Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Februar 2021 - BFU
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Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Februar 2021 Bundesstelle für box@bfu-web.de Flugunfalluntersuchung www.bfu-web.de Hermann-Blenk-Str. 16 Telefon 0 531 35 48-0 38108 Braunschweig Telefax 0 531 35 48-246
Bulletin
Inhaltsverzeichnis Seite
Allgemeine Hinweise................................................................................................... 3
Aufbau des Dokumentes............................................................................................. 4
Begriffsbestimmungen ................................................................................................ 5
Unfall ....................................................................................................................... 5
Schwere Störung ..................................................................................................... 6
Tödliche Verletzung................................................................................................. 6
Schwere Verletzung ................................................................................................ 6
Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Februar 2021 ...................................................... 7
Teil 2 : Zwischenberichte .......................................................................................... 11
Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte .................................................. 47
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Bulletin
Allgemeine Hinweise
Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Perso-
nenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersu-
chung (BFU) gemäß § 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es han-
delt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und
Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie ba-
sieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden.
Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Ver-
pflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste.
Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.
Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen.
Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Ab-
schluss der Untersuchung veröffentlicht.
Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010
über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluft-
fahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Be-
trieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. Au-
gust 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die
Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Fest-
stellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Untersuchungsberichte im Internet: http://www.bfu-web.de/Berichte
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Bulletin
Aufbau des Dokumentes
Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt.
Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle
und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.
Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung
vor Ort eingeleitet wurde.
Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese
sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/Berichte
abgerufen werden.
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Bulletin
Begriffsbestimmungen
Unfall
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von
Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luft-
fahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei:
1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist
- an Bord eines Luftfahrzeugs oder
- durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Tei-
le, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder
- durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines
Luftfahrzeugs,
es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder
diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von
dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von
unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen
und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten,
oder
2. das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und
- dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen
oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und
- die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder
einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde;
es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschä-
digung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verklei-
dung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist
auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Be-
plankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder
3. das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist.
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Bulletin
Schwere Störung
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten,
dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte.
Tödliche Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei
dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat.
Schwere Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die
1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen
nach der Verletzung erfordert oder
2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern,
Zehen oder der Nase) oder
3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Mus-
keln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder
4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder
5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent
der Körperoberfläche zur Folge hat oder
6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder
schädlicher Strahlung ist.
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Bulletin
Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Februar 2021
Flugzeuge MTOM über 5,7 t
13.02.2021 : Schwere Störung ohne Verletzte mit BOEING - 757 in Leipzig AZ: BFU21-0052-EX
21.02.2021 : Schwere Störung ohne Verletzte mit Airbus A350-941 in Helsinki, Finland AZ: BFU21-0073-FX
Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t
Flugzeuge MTOM unter 2,0 t
04.02.2021 : Schwere Störung ohne Verletzte mit REIMS - F172 nahe Bochum AZ: BFU21-0043-7X
05.02.2021 : Unfall mit tödlich Verletzten mit REIMS - F182 in Sefferweich AZ: BFU21-0041-3X
18.02.2021 : Unfall ohne Verletzte mit PIPER - PA-34 SENECA in St. Gallen, Switzerland AZ: BFU21-0069-DX
23.02.2021 : Unfall ohne Verletzte mit CESSNA - 177 in Burg Feuerstein AZ: BFU21-0070-3X
24.02.2021 : Unfall ohne Verletzte mit Amateurbau Pulsar XP in Hildesheim AZ: BFU21-0075-3X
Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber
04.02.2021 : Schwere Störung ohne Verletzte mit TL Ultralight/TL-96 Sting nahe Bochum AZ: BFU21-0043-7X
17.02.2021 : Unfall ohne Verletzte mit FLIGHT DESIGN GMBH - CT in Moletai, Lithuania AZ: BFU21-0077-DX
Hubschrauber
13.02.2021 : Unfall ohne Verletzte mit Messerschmitt Bölkow Blohm - BK117 in Ilam, Islamic Republic of Iran AZ: BFU21-0055-DX
Segelflugzeuge und Motorsegler
27.02.2021 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER - ASK 21 in Burg Feuerstein AZ: BFU21-0083-3X
Freiballone
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Bulletin
Ereignisse chronologisch
Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 04.02.2021, 13:45 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Nahe Bochum Schaden am LFZ: Ohne Beschädigung
Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU21-0043-7X
Im Luftraum E kam es zu einer Annäherung zwischen einem Flugzeug und einem Ultraleichtflugzeug. Beide Luftfahr-
zeuge wurden nach Sichtflugregeln geflogen. Der geringste Abstand betrug etwa 40 m horizontal und 140 ft vertikal.
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: REIMS - F172 Besatzung 0 0 0
Passagiere 0 0 0
Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug
Andere - - -
Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: TL Ultralight/TL-96 Sting Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Lokaler Rundflug Andere - - -
Ereignis: Unfall mit tödlich Verletzten Datum, Uhrzeit: 05.02.2021, 12:40 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Sefferweich Schaden am LFZ: Zerstört
Quelle: Untersuchung durch die BFU und Beauf- Aktenzeichen: BFU21-0041-3X
tragte
Das Flugzeug kollidierte während eines Fluges nach Sichtflugregeln im Nebel mit dem Erdboden.
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: REIMS - F182 Besatzung 1 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Überlandflug Andere - - -
Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 13.02.2021, 06:45 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Leipzig Schaden am LFZ: Leicht Beschädigt
Quelle: Untersuchung durch Mitarbeiter der BFU Aktenzeichen: BFU21-0052-EX
Im Steigflug öffnete sich die Ladeluke. Das Luftfahrzeug kehrte zum Startflughafen zurück.
Luftfahrzeug: Flugzeug 27.001 bis 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: BOEING - 757 Besatzung 0 0 0
Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna- Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
tional - Frachtflug Andere - - -
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Bulletin
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 13.02.2021, 15:13 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Ilam, Iran, Islamic Republic of Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durch ausländische Aktenzeichen: BFU21-0055-DX
Behörde.
Im Schwebeflug geriet der Hubschrauber plötzlich außer Kontrolle und schlug mit Vorwärtsfahrt hart auf. Für den De-
sign- und Herstellerstaat des Hubschraubers unterstützt die BFU die nationale Untersuchungsstelle gemäß Annex 13.
Luftfahrzeug: Hubschrauber 2.251 bis 5.700 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: Messerschmitt Bölkow Blohm - BK117 Besatzung 0 0 0
Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Such- und Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Rettungsflug Andere - - -
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 17.02.2021, 13:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Moletai, Lithuania Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU21-0077-DX
Beim Startlauf kam das Luftfahrzeug von der Bahn ab und überschlug sich. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da
das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.
Luftfahrzeug: Ultraleichtflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: FLIGHT DESIGN GMBH - CT Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Lokaler Rundflug Andere - - -
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 18.02.2021, 11:30 Uhr (lokal)
Ort, Staat: St. Gallen, Switzerland Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durch ausländische Behörde Aktenzeichen: BFU21-0069-DX
Im Anflug auf den Zielflughafen landete das Luftfahrzeug in einem See. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da die
Besatzung aus deutschen Staatsbürgern bestand.
