kindes bei
Verdacht auf Kindeswohlgefährdung; alternativ verschriftlichte Vereinbarung
mit einrichtungsnahen Vertragsärzten oder einem Medizinischen
Versorgungszentrum mit dem Schwerpunkt Kinder- und Jugendmedizin über
derartige Leistungen an Werktagen.
Seite 6 von 12- Verschriftlichte Kooperationsvereinbarung mit der für den Einzugsbereich
zuständigen Rettungsstelle einer Kinderklinik über Möglichkeit der
notfallmäßigen Vorstellung von Kindern unabhängig von Zeiten oder
Wochenenden bzw. Feiertagen.
- Bei suchtkranken Elternteilen vor Aufnahme verschriftlichte Absprachen mit
der für den suchtkranken Elternteil zuständigen Einrichtung.
- Bei psychisch kranken Elternteilen vor Aufnahme in den Akten festgelegte
Ansprechpartner beim zuständigen Sozialpsychiatrischen Dienst bzw. Name
und Kontaktdaten der behandelnden Ärzte oder medizinischen Einrichtung.
- Bei Einbeziehung von Hebammen oder Familienhebammen und/oder
ehrenamtlichen Helfern in die Kinderbetreuung vor Aufnahme verschriftlichte
Absprache über Art und Umfang der Frühen Hilfe in Rücksprache mit den
Netzwerkkoordinatoren Frühe Hilfen beim zuständigen Jugendamt oder
Gesundheitsamt.
Seite 7 von 124.2 Zusammenfassung, Verantwortung, Verbindlichkeit, Wahrnehmungen
der Beteiligten
Es stellen sich in der Hauptsache Fragen bei laufender Gewährung von HzE zur
Zusammenarbeit des Jugendamtes und dem Träger der Jugendhilfe:
a. Wie können die einzelnen Beteiligten die Verantwortlichkeit besser wahrnehmen?
b. Wie kann sichergestellt werden, dass in der gemeinsamen Einschätzung eine
mögliche Kindeswohlgefährdung besser wahrgenommen werden kann und was ist,
wenn diese Einschätzung nicht gemeinsam erfolgt?
c. Wie kann bei der Hilfeplanung mit allen Beteiligten mehr Verbindlichkeit und klare
Aufgabenverteilung erreicht werden?
d. Wie kann sichergestellt werden, dass eine mögliche Kindeswohlgefährdung sofort in
ein Hilfeplanverfahren mündet und auch entsprechend dokumentiert wird mit klaren
Zielen und konkreten Vereinbarungen?
Hierzu ist es genauso wichtig, neben vorhandenen Verfahrensregelungen auch
benötigte Ressourcen zu betrachten.
Die insoweit im Kinderschutz erfahrene Fachkraft muss zum einen qualifiziert sein und
bei einem Träger auch zur Verfügung stehen. Hier sollte immer davon ausgegangen
werden, dass es sich um eine neutrale dritte Person handelt, die nicht im „Fall“
involviert ist.
Die Hinzuziehung von anderen Fachleuten, wie z.B. Gesundheitsdienste,
Familienhebammen, Ärzten und Kliniken, fachlichen Beratungsstellen usw. bedeutet,
dass diese ggf. auch kurzfristig zur Verfügung stehen müssen.
Bei der Einschätzung einer möglichen Kindeswohlgefärdung ist das „4-Augenprinzip“
und das Zusammenwirken mehrerer Fachkräfte einzuhalten. Bei der Durchführung
einer Hilfeplanung und der wichtigen Zielvereinbarung mit allen an der Hilfe Beteiligten
ist dies noch nicht die Regel. Hier muss ein Sozialpädagoge des RSD meistens in einer
Person die Moderation leisten, die Notwendigkeit und Geeignetheit der Hilfe feststellen
und zum Schluss das Ergebnis in der Zielvereinbarung festhalten. Diese Doppelrolle
kann allerdings nicht geleistet werden und bedarf einer Co-Begleitung, da ansonsten
wichtige Details übersehen werden können bzw. verloren gehen mit der Folge des
Qualitätsverlustes und mit Konsequenzen für das Kind.
In der neuen AV Hilfeplanung ist dem insofern Rechnung getragen worden, als dass
bei Verdacht einer möglichen Kindeswohlgefährdung das „Kinderschutzverfahren“
verbindlich zum Bestandteil der Hilfeplanung wird.
5. Hilfeprozess, -dynamik - Schlussfolgerungen/Thesen
Was fällt auf beim Blick auf das Helfersystem?
