Bundesarbeitsgemeinschaft der medizinisch-beruflichen Rehabilitationseinrichtungen e.V.

Bundesarbeitsgemeinschaft
                     der
         medizinisch-beruflichen
      Rehabilitationseinrichtungen e.V.
             Fachtagung am 26./27.11.2007
    in der Neurologischen Klinik Hessisch Oldendorf

Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007 auf
       die Medizinische Rehabilitation

                         Referat
                          von
                 Harry Fuchs Düsseldorf

Rechtsanspruch auf medizinische Leistungen zu Rehabilitation
  •   Regelungsabsicht:
      Eigenständige Rechtsansprüche auf
      - geriatrische Rehabilitation
      - Vater-Mutter-Kind-Leistungen

  •    Ergebnis:
      - Klarstellung des seit 1.1.2000 bestehenden umfassenden und
         ungeteilten Rechtsanspruchs auf medizinische Leistungen zur
         Rehabilitation (einschl. „geriatrische Rehabilitation“ in § 40 SGB V)
      - Rechtsanspruch auf Vater-Mutter-Kind-Leistungen
        (Vorsorge und Reha)

      - Einbeziehung der damit verbundenen Kosten in die
        Finanzausgleiche (Risikostrukturausgleich/Gesundheitsfonds)

  •   Krankenkassen entscheiden nach wie vor nach pflichtgemäßem
      Ermessen über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung

Umfassender Rechtsanspruch auf medizinische Reha mit der über die
Krankenversorgung hinausgehenden Zielsetzung existiert in der GKV

                    bereits seit dem 1.1.2000:
 • Bis 31.12.1999 war Rehabilitation der GKV Bestandteil der
   Krankenversorgung (§ 11 Abs. 2 idFd GRG:
   „Zu den Leistungen nach Absatz 1 zählen auch….“
 • § 11 Abs. 2 SGB V beginnt seit der Gesundheitsreform 2000 mit
   den Worten: „Jeder Versicherte hat auch Anspruch auf
   medizinische Leistungen zur Rehabilitation…“
 • Der Anspruch ist danach umfassend und unteilbar. Keine
   Unterscheidung nach Alt und Jung oder Indikationen
 • Danach haben auch alle lebensälteren Menschen bereits seit dem
   1.1.2000 einen umfassenden Rechtsanspruch, auch auf sogen.
   geriatrische Rehabilitation

Geriatrische Rehabilitation
• Regelungsabsicht:
   - Gemeinsamer Bundesausschuss wird mit der Definition
      der Geriatrischen Rehabilitation und der Abgrenzungs-
      kriterien in Richtlinien beauftragt
  - Spitzenverbände der KK erlassen Richtlinien zum
     einheitlichen Abschluss von Versorgungsverträgen
• Ergebnis:
  Nicht in das GKV-WSG aufgenommen mit der Folge:
   - GBA ist mangels Änderung seiner Aufgabenstellung und
     Richtlinienkompetenz nicht zur Regelung legitimiert
   - Spitzenverbände sind nicht zum Erlass von einseitigen
     Richtlinien legitimiert
• Stattdessen:
  - Verantwortung der Reha-Träger zur Definition nach
     §§ 12, 13 SGB IX
   - Versorgungsverträge nach § 21 SGB IX

Ambulante (aufsuchende) Rehabilitation
• Regelungsabsicht:
   Sicherstellung, dass insbesondere pflegebedürftige oder von
  Pflegebedürftigkeit bedrohte Menschen notwendige
  Rehabilitationsleistungen auch tatsächlich erhalten
• Ergebnis:
  - Klarstellung in § 40 SGB V, dass mit der Erbringung
    durch wohnortnahe Einrichtungen auch die Erbringung
    durch ambulante Rehabilitationsdienste iS der
    §§ 17, 19 SGB IX meint
  - die ambulanten Reha-Leistungen unabhängig von der Art
    des Wohnens im Sinne von aufsuchender Rehabilitation
    auch in stat. Pfegeeinrichtungen zu erbringen sind
    (Nach dem Kontext – auch wenn nicht ausdrücklich
     erwähnt – ebenso in Behinderteneinrichtungen)