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: PIPER - PA-34 SENECA Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Überlandflug Andere - - -
Ereignis: Schwere Störung ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 21.02.2021, 18:10 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Helsinki, Finland Schaden am LFZ: Leicht beschädigt
Quelle: Untersuchung durch dieausländische Aktenzeichen: BFU21-0073-FX
Behörde
Beim Rollen auf dem Taxiway kam es zu einer Berührung des Triebwerks mit der Beschilderung. Die BFU unterstützt
die Untersuchung, da das Triebwerk in Deutschland entworfen wurde.
Luftfahrzeug: Flugzeug > 272.000 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: Airbus A350-941 Besatzung 0 0 0
Kommerzielle Luftfahrt - Linienflug - Interna- Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
tional - Passagierflug Andere - - -
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Bulletin
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 23.02.2021, 11:55 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Burg Feuerstein Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU21-0070-3X
Die Landung erfolgte ohne ausgefahrenes Fahrwerk. Es kam zu Beschädigungen am Rumpf und der Propeller wurde
zerstört.
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: CESSNA - 177 Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug - Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
Lokaler Rundflug Andere - - -
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 24.02.2021, 14:05 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Hildesheim Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durchdie BFU Aktenzeichen: BFU21-0075-3X
Kurz nach dem Start blieb das Triebwerk stehen. Der Pilot führte eine Notlandung auf einem Feld durch. Bei der Lan-
dung überschlug sich das Luftfahrzeug.
Luftfahrzeug: Flugzeug 0 bis 2.250 kg Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: Amateurbau Pulsar XP Besatzung 0 0 0
Passagiere 0 0 0
Betriebsart: Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug
Andere - - -
Ereignis: Unfall ohne Verletzte Datum, Uhrzeit: 27.02.2021, 15:02 Uhr (lokal)
Ort, Staat: Burg Feuerstein Schaden am LFZ: Schwer beschädigt
Quelle: Untersuchung durch die BFU Aktenzeichen: BFU21-0083-3X
Im Endanflug kollidierte das Luftfahrzeug mit Bäumen und blieb in den Baumkronen hängen.
Luftfahrzeug: Segelflugzeug Verletzte tödlich schwer leicht
Muster: SCHLEICHER - ASK 21 Besatzung 0 0 0
Allgemeine Luftfahrt - Ausbildung - Ausbil- Passagiere 0 0 0
Betriebsart:
dung - Alleinflüge unter Aufsicht Andere - - -
- 10 -Bulletin
Teil 2 : Zwischenberichte
Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Schwere Störung
Datum: 04.02.2021
Ort: nahe Bochum
Luftfahrzeug 1: Flugzeug
Hersteller: Reims Aviation Cessna
Muster: Cessna F 172H
Luftfahrzeug 2: Ultraleichtflugzeug
Hersteller: TL-Ultralight
Muster: TL-96 Sting
Personenschaden: keiner
Sachschaden: keiner
Drittschaden: keiner
Aktenzeichen: BFU21-0043-7X
Kurzdarstellung
Im Luftraum E kam es zu einer Annäherung zwischen einem Flugzeug und einem Ul-
traleichtflugzeug. Beide Luftfahrzeuge wurden nach Sichtflugregeln geflogen. Der ge-
ringste Abstand betrug etwa 40 m horizontal und 140 ft vertikal.
- 11 -Bulletin
Sachverhalt
Ereignisse und Flugverlauf
Die Cessna F 172H befand sich auf einem privaten Rundflug. Start- und Zielort war
der Verkehrslandeplatz Loemühle. Im Luftfahrzeug befand sich nur der verantwortli-
che Luftfahrzeugführer (PIC). Der Pilot gab an, dass er sich südlich von Bochum be-
fand und in nördliche Richtung flog, als das in der F 172H installierte Verkehrswarn-
system (Avidyne TAS600) ein entgegenkommendes Luftfahrzeug in gleicher Höhe
anzeigte. Kurze Zeit später habe das System eine akustische Warnung „Verkehr, 11
Uhr, gleiche Höhe, weniger als eine Meile“ ausgegeben. Der Pilot habe sofort seinen
Kurs um ca. 30° nach rechts korrigiert und den Luftraum intensiv beobachtet. Einen
Sichtkontakt habe er nicht herstellen können. Die F 172H flog mit einem Kurs über
Grund von etwa 005° in einer Flughöhe von etwa 1 800 ft (AMSL), als es zu der An-
näherung mit dem Ultraleichtflugzeug kam.
Die TL-96 Sting befand sich auf einem privaten Rundflug. Der Pilot hatte nach eige-
ner Aussage eine erweiterte Platzrunde geplant. Start- und Zielort war ebenfalls der
Verkehrslandeplatz Loemühle. Im Luftfahrzeug befand sich nur der verantwortliche
Luftfahrzeugführer (PIC). Der Pilot gab an, dass er sich in etwa 1 800 ft AMSL über
Bochum befand und einen Kurs von etwa 240° flog, als ihm aus etwa der 11-Uhr-
Position ein anderes Luftfahrzeug entgegenkam. Er habe dieses erst 1 bis
2 Sekunden vor dem Passieren gesehen. Das andere Luftfahrzeug habe sein eige-
nes wenige Meter oberhalb passiert. Er schätzte den Abstand mit deutlich unter 10 m
ein. Er habe einen roten Hochdecker erkennen können. Eine Warnung durch das im
Ultraleichtflugzeug installierte Kollisionswarnsystem habe er nicht erhalten.
Er führte kein Ausweichmanöver aus. Der geringste ermittelte Abstand betrug
13:45:28 Uhr1 43 m horizontal und 141 ft vertikal (Abb. 1).
Beide Flugzeuge setzten ihre Flüge anschließend planmäßig fort.
1
Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit
- 12 -Bulletin
Abb. 1: Flugwege (TL-96 Sting: blau, Cessna F 172H: rot)
Quelle: Flugsicherungsunternehmen/OpenStreetMap, Bearbeitung: BFU
Angaben zu Personen
Pilot Cessna F 172H
Der 71-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz einer Lizenz für Privatpiloten
(PPL(A)), erteilt durch das Luftfahrt-Bundesamt, Ausstellungsdatum: 20.07.2010, mit
den folgenden Berechtigungen:
SEP (land)
PIC gültig bis: 31.07.2022
IR gültig bis: 31.12.2021
Er verfügte über ein Flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 2, gültig bis
zum 01.07.2021 und LAPL, gültig bis zum 01.07.2022, mit der Einschränkung VDL
(Korrektur für eine eingeschränkte Sehschärfe in der Ferne).
Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von etwa 2 020 Stunden, davon etwa
1 500 Stunden auf dem betroffenen Muster.
- 13 -Bulletin
Pilot TL-96 Sting
Der 59-jährige verantwortliche Pilot war im Besitz eines Luftfahrerscheins für Luft-
sportgeräteführer, erteilt durch den Deutschen Aero Club e. V., Ausstellungsdatum:
09.06.2017, Gültigkeit: unbegrenzt in Verbindung mit einem gültigen Flugmedizini-
schen Tauglichkeitszeugnis.
Er verfügte über ein Flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis (LAPL), gültig bis zum
28.11.2022, mit der Einschränkung VDL (Korrektur für eine eingeschränkte Seh-
schärfe in der Ferne).
Er hatte eine Gesamtflugerfahrung von etwa 245 Stunden, davon etwa 100 Stunden
auf dem betroffenen Muster.