Die Hilfegeschichte ab Oktober 2011 erscheint harmonisch und glatt, Widersprüche im
Verhalten von Km, weiterer Familie und Kv werden nicht deutlich. Anhaltspunkte auf
eine Gefährdungssituation sind dem Jugendamt erst durch Mitteilung des Trägers am
28.08.2012 übermittelt worden.
Seite 8 von 12Auffälligkeiten und Widersprüche beim Blick auf das Hilfesystem (nicht vollständig):
• Hilfeplanziele sind sehr allgemein formuliert, z.B. Erlernen von
Haushaltsführung, Hygiene und Versorgung des Babys, Geburtsvorbereitung,
Einkommen einteilen lernen usw. (Hilfeplan vom 13.10.11).
• Ziele, wie kennen lernen von Bedürfnissen von Neugeborenen sowie ihrer
Verletzlichkeit sind nicht benannt.
• Beratungsgespräche über frühkindliche Entwicklung und die Teilnahme an einer
PEKIP - Gruppe werden als Ziel genannt, aber nicht hinsichtlich der Umsetzung
der Ergebnisse hinterfragt, zumindest aber nicht dokumentiert.
• Die junge Mutter wird positiv als freundlich, aufgeschlossen und nie klagend trotz
ihrer Erkrankung (Rheuma) charakterisiert. Anstrengung und die Unruhe des
Säuglings werden benannt, aber nicht vertieft.
• Das Auftauchen des Kindesvaters wird erwähnt, im Hilfeplan vom Juli 2012 sind
Beistandschaft und Vaterschaftsanerkennung dokumentiert.
Folgende Fragen sind im Nachhinein zu stellen:
• Warum konnten Ambivalenzen nicht gesehen oder nicht bearbeitet werden?
• Wie ist es möglich, dass Fragen zur Familie, zu Rollen, zu Überzeugungen,
Familiengeschichte kaum gestellt werden und dies für die Perspektivklärung
scheinbar keine Rolle spielt?
• Wie kam es, dass trotz umfangreicher Abwesenheit von Km und Kind
(Juli/August 2012) die Hilfe weiter gewährt und das Jugendamt nicht informiert
wurde?
• Wie ist es der Familie gelungen, dass ein auffallender Widerspruch nicht
bearbeitet wurde: Einer der Hauptgründe für die Unterbringung der Km war der
Platzmangel, wobei im o. g. Zeitraum sich die Km mit dem Baby oft und viel bei
ihrer Mutter in der viel zu engen Laube aufhielt.
• Was ist konkret passiert, dass das plötzliche Auftauchen des Kv und seines
plötzlichen Willens Vater und Partner zu sein, sowie seine Geschichte und
Hintergründe keine Fragen und Beratungsangebote nach sich zogen?
Familiale Dynamiken bei Misshandlung und Vernachlässigung bergen immer die
Gefahr der „Ansteckung“. Im vorliegenden Fall schien es sich um eine Mutter zu
handeln, die von sich aus Hilfe gesucht hat und im Verlauf des Hilfeprozesses als
lernbereit und kooperationsfähig bewertet wurde. Ambivalenzen in der Einschätzung
tauchten nicht auf, wurden zumindest nicht dokumentiert. Deshalb war Hilfe und
Unterstützung angezeigt, keinesfalls Kontrolle.
Bedrohliche Szenarien werden abgespalten. Es entsteht der Eindruck, dass
Nachfragen zur Entwicklung von Mutter und Vater, zu ihren Herkunftsfamilien und
Erziehungshaltungen von der Familie als Neugier, Misstrauen und Kontrolle bewertet
wurden. Die junge Mutter hatte einen oberflächlichen Kontakt zu Fachkräften, eine
tiefer gehende vertrauensvolle Beziehung war nicht möglich. Die Fachkräfte könnten
mit ihren Bemühungen am Widerstand der Familie „abgetropft“ sein. Die Leugnung der
Konflikte auf Seiten der Familie führte möglicherweise zur Sprachlosigkeit der
Fachkräfte. Diese Sprachlosigkeit fand ihren Höhepunkt darin, dass Signale der Mutter,
die Tochter habe blaue Flecke, nicht aufgenommen, sondern beiseite geschoben
wurden. Die Vermutung einer Kindeswohlgefährdung drang bei einer Fachkraft des
Trägers nicht durch (am 11.08.12).