Vater-Mutter-Kind-Leistungen
• Regelungsabsicht:
  Überführung von Regel- in Pflichtleistungen
• Ergebnis:
  Vollzogen! Nunmehr besteht ein Rechtsanspruch auf
  - Rehabilitationsleistungen
  - Vorsorgeleistungen
  jeweils in Einrichtungen des MGW oder gleichartigen Einrichtungen.
  - Rechtscharakter des § 41 SGB V geändert:
    bisher: Ausführung der Reha-Leistung nach § 40 SGB V in MGW-Einrichtungen
    jetzt: eigenständiger Anspruch, der auch abweichend von § 40 SGB V ausgestal-
           tet werden könnte.
• Die übrigen Vorsorgeleistungen sind weiterhin Ermessensleistungen
• Auswirkungen auf das Verhältnis zu den sonstigen Leistungen der GRV
  nach § 31 Abs. 1 Nr. 4 SGB VI (§ 287b SGB VI !).

Qualitätssicherung              1
•  Regelungsabsicht:
  Garantie der Qualität der Reha-Einrichtungen durch
          - eine regelmäßige unabhängige Zertifizierung
          - auf der Basis gemeinsamer Qualitätsstandards von GKV und GRV
          - Beachtung der Trägervielfalt in den Verträgen
• Ergebnis:
  - Getrennte QS-Regelungen für Reha- u. Vorsorgeeinrichtungen
  - Regelungen für die Vorsorge unverändert, sollen sich „in den Grundzügen“ an
     den Regelungen für die Rehabilitationseinrichtungen ausrichten
  - Regelungen für die Reha-Einrichtungen:
     - erfassen nunmehr ambulante und stationäre Einrichtungen
     - für ambulante Einrichtungen wird ein Vertrag nach § 40 SGB V vorausgesetzt
     - QS-Maßnahmen sind auf der Grundlage der Empfehlungen nach § 20 SGB IX
        zu vereinbaren (Gewisser Gestaltungsspielraum für die GKV, falls spezifischer
        Bedarf)
   - Kosten der Auswertung der einrichtungsübergreifenden QS sind von den KK
     anteilig nach der Belegung zu tragen
  - Keine Regelung zur Trägervielfalt, aber: § 19 Abs. 4 Satz 1 SGB IX

Qualitätssicherung 2
             - internes Qualitätsmanagement -
• Keine KV-spezifischen Regelungen mehr (völlige Konvergenz
  mit dem SGB IX)
• Neuer § 20 Abs. 2a SGB IX:
  - bisherige Vereinbarung zwischen Spitzenverbänden der
     Krankenkassen und Reha-Einrichtungen wird abgelöst durch
  - Vereinbarung grundsätzlicher Anforderungen an das
     einrichtungsinterne QS-Management durch die Spitzenver-
     bände aller mediz. RehaTräger mit Ausnahme der Kinder-
     und Jugendhilfe
   - Leistungserbringerverbände haben lediglich Stellungnahme-
     recht

Qualitätsmanagement 3
                    - Zertifizierung -
• Einführung einer Zertifizierungspflicht
• Verbunden mit den Regelungen zum internen QS-
  Management sollen die Reha-Träger zugleich „die
  Anforderungen eines einheitlichen unabhängigen
  Zertifizierungsverfahrens“ vereinbaren
• Überschneidung mit den „vergleichenden Qualitäts-
  analysen der Reha-Träger“, die nach § 20 Abs. 1 SGB IX
  die Grundlage für ein effektives Qualitätsmanagement
  bilden
• Bedenken wegen des Eingriffs in die Unternehmensauto-
  nomie ( § 21 Abs. 1 Satz 1 SGB IX sieht deshalb für die
  Definition der Anforderungen an die Ausführungsqualität
  ausdrücklich die Vertragsform vor)