Angaben zu den Luftfahrzeugen
Reims Aviation Cessna/Cessna F 172H
Bei dem betroffenen Flugzeugmuster handelt es sich um einen einmotorigen Hoch-
decker mit Kolbentriebwerk. Es bietet Platz für vier Personen. Die maximale Abflug-
masse beträgt 1 043 kg. Das Flugzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen
und wurde privat betrieben. Es verfügte über einen Transponder, der eingeschaltet
war. Weiterhin verfügte es über ein Kollisionswarnsystem (Avidyne TAS600). Dieses
System ermöglicht es, Warnungen über andere Luftfahrzeuge zu erhalten, die ein
Transpondersignal (Mode-S) abstrahlen.
TL-Ultralight/TL-96 Sting
Bei dem betroffenen Ultraleichtflugzeugmuster handelt es sich um einen einmotori-
gen Tiefdecker mit Kolbentriebwerk. Die maximal zulässige Abflugmasse beträgt
472,5 kg. Es bietet Platz für zwei Personen. Das Ultraleichtflugzeug war in Deutsch-
land zum Verkehr zugelassen und wurde privat in einer Haltergemeinschaft betrie-
ben. Es verfügte über einen Transponder, der eingeschaltet war. Weiterhin verfügte
es über ein Kollisionswarnsystem (AIR Avionics AT-01). Dieses System ermöglicht
es, Warnungen über andere Luftfahrzeuge zu erhalten, die entweder ein ADS-B,
Mode-S oder FLARM-Signal abstrahlen.
- 14 -Bulletin
Meteorologische Informationen
In der Routinewettermeldung (METAR) des ca. 18 NM von Loemühle entfernten
Flughafens Dortmund von 13:50 Uhr wurden folgende Bedingungen angegeben:
Bodenwind: 230°, 7 kt
Bodensicht: mehr als 10 km
leichte Bewölkung mit einer Untergrenze von 2 100 ft AGL, durchbrochene Bewöl-
kung mit einer Untergrenze von 3 500 ft AGL
Temperatur: 8° C, Taupunkt: 4° C
QNH: 1 014 hPa
Nach Aussage der beteiligten Piloten herrschten Sichtflugbedingungen vor.
Die Sonne stand ca. in Richtung 200° in einem Winkel von 20° über dem Horizont.
Funkverkehr
Keiner der beiden Piloten nutzte den Fluginformationsdienst. Der Pilot der TL-96
Sting hörte nach eigenen Angaben den Funkverkehr des Verkehrslandeplatzes Lo-
emühle mit. Funkaufzeichnungen lagen der BFU nicht vor.
Angaben zum Luftraum
Die beteiligten Luftfahrzeuge befanden sich zum Zeitpunkt der Annäherung im Luft-
raum E in ca. 1 800 bis 1 900 ft AMSL.
Der Luftraum E ist ein kontrollierter Luftraum, in dem sowohl Flüge nach Instrumen-
tenflugregeln als auch Flüge nach Sichtflugregeln stattfinden. IFR-Flüge werden zu
IFR-Flügen, nicht aber zu VFR-Flügen gestaffelt. Soweit möglich, erhalten IFR-Flüge
Verkehrsinformationen in Bezug auf VFR-Flüge. VFR-Flüge erhalten, soweit möglich,
ebenfalls Verkehrsinformationen.
Für VFR-Flüge gelten weiterhin folgende Wetterbedingungen: 5 km Flugsicht (ab
Flugfläche 100, 8 km), Abstand zu den Wolken 1,5 km horizontal und 1 000 ft verti-
kal. Oberhalb von 5 000 ft AMSL besteht für motorgetriebene Luftfahrzeuge Trans-
ponderpflicht.
- 15 -Bulletin
Flugdatenaufzeichnung
Die Radardaten wurden der BFU durch das Flugsicherungsunternehmen zur Verfü-
gung gestellt.
Untersuchungsführer: C. Blanke
Mitwirkung: E. Schubert
Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-
Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.
Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Herausgeber
Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung
Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig
Telefon 0 531 35 48 - 0
Telefax 0 531 35 48 - 246
Mail box@bfu-web.de
Internet www.bfu-web.de
- 16 -Bulletin
Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Unfall
Datum: 05.02.2021
Ort: Sefferweich
Luftfahrzeug: Flugzeug
Hersteller: Reims Aviation Cessna
Muster: Cessna FR 182
Personenschaden: Pilot tödlich verletzt
Sachschaden: Luftfahrzeug zerstört
Drittschaden: Flurschaden
Aktenzeichen: BFU21-0041-3X
Kurzdarstellung
Das Flugzeug kollidierte während eines Fluges nach Sichtflugregeln im Nebel mit
dem Erdboden.
- 17 -Bulletin
Sachverhalt
Ereignisse und Flugverlauf
Der Luftfahrzeugführer startete mit dem Flugzeug Cessna FR 182 um 12:09 Uhr1 auf
dem Flugplatz Genk-Zwartberg in Belgien zu einem privaten Flug nach Sichtflugre-
geln. Ziel des Fluges war der Flugplatz Hohenems-Dornbirn in Österreich.
Der Flugweg konnte anhand von Radardaten der Bundeswehr und des Flugsiche-
rungsunternehmens rekonstruiert werden. Die Radaraufzeichnung endete um
12:39:45 Uhr in der Nähe der Ortschaft Sefferweich in einer Höhe von
2 900 ft AMSL2 südlich der Unfallstelle (Abb. 1).
Abb. 1: Flugverlauf im Zeitraum von 12:39 bis 12:39:45 Uhr
Quelle: Bundeswehr, Flugsicherungsunternehmen, OpenStreetMap, Bearbeitung BFU
Ein Zeuge, der sich im Gebiet der Unfallstelle aufhielt, gab an, dass er das Motoren-
geräusch eines Flugzeuges wahrgenommen habe. Er habe es aber wegen des Ne-
bels, der in der Gegend vorherrschte, nicht sehen können. Dann habe es einen „rich-
tig heftigen Knall“ gegeben und ihm sei klar gewesen, dass das Flugzeug abgestürzt
sein muss. Kurz darauf konnte er die Unfallstelle lokalisieren und einen Notruf abset-
zen.
1
Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit
2
1 467 ft bzw. 447 m AGL
- 18 -Bulletin
Bei dem Unfall erlitt der Pilot tödliche Verletzungen und das Flugzeug wurde zerstört.
Angaben zur Person
Der 27-jährige Luftfahrzeugführer war österreichischer Staatsbürger und besaß eine
in Österreich ausgestellte Privatpilotenlizenz. Diese Lizenz wurde am 24.07.2013
gemäß Teil-FCL der Europäischen Union ausgestellt und enthielt folgende Berechti-
gungen:
SEP (land), gültig bis 30.04.2021
TMG, gültig bis 30.04. 2021
Sailplane towing, unbefristet gültig
Die in der Lizenz eingetragenen Sprechfunkrechte waren beschränkt auf die Bedie-
nung der Sprechfunkausrüstung in deutscher Sprache.
Sein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 2 war ohne Auflagen bis zum
25.05.2025 gültig.
Laut seinem persönlichen Flugbuch besaß er eine Gesamtflugerfahrung von
839 Stunden. Auf dem betroffenen Flugzeugmuster hatte er im Zeitraum der letzten
12 Monate eine Flugzeit von 29 Stunden absolviert.
Angaben zum Luftfahrzeug
Bei dem Flugzeug handelte es sich um einen einmotorigen, abgestrebten Schulter-
decker in Ganzmetallbauweise mit einziehbarem Fahrwerk in Bugradanordnung. Es
war mit einem Kolbentriebwerk und einem Zweiblatt-Metallpropeller ausgestattet.