Seite 9 von 12Über einen für ein Baby gefährlich langen Zeitraum von hinsichtlich ihrer Entstehung
unklar beschriebenen Hämatomen, Schürfwunden, einer Beule, eines nicht
stattgefunden Arztbesuchs wird keine Gefährdung festgestellt und demgemäß auch
kein Verfahren in Gang gesetzt. Wie gelang es der Familie im „Konfrontationsgespräch“
am 30.08. beim Träger trotz der Hinweise auf die Gefährdung von Lena unklar und
verweigernd zu bleiben? Und wie schaffte es die Familie, dass trotz des Themas
Kindeswohlgefährdung die Hilfekonferenz am 03.09.12 sich schwerpunktmäßig mit der
Beendigung der Ausbildung und der Absicht der Mutter, das Kind wieder selbst zu
betreuen, beschäftigte?
Wieso wurden Abwehr, Unklarheiten, Vertuschung und mangelnde Kooperation nicht
thematisiert?
Diese dringenden Fragen können in der Analyse der Aktenlage und der geführte
Gespräche nicht geklärt werden.
Es scheint, dass der positive Gesamteindruck (Auftreten, Kooperationswillen,
Ziele/Vorstellungen) von Km und deren Mutter, die Fragen nach Familiengeschichte
und -dynamik, nach den Rollen der männlichen Familienmitglieder (besonders des Kv)
und damit eine vielleicht andere Bewertung der Situation verschleierten bzw. nicht
zuließen:
• Erklärungen der Eltern und Familie wurden lange nicht hinterfragt, weil die
Integrität hoch bewertet wurde. Es gab lange Zeit ein hohes Vertrauen in die
Selbstregulation.
• Die Philosophie der Familie „Wir machen das! Wir haben das immer so
gemacht, fragt nicht zuviel!“, die die Grundlage unreflektierten Handelns darstellt,
überträgt sich auf die Helfer. Die Abwehr der gesamten Familie führte zu
Sprachlosigkeit und Lähmung im Fachkräftesystem, gefolgt von
Ungenauigkeiten und Unklarheiten beim Erkennen und Einschätzen der
Kindeswohlgefährdung und der Ergebnisorientierung der Hilfekonferenz
insbesondere am 03.09.2012. Das Kind blieb in der Mutter-Kind-Einrichtung, bei
den Eltern und der weiteren Familie im Vertrauen auf deren erzieherische
Kompetenz und Einfühlung.
• Die zu Beginn der Hilfe getroffene Bewertung wurde beibehalten und erst spät
überprüft.
• Die Verfahren und Standards zur Kindeswohlgefährdung wurden nur z. T.
angewendet.
These 1
Der positive Gesamteindruck von der Familie, besonders von der jungen Mutter und
ihrer Mutter, das Anliegen und die vereinbarten Ziele sorgten über einen langen
Zeitraum dafür, dass Hinweise zum schwierigen familiären Hintergrund (u. a.
Gewalterfahrungen) kaum wahrgenommen und in der Hilfeplanung wenig berücksichtigt
wurden.
These 2
Mangelndes Wissen über Biografien und Dynamiken in den Herkunftsfamilien von
jungen Kindeseltern in der Jugendhilfe bewirken Unklarheiten und Unsicherheiten im
Verstehen der Problemlagen und Konflikte von Familien, ihrer Beziehungskonflikte und
der elterlichen Kompetenz.
These 3:
Seite 10 von 12Familiendynamiken wie Sprachlosigkeit und Leugnung finden sich im Fachkräftesystem
wieder. Fragen zu biografischen Kontexten und Gewalterfahrungen werden wenig
gestellt. Differenzierte Überlegungen zur Beziehungsdynamik und Hypothesen zum
Problem der Familie/des jungen Elternpaares werden nicht deutlich. Das Hilfesystem
agiert analog des Familiensystems – unklar, widersprüchlich, reagierend statt
aktivierend und z. T. unstrukturiert. Dies hat Klarheit im Erkennen und Einschätzen des
Risikos einer Kindeswohlgefährdung verhindert.
These 4
Die nur teilweise angewendeten fachlichen Standards bzw. Verfahren zur
Gefährdungseinschätzung erhöhten das Risiko der Kindeswohlgefährdung – obwohl
eine Kindeswohlgefährdung nicht ausgeschlossen werden konnte, folgte keine schnelle
und konsequente Regelung von begleiteten Kontakten zwischen Vater und Kind.
Insbesondere die fehlenden Meldungen über die beiden ersten Misshandlungsspuren
führten dazu, dass im Jugendamt das Ausmaß der Gefährdung nicht richtig
eingeschätzt werden konnte.
6. Zusammenfassung / generelle Empfehlung
Zur zweiten Fragestellung „Wirkt das Subsidiaritätsprinzip mit seiner Teilung in
Leistungsgewährung und Leistungserbringung bei solchen Verläufen negativ
verstärkend? Wäre es aus einer Hand nicht sinnvoller?“ hat sich die Expertengruppe
nicht explizit geäußert, da unabhängig, wie es geregelt ist, die Schnittstellen
maßgeblich sind und klar geregelt und verlässlich bedient werden müssen.
