BPSD und herausforderndes Verhalten - Behandlungsmöglichkeiten - M. Rainer - Institut für Gedächtnis- und Alzheimerforschung - Alzheimer Europe
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BPSD und herausforderndes Verhalten
- Behandlungsmöglichkeiten
M. Rainer
Institut für Gedächtnis-
und Alzheimerforschung
Lebenserwartung
steigt um 6 – 7
Stunden pro Tag!
Prof. Rainer Münz
Sept. 2012
GOOD
NEWS
Prävalenz psychischer u. Verhaltenssymptome in europ.
Multicenterstudie bei AD-Patienten
(n=2.354), Aalten et 2007 u. 2008
Affektive Symptome
Angst 37.0%
Depression 36.7%
HYPERAKTIVITÄT
Reizbarkeit 32.1%
Agitation 31.1%
Psychomotorische Auffälligkeiten 27.5%
Enthemmung 9.5%
Euphorie 4.9%
PSYCHOTISCHE SYMPTOME
Nächtliche Verhaltensstörungen 19.5%
Wahn, Halluzinationen 9.1%
APATHIE
Apathie 55.2%
Appetitstörung 21.8%
Wieso sind Verhaltensstörungen bei Demenz
(BPSD) so bedeutsam?
• 1. Frühzeitige Institutionalisierung
• 2. Hohe Kosten
• 3. Belastung der Angehörigen
• 4. Biologische Grundlagen
• 5. Am besten behandelbar mit
Antidementiva, atypischen Antipsychotika
und AntidepressivaPathogenese orientierte Diagnose von
Verhaltensauffälligkeiten
dementer Patienten entscheidet über Therapie
• 1. Könnte es sich um Folgen einer akuten Verwirrtheit
handeln: Ursachensuche + Therapie (ev. Antipsychotika)
• 2. Könnte es sich um ein affektives Syndrom handeln:
Ursachensuche und Therapie: Zuwendung,
Kommunikation, Antidepressiva, ...
• 3. Handelt es sich um Agitation bei Demenz, einem
Zeichen der Zunahme der Demenzschwere: Ursachen-
suche, Kommunikation, nicht-medikamentöse Therapie
Cholinesterasehemmer, Memantine, Antipsychotika ???
P. Fischer, 2012Agitation bei Demenz
COHEN-MANSFIELD AGITATION INVENTORY
Cohen-Mansfield et al, 1989; modifiziert nach Fischer, 1998
0. Drohgebärden 10. Sachen zerstören 20. Bewegungsstereoty
1. Schlagen 11. Körperlich sex. V. 21. Rastlosigkeit
2. Treten 12. Herumwandern 22. Kreischen
3. Andere anfassen 13. An- & Entkleiden 23. Verbale sex. Anzüg.
4. Stossen 14. Weglaufen 24. Fluchen, v. Aggr.
5. Sachen werfen 15. Fallen lassen 25. Persever. Fragen
6. Beissen 16. Trink/Eßversuche 26. Seltsames Lachen
7. Kratzen 17. inadäquat verwen. 27. Reklamieren
8. Spucken 18. Dinge verstecken 28. Verweigerungen
9. Verletzen 19. Dinge horten 29. Ständ. einfordernAgitation bei Demenz • Das Verständnis der Ursachen des auffälligen Verhaltens ist entscheidend • Gewöhnlich befriedigt das Verhalten gewisse Bedürfnisse des Patienten und/oder dient der Kommunikation und/oder dient zum Abreagieren von Enttäuschungen • Die Fremd- und Selbstgefährdung entscheidet über den ev. Einsatz von Antipsychotika.
Therapie der Agitation bei Demenz
• Versuch, das Verhalten zu verstehen
• Kommunikationsverbesserung, Beziehungsarbeit
• Milieuveränderung, psychologische Stimulation
• Angehörigeninformation, -schulung
(Psychoedukation)
• Geduld, Zeit, „low expressed emotion“
• Supervision und Schulung des Personals
• Psychopharmaka ?