Das Flugzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem
Verein in Österreich betrieben.
Hersteller: Reims Aviation Cessna
Muster/Baureihe: Cessna FR 182
Werknummer: FR 182-0011
Baujahr: 1978
Triebwerksmuster: Lycoming O-540-J3C5D
Propellermuster: McCauley B2D34C214/90DHB-8
Leermasse: 907 kg
- 19 -Bulletin
höchstzulässige Startmasse: 1 406 kg
Gesamtbetriebszeit: 6 626 Stunden
Laut den technischen Unterlagen wurde die letzte Bescheinigung über die Lufttüch-
tigkeit am 04.02.2021 ausgestellt.
Vor dem Flug war das Flugzeug mit 144 l AvGas betankt worden.
Meteorologische Informationen
Laut eines Zeugen herrschte im Gebiet der Unfallstelle Nebel.
Die BFU beauftragte den Deutschen Wetterdienst mit der Erstellung eines flugmeteo-
rologischen Gutachtens.
Funkverkehr
Nach Überflug der belgisch-deutschen Grenze hatte der Pilot keinen weiteren
Sprechfunkverkehr mit einem Flugsicherungsdienst durchgeführt.
Navigationshilfen
Die Radardaten des Fluges wurden durch die BFU ausgewertet.
Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Unfallstelle lag etwa 1 km nordöstlich der Ortschaft Sefferweich inmitten eines
Windparks auf einer ebenen, landwirtschaftlich genutzten Fläche. Sie erstreckte sich
in Richtung 005° mit einer Ausdehnung von etwa 270 x 50 m (Abb. 2 und 3). Die Hö-
he der Unfallstelle betrug 450 m AMSL. Der Bereich war von hügeligem Gelände
umgeben.
- 20 -Bulletin
Abb. 2: Blick in Aufprallrichtung, die ersten Spuren des Aufpralls sind eine etwa 8 m und eine etwa 14 m lange
Bodenspur. Quelle: Polizei
- 21 -Bulletin
Abb. 3: Endlage Hauptwrack Quelle: Polizei, Bearbeitung BFU
Der Kabinenbereich der Luftfahrzeugzelle war zerstört. Von den 4 Sitzen waren 3 mit
der Bodengruppe des mittleren Rumpfteils verbunden, der vierte Sitz war herausge-
rissen.
Die beiden Blätter des Propellers saßen im Hub und ließen sich frei drehen. Die Blät-
ter waren von den Spitzen ausgehend spiralförmig nach hinten aufgerollt. Ein Blatt
war zusätzlich nach vorn geknickt.
Der Motor wies keine offensichtlichen äußeren Schäden auf, die sich nicht dem Un-
fall zuordnen ließen. Die Kurbelwelle des Motors ließ sich frei drehen.
Alle drei Fahrwerksbeine befanden sich am Hauptwrack. Der Zerstörungsgrad der
umgebenden Struktur ließ keine Aussage zur Konfiguration der Fahrwerksstellung
zu.
Teile der Steuerungsanlage waren über die gesamte Unfallstelle verteilt. Eine Beur-
teilung des Zustandes und der Funktion der Steuerungsanlage waren aufgrund des
Zerstörungsgrades der Komponenten nicht möglich.
- 22 -Bulletin
Der Klappenantrieb der Landeklappen konnte im Trümmerfeld nicht identifiziert wer-
den. Angaben zur Konfiguration der Landeklappen waren somit nicht möglich.
Die linke Tragfläche wurde in einem Stück vorgefunden. Die Landeklappe war mit
der Tragfläche verbunden. Das Querruder und Teile des Randbogens waren abge-
rissen, konnten aber an der Unfallstelle identifiziert werden.
Von der rechten Tragfläche waren Bruchstücke über die gesamte Unfallstelle verteilt,
Teile des Randbogens, des Querruders und der Landeklappe konnten identifiziert
werden.
Das Instrumentenbrett respektive die Anzeigegeräte und Instrumente waren zerstört.
Es konnten lediglich Bruchstücke des Garmin G5 EFIS und des Engine Data Moni-
tors identifiziert werden. Die gefundenen Bruchstücke enthielten keine Speicherme-
dien.
Medizinische und pathologische Angaben
Laut Obduktion verstarb der Pilot an einem Polytrauma.
Brand
Es gab keinen Hinweis auf ein Feuer im Fluge oder nach dem Aufprall.
Untersuchungsführer: Jens Eisenreich
Untersuchung vor Ort: Thomas Kostrzewa, Paul Kirchner, Uwe Berndt,
Heinrich Köhn, Stefan Lohmann
Analyse der Flugwegdaten: Ekkehart Schubert
- 23 -Bulletin
Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-
Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.
Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Herausgeber
Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung
Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig
Telefon 0 531 35 48 - 0
Telefax 0 531 35 48 - 246
Mail box@bfu-web.de
Internet www.bfu-web.de
- 24 -Bulletin
Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Schwere Störung
Datum: 13.02.2021
Ort: nahe Leipzig
Luftfahrzeug: Frachtflugzeug
Hersteller: Boeing Company
Muster: 757-236 PCF
Personenschaden: ohne Verletzte
Sachschaden: Luftfahrzeug leicht beschädigt
Drittschaden: keiner
Aktenzeichen: BFU21-0052-EX
Kurzdarstellung
Während des Anfangssteigflugs öffnete sich das Frachttor des Flugzeugs. Die Be-
satzung erklärte Luftnotlage und kehrte zum Startflughafen zurück.
- 25 -Bulletin
Sachverhalt
Ereignisse und Flugverlauf
Das Frachtflugzeug rollte nach der Landung des vorherigen Fluges um 23:19 Uhr1
auf die Parkposition B424 des Flughafens Leipzig/Halle. Die Parkposition wurde von
einer Kamera überwacht. Auf dem Film waren die folgenden Vorgänge zu sehen: Um
23:21 Uhr wurde das Frachttor durch die vorhergehende Flugbesatzung zu etwa
85 % geöffnet. Die Besatzung verließ um 23:27 Uhr das Flugzeug. Anschließend
wurde es vom Bodenpersonal übernommen. Um 23:33 Uhr wurde das Frachttor wei-
ter geöffnet, der Öffnungsvorgang wurde kurz gestoppt und das Tor dann vollständig
geöffnet. Um 23:34 Uhr wurde das Frachttor durch das Bodenpersonal in einem Zu-
ge vollständig geschlossen. Der Schließvorgang dauerte etwa 45 s. Um 23:36 Uhr
wurde das Tor erneut, etwa 20 % weit geöffnet und um 23:37 Uhr wieder vollständig
geschlossen. Die Fracht blieb an Bord des Flugzeugs.
Um 03:20 Uhr ging die neue Flugbesatzung an Bord. Eine Person blieb in der Besat-
zungstür stehen und öffnete das Frachttor vollständig. Der Öffnungsvorgang dauerte
etwa 36 s. Das Entladen des Flugzeugs begann um 03:24 Uhr. Um 03:35 Uhr traf die
mitfliegende Person (Jump Seater) ein und ging an Bord. Der Kapitän verließ um
03:38 Uhr das Flugzeug und führte die Außenkontrolle durch. Um 03:42 Uhr kehrte
er zurück. Das Entladen war um 04:09 Uhr beendet.
