Impfungen bei HIV-Infizierten - Hartwig Klinker - Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg
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Impfungen bei HIV-Infizierten
Hartwig Klinker
Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg
Schwerpunkt Infektiologie
Infektionsschutz durch Impfung
Epidemiolog. Bull. 28/2002
Schutzimpfungen -
Kontraindikationen?
z Banale Infekte (auch mit subfebrilen Temperaturen)
z Krampfanfälle in der Familie
z Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings (ggf. Antipyretika)
z Dermatosen, lokale Hautinfektionen
z Behandlung mit Antibiotika, niedrigen Dosen Kortikosteroiden
z Immundefekte bei Impfungen mit Totimpfstoffen
z Neugeborenenikterus, Frühgeburtlichkeit
z Chronische Erkrankungen (Nutzen-Risiko-Abwägung)
onen
ikati STIKO 7/06
raind
t
ch e Kon
FalsSchutzimpfungen - Kontraindikationen
„Akute behandlungsbedürftige Erkrankungen“ (-> 2 Wochen nach
Genesung)
Allergie gegen Bestandteile des Impfstoffes
(z.B. Neomycin, Streptomycin, Hühnereiweiß)
Schwangerschaft (nicht dringend indizierte Impfungen,
Lebendimpfstoffe)
STIKO 7/06Schutzimpfungen
Patienten mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt
z Konsultation des den Immundefekt behandelnden Arztes
z Serologische Kontrolle des Impferfolges
STIKO 7/06Schutzimpfung bei HIV - Infizierten
Mögliche Risiken
z Verstärkte Impfreaktion ?
z verminderter Impfschutz ?
z Aktivierung der HIV-Replikation ?Schutzimpfung bei HIV - Infizierten
Mögliche Risiken
z Verstärkte Impfreaktion ?
z verminderter Impfschutz ?
z Aktivierung der HIV-Replikation ?Aktive Hepatitis B-Immunisierung bei
HIV-positiven Patienten
Anti-HBs-Titer Patienten (n/%) T4-Zellen/µl±SD
100 IU/l 10/23,3 469 ± 199
Latarska et al.,12th World AIDS Conference,
Genf 1988, Abstr.Nr. 42418Immunantwort nach Hepatitis A-Impfung bei
homosexuellen Männern mit/ohne HIV-Infektion
HIV + (n=90) HIV neg. (n=44)
Serokonversion
nach 1. Impfung 67/86 (78%) 37/41 (90%)
nach 2. Impfung 67/76 (88%) 37/37 (100%)
Anti-HAV-Titer (IU/l) 101 1086
mittl. CD/µl 540 (mit Serokonversion)
280 (ohne Serokonversion)
G. Neilsen et al., J. Infect. Dis.1997; 176:1064-7Antikörperantwort auf Diphtherie-, Tetanus
und Poliomyelitits-Vakzine in Abhängigkeit
von der CD4-Zellzahl
z Prospektive Studie, 48 Patienten
z Gruppe 1, 2, 3 (T4-Zellen 300/µl)
Gruppe 1 2 3 Kontrollen
mittl. T4/µl 20 205 490
Diphtherie-Antitoxin-Titer
Tag 0/30 0,09/0,2 0,16/0,28 0,13/0,51 0,38/3,2
Tetanus-Antitoxin-Titer
Tag 0/30 0,8/1,5 1,6/4,1 5,2/13,8 7,4/35,7
Polio-Antikörper-Titer
Typ 1,2,3 - Tag 0 33/72/12 52/34/17 26/36/9 94/79/29
Typ 1,2,3 - Tag 30 81/196/37 223/169/84 796/1.293/287 1.096/1.486/511
Kroon et al.,Clin.Infect.Dis.1995;21:1197-203Schutzimpfung bei HIV - Infizierten verminderter Impfschutz? Bei CD4-Zellzahl < 300/µl ist eine reduzierte Impfantwort zu erwarten Bei CD4-Zellzahl < 100/µl ist keine Impfantwort zu erwarten
Schutzimpfung bei HIV - Infizierten
Mögliche Risiken
z Verstärkte Impfreaktion ?
z verminderter Impfschutz ?
z Aktivierung der HIV-Replikation ?Einfluß einer Influenza-Vakzination auf die
HI-Viruslast
z 110 Patienten, CD4 198 (21-690), Viruslast unter Nachweisgrenze
(86 Pat. mit HAART)
z HI-Viruslastbestimmung vor und 4 (8) Wochen nach Impfung
z keine Änderung der HIV-Therapie zwischen Wochen 0 und 8
vor Impfung Woche 4 Woche 8
CD4/µl 198 228
HI-Viruslast unter Nachweis
(Patienten n=) 110 84 100
D. Hasheeve et al., 12th World AIDS Conference,
Genf 1998, Abstr.Nr. 32155Einfluß einer Influenza-Vakzination auf die
HI-Viruslast
z Randomisierte, doppeltblinde, Placebo-kontrollierte Studie
z 42 Patienten, CD4 Zellen 354±110/µl
z HI-Viruslastbestimmung baseline (2x), Tag 7, 10, 14, 30
keine signifikante Änderung im Verhältnis der Mittelwerte
der HI-Viruslast (Vakzine 1,05, Placebo 0,96 - 95% Konfidenz-
Intervall) zwischen baseline und follow-up Visiten
J. Glesby et al.,J. Infect. Dis.1996; 174:1332-6Auswirkungen einer Hepatitis A-Impfung auf
den klinischen Verlauf einer HIV-Infektion
Fall-Kontroll-Studie - 1 Jahr Follow up-
z 90 HIV-Patienten mit HAV-Impfung
z 90 HIV-Patienten ohne HAV-Impfung (gematcht bezgl. T4-
Zellzahl)
nach 1 Jahr HAV-Impfung Kontrollen
Tod (%) 7,3 7,6
AIDS (%) 10,1 10,7
T4-Zellen 125 123
N.J. Bodsworth et al., AIDS 1997; 11:749-9Impfstatus bei Patienten mit HIV-Infektion
76 konsekutive Patienten
Polio Tetanus
20 CD4
600
15 Polio I
10 Polio II 500
5
Polio III
0 400
Mittelwert +- 1 SE T4
0,5 IU/ml: 65%
Serotyp III 67%
0,1 – 0,5 IU/ml: 17%
< 0,1 IU/ml: 18%
Diphtherie Titer > 1 IU/ml: 1,3%
0,1 – 1 IU/ml: 9%
Klinker et al. 1998
< 0,1 IU/ml: 89%Schutzimpfung bei HIV-Infektion
Impfstoff HIV-Infektion
asymptomatisch symptomatisch
Inaktivierte Impfstoffe /Toxoide empfohlen empfohlen
Masern empfohlen nicht empfohlen
Mumps, Röteln, andere empfohlen nicht empfohlen
Lebendimpfstoffe
Varizellen möglich kontraindiziert
BCG kontraindiziert kontraindiziert
STIKO 7/06Impfun
Schutzimpfung gb
HIV-In ei
fektion
- Tetanus -
z Toxoid - Impfstoff
z allgemein empfohlen
z Auffrischung alle 10 Jahre
z postexpositionell
(es sollte grundsätzlich Diphtherie-Tetanus-
Toxoidimpfstoff benutzt werden)
STIKO 7/06Impfun
gb
HIV-In ei
Schutzimpfung fektion
- Diphtherie -
z Toxoid - Impfstoff
z allgemein empfohlen
z besonders angezeigt für
z medizinisches Laborpersonal
z Personal in Einrichtungen mit Publikumsverkehr
z Aussiedler, Asylbewerber
z Reisende
z bei Diphtherie - Risiko
z Überprüfung des Impfschutzes!
STIKO 7/06
z Auffrischung alle 10 JahreImpfun
Schutzimpfung gb
HIV-In ei
fektion
- Poliomyelitis -
z Inaktivierte Polio- Vakzine (IPV)
z allgemein empfohlen
z keine routinemäßige Auffrischung nach dem 18. LJ
z bei Poliomyelitis - Risiko:
z Überprüfung der Impfdokumentation (bei fehlender
Dokumentation oder Impfung vor > 10 Jahren --> IPV-
Impfung)
z besonders bei
z medizinischem und Laborpersonal
z Kontaktpersonen zu Erkrankten
z Aussiedler, Asylbewerber STIKO 7/06
z Reisende in Regionen mit InfektionsrisikoHepatitis A
Expositionsprophylaxe
Der Grundsatz:
"Cook it, boil it, peel it or forget it!"
wird nur von 2% der Reisenden konsequent
durchgehalten
Ansteckungshäufigkeit in Endemiegebieten
(Erkrankte pro Reisemonat): 100
Bei Hotelaufenthalt: 3 von 1000Bei 90
Rucksacktouristen: 20 von 1000 80
70 Sub-Tropen
60 Südeuropa
Hepatitis A ist nach Durchfall und akuten 50
respiratorischen Erkrankungen häufigste 40
Deutschland
Reiseinfektion 30
20
10
0
Steffen, R., aus: Travel Medicine 2, Proceedings of
the Second Conference on International Travel
Medicine, Atlanta, Georgia, USA, May 9-12, 1991,
Lobel, H.0., Steffen, R., Kozarsky, P.E. (eds.)Hepatitis A
Verlauf Fulminante Hepatitis A
3,00
2,00
Inkubationszeit: 2 - 6 Wochen 1,00
0,00
Akute Erkrankung: ca. 4 - 6 Wochen 49 J
10 - 15% protrahierte Verläufe nach Hadler 1991 (CDC)
Fulminante Hepatitis A bei chronischer Hepatitis C
Keine Chronifizierung
18
16
n=163 HBV,n= 432 HCV
14 über 7 Jahre
12
Fulminante Verläufe möglich 10
8
6
(mit höherem Alter bis zu 3%) 4
2
0
rt
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V
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C
B
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H
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+
+
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V
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A
A
H
H
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Vento,NEJM 338:1998;286Hepatitis A - Impfung Impfun
gb
HIV-In ei
fektion
1. HA - gefährdetes Personal medizinischer Einrichtungen,
(Pädiatrie, Infektionsstation), Labor, Kindertagesstätten,
psychiatrischen Einrichtungen
2. Kanalisations- und Klärwerksarbeiter
3. Homosexuell aktive Männer
4. Hämophile
5. Personen in psychiatrischen Einrichtungen
6. Personen, die an einer chronischen Lebererkrankung
leiden und keine HAV-Antikörper besitzen
Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-A-Prävalenz
STIKO 7/06Impfun
gb
Hepatitis A HIV-In ei
fektion
Impfschema
• Grundimmunisierung:
1. Impfung idealerweise mindestens 2 Wochen vor der
Reise, aber auch noch direkt vor Reisebeginn hohe
Wahrscheinlichkeit für Impfschutz
Schutz für mindestens 1 Jahr
• Boosterimpfung für Langzeitschutz:
2. Impfung nach 6-12 Monaten für Langzeitschutz von
voraussichtlich mindestens 10 Jahren
Clemens et al. (1995) J. Infect. Dis. 171(Suppl.1): 44-49, STIKO 7.06Hepatitis B
Epidemiologie in Deutschland
• mehr als 4.500 gemeldete
Erkrankungen jährlich
• ca. 200 gemeldete
Todesfälle jährlich
• Trägerrate ca. 0,5 - 1%, also
ca. 400.000 - 800.000 chron.
Träger RKI 2003
• Durchseuchungsrate ca. 5%
(anti-HBc positiv)
• ca. 5000 HBsAg-positive
Schwangere jährlich
Jilg: Gründe für eine generelle Impfung gegen Hepatitis B ;
RKI 2003Hepatitis B - Impfung Impfun
gb
HIV-In ei
fektion
1. HB - gefährdetes medizinisches und zahnmedizinisches
Personal, Ersthelfer, Polizisten, Sozialarbeiter,
Gefängnispersonal
2. Dialyse-, Hämophiliepatienten
3. Patienten mit chronischer Lebererkrankung, die HBsAg
negativ sind
4. Kontakt mit HBsAg-Trägern in Familie und
Gemeinschaft
5. Personen in psychiatrischen Einrchtungen
6. Risikogruppen: Homosexuell aktive Männer,
Drogensüchtige
Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-B-Prävalenz bei
engem Kontakt mit der einheimischenBevölkerung
STIKO 7/06Impfun
gb
Hepatitis B HIV-In ei
fektion
Impfschemata:
Impfschema zur Grundimmunisierung
0-1-6 Monate
0 - 1 - 2 - 12 Monate
0-1-2-6 Monate für Dialysepatienten
(jeweils doppelte Impfdosis)
Nonresponder
sind Personen, deren Anti-HBs-Titer nach 3 vorschriftsmäßig
verabreichten Impfungen unter 10 IU/L liegtImpfun
gb
Hepatitis B HIV-In ei
fektion
Auffrischungsempfehlungen der STIKO:
bei Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko titerabhängige
Auffrischung (Titerbestimmung 4-8 Wochen nach der 3. Impfung)
Anti-HBs-Titer 0 - 100 IE/L - sofortige Auffrischungsimpfung
Anti-HBs-Titer >100 IE/L - Auffrischungsimpfung nach
10 Jahren
alle anderen:
keine Titerkontrolle empfohlen
STIKO 7/06Impfun
gb
HIV-In ei
fektion
Pneumokokken-Infektionenen
Indikationsimpfung für:
Personen über 60 Jahre
Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung, z. B.
HIV-InfektionImpfun
gb
FSME HIV-In ei
fektion
Indikationsimpfung für:
Personen in FSME-Risikogebieten mit Zeckenexposition
Personen mit beruflicher FSME-Gefährdung (z. B. Forstarbeiter)Influenza
Husten,
Schnupfen,
?
Heiserkeit Grippe
?
?
Die Influenza ist bei uns die Infektionskrankheit
mit der größten Zahl an Todesfällen H. Willers, RKIImpfun
gb
Schutzimpfung HIV-In ei
fektion
- Influenza -
z Gereinigte Influenza-Virus-Antigene
z Indikationsimpfung:
z Personen > 60 Jahre
z Personen mit erhöhter Gefährdung bei chronischen Lungen-,
Herz-, Leber-, Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus,
Immundefizienz, HIV-Infektion
z medizinisches Personal
z Personal in Einrichtungen mit Publikumsverkehr
z Jährliche (Sept. - Nov.) Impfung mit aktueller
Antigenkombination (WHO)
STIKO 7/06Pocken – eine neue Gefahr?
Der letzte Pockenfall
Somalia 1977
26.10.1979:
Ausrottung der Pocken Edward JennerPockenimpfung
Impf-Komplikationen
(geschätzt aus alten Daten; Quelle CDC)
• Schwere Nebenwirkungen 1.000 / 1.000.000
– Allergische Reaktionen
– Ausbreitung des Impfvirus auf andere
Körperregionen
• Lebensbedrohliche Nebenwirkungen 14-52 / 1.000.000
• Nebenwirkungen mit Todesfolge 1-2 / 1.000.000Die Pockenimpfung
Kontraindikationen
• Schwangerschaft/Stillen
• Immundefizit (z. B. HIV, Transplantation)
• Immunsuppressive Behandlung (z. B. Malignom)
• Steroideinnahme (einschließlich Augentropfen)
• Ekzeme/atopische Dermatitis
• Hautkrankheiten mit offenen Hautstellen
• Augenkrankheiten der Bindehaut oder Hornhaut
Kontraindikationen direkt und indirekt!Meningokokken
Meningokokken: es stehen Impfstoffe gegen Meningokokken der
Serogruppen A, C, W135, Y zur Verfügung, nicht gegen Serogruppe B!
Bei möglicher Exposition:: Chemoprophylaxe: Erkrankungsrisiko für
enge Kontaktpersonen von Patienten mit
Meningokokken-Meningitis ca. 200-1000fach
erhöht!
Sofortiger Beginn:
Rifampicin 2x600 mg/d über 2 Tage oder
Ciprofloxacin einmalig 750 mg
STIKO 7/06Reiseimpfungen
HIV-Positive
ohne Immunschwäche mit Immunschwäche
Cholera (leb./oral) ja nein
Gelbfieber (leb.,s.c.) ja nein
Hepatitis A/B ja ja
Masern (leb./i.m.) ja nein*
Meningokokken ja ja
Tollwut ja ja
Typhus (leb./oral) ja nein
Typhus (tot/i.m.) ja ja
* In AusnahmefällenHumane Papillomaviren (HPV)
Zugelassen seit 9/2006: Gardasil®,
Impfstoff gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18
Zulassung beantragt für: Cervarix®,
Impfstoff gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und 18,
zusätzlich gegen die genitale Warzen verursachenden HPV-
Typen 6 und 11
Allgemeine Impfempfehlung für alle Mädchen im Alter von 12-
17 Jahren, stabile AK-Titer über ca. 5 Jahre nachgewiesen,
Notwendigkeit einer Wiederimpfung?
Zur Effektivität der HPV-Impfung zur Verhinderung anderer
Malignome (außer Cervixcarcinom) oder HPV-assoziierter
Erkrankungen (z. B. Analkarzinom, Papillomatosen) liegen
bisher keine Erfahrungen vor)
STIKO 3/07Humane Papillomaviren (HPV)
J. M. Palefsky et al., Vaccine 2006; 24S3:140-146Schutzimpfungen
Infektionsschutz durch Impfung -
auch bei HIV ?
Infektionsschutz durch Impfung -
gerade bei HIV !?Schutzimpfung bei HIV - Infizierten
Praktisches Vorgehen
z Impfanamnese (Grundimmunisierung für Tetanus, Diphtherie,
Polio, Hepatitis A/B ?)
z ggf. Titerbestimmung
z bei T4-Zellen >300/µl, HI-ViruslastSie können auch lesen