• Langzeiteinrichtung ?Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston et al. American J Psychiatry 2005;162: 1996-2021 • 162 Studien (von 1632 publizierten) entsprachen den wissenschaftlichen Minimalerfordernissen. (# RCT) • Signifikante andauernde Effekte für verhaltenstherapeutische Techniken (4) und für kognitive Stimulationstechniken (5). • Signifikante Effekte für Psychoedukation von Angehörigen (13) oder Pflegepersonen (3+Fossey, 2006). • Kleine Effekte für Musiktherapie (6) und andere Techniken (7) • Wenig Effekte für Validation (1) und Reminiszenztherapie (2)
BPSD-Management nach Guidelines 2012
EMPFEHLUNG Ausreichende
EMPFEHLUNG Ausreichende ZUSTIMMUNG
ZUSTIMMUNG
Konvent. Antipsych- +
Aroma-Therapie - otika (Haloperidol)
Multisensorische - Wahl nach individ. +
Stimulation Risikoabschätzung
Musik + Niedrige Dosis Beginn +
langsam Auftitrieren
Massage und -
Zeitl. Begrenzt, alle 3 +
Berührungen
MO Reassessment
Lichttherapie -
Absetzen nach +
Verhaltens-Therapie + Stabilität
Benzodiazepine für +
Pharma.Th nach/in +
akute Agit., od.
Komb. Nicht-pharm. Th
Angst-basierte Agit.
Antipsychotika für + Comorbide +
Psychose, Agit. /Aggr. Depression: SSRI
Atyp. Antipsychotika + AChE-Hemmer +/-
Risperidon, Olanzapin
Memantin +/-
M. Rainer nachAzermai M, Aging Research Reviews11 (2012)78-86Management-Vorschläge BPSD
1. Nicht-Pharmakolog. Th: 6. Wenn Antipsychotika:
v.a. Verhaltenstherapie und Musik zuerst individ. Risiko (cardiovaskulär)
abschätzen konvent. od. atypisches
Antipsychotikum
2. Bei Versagen von 1 Pharmakol. Th.
3. Comorbide Depression SSRI 7. Wenn Antipsychotikum:
niedere Dosis, Auftitrieren nach
4. Akute Agitation od. Angst-basierte Response und NW
Agitation kurzfristig Benzodiazepine
8. Antipsychotikum zeitlich begrenzt,
5. Bei schwerer Agitation/Aggression od. Reevaluierung alle 3 Monate od.
Psychose Antipsychotika nachSymptomatik
9. Verhaltensstabilität evtl.
Antipsychotika ausschleichen
M. Rainer nach Azermai M, Aging Research Reviews11 (2012)78-86Angehörigen-Training für höhere
Toleranz von BPSD und spätere die
InstitutionalisierungTRAININGSKURS FÜR ANGEHÖRIGE an der Memory Clinic SMZOst seit 1997
Vor medikamentöser Therapie
Pharmakologische Therapie von Agitation und Aggression bei Demenz
THERAPIE STUDIEN EVIDENZ NW INTER-
PRETATION
Atypische 18 Placebo-ko. Sig. Effekt auf Aggression EPS, erhöhte Beste Option für
Studien >6- innerhalb von 12 WO, Mortalität (1.5-1.7- schwere,
Antipsychotika 12WO, 3 Studien limitierte Effekt auf andere fach) persisterende, th-
>6-12MO Sy., für längere Zeit - 3-faches Risiko für refraktäre Aggression,
cerebrovaskuläre NW kurze Zeit 6-12 WO,
CAVE NW
Konventionelle 11 rand. Ältere Metaanalysen: sig., Parkinson, Dystonie, Keine Vorschlags-
Placebo-ko. mässiger Effekt>Pl, Tardive Dyskinesie, medikation durch NW
Antipsychotika Studien, kleine Neuere Metaanalysen: nur QTc-Verlängerung, sig.