Das Beladen des Flugzeugs mit neuer Fracht für den Flug nach Frankfurt am Main
begann um 04:15 Uhr und war um 04:41 Uhr beendet. Um 04:43 Uhr erschien eine
Person in der geöffneten Besatzungstür und schloss das Frachttor vollständig in ei-
nem Zug. Nach Aussage des Kapitäns war er es, der das Frachttor vollständig
schloss, so dass alle Kontrollleuchten auf dem Bedienfeld erloschen waren und das
Frachttor bündig mit dem Rumpf abschloss. Nach Aussagen beider Besatzungsmit-
glieder war die Warnlampe im Cockpit zur Überwachung der Frachttür ebenfalls erlo-
schen. Um 04:53 Uhr wurde das Flugzeug aus der Parkposition gedrückt. Das ge-
samte Flugzeug, Tragflächen, Rumpf und Leitwerke wurden mit Enteisungsflüssigkeit
Typ 4 enteist. Es rollte zur Piste 26L und startete um 05:31 Uhr mit Ziel Frankfurt am
Main.
Während des Anfangssteigflugs bemerkte die Besatzung eine ungewöhnliche Druck-
änderung, was sich in einer hohen angezeigten Kabinen-Steigrate zeigte. Physisch
1
Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet,
entsprechen Ortszeit
- 26 -Bulletin
wirkte sich das auf die Besatzung durch ein Knacken in den Ohren aus. Vorsorglich
wurde der Cabin Altitude Mode von AUTO 2 auf AUTO 1 gewechselt. Die dritte Per-
son an Bord, die auf dem zusätzlichen Passagiersitz im Bereich zwischen Cockpit
und oberem Frachtraum saß, berichtete von permanenten Luftzuggeräuschen in die-
ser Phase des Fluges. Um etwa 05:34 Uhr, in einer Höhe von ca. 5 100 ft (AMSL),
bei einer Geschwindigkeit von etwa 240 kt, vernahm die Besatzung ein lautes Ge-
räusch. Aufgrund der Wahrnehmung und der Cockpitanzeige schloss die Besatzung,
dass es sich um eine Fehlöffnung des Frachttors handelte. Es wurde Luftnotlage er-
klärt, der Steigflug beendet und nach der Freigabe durch München Radar mit dem
Sinkflug begonnen, sowie die Geschwindigkeit reduziert. Die Besatzung entschied
sich nach Leipzig zurückzukehren. Aufgrund der geringen Windgeschwindigkeit am
Boden kehrte das Flugzeug direkt um (Abb. 1) und es wurde in Absprache mit Mün-
chen Radar ein Anflug entgegen der Startrichtung für das ILS 08R durchgeführt. In
der, durch die Flugsicherung angewiesenen Linkskurve zurück zum Flughafen
Leipzig/Halle, bemerkte die Besatzung, dass es mit dem zu diesem Zeitpunkt einge-
schalteten Autopilot schwierig war, die vorgegebene Änderung des Steuerkurses
durchzuführen. Der Kapitän übernahm bei einem südlichen Steuerkurs die manuelle
Kontrolle und realisierte eine deutliche Änderung der Reaktion des Flugzeugs auf
Steuereingaben. In diesem Zeitraum wurden die EICAS (Engine Indication and Crew
Alerting System) Meldungen L AFT FUEL PUMP und FUEL CONFIG angezeigt und
die Kraftstoffanzeige des linken Haupttanks zeigte, nach Aussage der Kopilotin, ca.
1 t weniger als die zu erwartende Menge an. Die Linkskurve wurde fortgesetzt und
bei Erreichen eines nördlichen Kurses verschwanden die EICAS Meldungen und die
Kraftstoffanzeige im linken Haupttank begann wieder zu steigen. Die Besatzung kon-
figurierte das Flugzeug frühzeitig für den Endanflug und schaltete kurz vor Erreichen
des Localizer 08R zunächst einen und schließlich alle drei Autopiloten ein. Die Lan-
dung erfolgte dann um 05:48 Uhr automatisch und verlief ohne weitere Probleme.
- 27 -Bulletin
Abb. 1: Radarplot vom Flugverlauf Quelle: Flugsicherungsorganisation
Nach der Landung blieb das Flugzeug in Absprache mit der Flugsicherung zunächst
auf der Landebahn stehen, bevor es dann auf das Vorfeld 4 gezogen wurde. Die Ab-
bildung 2 zeigt das Flugzeug ca. 33 min nach der Landung mit vollständig geöffne-
tem Frachttor.
- 28 -Bulletin
Abb. 2: Vollständig geöffnetes Frachttor nach der Landung Quelle: Halter
Angaben zu Personen
Der 38 Jahre alte verantwortliche Luftfahrzeugführer war im Besitz der Lizenz für
Verkehrspiloten (ATPL(A)) mit der Musterberechtigung für Boeing B 757/767, ausge-
stellt durch die Luftfahrtbehörde des Vereinigten Königreiches. Er verfügte über ein
gültiges flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1. Nach Angaben der Flug-
gesellschaft betrug seine Gesamtflugerfahrung 4 000 Stunden, davon entfielen
3 800 Stunden auf Flugzeuge des Musters Boeing 757. In den letzten 90 Tagen vor
dem Ereignis hatte er auf dem Muster 68 Stunden geflogen.
Die Copilotin im Alter von 26 Jahren war im Besitz der Lizenz für Berufspiloten
(CPL(A)) mit der Musterberechtigung für Boeing B 757/767, ausgestellt durch die
schwedische Luftfahrtbehörde. Sie verfügte über ein gültiges flugmedizinisches
Tauglichkeitszeugnis Klasse 1. Ihre Gesamtflugerfahrung betrug nach Angaben der
Fluggesellschaft 1 100 Stunden, davon hatte sie 350 Stunden auf Flugzeugen des
Musters Boeing 757 geflogen. In den letzten 90 Tagen vor dem Ereignis hatte sie auf
dem Muster 97 Stunden geflogen.
Die dritte Person an Bord war ein Luftfahrzeugführer eines anderen Luftfahrtunter-
nehmens, der als Jump Seater den Flug nach Frankfurt am Main genutzt hatte. Er
besaß keine Musterberechtigung für Boeing B 757/767 und war an der Flugdurchfüh-
rung nicht beteiligt.
- 29 -Bulletin
Angaben zum Luftfahrzeug
Das Luftfahrzeugmuster 757-236 PCF des Herstellers Boeing ist ein Ganzmetall-
Tiefdecker mit Einziehfahrwerk in Bugradanordnung. Angetrieben wird es von 2
Strahltriebwerken. Das Flugzeug ist im Vereinigten Königreich zum Verkehr zugelas-
sen und wird von einem britischen Frachtflugunternehmen betrieben.
Im Jahr 2011 wurde das Flugzeug mit der Werknummer 25620 von einem luftfahrt-
technischen Betrieb vom Passagier- zum Frachtflugzeug umgebaut (Cargo Conver-
sion Number 029).
Die höchstzulässige Startmasse war im Load Plan mit 95 604 kg und die maximal zu-
lässige Landemasse mit 95 254 kg angegeben. Die in den Beladepapieren kalkulier-
te tatsächliche Startmasse betrug 76 232 kg. Es hatte zum Zeitpunkt der Störung ei-
ne Gesamtbetriebszeit von etwa 60 790 Stunden, bei der etwa 20 210 Landungen
durchgeführt wurden.
