Das arterielle idiopathische akute spontane subdurale Hämatom - www.kup.at
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Das arterielle idiopathische akute
Homepage:
spontane subdurale Hämatom
www.kup.at/
Stippler M, Mohsenipour I JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2002; 3 (1), 22-25
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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UhrDAS ARTERIELLE IDIOPATHISCHE AKUTE
SPONTANE SUBDURALE HÄMATOM
M. Stippler, I. Mohsenipour
ASSDH Universitätsklinik für Neurochirurgie, Innsbruck
The arterial idiopathic acute spontaneous subdural haematoma ÄTIOLOGIE/PATHOGENESE
Summary Im Gegensatz zum traumatischen
und den meisten chronischen SDH
The arterial idiopathic acute spon- vention within the first four hours ist das ASSDH eine arterielle Blutung.
taneous subdural haematoma can improve the otherwise dismal Aufgrund des höheren arteriellen
(ASSDH) is a rare condition, but diagnosis of ASSDH. Therefore Druckes kommt es schnell zu großen
to neurosurgeons, neurologists and we want to emphasise the entity Raumforderungen. Die arterielle
doctors of internal medicine it is ASSDH with a thorough literature Blutung kommt von selbst, später
essential for the differential review, a case presentation and oder gar nicht zum Stillstand und
diagnosis of non-traumatic coma. an anatomical study. führt daher rapide zu schweren
neurologischen Ausfallserscheinungen.
A fast assessment and diagnosis of Keywords: spontaneous subdural Alle 78 in der Literatur genannten
ASSDH is of utmost importance haematoma, arterial, non-trau- Fälle waren arterielle Blutungen. Zur
since only a neurosurgical inter- matic, cortico-dural anastomosis Pathogenese existieren verschiedene
Ansichten, welche durch patho-
physiologische Mechanismen zu
einer spontanen subduralen Blutung
führen können.
det. Mit idiopathischem ASSDH be- Verwachsungen zwischen einer
ZUSAMMENFASSUNG zeichnet man eine arterielle sub-
durale Blutung, als deren Urasche
oberflächlichen Kortexarterie und
der Dura können zu einer Gefäß-
weder ein Schädelhirntrauma noch ruptur prädestinieren. Auch eine
Das akute idiopathische spontane Gefäßmißbildungen wie arterio- aberrante Kortexarterie, die den
subdurale Hämatom ist ein seltenes venöse Malformation und Aneurys- Subduralraum durchläuft, um mit
Krankheitsbild. Es betrifft aber als ma, intrakranielle Tumoren oder einem Duragefäß zu anastomosieren,
wichtige Differentialdiagnose von Koagulopathien in Frage kommen könnte die Ursache für ein ASSDH
nichttraumatischer Bewußtseins- [1–4]. Liegen jene Pathologien vor, sein [9]. Beim Großteil der beschrie-
störung sowohl Neurochirurgen, so spricht man von einem sekundä- benen Patienten konnte als Blutungs-
Neurologen und Internisten. Vor ren ASSDH. quelle eine Arterie in der Region um
allem eine rasche Diagnose ist erfor- die Fissura Sylvii festgestellt werden.
derlich, denn nur durch eine soforti- Dem ASSDH stehen das venöse,
ge neurochirurgische Intervention traumatische und das chronische Bisher durchgeführte Analysen des
kann die ansonst infauste Prognose SDH gegenüber. Diese unterschei- Patientenguts haben ergeben, daß
verbessert werden. Diese Arbeit soll den sich nicht nur in ihrer Ätiologie, hohes Alter, Demenz, Alkoholismus,
anhand der Literaturrecherchen, sondern auch in der Pathogenese essentielle Hypertonie, Polyzythämie
anatomischer Untersuchung und der und folglich in der klinischen Prä- und eine abgelaufene subdurale oder
Präsentation eines typischen klini- sentation. subarachnoidale Blutung als Risiko-
schen Fallbeispiels dieses Krank- faktoren für ASSDH anzusehen sind
heitsbild wieder mehr ins Bewußt- [6, 10]. Außerdem wurden ASSDH
sein rücken, um den Zeitverlust auch bei Kokainmißbrauch [11] und
durch interdisziplinäre Abklärung zu
verringern. J Neurol Neurochir
EPIDEMIOLOGIE chronischer Ginkgo biloba-Einnahme
[12], primärer Thrombozytose [13]
Psychiatr 2002; 3 (1): 22–5. und dem AIDS-Syndrom [1] beobach-
Die Inzidenz des ASSDH ist mit tet. Das ASSDH kann auch als Kompli-
2,6 % anzugeben [5]. Das durch- kation bei Antikoagulation [14] und
schnittliche Alter der Patienten liegt während der Geburt [15] auftreten.