Eignung einer Rehabilitationseinrichtung
• § 17 Abs. 1 SGB IX: Die Reha-Träger dürfen für
  die Ausführung nur geeignete Reha-Einrichtungen
  heranziehen
• § 21 SGB IX: Die Eignung ist vom Reha-Träger
  vorab durch Versorgungsverträge festzustellen
• Kann die Eignung im QS-Verfahren nicht mehr
  nachgewiesen werden ist der Vertrag nach § 21
  Abs. 3 SGB IX zu kündigen
• Neu:
  Die Eignung ist nur als gegeben anzusehen, wenn
  Einrichtung zertifiziert.
• Problem: Vergleichende Qualitätsanalysen
  belegen Eignung – Zertifizierung nicht erfolgt
  Lösung: Vereinbarung nach § 20 Abs. 2a SGB IX

§ 111b SGB V gestrichen
• Ermächtigung zur Vereinbarung gemeinsamer Rahmen-
  empfehlungen der Spitzenverbände der Leistungserbrin-ger und
  der GKV u.a. über Inhalt der Leistungen
• Zur Verschlankung der Aufgaben des neuen GKV-
  Spitzenverbandes Bund und zur Vergrößerung der
  Gestaltungsmöglichkeiten der einzelnen Kassen gestrichen
• Folgen treten nicht ein, weil
  - § 111b SGB V als spezifisches Recht im Sinne des
    § 7 SGB IX entfallen ist und stattdessen nunmehr
  - §§ 12, 13 SGB IX nunmehr unmittelbar mit der Verpflichtung
    gelten, Gleiches in gemeinsamen Empfehlungen zu regeln
  - Bisherige Rahmenempfehlungen waren öffentlich-rechtliche
    Verträge die bis zur Kündigung weiter gelten

Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten
• Nur in der GKV ist spezifisch geregelt, dass der Versicherte eine
  zertifizierte Einrichtung wählen kann, mit der die zuständige Kasse
  keinen Versorgungsvertrag hat
• Bei allen übrigen med. Reha-Trägern kann der Versicherte eine
  Einrichtung wählen mit der der zuständige Träger keinen Versor-
  gungsvertrag hat und die auch nicht zertifiziert ist. Entscheidend
  ist, dass die Eignung im Sinne des § 17 Abs. 1 SGB durch den
  Versorgungsvertrag eines Reha-Trägers nachgewiesen ist oder aus
  gegebenem Anlass festgestellt wird
• Facit: Auseinanderentwicklung des Reha-Rechts
• § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V beinhaltet im Sinne des § 7 Satz 1 SGB
  IX abweichendes Recht zum Wunschrecht des § 9 SGB IX nicht
  jedoch zum Leistungserbringungsrecht der §§ 17, 19 SGB IX
• Auch in der GKV darf deshalb die Leistung in der gewählten zerti-
  fizierten Einrichtung ohne Versorgungsvertrag mit der zuständigen
  Kasse nur ausgeführt werden, wenn ihre Eignung durch den Ver-
  sorgungsvertrag eines anderen Reha-Trägers nachgewiesen ist.

Versorgungsmanagement 1
• Verfahrensrecht, auf dessen Anwendung der Versicherte
  einen Rechtsanspruch hat
• Aufgabe aller Leistungserbringer der GKV,
  Versorgungsmanagement zu gewährleisten.
• Management erfasst die gesamte Anschlussversorgung,
  d.h., auch die anderer Träger
• Kassen haben dabei zu unterstützen
• Abweichendes Reha-Recht: Nach dem SGB IX liegt die
  Verantwortung bei den Reha-Trägern und nicht bei den
  Leistungserbringern, die diese Verpflichtung deshalb
  auch nur für Leistungsbezieher der GKV haben
  Aber prüfen, ob nicht nach anderen Vorschriften
  ähnliche Pflichten bestehen (§§ 10,11 SGB IX)

Versorgungsmanagement 2
• Versicherte muss Versorgungsmanagement zustimmen
• Wg. rechtlicher Folgen Zustimmung schriftlich
  dokumentieren
• Nicht Aufgabe der Leistungserbringer ist:
  - die Feststellung des nachfolgenden Leistungsbedarfs
  - die Klärung von Ansprüchen dazu gegen
    Sozialleistungsträger
  - die Durchführung von Verfahren zur Verwirklichung
    und ggfls. Feststellung der Leistungen
  Das ist und bleibt Aufgabe der Kostenträger.

