Compact Salary KVG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
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Compact Salary KVG Freiwillige Taggeldversicherung gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe Dezember 2013 Versicherungsträger: Compact Grundversicherungen AG
2
Umfang der Versicherung 4 Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung
der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund-
heit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bis-
1 Grundlagen des Vertrages herigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit
zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare
1 Die Grundlagen des Vertrages bilden alle schriftlichen Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
Erklärungen, die der Versicherte (die zu versichernde berücksichtigt.
Person) oder deren Vertreter im Antrag und in weiteren
Schriftstücken abgeben hat, sowie ärztliche Berichte. 5 Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit
2 Die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien sind in der verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Ein-
Versicherungspolice und allfälligen Nachträgen, in den gliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen und allfälligen Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden
Besonderen Bedingungen festgelegt. ausgeglichenen Arbeitsmarkt.
3 Die Grundlagen für diese Allgemeinen Versicherungs-
bedingungen (AVB) bilden das Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) sowie das Bundesgesetz Leistungen
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs-
rechts (ATSG) mit den jeweils dazugehörenden Verord-
nungen. 4 Leistungen in der Schweiz
4 Subsidiär zu den erwähnten rechtlichen Grundlagen gilt 1 Bei Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person bezahlt
das Obligationenrecht (OR). Compact nach Ablauf der festgesetzten Wartefrist das
vereinbarte Taggeld.
5 Die im Text gewählte männliche Schreibform gilt analog
auch für weibliche Personen. 2 Das Taggeld wird für einen oder mehrere Versicherungs-
fälle während maximal 720 Tagen innerhalb von 900
Tagen bezahlt. Das Erreichen der maximalen Leistungs-
2 Gegenstand der Versicherung dauer kann nicht durch vorübergehenden Verzicht auf
das Taggeld verhindert werden.
Die Compact Grundversicherungen AG (nachfolgend
Compact genannt) versichert die wirtschaftlichen Folgen 3 Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit haben Versicherte wäh-
von Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit, Mutterschaft rend der in Absatz 2 erwähnten Dauer Anspruch auf ein
und Unfall. Das Unfallrisiko ist mitversichert, wenn es dem Grad der Arbeitsunfähigkeit entsprechendes Tag-
auf der Police aufgeführt ist. geld, wenn sie mindestens 50% arbeitsunfähig sind. Der
Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit
bleibt erhalten.
3 Begriffe
4 Ändert bei laufenden Taggeldern der Grad der Arbeits-
1 Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperli-
unfähigkeit, werden die Leistungen mit Wirkung auf den
chen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht
Tag der Änderung neu festgesetzt.
Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Unter-
suchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsun-
5 Für die Berechnung der Wartefrist werden Tage mit teil-
fähigkeit zur Folge hat.
weiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50% als volle
Tage mitgezählt. Mit Ausnahme der Wartefrist von 2 Ta-
2 Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft
gen wird die Wartefrist im Laufe eines Kalenderjahres
sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter.
nur einmal angerechnet. Wartefristen von 30 und mehr
Tagen werden an die maximale Leistungsdauer ange-
3 Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte, schädi-
rechnet.
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Fak-
tors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträch-
6 Im Rahmen der gesetzlichen Regelungen wird bei
tigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
utterschaft das Taggeld während 16 Wochen bezahlt,
M
Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Berufskrank-
jedoch nicht an die Dauer der Bezugsberechtigung
heiten und unfallähnliche Körperschädigungen sind den
angerechnet. Der Anspruch entsteht frühestens zwei
Unfällen gleichgestellt.
Wochen vor der Niederkunft. Arbeitsunfähigkeiten in-
folge von Schwangerschaftskomplikationen sind der
Krankheit im Sinne von Ziffer 3, Absatz 1 gleichgestellt
und werden nicht an die Leistungsdauer von 16 Wochen
angerechnet.
37 Versicherten, die als arbeitslos im Sinne des Bundesge- Einschränkung des Versicherungsumfangs
setzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung
und die Insolvenzentschädigung (AVIG) gelten, wird bei
einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50% das volle 7 Wegfall des Leistungsanspruchs
Taggeld bezahlt.