Abb. 3: Drei-Seiten-Ansicht Quelle: Internet
Aufbau und Funktionsweise des Frachttors
- 30 -Bulletin
Bei der Umrüstung vom Passagier- zum Frachtflugzeug wurde im vorderen linken
Rumpfbereich ein Frachttor eingebaut. Das Frachttor hat eine Breite von 3,40 m und
eine Höhe von 2,18 m. Das obere Ende ist mit mehreren Stangenscharnieren mit
dem Rumpf schwenkbar verbunden. Das Frachttor wird von 2 Hydraulikhubzylindern
(Lift Actuator), die in den beiden oberen Ecken angebracht sind, nach oben geöffnet
und nach unten geschlossen.
Der Verriegelungsmechanismus für das Frachttor befindet sich an seinem unteren
Rand und im Kabinenboden. Der Schließmechanismus wird durch eine Abdeckung
nach innen geschützt. Beim Verriegeln werden 8 bewegliche Haken (Latches), die im
unteren Bereich des Tores angebracht sind, in 8 Ösen, die sich im Kabinenboden be-
finden, eingehakt. Der Verriegelungsmechanismus der Haken besitzt eine gemein-
same Verbindungsstange, die über einen Exzenter von einem Hydraulikzylinder an-
getrieben wird. Jeder Haken wird durch eine zugehörige Stange, die über einen
Hebel mit der Verbindungsstange gekoppelt ist, verfahren. Durch diesen Antrieb grei-
fen die Haken in die Ösen und ein interner Mechanismus wird überdrückt, um das
Tor fest zu verschließen. Durch das Überdrücken werden im Hakenmechanismus 3
Bohrlöcher übereinander gebracht, durch die an jedem Haken ein Sicherungsstift
(Lock Pin) gesteckt wird. Die 8 Sicherungsstifte sitzen auf einer weiteren Verbin-
dungsstange und werden durch einen zugehörigen Hydraulikzylinder bewegt. Die
Enden der Sicherungsstifte, die durch die Sicherungsbohrungen der Haken ragen,
sind farblich markiert. Dadurch kann der korrekte Verschluss von außen durch 8
Schaugläser mit einem innenliegenden Spiegelsystem beobachtet werden.
Nachdem die Haken verriegelt und die Sicherungsstifte in ihrer Position sind, wird ein
Gestänge (Vent Door Interlock Bar) freigegeben, so dass die beiden Druckaus-
gleichsklappen (Vent Door) geschlossen werden können. Ihr Antrieb erfolgt ebenfalls
über einen Hydraulikzylinder.
Gesteuert und kontrolliert wird das Frachttor über eine Schalttafel (Main Cargo Door
– Control Panel), die sich im Eingangsbereich an der linken Cockpitrückwand befin-
det. Auf der Schalttafel befindet sich ein gesicherter Hauptschalter, mit dem das Sys-
tem eingeschaltet wird. Die Steuerung des Tores erfolgt über 2 federbeaufschlagte
Schalter (Zweihandsteuerung), die nach dem Loslassen in ihre Nullposition zurück-
schnellen. Des Weiteren befinden sich auf der Schalttafel eine Warnlampe und
4 Statuslampen, die die einzelnen Schließzustände des Tores anzeigen. Wenn das
Frachttor vollständig geschlossen ist, sind alle Leuchten erloschen. Angesteuert wer-
den die Lampen über Mikroschalter im Schließmechanismus. Jede Funktion ist mit
2 Schaltern gesichert und jeder Schalter verfügt über 2 unabhängige Kabelverbin-
- 31 -Bulletin
dungen zur Schalttafel. Die elektrohydraulische Steuerung des Frachttors erfolgt
über eine separate, elektrische Schaltung, die mit einer Spannung von 28 V Gleich-
strom aus dem Bordnetz des Flugzeugs gespeist wird. Im Cockpit wird das Frachttor
von einer Warnlampe auf der linken Seite des zentralen Instrumentenbretts (P2)
überwacht.
Die Hydraulikzylinder im Frachttor werden von einem Hydraulikaggregat versorgt,
das sich auf der rechten Seite im unteren, vorderen Frachtraum befindet. Das Ag-
gregat hat keine Verbindung zur Flugzeughydraulik. Der Elektromotor für die Hydrau-
likpumpe wird vom 115 V Wechselstromnetz des Flugzeugs versorgt. Bei Ausfall der
elektrischen Versorgung kann die Hydraulik mit einer Handpumpe betrieben werden.
Beim Schließvorgang des Frachttors werden zunächst die Hubzylinder mit Hydrau-
likdruck versorgt, bis sie das Tor vollständig herabgelassen haben. Die Kontrolllampe
„NOT CLOSED“ auf der Schalttafel erlischt. Dann erhöht sich der Systemdruck und
über ein Ventil wird, ab einem Druck von 2 000 psi, dieser an den Hydraulikzylinder
für die Verschlusshaken weitergegeben, der diese in die Ösen fährt und überdrückt.
Die Kontrolllampe „NOT LATCHED“ erlischt. Der Druck wird weiter erhöht und ab ei-
nem Wert von 2 400 psi wird dieser über ein weiteres Ventil freigegeben und die 8
Sicherungsstifte werden mit Hilfe des zugehörigen Hydraulikzylinders in die Siche-
rungsbohrungen der Haken gesteckt. Daraufhin erlischt die Kontrolllampe „NOT
LOCKED“. Zum Schluss werden durch den wiederum erhöhten Hydraulikdruck ge-
steuert über ein Ventil, das ab 2 800 psi anspricht, die Druckausgleichsklappen durch
den zugehörigen Zylinder geschlossen. Dies führt dazu, dass die Kontrolllampen
„VENT DOOR OPEN“ und „MAIN CARGO DOOR“ auf der Schalttafel erlöschen,
ebenso wie die Warnlampe „MAIN CARGO DOOR“ im Cockpit. Wenn alle Lampen
erloschen sind, ist das Frachttor vollständig verschlossen und verriegelt.
Die Bedienung des Frachttors erfolgte immer von der Schalttafel aus. Sie wurde von
der Besatzung oder entsprechend ausgebildetem Bodenpersonal durchgeführt.
- 32 -Bulletin
Abb. 4: Frachttor Quelle: Hersteller
- 33 -Bulletin
Frachtraum
Der Kabinenboden wurde mit Befestigungen für Luftfrachtcontainer ausgerüstet. In
der Kabine konnten max. 15 Container verstaut werden. Am Ereignistag wurden 11
Container auf den Positionen 1 und 6 bis 15 mitgeführt. Die Positionen 2 bis 5, die
sich im Bereich des Frachttors befinden, blieben frei.
Abb. 5: Frachträume Quelle: Halter
Meteorologische Informationen
Die Routinewettermeldung (METAR) von Leipzig/Halle von 04:20 UTC beschrieb
folgende Wetterverhältnisse:
Wind: 270°/3 kt
Sicht: RVR RWY 26L 500 m (Änderungstendenz sinkend)
Bewölkung: einzelne Nebelschwaden, ansonsten keine signifikante
Bewölkung
Temperatur: -15 °C
Taupunkt: -17 °C
Luftdruck (QNH): 1 038 hPa
Im Zeitraum, in dem das Flugzeug auf der Parkposition stand, herrschte gefrierender
Nebel, der ab etwa 03:40 UTC in Nebelschwaden überging.
