Charakteristika der HIV-Infektion bei Kindern und Jugendlichen - M.Vocks-Hauck Berlin
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Charakteristika der HIV-Infektion bei Kindern und Jugendlichen M. Vocks-Hauck Berlin
Alter bei HIV-Erstdiagnose seit
1993 bei 745 Kindern u. Jugendl.
(Robert Koch Institut 2005)
Alter (J.) 236
15 bis 19
340
7
13 bis 14
8
12
10 bis 12
11
30
5 bis 8
19 b
34
1 bis 4 Mädchen
39
12 JungenHIV-Infektionsmodus bei Kindern und Jugendlichen • Kinder (< 13 Jahre) Vertikale = Prae-/perinatale Infektion = Mutter- Kind-Transmission (Mother-To- Child- Transmission (MTCT) (einschl. Stillen) • Jugendliche (15-19 Jahre) Horizontale Transmission durch Sexual- kontakte oder i.v-Drogen, seltener „long-term nonprogressors“ nach vertikaler Infektion
Diagnostische Besonderheiten bei Kindern mit HIV-Infektion • HIV-Diagnostik: Persistenz transplazentarer HIV-AK bis zu 18 Monaten → direkter Virusnachweis (HIV-RNA RT-PCR) erforderlich; • Oft Viruslast über 1 Millionen Kopien/ml im ersten Lebensjahr • Hohe Leukozytenzahlen in den ersten Lebensjahren → altersabhängige CD4- Zellzahlen mit besserer Aussagekraft von % CD4 gegenüber absoluter CD4-Zellzahl
Mortalitätsrisiko in 5 Jahren bei 252
Kindern (3,4 J.) in Abhängigkeit von
HIV-RNA (Kop./ml) und CD4 (%)
100%
90% 15 Todesfälle
36 Überlebende
80%
70% 63
60% 81
50%
40% 85
30% 64
20% 37
10% 19
0%
100.000 100.000 K.
>15 % >15%AIDS im 1. Lebensjahr bei
perinatal infizierten Kindern
30
25 % AIDS im 1. Lebensjahr
20
% Kinder
15
10
5
0
1985 - 88 1989 - 94 1995 - 99
Häufigkeit der AIDS-Manifestation in Abhängigkeit vom
GeburtsjahrKlinische Symptome nach CDC*-Kategorie bei
Kindern >10 Jahren mit vertikaler HIV-Infektion
*Centers for Disease Control
( 34 Kinder im Alter von 11,4 (10,1-14,9) Jahren)
% Kinder
70
60
50 nach 5 Jahren
40 nach 10 Jahren
30
20
10
0
N = leichte A = geringe B = mäßige C = schwere Kat.
Symptomatik
*Centers for Disease European Collaborative Study
Control 2002Unspezifische Symptome bei Kindern mit HIV-Infektion (CDC-Kat. A und B) Anamnese und klinische Symptomatik: • Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, • orale Candidiasis • rezidiv. bakterielle Infektionen, Diarrhoe Laborparameter: • Anämie • Hypergammaglobulinämie; • Transaminasen ↑; • Tetanus-Ak↓
Spezifische Symptome bei Kindern mit HIV-Infektion (CDC-Kat. B und C) • Pneumocystis jiroveci (früher carinii) Pneumonie (PCP) (im Alter von 4-6 Monaten) • Progressive HIV-Encephalopathie (im ersten Lebensjahr) • Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP), oft kombiniert mit beiderseitiger Parotitis (im Alter von 4-6 Jahren)
HIV-Therapiebeginn bei Kindern
(nach Empfehlungen der Pädiatrischen Arbeitgemeinschaft AIDS
Deutschland, PAAD 2006)
Alter Klinische Viruslast (HIV- % CD4
(Monate) Symptome RNA RT-PCR
(CDC- in
Kategorie) Kopien/ml)
0-12 A-C unabhängig unabhängig
12-24 B und C >100.000 < 25
25-48 B und C >100.000 < 20
>48 B und C >100.000 < 15
A=geringe; B=mäßige;
C=schwere SymptomeDarreichungsform und Dosierung von
ART bei Kindern in Abhängigkeit v. Alter
Alter d. Gewicht Darreichungsform Dosierungs-
Kindes HIV-Medikament richtlinie
0-3 Jahre 3 - 15 kg Lsg. od. Susp. NG /
Kleinkinder
3-6 Jahre 15-25 kg Lsg./Susp.; Indiv. Kleinkinder
Dosis in „Leerkapsel“
6-13 Jahre 25-50 kg „Leerkapsel“ / < Tanner III:
Standardkapsel Kinder
13-18 Jahre > 50 kg Standardkapsel/ > Tanner IV:
(Film)-Tablette Erw./Jug.NRTI´s zur Therapie von Säuglingen
und Kindern
Substanz Name Form Zulassung
Zidovudin Retrovir® Lösung Alle
Altersgruppen.