Keine Taggeldleistungen werden bezahlt:
– bei Krankheiten und Unfallfolgen, die durch Vorbehalt
5 Leistungen im Ausland von der Versicherung ausgeschlossen sind oder aus-
geschlossen wären, wenn die versicherte Person die
1 Tritt die Arbeitsunfähigkeit während eines Auslandsauf- Krankheit oder Unfallfolge nicht verschwiegen hätte
enthaltes ein, besteht im Ausland nur während eines – bei Krankheiten und Unfällen infolge von ausländi-
Spitalaufenthalts Anspruch auf das versicherte Taggeld. schem Militärdienst
– zum Ausgleich von Leistungskürzungen aus anderen
2 Keine Taggelder werden bezahlt, wenn sich eine versi- Versicherungen
cherte Person mit Anspruch auf Taggeldleistungen ohne
Zustimmung von Compact ins Ausland begibt.
8 Kürzung oder Verweigerung von Leistungen
6 Überentschädigung Die Taggeldleistungen werden gekürzt oder bei Vor-
kommnissen von besonderer Schwere verweigert:
1 Die Taggeldleistungen dürfen zu keiner Überentschädi- – bei vorsätzlicher oder grobfahrlässiger Herbeiführung
gung gemäss Art. 69 ATSG führen. Wird infolge Über- eines Versicherungsfalles, ausser die Versicherten
entschädigung ein reduziertes Taggeld ausgerichtet, haben im Zustand vollständiger Urteilsunfähigkeit ge-
dehnt sich die Leistungsdauer so lange aus, bis die handelt
Leistungen dem Gesamtbetrag der Vergütung bei vol- – bei Krankheiten und Unfällen infolge von Schlägerei-
ler Taggeldzahlung entsprechen. Davon ausgenommen en, Unruhen, kriegerischen Handlungen, Terrorakten
sind die Leistungen bei Mutterschaft, welche nicht län- und strafbaren Handlungen aller Art und der dagegen
ger als während 16 Wochen ausbezahlt werden. ergriffenen Massnahmen, ausser die versicherte Per-
son sei als Unbeteiligte oder bei Hilfeleistung für eine
2 Bei Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung gemäss wehrlose Person verletzt worden
Bundesgesetz über den Erwerbsersatz für Dienstleis- – bei Teilnahme an einem Wagnis, wobei Rettungshand-
tende und bei Mutterschaft (EOG) kürzt Compact ihre lungen zu Gunsten von Personen auch dann versi-
Taggeldleistungen gemäss Ziffer 4, Absatz 6 im Sinne chert sind, wenn sie an sich als Wagnisse zu betrach-
von Art. 69 ATSG. Die versicherte Person hat Compact ten sind. Unter «Wagnis» ist eine Handlungsweise zu
Kopien der Abrechnungen der für die Mutterschaftsent- verstehen, durch die sich eine Person einer besonders
schädigung zuständigen Ausgleichskasse zuzustellen. grossen Gefahr aussetzt, ohne die das Risiko auf ein
vernünftiges Mass beschränkenden Vorkehrungen zu
treffen oder treffen zu können
9 Leistungen Dritter
1 Die Versicherte Person ist verpflichtet, Compact im Sin-
ne von Art. 28 ATSG über jegliche Leistungen von Dritten
(z.B. Unfall-, Haftpflicht-, Militär- oder Invalidenversiche-
rung) sowie über Vereinbarungen von Abfindungssum-
men umgehend zu informieren, sofern Compact im glei-
chen Versicherungsfall Leistungen zu erbringen hat.
2 Erbringt Compact anstelle von Dritten Leistungen, hat
die versicherte Person ihre Ansprüche im Umfang der
Leistungspflicht Compact abzutreten.
3 Vereinbarungen von Versicherten mit Dritten sind für
Compact nicht verbindlich.