Navigationshilfen
Der Flug wurde unter Instrumentenflugbedingungen durchgeführt. Für den Anflug
und die Landung auf die Piste 08R wurde das Instrumentenlandesystem genutzt.
Die Radaraufzeichnung des Fluges wurde der BFU von der Flugsicherungsorganisa-
tion zur Auswertung zur Verfügung gestellt (Abb. 1).
- 34 -Bulletin
Funkverkehr
Der Funkverkehr zwischen der Besatzung und den Flugverkehrskontrollstellen wurde
aufgezeichnet. Eine Umschrift der Aufzeichnungen wurde der BFU zur Verfügung
gestellt.
Angaben zum Flugplatz
Der internationale Verkehrsflughafen Leipzig/Halle verfügte über 2 Pisten mit einem
Belag aus Beton. Die Pisten haben die Bezeichnung 08R/26L bzw. 08L/26R und wa-
ren jeweils 3 600 m lang und 60 bzw. 45 m breit. Der Flughafen verfügte über 5 Vor-
felder mit einem Belag aus Beton. Die Parkposition, auf der das Frachtflugzeug vor
dem Abflug abgestellt war, befand sich auf dem Vorfeld 4.
Flugdatenaufzeichnung
Der Flugdatenschreiber (FDR), Honeywell SSFDR-12311, und der Cockpit Voice
Recorder (CVR), Honeywell SSCVR-0829, standen der BFU zur Auswertung zur
Verfügung. Die Rekorder konnten ohne Probleme ausgelesen werden.
FDR Diagramm
In Abbildung 6 sind folgende Parameter des gesamten Fluges dargestellt:
Pressure Altitude in [ft], Computed Airspeed in [kt], Vertical Speed in [ft/min], Head-
ing Magnetic in [°], Roll Angle in [°], Left Aileron Position in [°], Right Aileron Position
in [°],Lateral Acceleration in [g], Vertical Acceleration in [g], Angle of Attack in [°]
sowie den Status der Autopiloten A/P-L, A/P-C und A/P-R (ein- oder ausgeschalteter
Zustand).
- 35 -Bulletin
Abb. 6: FDR Daten des gesamten Fluges Quelle: BFU
- 36 -Bulletin
Das Diagramm in Abbildung 7 zeigt einen Zeitraum von 2,5 min vor und ca. 6 min
nach der Öffnung des Frachttors mit den gleichen Parametern, die auch in Abbil-
dung 6 dargestellt wurden. Nach dem Einfahren der Klappen und der Beschleuni-
gung des Flugzeugs auf ca. 240 kt kam es um 04:34:29 UTC in einer Höhe von ca.
5 100 ft (AMSL) zu einem plötzlichen Anstieg der seitlichen Beschleunigung (Lateral
Acceleration) von 0 auf +0,1 g und einer Änderung des Steuerkurses um 5° nach
rechts. Zu diesem Zeitpunkt war auf dem Cockpit Voice Recorder eine starke Zu-
nahme der Lautstärke der Umgebungsgeräusche zu hören. In dieser Phase des Flu-
ges war der Autopilot A/P-C aktiv. Das Flugzeug reagierte, wie in Abbildung 7 darge-
stellt, zunächst mit einem geringen Rollwinkel nach rechts, welcher durch die
Querruderausschläge (Left und Right Aileron Position) kompensiert wurde und dann
zu einer Schräglage von 5° bis 8° nach links führte. Der Steuerkurs verringerte sich
danach (bis 04:35:19 UTC) auf den ursprünglich eingestellten Steuerkurs. Um
04:34:37 UTC drückte die Besatzung den Altitude HOLD Schalter auf dem Mode
Control Panel. Das Flugzeug beendete den Steigflug und ging um 04:34:49 UTC in
den Sinkflug über.
Nachdem um 04:35:23 UTC der Steuerkurs für eine Linkskurve zurück zum Flugha-
fen Leipzig/Halle eingegeben wurde, stieg die seitliche Beschleunigung auf
ca. 0,15 g an und das Flugzeug änderte zunächst den Steuerkurs. Ab einem Steuer-
kurs von ca. 160° (um 04:37:29 UTC) erkennt man jedoch in Abbildung 7, dass sich
dieser kaum noch änderte. Um 04:38:25 UTC wurde der A/P-C ausgeschaltet
(Abb. 7) und das Flugzeug manuell gesteuert. Danach wurden unter anderem zu-
nächst größere Querruderausschläge und ein kurzeitiger Anstieg des Rollwinkels auf
ca. 37° nach links vom FDR aufgezeichnet. Zusätzlich kam es zu einer weiteren Än-
derung der seitlichen Beschleunigung auf ca. 0,25 g. Die Änderung des Steuerkurses
nahm wieder zu und die Linkskurve wurde weiter fortgeführt.
In Abbildung 8 sind neben der seitlichen Beschleunigung und des Rollwinkels auch
Kraftstoff- und Triebwerksparameter dargestellt.
Vor Abschalten des A/P-C um 04:38:10 UTC wurde im linken Haupttank eine Kraft-
stoffmenge von 2 703 kg und im rechten eine von 2 993 kg angezeigt (Abb. 8). Diese
Differenz von 290 kg zwischen beiden Haupttanks änderte sich um 04:39:16 UTC auf
792 kg, 25 s nachdem die seitliche Beschleunigung auf ca. 0,25 g angestiegen war.
Die EICAS Meldung L AFT FUEL PUMP wurde um 04:38:57 UTC ausgelöst, etwa
zur gleichen Zeit, als sich die seitliche Beschleunigung auf ca. 0,25 g änderte, und
verschwand um 04:39:29 UTC wieder. Zu dieser Zeit betrug die seitliche Beschleuni-
gung ca. 0,05 g. Die EICAS Meldung FUEL CONFIG wurde um 04:39:29 UTC aus-
gelöst, 13 s nachdem die Differenz der beiden Haupttanks 792 kg betragen hatte.
- 37 -Bulletin
Um 04:39:24 UTC verringerte sich der EPR (Engine Pressure Ratio) Wert des linken
Triebwerks gegenüber dem des rechten (Abb. 8) auf 1,025. Zu diesem Zeitpunkt war
der Rollwinkel auf 37° nach links angestiegen. Die Schubhebelstellung TLA (Thrust
Lever Angle) beider Triebwerke war in diesem Moment in etwa gleich.
Um 04:39:39 UTC, 15 Sekunden später, zeigten beide Triebwerke wieder annähernd
gleiche EPR Werte.
- 38 -Bulletin
Abb. 7: FDR Daten in einem Zeitraum von 2,5 min vor und 6 min nach Öffnung des Frachttors Quelle: BFU
- 39 -Bulletin
Abb. 8: Triebwerks- und Kraftstoffparameter Quelle: BFU
Feststellungen am Luftfahrzeug
- 40 -Bulletin
Nachdem das Flugzeug gelandet war, blieb es zunächst auf der Landebahn stehen.