EINLEITUNG bei 72,9 Jahren. Zur Frage, ob Frauen
oder Männer ein größeres Risiko Sekundäre ASSDH wurden im Zu-
haben, existieren widersprüchliche sammenhang mit Veränderungen
Der Begriff „akutes spontanes sub- Angaben in der Literatur [3, 6]. Die von zerebralen Gefäßen wie Aneu-
durales Hämatom (ASSDH)“ wurde Angaben zur Mortalität schwanken rysma [16], durale arteriovenöse
erstmals von Tantalla 1972 verwen- zwischen 60 und 76,5 % [7, 8]. Fistel [1], arteriovenöse Malformation
22 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2002
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.ASSDH
[10] oder Amyloidangiopathie [10] [20], ist beim isolierten ASSDH das
gesehen, sollten aber definitionsge-
mäß von den idiopathischen akuten
präoperative Intervall für die Prognose
ausschlaggebend.
TYPISCHE KLINISCHE PRÄSEN-
SDH unterschieden werden. Selten TATION EINES AASDH ANHAND
können auch intrakranielle Tumore
wie zum Beispiel Falxmeningeome
Nur bei rascher chirurgischer Behand-
lung besteht die Chance, die anson-
DES AKTUELLSTEN PATIENTEN
[17] oder systemische Krebsleiden [18] sten schlechte Prognose zu verbes-
ein sekundäres ASSDH verursachen. sern. Missorei et al. zeigten, daß die Der Patient, ein 71jähriger Mann,
Überlebensrate von 50 % auf 0 % brach auf der Schipiste ohne erkenn-
Die meisten ASSDH manifestieren abfällt, wenn die Operation mehr als bare Ursache zusammen. Der Not-
sich mit einer rapide fortschreiten- 4 Stunden nach dem initialen Insult arzt traf auf einen komatösen Patien-
den Bewußtseinstrübung bis zum durchgeführt wird [10, 21]. Mit einer ten mit beidseits weiten, lichtstarren
Koma. Die intrakranielle Blutung weiteren Studie konnte auch gezeigt Pupillen. Der Patient wurde augen-
nimmt aufgrund der raschen arteriel- werden, daß eine Mittellinienver- blicklich intubiert und stabilisiert
len Einblutung schnell an Größe zu, schiebung von mehr als 20 mm die mit dem Rettungshubschrauber ins
und der intrakranielle Druck (ICP) Prognose weiter verschlechtert [22]. Krankenhaus gebracht. Da der Patient
steigt rapide an. am Notfallort kardiale Arrhythmien
gezeigt hatte und ein Trauma als
In der Literatur werden aber auch Unfallursache ausgeschlossen werden
vereinzelt selbstlimitierende ASSDH
beschrieben. Da diese Patienten aber
ANATOMISCHE UNTERSUCHUNG konnte, wurde dieser Patient zu-
nächst in die internistische Notfall-
einer konservativen Therapie unter- ambulanz gebracht. Dadurch wurde
zogen wurden und eine arterielle Um die von einem Großteil der Au- mit einiger Verspätung ein zerebrales
Blutungsquelle nie eindeutig mittels toren postulierte kortiko-durale Ana- CT veranlaßt. Der CT-Scan zeigte ein
zerebraler Panangiographie oder intra- stomose zu präzisieren, wurde eine massives, rechts-parieto-temporales
operativ festgestellt werden konnte, Kadaverstudie an gummiinjizierten SDH mit Mittellinienverschiebung
kann nicht mit Sicherheit gesagt wer- und formalinkonservierten Duraprä- von 3 cm (siehe Abbildung 1).
den, ob es sich bei diesen Fallbei- paraten durchgeführt. Nachdem die Diagnose „akutes
spielen auch wirklich um definitions- nichttraumatisches SDH“ gestellt
gemäße arterielle ASSDH handelt. Dabei wurde an 10 Präparaten unter- worden war, wurde sofort eine
sucht, ob neben den zu erwartenden Entlastungsoperation durchgeführt.
McAuly meint, daß die Inzidenz von Brückenvenen auch der Stumpf eines Das SDH konnte lege artis entfernt
ASSDH unterschätzt wird, weil sich arteriellen Gefäßes vorhanden ist.
viele ASSDH nur als unspezifische
Kopfschmerzen manifestieren und Das Studium der Durapräparate zeig- Abbildung 1: Massives, rechts-parieto-
daher nie diagnostiziert werden [19]. te reichlich Brückenvenen. Die arte-
Dafür spricht auch unsere Vermutung, rielle Blutversorgung der Dura war
temporales SDH mit Mittellinien-
daß besonders bei alten Menschen bis zum Kapillarnetz durch die rote verschiebung von zirka 3 cm mit
mit seniler Hirnatrophie eine höhere Gummilösung dargestellt, aber auch komprimiertem rechtem Ventrikel
Kompensationskapazität vorliegt und eine genaue Suche nach arteriellen
sich das ASSDH daher weniger ful- Gefäßen, die die Dura durchbre-
minant manifestiert. Es kann aber, chen, blieb ergebnislos. Die Dura
wenn diese Kompensationskapazität gegenüber der Fissura Sylvii zeigt
überschritten ist, das Koma sehr keine einzige Inkontinuität, die als
plötzlich und unerwartet einsetzen. Rest einer kortiko-duralen Anastomo-
se interpretiert werden könnten.
Das ASSDH hat an sich eine schlech-
te Prognose, die bei verzögerter Dia- Es konnte mit diesen Präparaten jene
gnosestellung immer infaust ist. Die postulierte kortiko-durale Anastomo-
Prognose hängt vom Alter des Patien- se, die für ASSDH verantwortlich
ten, der Bewertung auf der Glasgow gemacht wird, nicht bestätigt werden.
Coma Scale (GCS) und den Pupillen- Sicherlich sind die 10 untersuchten
veränderungen ab. Im Unterschied Kadaver nur eine Voruntersuchung,
zum traumatischen SDH, bei dem die und es bedarf einer umfassenderen
Prognose im wesentlichen von der Studie, um eine fundierte Aussage zu
begleitenden Hirnschädigung abhängt treffen.
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2002 23ASSDH
und als Blutungsquelle eine ober- sehr hoch. Vor allem zusätzliche So scheint diese Arterie mit Sicher-
flächliche Kortexarterie identifiziert Herz-Kreislauf-Erkrankungen lassen heit eine seltene Varietät zu sein, die
werden. Die Beeinträchtigung der eher eine internistische Ursache der nur dann symptomatisch im Sinne
Pupillomotorik blieb auch nach der Bewußtlosigkeit vermuten. So war einer ASSDH wird, wenn die Risiko-
Operation unverändert. Der Patient von unserem Patienten eine Vorge- faktoren Hirnatrophie und Arterio-
reagierte weder auf Schmerzreize, schichte von kardialen Arrhythmien sklerose hinzukommen. Vielleicht
noch war eine Analgosedierung zur bekannt, und es wurden daher zuerst kann man mit einer großen Studie
Beatmung notwendig. Die CT-Studie diese als Ursache seiner Bewußtlo- die Häufigkeit des Vorkommens und
am zweiten postoperativen Tag zeigte sigkeit angesehen. die typische Lokalisation klären.
eine rechts fronto-temporale und im
Bereich des linken Hypothalamus Die Risikofaktoren Alter, Demenz, Außerdem soll man in Betracht ziehen,
und Nucleus lentiformis multiple essentielle Hypertonie und Alkoho- ob nicht eine abgelaufene Meningitis
hypodense Läsionen und zusätzlich lismus sind auf einen gemeinsamen oder eine intradurale neurochirurgi-
punktuelle Blutungen im Hirnstamm. Nenner zu bringen: Arteriosklerose. sche Operation (wodurch Adhäsio-
Das EEG zeigt eine abgeschwächte Auch diese manifestiert sich mit nen zwischen oberflächlichen korti-
Aktivität in der rechten Hemisphäre. Krankheitsbildern, die leicht mit kalen Gefäßen und Dura induziert
Distal des ponto-mesenzephalen dem ASSDH im Anfangsstadium werden) Risikofaktoren für ASSDH
Niveaus waren sowohl afferente als verwechselt werden können, zum sind.
auch efferente Bahnen gestört. Die Beispiel kardiogener Schock, TIA,
akustisch evozierten Potentiale wa- PRIND (prolonged reversible Literatur:
ren vorhanden bei fehlender Reak- ischaemic neurological deficit), 1. Avis SP. Nontraumatic acute subdural
tion nach Nervus medianus-Stimula- Apoplex und hypertensive Massen- hematoma: a case report and review of
tion. Neun Tage nach der Blutung blutung [23]. literature. Am J Forensic Med Pathol 1993;
ist der 71jährige Patient Status post 14: 130–4.
rechtsseitiger osteoplastischer Kra- Die Störung der Pupillomotorik kann 2. Okuno S, Touho H, Ohnishi H, Karasawa J.
niotomie immer noch komatös und auf zwei unterschiedliche Arten dis- Falx meningioma presenting as acute sub-
dural hematoma: case report. Surg Neurol
zeigt weite, lichtstarre Pupillen. Hin- kutiert werden.
1999; 52: 180–4.
gegen sind der Würgreflex und Re-
3. Sevadei F, Nasi MT, Giuliani G, Cremonini
flexbewegungen der unteren Extre- Einerseits kann die gestörte Pupillo-
AM, Cenni P, Zappi D, Taylor GS, Missori P,
mität auslösbar. Der Patient wird in motorik als periphere mechanische Fenga L, Maraglino C, Rochi G. CT prognos-
sein Heimatland überstellt, später Schädigung des Nervus oculomotori- tic factors in acute subdural hematomas: the
wird uns mitgeteilt, daß der Patient us sekundär zum steigenden ICP value of the ‘worst’ CT scan. Br J Neurosurg
21 Tage nach dem initialen Insult auf interpretiert werden. Eine andere 2000; 14: 110–6.
der Intensivstation verstorben ist. Erklärungsmöglichkeit wäre eine 4. Nardacci B, Calderaro G, Salvati M,
primäre ischämische Schädigung Delfini R. Spontaneous acute subdural
des Oculomotorius-Kerngebietes. hematoma. A clinical comparison with
Typisch für diese Annahme ist, daß traumatic acute subdural hematoma. Acta
Neurochir (Wien) 2000; 142: 697–701.
DISKUSSION es sofort zu beidseits lichtstarren
Pupillen kommt. Die Ursache kann 5. Komatsu Y, Uemara K, Yasuda S, Shibata
T, Kobayashi E, Maki Y, Nose T. Acute
wiederum in unterschiedlichen subdural haemorrhage of arterial origin:
Wie die Literatur zeigt, ist die Morta- Manifestationsformen von Herz- a report of three cases. No Shinkei Geka
lität bei ASSDH hoch, und eine Kreislauf-Erkrankungen wie Myo- 1997; 25: 841–5.
schnelle Behandlung ist die einzige kardinfarkt oder Apoplex liegen. 6. von Lanz T, Wachsmut W. Praktische
Chance, den Patienten vor dem Tod Antomie, Vol 1. Springer, Wien–New York,
oder massiven neurologischen Aus- Eine wesentliche Rolle in der Erklä- 1985; 155, 157, 532.
fällen zu bewahren. Die Diagnose- rung, wie es zu einem ASSDH kom- 7. Keller TM, Chappel ET. Spontaneous
stellung an sich ist anhand eines CT- men kann, spielt in der Literatur eine acute subdural hematoma precipitated by
Scan einfach. den Subduralraum durchquerende cocaine abuse: case report. Surg Neurol
Arterie, die den Zugkräften nicht 1997; 46: 12–4.
Das Problem, das die Diagnose eines mehr standhält und rupturiert. Einer- 8. Arienta C, Ceretti L, Caroli M, Villani R.
ASSDH aber in sich birgt, ist, daß seits scheint das Beschleunigungs- Acute spontaneous subdural hematomas. J
Neurosurg Sci 1986; 30: 197–204.
sich kein Trauma in der Anamnese moment bei Kopfbewegungen durch
9. Ries M, Klinge J, Rauch R, Chen C, Deeg
findet, welches an eine intrakranielle die Hirnatrophie zuzunehmen und
KH. Spontaneous subdural hematoma in a
Blutung denken läßt. Aufgrund des andererseits die Arterie durch Arte- 18-day old male newborn infant with severe
Durchschnittsalters von 72,9 Jahren riosklerose an Widerstandskraft bzw. hemophilia A. Klin Padiatr 1998; 210:
ist die Morbidität dieser Patienten Elastizität zu verlieren. 120–4.
24 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2002ASSDH 10. Yagi T, Suzuki T, Nagati Y, Naruse H, Chiaramonte I. Spontaneous subdural infants. Clinical case. Pediatr Med Chir Nakagawa O. The cases of acute spontane- hematoma in two cancer patients. Acta 1983; 5: 263–5. ous subdural hematoma. No Shinkei Geka Neurol (Napoli) 1987; 9: 368–71. 21. Koc RK, Akedemir H, Oktem IS, Meral 1996; 24: 665–9. 16. Rowin J, Lewis SL. Spontaneous M, Menku A. Acute sudural hematoma: 11. Koc RK, Pasaoglu A, Kurtsoy A, Oktem bilateral subdural hematomas associated outcome and outcome prediction. IS, Kavuncu I. Acute spontaneous subdural with chronic Ginkgo biloba ingestion. Neurosurg Rev 1997; 20: 239–44. hematoma of arterial origin: a report of five Neurology 1996; 46: 1775–6. 22. Zumkeller M, Behrmann R, Heissler cases. Surg Neurol 1997; 47: 9–11. 17. Kanter R, Kanter M, Krisch W, HE, Dietz H. Computed tomographic 12. Okuyama T, Tsuchita H, Saito K, Rosenberg G. Spontaneous posterior fossa criteria and survival rate of patients with Hamajima I, Sakamaki Y, Takeda T. Acute subdural hematoma as a complication of acute sub-dural hematoma. Neurosurgery spontaneous subdural hematoma associated anticoagulation. Neurosurgery 1984; 15: 1996; 39: 708–12. with multiple aneurysms: case report. No 241–2. 23. Marconi F, Fiori L, Parenti G, Ravelli V. Shinkei Geka 1985; 13: 689–92. 18. Talalla A, McKissock W. Acute Acute spontaneous subdural haematoma. 13. Tokoro K, Nakajima F, Yamataki. An “spontaneous” subdural hemorrhage: an Description of four clinical cases. acute spontaneous subdural hematoma of unusual form of cerebrovascular accident. J Neurosurg Sci 1991; 35: 97–102. arterial oirgin. Surg Neurol 1988; 29: 159–61. Neurology 1972; 21: 19–25. 24. McDermott M, Fleming JFR, Tucker 14. Scott M. Spontaneous nontraumatic 19. McAuly JH, Grunewlad RA, Scadding WS. Spontaneous arterial subdural subdural hematoma. JAMA 1949; 141: JW. Idiopathic spontaneous subdural hematoma. Neurosurgery 1984; 14: 13–8. 596–602. hemorrhage. Cephalgia 1998; 18: 490–2. 15. Giuffrida S, Mancuso P, Lombardo M, 20. De Riu PL. Spontaneous acute sub-dural Augello G, Cristaudo C, Carpinteri M, hematoma and primary thrombocytosis in
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