Die Zusammenarbeit von Mutter-Kind-Einrichtungen mit in Kinderschutzfragen einschlägig
erfahrenen und qualifizierten medizinischen Fachstellen (Jugendgesundheitsdienst,
Rettungsstellen, einrichtungsnahe Vertragsärzte, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin)
muss verbessert und regelhaft durch entsprechende verbindliche Vereinbarungen gesichert
werden. Bestehende Leistungsbeschreibungen für Mutter-Kind-Einrichtungen sollten
überprüft und dahingehend modifiziert werden, dass eine verbindliche und durch
Kooperationsvereinbarungen abgesicherte Zusammenarbeit als Standard nachgewiesen
wird.
In der Hilfeplanung ist verstärkt darauf zu achten, dass Kindesväter oder neue
Lebenspartner und deren Bedeutung für die Beziehungsdynamik und den Hilfeverlauf
regelhaft Bestandteil der Planung und der Leistungsvereinbarungen im Rahmen des
Hilfeprozesses sowie der Einschätzung von Kindeswohlgefährdungen werden. Die
fachlichen Fragen in diesem Kontext müssen verstärkt Eingang in die Fachdebatte und
Fortbildungsangebote z. B. des Sozialpädagogischen Fortbildungsinstitut Berlin-
Brandenburg - SFBB finden.
Kinderschutz beginnt in einer frühen Wahrnehmung einer möglichen Gefährdung, die
unterschiedliche Facetten haben kann, wie dieser Fall zeigt. Dies kann nur im
Zusammenwirken unterschiedlichster Fachkräfte gut gelingen. Dies bedeutet aber,
dass entsprechende Ressourcen auch zur Verfügung stehen müssen, denn
Wartezeiten auf einen freien Termin können bei diesem hoch sensiblen Thema nicht
hingenommen werden.
Hilfen gem. § 19 SGB VIII dienen der Unterstützung bei der Persönlichkeitsentwicklung
und Verselbständigung sowie bei der Ausbildung junger Mütter (und Väter). Die
Seite 11 von 12Entscheidung zur Unterbringung in einer Mutter-Kind-Einrichtung kann nur in Fällen
sinnvoll sein, in denen eine mögliche Kindeswohlgefährdung ausgeschlossen wird bzw.
auf der Grundlage von zwischen den Beteiligten vereinbarten klaren Auflagen an Eltern
(-teile) und Aufträgen an die Leistungserbringer, die in der Folge umzusetzen sind.
Im Vorfeld einer derartigen Unterbringung muss daher im Zweifelsfall eine Abklärung –
ambulant oder stationär – durch entsprechende Fachkräfte erfolgen. Darüber hinaus
sind in der laufenden Hilfe Revisionen erforderlich um zu prüfen, ob nach wie vor die
geeignete Maßnahme durch das Jugendamt gewählt wurde.
Wenn die Perspektive einer künftigen gemeinsamen selbständigen Lebensweise von
Mutter und Kind auch mit ambulanter Unterstützung nicht realistisch erscheint, muss
eine andere Unterbringungsform für das Kind umgesetzt werden.
Insbesondere im Grau- und Gefährdungsbereich muss in der Hilfekonferenz eine
schriftliche und von allen Beteiligten unterzeichnete Dokumentation von Auflagen und
Verantwortlichkeiten für die Umsetzung erstellt werden – notfalls handschriftlich. Es
darf am Ende einer Hilfeplankonferenz keine Unklarheiten auf die zu treffenden
Maßnahmen und Handlungen geben.
Die verstärkte Beschäftigung in der Fallarbeit mit Familiengenogrammen auch durch
freie Träger wird dringend empfohlen, um familiäre Dynamiken und Muster besser
erfassen zu können.
Personalabbau und Arbeitsverdichtungen in den beteiligten Bereichen haben
Folgewirkungen auf die Arbeitsqualität und die besonders in Kinderschutzfällen
notwendige Wachsamkeit und dürfen in der Gesamtbewertung nicht unberücksichtigt
bleiben.
Die Expertengruppe stellt abschließend fest, dass die Erkenntnisse aus dem Bericht
nicht nur Gültigkeit für Neukölln, sondern berlinweit für die Verfahren in der Jugendhilfe
von Bedeutung sind.
Für die Expertengruppe
Marianne Desens
Leiterin der Arbeitsgruppe Kinderschutz der Jugendamtsdirektoren/innen
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