Versorgungsmanagement 3

• Bei den Schnittstellen Akutversorgung /Reha bzw. Pflege
  hängt die Leistungsgewährung von der vorherigen
  Durchführung der Verfahren zur Leistungsfeststellung und
  –bewilligung ab
• Ohne diese entsteht eine Finanzierungslücke, die der
  Leistungserbringer nicht beseitigen kann
• Das Versorgungsmanagement könnte von den Leistungs-
  erbringern nur dann erfolgreich durchgeführt werden,
  wenn die Anschluss-Finanzierung zu diesem Zeitpunkt
  bereits gesichert wäre, d.h., die Verfahren zur Leistungs-
  feststellung und –bewilligung bereits abgeschlossen wären

Versorgungsmanagement 4
Fazit:
• Das Versorgungsmanagement wird sich deshalb auf das
  Erkennen eines anschließenden Versorgungsbedarfs, die
  sofortige Information der anschließend verantwortlichen
  Leistungserbringer und Kostenträger reduzieren
• Die Krankenkassen haben im Rahmen ihrer
  Unterstützungsverantwortung auf dieser Grundlage die
  Verfahren zur Leistungsfeststellung so zu gewährleisten,
  dass keine Finanzierungslücke besteht und die
  Anschlussversorgung nahtlos einsetzen kann
• Dies entspricht im Ergebnis exakt den Pflichten der
  Beteiligten nach §§ 10 – 11 SGB IX

Versorgungsmanagement 5
1.   Mit dem Entwurf des PfWG-E werden die Bestimmungen des § 11 Abs. 4 SGB V
     weitgehend korrigiert:
-    bezieht sich statt „auf betroffene Leistungserbringer“ nur noch auf KH und Reha-
     Einrichtungen
-    statt für die „sachgerechte Anschlussversorgung zu sorgen“ ist künftig „ein
     Entlassungsmanagement zur Gewährleistung des nahtlosen Übergangs vom
     KH/von der Reha-Einrichtung in die ambulante Versorgung, zur Rehabilitation
     oder Pflege einzurichten“
-    Krankenkassen haben die Leistungserbringer nicht mehr zu unter-stützen, sondern
     ergänzend im Zusammenwirken für die unmittelbare Anschlussversorgung ihrer
     Versicherten Sorge zu tragen (Damit wird die durch das GKV-WSG bewirkte
     Diskrepanz zum SGB IX beseitigt)
2.   Problematisch ist die im PfWG enthaltene Betonung der Pflegefachkräfte, die das
     Versorgungsmanagement des Krankenhauses zur pflegerischen Versorgung
     betreiben und koordinierend mit dem sozialen Dienst zusammenwirken sollen.
     Dies erweckt den Eindruck, dass das durch die Pflegefachkräfte durchzuführende
     Pflege-Versorgungsmanagement innerhalb des Krankenhauses losgelöst von oder
     neben den Sozialdiensten, mit denen ja „zusammengewirkt“ werden soll, zu
     organisieren sei.

Versorgungsmanagement 6
•   Die Kassen haben das Nähere zum Versorgungsmanagement in Verträgen mit den
    Leistungserbringern
    - im Rahmen der integrierten Versorgung nach §§ 140aff SGB V
    - mit den Krankenhäusern in den Verträgen nach §§ 112, 115 SGB V
    - in Verträgen mit den sonstigen Leistungserbringern, d.h, z.B. mit d
      den Reha-Einrichtungen in Rahmenverträgen nach § 21 Abs. 2 SGB IX oder
    - in Verträgen mit den Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen zu vereinbaren.