Didanosin Videx® Pulver→Susp. ≥ 3 Monate
Lamivudin Epivir® Lösung ≥ 3 Monate
Stavudin Zerit® Pulver. → Lsg. ≥ 3 Monate
Abacavir Ziagen® Lösung ≥ 3 MonateNNRTI´s zur Therapie von Säuglingen
und Kindern
Substanz Handels- Darreichung- Zulassung
name Form
Nevirapin Viramune® Suspension > 2 Monte
Efavirenz Sustiva® Kapseln ≥ 3 JahrePI´s zur Therapie von Säuglingen und Kindern Wirksub- Handels- Darreich.- Zulassung stanz name form Nelfinavir Viracept® Pulv→Susp. ≥ 3 Jahre Ritonavir Norvir® Lösung > 2 Jahre Amprenavir Agenerase® Lösung > Jahre (∅ RTV) Fosampren Telzir® Suspension >18 Jahre avir (Erw) Lopinavir/r Kaletra® Lösung > 2 Jahre Enfurvitid Fuzeon® Inj.lsg > 6 Jahre
HIV-Therapieregime bei Kindern
(CDC 2005)
Entschiedene Empfehlung:
• PI : NFV oder LPV/r plus 2 NRTIs :
ZDV + ddI / ZDV + 3TC/ 3TC + ABC (d4T + ddI)
• Kdr > 3 J. NNRTI : EFV plus 2 NRTIs oder
plus 1 NRTI +NFV
Alternativ:
• NVP + 2 NRTIs
• NFV + ZDV + 3TC + ABC („Baby-Cocktail“)
• LPV/r + 2 NRTIs plus EFV
• IDV oder SQV-SGC + 2 NRTIs + 1 NNRTIAdärenz und Wirkung von HAART bei Kindern mit perinataler Infektion • 70 %-82 % vollständige Adhärenz (u.a. van Dyke 2002) → falls 92 % > 2 log Reduktion der VL • Frühtherapie: nur 53 % HIV neg. nach 6 Monaten u. 18 % nach 24 Monaten bei PI, keine Progression (FAYE 2002) • →Eltern/- Patientenschulungen • →Verbesserung HI-Virustatika
Lipodistribution und ossäre Demineralisation bei HIV+ Kindern •374 Kinder (retrospectiv) und 55 (prospektiv) : u.a.: d4T + 3TC + NFV/RTV/IND •U.a.X-ray-Absorptiometrie (DEXA) Knochenmineralisation und –dichte •28 % - 89 % Lipodystrophie: •Knochendichte ↓ •Lipodistribution verändert auch ohne klinische Zeichen einer Lipodystrophie •Risiken: weibl. Geschl., CDC Kat. C, >12J. Vigano et al, 2002 u. 2006
HI-Viruslast (log 10) und prozentuale
CD4 nach HAART bei 11-jähr. Kind
log 10 VL % CD4
(Persistenz D30N, V82A, L84V, L90M)
7 40
6 35
5 30
25
4
20
3
Viruslast 15
2 10
% CD4
1 5
0 0
J
J
LJ
LJ
H LJ
LJ
LJ
LJ
LJ
2. tl.
3. .
T
rtl
rtl
rtl
.L
.L
R
r
Q
Q
2.
3.
de 4.
6.
7.
8.
9.
Q
Q
10
11
AA
4.
Alter
1.
EnImpfungen bei Kindern mit HIV-Infektion h Standardimpfungen nach Empfehlungen der Stiko (Juli 2006), außer Varizellen ( Risikoabwägung bei CD4>15 % durchgeführt PACTG 265 h MMR bei asymtomatischen und symptomatischen Kindern mit Mindest-CD4-Zellzahl h Ggf Booster (Antikörperkontrolle) h Orale Rotavirusimpfung (Rotarix® ( bei asymtomatishe´n Säuglingen keine Daten) h Impfung gegen HPV Genotyp 16,18,6,11 (Gardasil®, Ceravix®) : keine Daten
Impfantikörper bei Kindern mit HIV-
Infektion nach Therapieunterbrechung
Tetanus - Antikörper (mg/dl)
0,3
0,25
Tetanus-AK (mg/dl)
0,2
0,15
0,1
0,05
0
Tet.-AK vor nach 4 am Ende der nach 6
Wochen Th.unt.br. Wochen Th.Zusammenfassung (I) Charakteristika der HIV-Infektion bei Kindern • Unter 1000 Kinder und Jugendliche • Vertikaler Infektionsmodus bei Kindern • % CD4-Zellzahl • Hohe Viruslast im 1. Lebensjahr • 25 % AIDS (PCP) mit 4-6 Monaten • Progressive HIV-Encephalopathie • Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP)
Zusammenfassung Kinder (II): Charakteristika der HIV-Therapie HAART bei jedem Kind im 1. Lebensjahr Spätere Therapieunterbrechungen denkbar Nur 50% der HI.Virustatika zugelassen Improvisation üblich (z.B.Kapseln anfertigen) Adhärenz unzureichend Nur 50-70 % Suppression der Virusreplikation Kontrolle der Impfantikörper Psychosozialer Support/Schulungen
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