Die Triebwerke wurden abgestellt. Das Flugzeug wurde äußerlich von Feuerwehr
und Bodenpersonal bezüglich möglicher Gefahrenquellen begutachtet. Dabei wurde
das Fehlen der Innenverkleidung des Tores festgestellt. Auf einem Foto (Abb. 9), das
noch auf der Piste entstanden war, ist zu sehen, dass die Druckausgleichsklappen
(Vent Doors) nahezu geschlossen sind. Die Verschlusshaken zeigten hingegen eine
nicht ganz vollständig geöffnete Position (Abb. 10). Anschließend wurde das Flug-
zeug auf das Vorfeld geschleppt. Es wurden weitere Fotos gemacht, auf denen unter
anderem zu erkennen ist, dass alle Kontrolllampen auf der Kontrolltafel des Fracht-
tors erleuchtet sind. Ein Foto aus dem Cockpit zeigt, dass die MAIN CARGO DOOR
Warnlampe leuchtet.
Die Besatzung ging von Bord und das Flugzeug wurde von der Technik übernom-
men. Es wurde zunächst in eine in der Nähe befindliche Flugzeughalle geschleppt.
Aufgrund der starken Auslastung dieser Halle wurde anschließend entschieden, das
Flugzeug zu einer nicht so stark frequentierten Halle zu verlegen. Aus Gründen der
Sicherheit und der Forderung des Frachttor-Herstellers, wurde vor dem erneuten
Schleppvorgang das Frachttor heruntergelassen. Dies erfolgte mittels der Hubzylin-
der. Das Tor wurde mit Seilen und einem Kran gegen ein mögliches Herunterfallen
gesichert.
- 41 -Bulletin
Druckausgleichs-
klappen
Abb. 9: Position der Druckausgleichsklappen nach der Landung Quelle: Halter
Abb. 10: Position der Verschlusshaken nach der Landung Quelle: Halter
Am 15.02.2021 wurde eine Boroskop-Inspektion am Mitteldruck- und Hochdruckver-
dichter des linken Triebwerks durchgeführt, die keinen Befund ergab.
Für die Untersuchung des Frachttors wurde Kontakt mit dem Hersteller des Fracht-
tors aufgenommen und zwei Berater angefordert. Aufgrund der Covid-19-
Einreisebestimmungen dauerte die Organisation der Anreise einige Tage. Die Unter-
suchung wurde am 20.02.2021 fortgesetzt. Das Flugzeug wies an der linken Tragflä-
chennase im Bereich zwischen Rumpf und Triebwerkpylon einige Kratzer auf. Die
weitere Untersuchung beschäftigte sich mit dem Frachttorsystem.
- 42 -Bulletin
Das Frachttor selbst stand etwa 40 cm weit offen und war mit einer Traverse über ei-
nen Deckenkran gesichert (Abb. 11). Die Druckausgleichsklappen waren geöffnet.
Abb. 11: Zustand am 20.02.2021 Quelle: BFU
Bei der Untersuchung des Frachttors wurde festgestellt, dass die Stangenscharniere,
die das Frachttor mit dem Rumpf verbanden, Lackabsplitterungen aufwiesen. Die
Anschlüsse der Hubzylinder und die beidseitig daneben verlaufenden Kniehebel wa-
ren verzogen. Die innere Frachttorverkleidung fehlte.
Von den beiden Kabelsträngen, die die Mikroschalter im Frachttor mit der Kontrollta-
fel verbinden, war bei dem Vorderen die Ummantelung im Bereich des Steckers am
Tor abgezogen. Der hintere Kabelstrang war abgerissen.
Eine der beiden flexiblen Hydraulikleitungen, die die Verbindung zwischen dem
Frachttor und dem rumpfseitigen Hydrauliksystem herstellten, wies eine Leckage auf.
An der Innenseite des Tores haftete Hydraulikflüssigkeit.
- 43 -Bulletin
Der Innenbereich des Frachttors wurde auch auf Spuren von Enteisungsflüssigkeit
überprüft. Es wurden jedoch keine Reste bzw. Anhaftungen von Enteisungsflüssig-
keit gefunden.
Die Untersuchung der Verriegelung zeigte, dass die Sicherungsstifte nicht in die
Endposition der Bohrungen in den Haken hineingefahren waren. Das Verbindungs-
gestänge der Sicherungsstifte wies keine Beschädigungen auf. Die Spitzen der Si-
cherungsstifte zeigten hingegen geringfügige Kratzspuren. Die Verschlusshaken wa-
ren nicht vollständig geöffnet. Das zugehörige Verbindungsgestänge wies keine
Beschädigungen auf. Der Antriebszylinder der Verschlusshaken war nicht vollständig
ausgefahren. Die Schraubenköpfe an den einzelnen Haken im Bereich der Siche-
rungsbohrungen, sowie die Hakenelemente (Abb. 12) wiesen Beschädigungen in
Form von Riefen auf.
Beschädigungen
Abb. 12: Beschädigungen an den Verschlusshaken Quelle: Halter
Eine spätere Untersuchung, bei der der oben beschriebene Öffnungszustand der
Haken wieder hergestellt wurde, zeigte, dass sich das Tor in diesem Zustand manu-
ell (mit Handkraft) aufdrücken ließ. Dabei rutschten die Haken über die Halteösen am
- 44 -Bulletin
Boden. An der Oberseite der Halteösen im Kabinenboden wurden Kratzspuren ge-
funden.
Im nächsten Schritt wurde versucht, das Verriegelungssystem sowie die Druckaus-
gleichsklappen des Frachttors manuell über die Handpumpe des Hydrauliksystems
zu bewegen. Dabei wurde ein Fehler in der Bewegungsabfolge des hydraulikmecha-
nischen Systems festgestellt. Das Hydrauliksystem wurde näher untersucht und Luft
im System festgestellt. Es konnte nicht ausgeschlossen werden, dass sich schon vor
der oben beschriebenen Leckage des Hydraulikschlauchs Luft im Hydrauliksystem
befand.
Aufgrund der Konstruktionsweise des Frachttorsystems, das aus 2 Hauptgruppen
besteht, zum einen aus dem hydraulisch-mechanischen Bewegungs- und Ver-
schlussmechanismus und zum anderen aus den elektrischen Steuerungs- und Kon-
trollschaltungen, werden 2 mögliche Störungsabläufe untersucht.
Zunächst wurden die Hydraulik und die Mechanik, wie oben beschrieben, betrachtet.
Danach wurde begonnen das elektrische System zu untersuchen. Diese Untersu-
chungen ergaben bisher keine Auffälligkeiten.
Die Untersuchungen an beiden Baugruppen laufen derzeit noch.
Brand
Es entstand kein Brand.
Zusätzliche Informationen
Am 06.12.2014 ereignete sich eine ähnliche Störung in Magadan/Russland. Dort war
ebenfalls eine Boeing 757-200 PCF betroffen, bei der sich das Frachttor im Anfangs-
steigflug vollständig öffnete. Das Flugzeug kehrte zum Startflughafen zurück und
landete ohne weitere Vorkommnisse. Zu der Zeit herrschten Temperaturen von mi-
nus14°C und leichter Schneefall.
Sicherheitsempfehlungen
Der Betreiber des Luftfahrzeugs hat nach dem Vorfall eine Sicherheitsmaßnahme für
seine 757-236 PCF Flugzeugflotte herausgegeben. Danach ist das Frachttor nach
dem Schließen von außen über die 8 Schaugläser an den Verschlüssen zu kontrol-
- 45 -Sie können auch lesen