•   Dabei sind
    - vorhandene gesetzliche Regelungen wie z.B §§ 7, 18 SGB XI
    - die Bestimmungen über die Sozialdienste in den KHG`s der Länder
    - oder von allen Rehabilitationsträgern im Sinne der Selbstbindung gemeinsam
      vereinbarten Regelungen wie die „Gemeinsame Empfehlung Sozialdienste“ nach
      § 13 Abs. 2 SGB IX zu beachten und letztere in ihrer Substanz zu sichern
      (Vermeidung der Auseinanderentwicklung des Reha-Rechts)

Begutachtung durch den MDK
• Die Krankenkassen sind verpflichtet
  - zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbes. zur Koordi-
  nierung der Leistungen und Zusammenarbeit eine gutachterliche
  Stellungnahme einzuholen (§ 275 Abs. 1 Nr. 2 SGB V)
  - die Notwendigkeit u.a. der medizinischen Leistungen zur Reha-
  bilitation durch den MDK prüfen zu lassen (§ 275 Abs. 2 Nr. 1
  SGB V )
• Die gutachterliche Stellungnahme nach Abs. 1 Nr. 2 war bisher im
  MDK – Gutachten mit der Prüfung der Notwendigkeit nach Abs. 2
  Nr. 1 verbunden
• Durch das GKV-WSG wird nur die Prüfung der Notwendigkeit
  nach Abs. 2 Nr. 1 auf Stichprobenprüfungen reduziert.
• Die Verpflichtung zur gutachterlichen Stellungnahme nach Abs. 1
  Nr. 2 bleibt ebenso unverändert, wie die Verpflichtung, die
  Notwendigkeit von Verlängerungen zu prüfen (Abs. 2 Nr. 1)

Begutachtung durch den MDK
•   Generelle Begutachtungspflicht durch den MDK vor der Bewilligung durch
    Stichprobenbegutachtung ersetzt
•   § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V war abweichendes Recht im Sinne des § 7 Satz 1 SGB
    IX zum Begutachtungsverfahren nach § 14 Abs. 5 SGB IX( In der GKV mussten
    den Berechtigten nicht drei Gutachter zur Auswahl benannt werden; der MDK
    hatte ein Begutachtungsmonopol)
•   Durch den Wegfall des GKV-spezifischen Rechts in § 275 SGB V wird jetzt auch
    in der GKV die Verpflichtung wirksam, dem Versicherten 3 Sachverständige zur
    Auswahl zu benennen (da dabei auch Sachverständige der MDK`s sein dürfen, ist
    auch die Stichprobe gewährleistet)
•   Die Verpflichtung der Kassen, nach § 10 SGB IX den individuellen
    funktionsbezogenen Leistungsbedarf festzustellen, wird durch die Änderung des
    § 275 SGB V nicht berührt.
•   Diese Feststellung ist auch zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen, insbeson-
    dere jedoch zur Feststellung des Leistungsbedarfs und der Auswahl der geeig-
    neten Rehabilitationseinrichtung, in der die Leistungen zur Erreichung der
    Rehabilitationsziele wirksam durchgeführt werden kann, unverzichtbar.

Hilfsmittelanspruch und Teilhabe
• Hilfsmittelanspruch zum Behinderungsausgleich hängt bei
  stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang
  Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft noch möglich ist;
  die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtung zur Vorhaltung
  von Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb
  jeweils notwendig sind bleibt hiervon unberührt.“ (§ 33 Abs.
  1 Satz 2 SGB V)
• Jeder lebende Mensch hat in irgend einer Form eine
  Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und als behinderter
  und chronisch kranker Mensch im Sinne des § 2 SGB IX
  grundsätzlich Anspruch auf Teilhabeleistungen
• Mithin: Deutliche Divergenz zum SGB IX für chronisch
  kranke, behinderte und pflegebedürftige Menschen, die alle
  Behinderte im Sinne des § 2 SGB IX sind , soweit sie noch
  nicht in einer stationären Pflegeeinrichtung gepflegt werden

