CIRS Analysen zum Nutzen von - Prof. Dr. med.D. Conen Präsident der Stiftung für Patientensicherheit, Schweiz Berlin, 25. September 2009 ...
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Analysen zum Nutzen von
CIRS
Prof. Dr. med.D. Conen
Präsident der Stiftung für Patientensicherheit, Schweiz
Berlin, 25. September 2009Epidemiology of Harm Kalifornien (1974) 4,6% USA (1990) 3,7% Australien (1992) 16,6% London (2001) 10,8% Dänemark (2002) 9,0% Neuseeland (2002) 10,7% Kanada (2003) 7,8% Frankreich (2004) 10,6% Spanien (2005) 9,3% Schweden (2009) 12,3% Niederlande (2009) 5,7% Ein neues „Public Health“ Problem
Quelle der Frustration > nützliches Tool zur Erfassung von Problemen der Patientensicherheit und der Qualität . Underuse des Systems durch Ärzte Zeitaufwand > als der Nutzen Es werden Zahlen ohne Verhältnisangaben produziert: X Patienten bluten unter Antikoagualtion, Y Patienten fallen aus dem Bett.
Methodenabhängige Fehlerdetektionsrate
1. A retrospektive chart review yielded a rate of 7/1‘000.
2. From incident reports, the rate (of medication error)
was typically about 2 errors per 1‘000 cases.
3. A computer screening method developed at Salt Lake
City (hospitals), uncovered a rate of 38/1‘000.
4. Daily chart review produced a rate of 65/1‘000.
5. And chart review combined with computer screening
revealed roughly 100/1‘000 cases
Moore JD. Modern Healthcare 1998; 18:61-67Critical Incident, oder: „Gleich wird`s
kritisch…“CIRRNET: Projektkonzept
• Aufbau einer Netzwerkstruktur mit dem Zweck,
allgemein relevante Meldungen aus lokalen CIRS-
Systemen der Anästhesie auf einem überregionalen
Level zu vergemeinschaften und durch Experten zu
analysieren
• Erarbeitung von Empfehlungen durch Experten, die
der Gemeinschaft von Interessenten zur Verfügung
gestellt werden
KooperationCIRRNET: Angestrebte Ziele
• Vom Reporting zum Reacting
• Überregionales Lernen: Lokale Meldungen fliessen in
eine Datenbank, werden von Fachexperten aufgearbeitet zu
Lernquellen: in Originalform oder als Quick Alerts.
• Schaffen einer breiten Datenbasis: Ermittlung von
Hotspots, als überregional relevante Problemfelder.
• Förderung der Sicherheits-/Risikokultur:
Meldesysteme als „Kulturträger“, die das Sicherheitsdenken /
-verhalten allein schon durch die Thematisierung von
Fehlern fördern. Das Netzwerk fördert die Meldesysteme und
die Bereitschaft zur Verbesserung der Sicherheitskultur
CIRRNET - Critical Incident Reporting &
Reacting NETworkProjektnutzen:
• Lernen vom Anderen raschere
Entwicklung der lokalen Patientensicherheit
• Austausch mit Anderen Verbreitung der
Wissensbasis
• Beteiligung an der Entwicklung eines
überregionalen Lernsystems
• Chance, eine Entwicklung von Anfang an
mitzuprägen
CIRRNET - Critical Incident Reporting &
Reacting NETworkCIRRNET: Projektverlauf
Ausbauphase
ca. 01. 2008
• Ausbau des
Betriebsphase Netzwerks
seit 10. 2006
• Einbezug
weiterer Spitäler
und weiterer
• Datenpool Fachrichtungen
Aufbauphase • erste Datenaufbereitung
07.- 10. 2006
• Bildung von Arbeits-
gruppen
• Def. des Verfahrens u. • Verbreitung von
Vorbereitungsphase der Organisation für Empfehlungen
02.- 06. 2006 Melde- u. • CIRRNET - Homepage
Analyseprozesse
• Implementierung in den
• Definition MDS Pilotspitälern (Kick-off)
• Ausschreibung • Start Meldefluss
• Auswahl Pilotspitäler
• Auswahl IT-PartnerSpezifikation des Minimal Data Sets • Fehlermeldung: Was ist passiert? (narrativer Teil) obligatorisch. • Massnahmenbeschrieb: Was wurde in der konkreten Situation getan ? (narrativer Teil) obligatorisch. • Massnahmenbeschrieb: Was wird in Zukunft getan/ könnte getan werden, um diesen Fehler zu vermeiden, seine Auswirkungen zu dämpfen ? (narrativer Teil) fakultativ. • Angabe der Fachdisziplin: obligatorisch.
CIRRNET: Datenaufbereitung
Eingang der lokalen CIRS-Meldungen
in die CIRRNET-Datenbank
Erste Bearbeitung durch die
1. Schritt
Stiftung für Patientensicherheit
2. Schritt Erste Auswertung durch die
CIRRNET-Steuerungsgruppe
Einberufung themenspezifischer
3. Schritt Arbeitsgruppen
AG 1: AG 2:
Identifikation von Identifikation von
Problemfeldern der Pat.-sicherheit Problemfeldern der Pat.-sicherheit
in der Anästhesie auf OrganisationsebeneIncident Reporting
Organisation,Regeln Normalzustand
(Software)
Beinahe-
Ja schaden
Technik
(Hardware) Fehler
Gefährliche Situation Abwehrmechnismen?
(vorbestehend, passiv)
Non-Routine-
Algorithmen,SOPs, Technik….
Patient Operations
Ja
(Environment)
Nein
Bewältigungs-
Mensch,Team, Kommunikation Critical Incident Strategie ?