4Pflichten und Anspruchsbegründung Beginn und Ende der Versicherung
10 Allgemeine Pflichten 14 Aufnahmebestimmungen
1 Die versicherte Person ist verpflichtet, den Anordnungen 1 Mit der Unterzeichnung des Antrages ermächtigt die zu
von Ärzten oder anderen Leistungserbringern Folge zu versichernde Person die von ihr beigezogenen Ärzte, die
leisten und aus eigenem Antrieb das ihnen Zumutbare Vorversicherer und andere Versicherungsträger, Com-
zur Beendigung der Arbeitsunfähigkeit beizutragen. pact bzw. ihren Vertrauensärzten jene Auskünfte über
den Gesundheitszustand oder den Verlauf einer Krank-
2 Die versicherte Person ist insbesondere verpflichtet, sich heit oder eines Unfalles zu erteilen, die sie zur Beurtei-
einer zumutbaren Behandlung und Wiedereingliederung lung des Versicherungsantrages sowie für die Festset-
ins Erwerbsleben zu unterziehen, soweit daraus eine we- zung von Leistungen benötigt.
sentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine
neue Erwerbsmöglichkeit resultieren kann. 2 Treffen die verlangten Auskünfte für die beantragte Tag-
geldversicherung nicht innert 3 Monaten bei Compact
ein, fällt der Antrag dahin.
11 Anspruchsbegründung
3 Compact kann eine ärztliche Untersuchung anordnen,
1 Die Arbeitsunfähigkeit ist Compact innerhalb von 6 Ta- deren Kosten zu Lasten der antragstellenden Person ge-
gen nach Ablauf der Wartefrist bekannt zu geben. Dazu hen. Der Arzt kann von Compact mitbestimmt werden.
ist ein ärztliches Arbeitsunfähigkeitszeugnis mit Angabe
des Grads der Arbeitsunfähigkeit im Original einzurei- 4 Compact kann Krankheiten und Unfallfolgen, die bei
chen. der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der
Versicherung ausschliessen. Dies gilt auch für frühere
2 Bei verspäteter Einreichung des ärztlichen Arbeitsunfä- Krankheiten oder Unfallfolgen, die erfahrungsgemäss zu
higkeitszeugnisses besteht frühestens ab dessen Ein- Rückfällen führen können. Der Vorbehalt fällt spätestens
gang Anspruch auf Taggeldleistungen. nach 5 Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf
dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt
3 Auf Verlangen von Compact ist der Einkommensausfall nicht mehr gerechtfertigt ist.
schriftlich zu belegen.
5 Hat die versicherte Person beim Abschluss des Vertra-
4 Werden Taggeldleistungen infolge von Unfall geltend ges eine erhebliche Tatsache (bestehende oder früher
gemacht, ist Compact das Formular Unfallmeldung ein- bestandene Krankheiten und Unfallfolgen), die sie kann-
zureichen. te oder hätte kennen müssen, unrichtig mitgeteilt oder
verschwiegen, kann Compact innert 4 Wochen, nach-
dem sie davon Kenntnis erhalten hat, einen rückwirken-
12 Abtretung und Verpfändung von Leistungen den Vorbehalt anbringen. Sämtliche seit Vertragsbeginn
bezahlten Leistungen, welche unter diesen Vorbehalt
Die versicherte Person darf Forderungen gegenüber fallen, werden zurückgefordert.
Compact ohne deren Zustimmung weder abtreten noch
verpfänden. 6 Die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG kann bei
Wohnsitz oder Erwerbstätigkeit in der Schweiz nach
Vollendung des 15. Altersjahres bis zum 65. Altersjahr
13 Verletzung von Pflichten
abgeschlossen werden. Bei Neuabschlüssen kann nur
ein Taggeld von CHF 10.– versichert werden. Ausge-
Verletzen Versicherte im Schadenfall ihre Pflichten ge-
nommen sind besondere Vereinbarungen in Kollektiv-
genüber Compact, können Leistungen gekürzt oder ver-
versicherungen.
weigert werden.
15 Versicherungsbeginn
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem in der Police
bzw. in der Annahmebestätigung aufgeführten Datum.
516 Vertragsänderungen Prämien
1 Für Vertragsänderungen hat die versicherte Person ei-
nen neuen Antrag einzureichen. Es gelten die Bestim- 20 Prämienzahlung und Fälligkeit
mungen von Ziffer 14 dieser Allgemeinen Versicherungs-
bedingungen. 1 Die Prämien sind jeweils am 1. des betreffenden Monats
2 Versicherte, die als arbeitslos im Sinne des Bundesge- fällig. Die Zahlungen können jährlich, halbjährlich, vier-
setzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung teljährlich, zweimonatlich oder monatlich erfolgen, wo-
und die Insolvenzentschädigung (AVIG) gelten, können bei das Versicherungsjahr am 1. Januar beginnt. Wird
ihre bestehende Taggeldversicherung in der bisherigen die Rechnungsstellung zweimonatlich oder monatlich
Höhe unabhängig vom Gesundheitszustand in eine Ver- gewünscht, ist dies nur mittels elektronischer Zahlungs-
sicherung mit 30 Tagen Wartefrist umwandeln. Die Prä- mittel (z. B. LSV, Debit Direct, E-Billing) möglich.
mie wird entsprechend angepasst.
2 Wird der Vertrag vorzeitig aufgelöst, erfolgt die Rücker-
stattung der Prämie, welche auf die nicht abgelaufene
17 Sistierung Versicherungsperiode entfällt.
Versicherten, welche während mehr als 60 aufeinander- 3 Geschuldete Prämien dürfen von den Versicherten nicht
folgenden Tagen der Militärversicherung unterstellt sind, mit ausstehenden Leistungen verrechnet werden.
wird die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG sis-
tiert. Die Meldung an Compact hat mindestens 8 Wo-
chen vor Beginn der Dienstpflicht zu erfolgen. Bei ver- 21 Mahnung und Verzugsfolgen
spätetem Eintreffen der Meldung erfolgt die Sistierung
auf den nächstmöglichen Termin, spätestens aber 8 Wo- 1 Werden fällige Prämien nicht fristgerecht bezahlt, fordert
chen nach der Meldung. Bereits im Voraus bezahlte Prä- Compact die versicherte Person unter Hinweis auf die
mien rechnet Compact später fälligen Prämien an oder Verzugsfolgen auf, innert 14 Tagen nach Versand der
erstattet diese zurück. Die Versicherten sind ihrerseits Mahnung zu bezahlen. Bleibt die Mahnung ohne Erfolg,
verpflichtet, Compact eine vorzeitige Beendigung des tritt Compact unter Verzicht auf die rückständige Prä-
Dienstes zu melden. Die Dauer der Sistierung verkürzt mie vom Vertrag zurück oder fordert die Prämie inklusive
sich entsprechend. Mahngebühren, Verzugszinsen und Betreibungskosten
rechtlich ein.
18 Ende der Versicherung 2 Innerhalb von 4 Monaten nach Ablauf der Mahnfrist kann
die versicherte Person ein schriftliches Gesuch für das
Die Versicherung endet: Aufleben des Vertrages ohne erneute Risikoprüfung stel-
– bei Kündigung der versicherten Person gemäss Ziffer len. Sie muss sich verpflichten, sämtliche ausstehenden
19 dieser Allgemeinen Versicherungsbedingungen Beträge ohne Unterbruch nachzuzahlen. Anspruch auf
– bei Aufgabe des Wohnsitzes oder der Erwerbstätigkeit Leistungen besteht in diesem Fall für Versicherungsfäl-
in der Schweiz le ab dem Tag, an welchem die Zahlung bei Compact
– nach Erreichen der maximalen Leistungen gemäss Zif- eintrifft. Das Gesuch kann ohne Begründung abgelehnt
fer 4 dieser Allgemeinen Versicherungsbedingungen werden.
– bei Tod der versicherten Person
3 Für Mahnungen und Betreibungen verrechnet Compact
angemessene Gebühren und Verzugszinsen.
19 Kündigung
1 Die Kündigung kann durch die versicherte Person unter
Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist per 31.
Dezember erfolgen.
2 Die Kündigung kann zudem unter Einhaltung einer ein-
monatigen Kündigungsfrist per Ende jenes Monats erfol-
gen, welcher der Gültigkeit einer neu mitgeteilten Prämie
vorausgeht. Hievon ausgenommen sind Prämienände-
rungen auf Grund einer Anpassung der Wartefrist.
3 Bei Übertritt in eine Taggeldversicherung des Arbeitge-
bers oder bei Aufgabe der Erwerbstätigkeit kann die Ver-
sicherung auf Ende des Monats gekündigt werden.
6Verschiedenes 26 Anpassung der Versicherungsbedingungen
Änderungen der vorliegenden Allgemeinen Versiche-
22 Annahme der Police rungsbedingungen sowie andere verbindliche Informati-
onen werden der versicherten Person durch schriftliche
Stimmt der Inhalt der Versicherungspolice oder der Mitteilung bekannt gegeben.
Nachträge zu derselben mit den getroffenen Vereinba-
rungen nicht überein, so hat der Versicherungsnehmer
innert vier Wochen nach Empfang der Versicherungs- 27 Rechtspflege
police deren Berichtigung zu verlangen. Ohne Rückmel-
dung des Versicherungsnehmers gilt die Versicherungs- 1 Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid von
police als genehmigt. Compact nicht einverstanden, kann sie innert angemes-
sener Frist verlangen, dass Compact eine schriftliche
Verfügung mit Begründung und Rechtsmittelbelehrung
23 Datenerfassung und -bearbeitung erlässt.
1 Compact stellt sicher, dass der Datenschutz nach den 2 Gegen eine Verfügung kann innerhalb von 30 Tagen bei
geltenden Vorschriften des Schweizerischen Rechts, Compact Einsprache erhoben werden. Compact prüft
namentlich des Bundesgesetzes über den Datenschutz diese Einsprache und erlässt einen schriftlichen, be-
(DSG) und insbesondere von Art. 33 ATSG sowie Art. 84 gründeten Einspracheentscheid mit Rechtsmittelbeleh-
ff. KVG, eingehalten wird. rung.
2 Im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen kann Com- 3 Gegen den Einspracheentscheid von Compact kann in-
pact die zur Durchführung der Versicherung notwendi- nerhalb von 30 Tagen beim kantonalen Versicherungs-
gen Informationen einholen, elektronisch erfassen und gericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist das
an Dritte zur Bearbeitung übertragen. Versicherungsgericht im Wohnkanton der versicherten
Person beziehungsweise des Beschwerde führenden
Dritten.
24 Auszahlung von Leistungen
4 Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn Com-
1 Compact überweist ihre Leistungen monatlich auf ein pact entgegen einem vorliegenden Begehren keine Ver-
Post- oder Bankkonto. Falls Auszahlungen mittels ande- fügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
rer Zahlungsmittel verlangt werden, kann Compact eine
Entschädigung für verursachte Mehrkosten erheben. 5 Gegen den Entscheid eines kantonalen Versicherungs-
Auszahlungen erfolgen an Adressen in der Schweiz. gerichts kann nach Massgabe des Bundesgerichtsge-
setzes Beschwerde beim Eidgenössischen Bundesge-
2 Compact kann Leistungen mit ihren Forderungen ge- richt erhoben werden.
genüber den Versicherten verrechnen.
25 Mitteilungen / Kontaktadresse
1 Namens- und Adressänderungen/Kontaktadressen sind
Compact innert 30 Tagen schriftlich bekannt zu geben.
Unterbleibt die Mitteilung gilt für die rechtskräftige Zu-
stellung sämtlicher Korrespondenz die letzte bekannte
Adresse.
2 Bei Auslandsaufenthalten von mehr als 3 Monaten ist
Compact eine Kontaktadresse in der Schweiz mitzuteilen.
3 Als Zustelladresse für Mitteilungen oder Anspruchsbe-
gründungen gilt die auf der Versicherungspolice aufge-
führte Adresse.
76129 10.13 de
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