Begründung
•  „Soweit es um die Erfüllung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens
   geht, besteht eine Leistungsverpflichtung der GKV auch dann, wenn durch die
   Hilfsmittelversorgung ein Behinderungsausgleich nur noch in eingeschränktem
   Maße erreicht werden kann und eine selbstbestimmte und gleichberechtigte
   Teilhabe nicht mehr ermöglicht werden kann.“
• Der Versorgungsanspruch schwerst behinderter behinderter hängt nicht vom
   Grad der Rehabilitationsfähigkeit ab.
• Die mit der Begründung verfolgte Zielsetzung wurde im Ergebnis nur für
   Berechtigte in stationären Pflegeeinrichtungen klargestellt
  Begründung dafür:
  Problematik betreffe nur diesen Bereich.
  Die vom BSG insbesondere in den Entscheidungen vom 10.2.2000, 3.6.2002,
   24.9.2002 und 28.5.2003 entwickelten Grundsätze zur Abgrenzung der
   Leistungsbereiche der GKV und der sozialen Pflegeversicherung werden im
   Übrigen durch diese Regelung nicht in Frage gestellt.

Hilfsmittelansprüche in der GKV

GKV hat zwei unterschiedliche Hilfsmittelansprüche
zu gewährleisten:
a) nach § 33 SGB V im Rahmen der Krankenversor-
    gung mit der Zielsetzung der Herstellung der
    bestmöglichen Gesundheit
b) nach § 11 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit §§ 26
    Abs. 1 Nr. 6 und 31 SGB IX mit der Zielsetzung
    der selbstbestimmten und gleichberechtigten
    Teilhabe am Leben in der Gesellschaft

Änderungsanträge zum GKV-WSG – Entwurf zur
Klarstellung seit 2000 bzw. 2001 des geltenden Rechts

§ 33 Abs. 1 SGB V wird wie folgt gefasst:
„1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen
   Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfs-
   mitteln, die im Einzelfall notwendig sind, um den Erfolg der
   Krankenbehandlung zu sichern. 2Sie haben weiterhin
   Anspruch auf Hilfsmittel der medizinischen Rehabili-
   tation nach §§ 26 Abs. 2 Nr. 6, 31 des Neunten Buches.
   3Der Anspruch besteht nicht, soweit er nach § 34 Abs. 4

   ausgeschlossen ist. 4Für die Hilfsmittel nach Satz 1 bleibt §
   92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 unberührt. 5§ 31 Abs. 2 bis 4 des
   Neunten Buches sind auf die Hilfsmittel nach Satz 1
   anzuwenden.“

Änderungsanträge zum GKV-WSG – Entwurf zur
Klarstellung seit 2000 bzw. 2001 des geltenden Rechts
An § 31 Abs. 1 SGB IX wird folgender Satz angefügt:

  „Die Grundbedürfnisse des täglichen
  Lebens umfassen in jedem Fall eine
  möglichst selbstbestimmte und
  gleichberechtigte Teilhabe am Leben in
  der Gesellschaft.“

Klarstellung des im Lichte des SGB IX
             geltenden Hilfsmittelrechts
• Durch die vorgeschlagenen Änderungen wären die bisher
  schon getrennt zu betrachtenden Rechtsansprüche auf
  Hilfsmittel im Rahmen der Krankenbehandlung und
  Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich systematisch in Satz
  1 und 2 getrennt und der Bezug des Hilfsmittels zum
  Behinderungsausgleich zum SGB IX klargestellt worden.
• Mit diesen Änderungen wäre somit kein neues Recht in
  der GKV geschaffen, sondern lediglich das bereits
  geltende Recht im Lichte des SGB IX klargestellt
  worden:
• Für Hilfsmittel zum Behindertenausgleich ist nämlich auch
  ohne diese Klarstellung § 31 SGB IX anzuwenden.