(Lifeware) (kreativ, aktiv)
Nein
Schaaf TWvd Development of a Near Miss Management System
at a Chemical Process Plant. In:
Schaaf TWvd, L ucas DA and Hale AR; eds. Near Miss Reporting
as a Safety Tool; Butterworth-Heinemann, Oxford, 1991Abhängigkeit der Schäden vom
Anästhesieverfahren (Analyse von Haftpflichtfällen)
- 224 165 Regionalanästhesien (29%)
- 500 809 Allgemeinanästhesien (64%)
- 52 794 Kombinationsanästhesien (7%)
- 777768 TotalUrsachen für Klagen
Nachblockaden in einer bereits teilanästhesierten
Region haben ein erhöhtes RisikoUrsachen für Klagen Lagerungsschäden
CIRRNET: 523 Meldungen (bis 2008) Fachgebiet Anzahl Fälle Anästhesie 216 Andere 6 Chirurgie 27 Chirurgische IPS 4 Geburtshilfe 1 Innere Medizin 7 Internistische IPS 93 Neurochirurgie 2 Nicht fachspezifisch 95 Notfallstation 1 OP 71
Meeting
CIRRNET: Ereigniskategorien
N = 216CIRRNET
Problemfelder in der Anästhesie
n = 189Fehler- und -folgenprävention
Vincent Ch. et al.BMJ.320;2000,777CIRRNET: Latent factors (Vincent)
n = 132Fehler- und -folgenprävention
Vincent Ch. et al.BMJ.320;2000,777Arbeitsplatz/-umfeld
Team
Fehler-begünstigende
Bedingungen
Individuell
Aufgabe
Patient
Dean et al.
Lancet 2002; 359: 1373-1378CIRRNET: Fehlerkategorien (Reason)
n = 132
Rule-based Execution
27% failure
39%
Knowledge -
based
34%Risk-Matrix alle CIRRNET-Fälle (n = 189 / Nov. 2007)
Wahrscheinlichkeit
sehr hoch wahrscheinlich 5
hoch wahrscheinlich 4 2 1
wahrscheinlich 3 1 10 22 15 1
unwahrscheinlich 2 1 12 21 11
sehr unwahrscheinlich 1 5 3 2 1
1 2 3 4 5
minimal gering mässig bedeutend fatal
KonsequenzCIRRNET- Betriebsphase: Aktivtäten • Regelmässige Weiterleitung der lokalen Fehlermeldungen an die CIRRNET-Datenbank • Laufendes Projektmanagement durch die Stiftung • Kontinuierliche Wartung und Aktualisierung der CIRRNET- Datenbank und der -Homepage • Formale Bearbeitung der Meldungen durch Projektleitung, Freischaltung der Meldungen auf der CIRRNET-Homepage, Information der Netzwerkteilnehmer über neu einsehbare Fälle • 1/2 –jährliche deskriptive Auswertung der Meldungen durch Projekt- leitung/Steuerungsgruppe • Triage der Meldungen für fachlich-inhaltliche Bearbeitung an die Steuerungsgruppe zur Identifikation von überregional relevanten Problemfällen • Erstellung von Quick Alerts • Durchführung regelmässiger Arbeitstreffen der Steuerungsgruppe
CIRRNET Homepage: Zugriffe 2009
2500
2000
1500
Anzahl
1000
500
0
Schweiz USA D`land Andere clos.userCIRRNET - Critical Incident Reporting & Reacting NETwork Kooperation Projektkonzept Projektziele Projektnutzen Projektorganisation Pilotspitäler Projektverlauf Bearbeitung von CIRRNET-Meldungen Erste Auswertungen CIRRNET-Homepage Ergebnisse einer Arbeitsgruppe
CIRRNET: Nutzen der Meldungen
Verwendung der Meldungen
• im Rahmen von CIRS-Fallbesprechungen
• Als regelmässige Präsentation für die interne Weiterbildung
• Im Sinne von weiterzugebenden Informationen
• Als Beispiele von kritischen Zwischenfällen und möglichen Gefahren auch
für das eigenen Spital
• Als Diskussionsfälle im Instituts-/Klinikrapport (z.B. kontaminiertes US-Gel
bei Regionalanästhesie)
• Ähnlich gelagerte Fälle im eigenen Spital bekommen ein grösseres
Gewicht
• Für die Besprechung im interdisziplinären/interprofessionellen Gremium
• Für die exemplarische Vorstellung an Fachteamsitzungen
• Zur Motivation von Mitarbeitern, die alle Fehlermeldungen periodisch
allein oder in der Diskussionsgruppe zu lesen60% 75%
CIRRNET: Lernpotenzial
100%
Trifft zu
90%
Trifft teils-teils zu
80%
Trifft nicht zu
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
CIRRNETermöglicht von Quick Alerts sind für die Diskussionsfälle nützlich für CIRRNET trägt zur fachlichen CIRRNET fördert
anderen zu lernen Praxis nützlich interne Weiterbildung Vernetzung bei SicherheitskulturProjektziele: Erreicht? • Schaffen einer breiten Datenbasis? • Vom Reporting zum Reacting? • Überregionales Lernen? • Förderung der Sicherheitskultur?
CIRRNET: Zielerreichung Datenbasis für die Identifikation überregionaler Problemfelder Quick-Alerts sind die Konsequenzen der systematischen Bearbeitung und Analysen der Problemfelder Die Erarbeitung und Verbreitung schliesst den Lernkreislauf: vom „Reporting zum Reacting“ Nutzen für die Spitäler: „Voneinander lernen“ Förderung der Sicherheitskultur
Sie können auch lesen