Fallzahle, kurz 4- Thioridazin, Haloperidol Mortalitäts-erhöhung
12 WO nur für Aggr. sig. (RR 1.37)
Memantin Versch. Post hoc Mässiges aber signifikanter Gut toleriert +
Analysen Effekt auf leichte bis
Pla-ko Studien mässige Agitation
Carbamazepin 2 Placebo-ko Metaanalyse: Dauer zu kurz um +
Studien 4-6WO provisorische Evidenz für Sicherheit zu
globalen Effekt und beurteilen, viele NW
neuropsych.Sy
Citalopram 1 kleine Pl-ko Signifikanter Effekt auf Dauer zu kurz um ?
Studie über 17 Agitation u. Aggression Sicherheit zu
Tage beurteilen
M. Rainer nach A. Corbett et al Curr. Treatment Options in Neurology (2012)14:113-125Demenz im Alter:
Indikation für Antipsychotika ?
• Realitätsverlust durch kognitive Störung bei Demenz
• Depression, Angst, Schlafstörung bei dementen
Patienten
• Agitation, BPSD, Verhaltensauffälligkeiten bei D.
• Wahnsyndrome
• Halluzinationen (optisch, akustisch, ...)
• Aggression
P. Fischer, 2012Wirksamkeit von atypischen Neuroleptika
bei Demenzen – Meta-Analyse
ARI +
OLA -
QUE
-
RIS
+
Substanz Placebo
Schneider et al. 2006Mortalitätsrisiko unter Antipsychotika
Autor Studientyp Substanzen Ergebnis
Gill et al Popul-bas. Atypische vs. keine Atyp.> Risiko vs. Nichtth.,
2007 Retrospekt. AP, konventionelle vs. konvent.> atyp.,
Kohortenstudie atypische AP Risiko von 30d-180d
Schneeweiss Populations-bas. Konventionelle vs. Alle erhöhen Risiko, Konv.AP
et al 2007 Kohortenstudie Atypische AP möglicherweise größer als atypAP
atyp.: Dosis über Median v.a.
Ballard et al Rand. Pl-ko., AD-pat: 12 MO mit Überlebensrate geringer in AP-
2009 parallel, 2- Thiorid.,Chlorprom., Gruppe in 12 Monaten,
Th.gruppen Halop., Trifluoper., Überlebenswahrscheinlichkeit
Absetzstudie Risperidon od. Pl. sank mit Therapiedauer
Liperoti et al Retrospektive 6-Mo Follow-up von Konv.>atyp. (v.a. Haloperidol)
2009 Kohortenstudie Neubehandelten Exzess.Mort. in 8-10d und über
atyp. u. konvent.AP in ges. 6 MO., geklusterte Mort. In
PH in 5 US-Staaten Nicht-AD-Demenzen
European Metaanalyse 3 Aripiprazol vs. Aripiprazolgruppe > Placebo
Agency 2010 Pl-ko. Studien Placebo
Rossom et al Retrospektive Halop., Olanz., Quet., Übliche Dosen aller AP erhöhten
2010 Datenbank Risper. Pat. vs. Mortalität, außer Quetiapin
Random Pat. ohne APRisiko von CVAEs mit Antipsychotika
Ältere Metaanalysen
Autor Studientyp Vergleichssubstanzen Ergebnis
De Deyn et al 2005 Gepoolte Analyse Risperidon vs. Pl Erhöhtes Risiko von
von 3 rand, pl-ko.DB- Risperidon vs. Pl
Studien
Schneider et al 2006 Metaanalyse von Aripiprazol, Olanzapin, Risiko von allen AP
rand. pl-ko. DB- Quetiapin, Risperidon war höher als Pl,
Studien vs. Pl Risp: 3xhöher
Finkel et al 2005 Retrospektive Verglich Risperidon, Risperidon:
Medicaid data Olanzapin, Quetiapin, vergleichbares Risiko
Ziprasidon geg. wie Olanz., Quet. U.
Haloperidol od. Haloperidol.
Benzodiazepinen AP:Risiko nicht höher
als Benzodiazepine
Ballard and White Metaanalyse Vergl. Atyp.AP, Risperidon: höheres
2006 Committee Safety of Butyrophenone, Risiko als Pl.,
Medicines Phenothiazine, Olanzapin: ähnliches
Benzamide geg. Pl. RisikoRisiko von CVAEs mit Antipsychotika:
Neuere Metaanalysen
Autor Studientyp Substanzen Ergebnis
Wang et al 2007 Pennsylv. Pharm. Konventionelle vs. Höheres Risiko mit Konv.AP
Ass. Contract and Atypische AP gegenüberAtyp.AP
Medicare data
Sachetti et al Health Search Atyp. und typ. Phenothiazine>atyp.AP, Hohes
2008 Database Antipsychotika vs. Alter, männl., Chron.Dis.Score>5,
Nichtbehandlung Park.Kr., Antikoagul. , Risiko,
Demenz nur gering.Risiko per se
Sachetti et al MEDLINE Atyp und typ AP CVAE-Inzidenz sehr gering: 2%-
2010 Database vs. 4%, 1.3-2-fache Risiko. Kein
Nichtbehandlung Unterschied atyp u. typ AP,
höchstes Risiko:1.Woche, Ältere
mit kog. u.vaskul. Schäden
European Metaanalyse 3 Pl- Aripiprazol vs. Pl Rsiko von Arip. nicht stat. sig.,
Agency 2010 ko. Studien fixed-dose trial: Dosis-abh.
Erhöhung unter Aripiprazol
Chan et al 2010 Retrospekt. Atyp. u. typ. AP vs. Keine Gruppen-Unterschiede,
Kohortenstudie Nichtbehandlung auch nicht in SubgruppenNebenwirkungen der Antipsychotika beim
dementen alten Menschen
• Extrapyramidale Symptome (typische > atypische)
• Orthostase (Haloperidol < Risperidon < Seroquel)
• Stürze mit Frakturen (typische > atypische ?)
• Apathie (typische > atypische ?)
• Kognitive Verschlechterung (typische > > atypische)
• Beschleunigung der Demenzprogression ?
– McShane et al. Do neuroleptic drugs hasten cognitive
decline in dementia? Prospective study with necropsy follow
up. BMJ 1997
P. Fischer, 2012Antipsychotics and cognitive decline in Alzheimer‘s disease:
the LASER-Alzheimer‘s disease longitudinal study.
Livingston et al, JNNP 2007;78:25-29
• 162 Patienten mit Alzheimer Demenz
• Verlaufsuntersuchung über 5 Jahre der
Patienten die mindestens 6 Monate
Antipsychotika (AP) einnahmen (n=30, davon 29
atypische AP !)
• KEIN schnellerer Demenzverlauf durch AP -
gabe
• Antipsychotikagabe bei älteren, dementeren
Pat.
• Höhere Mortalität bei Antipsychotika-GabeAlternative Behandlungsstrategien bei
demenzbedingter Agitation
Galantamin (Reminyl) 8-24mg/d Evaluiert in random. kontr.Studien
Donepezil (Aricept) 5-10mg/d Kann Agit., Stimmung, Apathie und
psychot.Sy. verbessern
Rivastigmin (Exelon) 3-9.5mg/d Effektiv v.a. bei Lewy Body Demenz
Memantin (Axura, Ebixa) 10-20mg/d Mögl. Antipsychot. Effekt, verbessert
Agitation
Citalopram (Seropram) 10-40mg/d Evaluiert in mehreren random. kontr.
Studien
Sertralin (Gladem, Tresleen) 25-200mg/d Keine Interaktionen, gute Toleranz
Trazodon (Trittico) 12.5-200mg/d Verbessert depr.bedingte Agitation
Valproinsäure (Depakine, Convulex) Kann geringere therapeut. Breite
250-1500 mg/d haben: 750-1000mg/d
Gabapentin (Neurontin) 200-2700 mg/d Bei renaler Insuff. reduzierte Dosis
Carbamazepin (Tegretol, Neurotop) Eingeschränkt durch viele UAWs und
100-600 mg/d Enzyminduktion
Ginkgo Biloba 240 mg/d Agitation, Irritabilität, Apathie verbessertNeueste Studien
Discontinuation of Antidepressants in
People with Dementia and
Neuropsychiatric Symptoms
Bergh S et al, BMJ 2012;344:e1566
• Norwegische Pflegeheime; 128 Patienten mit AD
• 63 Pat. Antidepressivum ausschleichen; 68 weiter
• Beurteilung: basal, 4 Wo, 13 Wo, 25 Wochen
• Depressionsskala (Cornell Scale of Depression in
Dementia) nach Absetzen fast 3 x so hoch !!!Antipsychotics in dementia Barnes TR et al, Br J Psychiatry 2012;201:221-6 • Mental Health National Health Service: n=10199 • ≈ 25 % of patients receive antipsychotics any year • Risk factors: younger age, in-patients, vascular dementia, Parkinson‘s disease dementia, severity • 62 % of antipsychotics for at least 6 months ! • 75 % of antipsychotic treatments without any documented review of therapeutic response !
Antipsychotic drugs predominate in
pharmacotherapy of nursing home
residents with dementia
Huber M et al, Pharmacopsychiatry 2012;45:182-9
• Year 2008; 13042 patients; 62 % demented
• All patients: analgetics > antipsychotics
• Dementia: 61,5 % on any antipsychotics
17,3 % on any benzodiazepines
15,2 % on any antidementives
• Antipsychotics used: Melperone
Risperidone
Pipamperone (nicht in A)Comparative Safety of Antipsychotic
Medication in Nursing Home Residents
Huybrechts KF et al, JAGS 2012, Feb 13 e-pub.
• Cohort study in 45 US nursing homes:n=83959; 180
days
• Hospital admissions: MCI, stroke, hip fracture,
infections
• Dose-response relationsship for all severe events
• Conventional Antipsychotics with higher risk of
infections, MCI, and hip fracture than Atypics
• Higher risk of cerebrovascular events in patients
under atypical antipsychotics
• Little variation between specific Atypics:
rather lower rate of strokes: olanzapine, quetiapine
quetiapine with higher risk of hip fractures than
risperidoneDifferential Risk of Death in Older Residents in Nursing Homes
Prescribed Specific Antipsychotic Drugs
Huybrechts KF et al, BMJ 2012, Feb 23 e-pub.
• Cohort study in 45 US nursing homes; 2001 – 2005
• 75445 new users of antipsychotics: haloperidol,
aripiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone,
ziprasidone
• Increased risk of mortality following antipsychotics
• Dose-response relationsship for all APs except
quetiapine
• Compared with risperidone, users of haloperidol had
an increased risk of mortality and users of quetiapine
a decreased risk; this was true for all causes of death
investigated; other drugs in-betweenZusammenfassung • Nicht alle BPSD müssen behandelt werden • Pathogenese-orientierte Diagnostik vor Therapie • Echte Agitation bessert sich durch Antidementiva • Nichtpharmakolog. Massnahmen vor Psychopharmaka • Atypische AP wirken bei Psychose u. Agitation • Primum nil Nocere! NW-geleiteter Einsatz • Niedrigste Dosis – Kontrollvisiten - Absetzversuche
Medikation bei Verhaltensbedingten Notfällen
Benzodiazepin Dosis (Range)
Lorazepam ½ x1 mg Tbl. , WH. nach 30-60 Min.,
½ x1 Amp 2 mg i.m., (0.25-1mg) b.B. alle 4-12 Stunden
Antipsychotika
Risperidon ½ -1x1 mg FTbl., 1mg/ml Lsg, WH. nach 30-60 Min.,
Quicklet 1 mg (0.25-1 mg)
Quetiapin 50 mg FTbl., WH. nach 30-60 Min.
(25-200 mg)
Olanzapin 5 mg FTbl., VTab, WH. nach 30-60 Min.
IJLsg i.m., (2.5-10mg)
Aripiprazol ½ 10mg Tbl., Schmelztbl., IJLsg WH. nach 30-60 Min.
i.m., (5-10mg)
Haloperidol 0.5 mg i.m., Bei Beruhigung mit
(0.25-2 mg) Atypikum beginnen
Alternative Therapie
Trazodon 50 mg (2/3 75mg ret Tbl.), WH. nach 30-60 Min.
(25-100 mg)
Kombination Benzodiazepin
und Antipsychotikum bei resist.
schwerer AgitationSie können auch lesen