Einbeziehung der Pflege in die integrierte Versorgung
•   Die Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen können jetzt auch Partner der
    Integrationsverträge sein
•   Damit werden Leistungen der Akutversorgung, der Rehabilitation und der
    Pflege integrierbar
•   Für die Pflegeleistungen darf von den in § 75 SGB XI definierten Leistungsin-
    halten, dem Pflegesatzverfahren (§ 85) und den Grundsätzen der Vergütungsre-
    gelungen (§ 89) abgewichen werden
•   Nicht aber von den Leistungsvoraussetzungen, dem Verfahren der Feststellung
    und der Höhe der darauf basierenden Zuschüsse (§ 92b Abs. 2 SGB XI)
•   Deshalb ist auch im Rahmen der integrierten Versorgung eine Einstufungsbe-
    gutachtung durch den MDK erforderlich, bevor die Höhe der nach dem SGB XI
    für die integrierte Versorgung verfügbaren Mittel feststeht (§ 18)
•   Die Klarstellung des § 140d Abs. 1 SGB V, dass aus der Anschubfinanzierung
    nur Leistungen der Akutversorgung finanziert werden dürfen , führt nicht dazu,
    dass Reha-Einrichtungen an nach dem 31.3. geschlossenen Verträgen nicht
    mehr beteiligt werden können. Auch bisher schon hätte der Reha-Anteil der
    Integrationsversorgung bei zutreffender Rechtsauslegung aus dem Budget nach
    § 23 Abs. 8 SGB V finanziert werden müssen.

Was ist geriatrische Rehabilitation?
• Es gibt in Deutschland keine Definition
• Es geht um den Grundsatz „Rehabilitation vor
  Pflege, d.h, die Rehabilitationsleistungen mit
  denen eine drohende Pflegebedürftigkeit
  vermieden oder eine schon vorhandene
  Pflegebedürftigkeit gemindert oder gebessert
  werden kann
• Danach sind für lebensältere Menschen auch in
  Zukunft völlig gleichwertig und unabhängig von
  der geriatrischen Rehabilitation
  indikationsspezifische Rehabilitationsleistungen in
  indikationsspezifisch ausgerichteten
  Rehabilitationseinrichtungen wie z.B. für die
  orthopädische Rehabilitation möglich

Der „geriatrische Patient“
A) Geriatrische Fachgesellschaften versuchen, über diesen Begriff den
  Anspruch auf geriatrische Rehabilitation zu fassen:
• Geriatrische Multimorbidität und 70+
   wobei Morbidität Alter vorgeht
• 80+ auch alterstypische Vulneriabilität
  - Komplikationen
  - Gefahr der Chronifizierung
  - erhöhtes Risiko eines Autonomieverlustes mit Verschlechterung des
    Selbsthilfestatus
  Abgesehen davon, dass diese Kriterien bis auf das Alter auf jedweden
  Rehabilitationsbedarf zutreffen und bereits deswegen als Identifikations-
  merkmal nicht geeignet sind:
B) Medizinische Rehabilitation definiert sich seit Inkrafttreten des SGB IX
   nicht mehr über Art und Schwere der Erkrankung, sondern über Art und
   Ausprägung der durch die Krankheit bewirkten Teilhabebeeinträchti-
   gungen ( § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB IX)

Geriatrische Rehabilitation
ist eine rehabilitative Leistungsform, die
• zur Förderung der Selbstbestimmung und
   gleichberechtigten Teilhabe
• für Menschen mit geriatrischen Krankheiten
• zur Vermeidung oder Minderung von
   Pflegebedürftigkeit
• zur Deckung des individuellen
   funktionsbezogenen Leistungsbedarfs
• durch geeignete Rehabilitationsdienste
   auszuführen und von
• den für die Reha vor Pflege zuständigen
   Rehabilitationsträgern sicher zu stellen ist

Leistungsvoraussetzungen der „geriatrischen
                    Rehabilitation“
• Vorhandensein eines oder mehrerer Rehabilitationsziele
  iSd §§ 1, 4 Abs. 1, 26 Abs. 1 SGB IX
• Feststellung, dass diese Ziele durch Reha-Leistungen mit
  rehabilitations-wissenschaftlicher Wahrscheinlichkeit
  erreichbar erscheinen.
Des Weiteren aus § 40 Abs. 1 und 2 SGB V:
• Ambulante Reha: Krankenbehandlung reicht nicht aus
• Stationäre Reha: Ambul Krankenbehandlung und
  ambulante Reha reicht zur Erreichung der Ziele nicht aus

Feststellung des individuellen
  funktionsbezogenen Leistungsbedarfs
• Zwingende Verantwortung der Krankenkassen
  nach § 10 SGB IX
• Orientierung an der ICF
• Begutachtung durch Sachverständige nach § 14
  Abs. 5 SGB IX
• Vor dem GKV-WSG vorrangiges spezifisches
  Recht nach § 275 SGB V

Zielorientierung der geriatrischen Rehabilitation
                   Rehabilitationsprognose
• Nicht: Orientierung an der Wirkung der Reha auf die
  Alterskrankheiten
• Sondern: Wirkungen auf die Teilhabe am Leben in der
  Gemeinschaft und deren Beeinträchtigungen
•   Zur Erinnerung – Reha-Ziele, die durch Leistungen erreicht werden müssen:
•   Herstellung von Selbstbestimmung und gleichberechtigter Teilhabe ( § 1 SGB IX )
•   Behinderung abwenden, beseitigen, mindern usw.
•   Erwerbsfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Sozialleistungsbezug vermeiden, vermindern
    usw.
•   Förderung der persönlichen Entwicklung, Ermöglichung, Erleichterung u.a. d.
    selbständigen und selbstbestimmten Lebensführung
    ( §§ 4 Abs. 1 Nr. 1 – 4 SGB, 26 Abs. 1 IX )

Leistungsformen der geriatrischen
          Rehabilitation
• Ambulante Rehabilitation
  - in wohnortnahen Einrichtungen, auch durch
     mobile aufsuchende Rehabilitation
  - auch in stationären Pflegeeinrichtungen
• Stationäre Rehabilitation
• Im Rahmen von Persönlichen Budgets
• Im Rahmen der Integrierten Versorgung
Anmerkung:
Aktivierende Pflege ist keine Rehabilitationsleistung,
  sondern ein Prinzip der Pflege

Geeignete Rehabilitationseinrichtungen und Dienste

• Die Rehabilitationsträger dürfen die Rehabilitationsleistungen nur
  in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen oder durch geeignete
  Rehabilitationsdienste ausführen lassen
• Geeignet sind nur solche Rehabilitationseinrichtungen und –
  dienste, die mit ihrer Struktur- und Prozessqualität die im
  Einzelfall anzustrebenden Rehabilitationsziele im Sinne der ICF
  und des SGB IX voraussichtlich auch erreichen können
• Die Rehabilitationsträger müssen die Einrichtungen und –dienste
  zur Ausführung heranziehen, die dazu in der am besten geeignet
  Form in der Lage sind
• Entfällt die Eignung, ist der Versorgungsvertrag zu kündigen

Verantwortung für Gegenstand, Umfang und
    Qualität der Leistungen(Definitionsmacht)
• Nach den Eckpunkten: Gemeinsamer Bundesausschuss; wurde
  aber nicht Gesetz
• Krankenkassen, Unfallversicherungsträger und Versorgungsver-
  waltung haben als die für die Reha vor Pflege zuständigen Träger
  auf der Plattform der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilita-
  tion (BAR) die Definitionsverantwortung mittels gemeinsamer
  Empfehlungen nach §§ 12, 13, 20 SGB IX
• Qualitätsanforderungen an die Ausführung der Reha sind in
  Versorgungsverträgen zu regeln (§ 21 SGB IX) und nicht in
  Richtlinien der Spitzenverbände (so noch die Eckpunkte)

Herzlichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit !