Depression im Alter " Mit 66 Jahren - Gerontopsychiatrie
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„ Mit 66 Jahren...“
Integriertes Seminar, Universität Ulm
Depression im Alter
Gerontopsychiatrie
Dr. Maria Bayerle Dr. Jochen Tenter
Bezirkskrankenhaus Günzburg Zentrum für Psychiatrie
Die Weissenau, Ravensburg
Melancholie Älter werden: so lieber nicht, ....
Zufriedenheit ... lieber so !
Depression und Marktwirtschaft
Eine kritische Stimme:
„Seit den 90er-Jahren ist die Depression weltweit als
unzureichend vermarktet erkannt. Eine Art Rasterfahndung nach
unentdeckten Depressiven, wovon immer einige Menschen real
profitieren, die meisten jedoch durch zusätzliche Etikettierung in
ihrer Vitalität Schaden nehmen, hat zum Beispiel in den USA dazu
geführt, dass sich von 1987 bis 1997 die Zahl der wegen
Depression Behandelten von 1,7 auf 6,3 Millionen fast vervierfacht
hat; entscheidend dafür war die suggestive Aufklärungskampagne
und aggressive Werbung für Antidepressiva.“
Klaus Dörner, Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2462–2466 [Heft 38]Modell der Depression
Epidemiologie von Depression im Alter Subsyndromale Syndrome In der Diskussion seit der Berliner Altersstudie Zwei oder mehr Symptome über 2 Wochen und mehr mit sozialer Beeinträchtigung Beispiel Prävalenz: 11,8% in USA (Judd, J Clin Psych 1994) Inzidenz: 1,3 – 1,6 Fälle pro 100 Menschenjahre über 65 Prävalenz 10 –15 % der über 65-Jährigen; 5-8% insgesamt. Über 60-jährige: 7,8 % Major Depression (DSM IV) Forsell 1995 Mortalität bei Depressiven um 2-4-fache erhöht, aber: Sinkt die Mortalität, wenn die Depression behandelt wird? Bisher nicht ausreichend untersucht.
Prävalenz in der Gemeinde
Depression im Alter, Verlauf Metastudie von Langzeitbeobachtungen Bis 2 Jahre, n=575 (Cole 1990) 44% remittiert 16% Rückfall mit erneuter Remission 27% keine Remission 13% keine Verlaufsuntersuchung, Tod
Depressives Syndrom
Depressivität ist ein Syndrom, keine nosologische Einheit
Es gibt Depressivität
· Psychogen
- reaktiv, d.h. auf ein Ereignis z.B. Erkrankung, Verlust,
Erschöpfung nach jahrelanger Überbelastung,
- neurotisch, d.h. Aufflammen alter Konflikte z.B. um Autonomie
versus Abhängigkeit, oft zusammen mit Angst
- psycho-strukturell („Charakterneurose“),
- bei Anpassungsstörungen (häufig)
· Bei organischen Erkrankungen wie der Alzheimer-Krankheit, einem
Hirntumor oder pharmakogen (z.B. Alkaloide, Cortison, selten)
· Genetisch/biologisch („endogene Depression“)
Je älter der Patient desto seltener.Ätiologie von Depressionen im Alter
organisch
psychogen
endogen
60 Jahre 90 JahreDepression
In der Depression
lebe ich ohne Sinn und Bewusstsein.
Ich sehe, ohne wahrzunehmen.
Ich fühle ohne Empfindung und Gefühl.
Ich schmecke ohne Genuss.
Ich rieche ohne Empfindung.
Ich denke ohne Geist und Sinn und Phantasie
und Kombinationsfähigkeit
Ich lache ohne Freude.
Ich weine ohne Schmerzensstachel.
Ich bewege mich ohne motorische Harmonie und
Ausdrucksvermögen.
Ich kenne weder Hoffnung noch Maß noch Ziel.
Schlaf und Tod sind mir das Erstrebenswerteste.
Ich freue mich nicht, ich begeistere mich nicht,
ich liebe nicht, ich trauere nicht.
Ich male nicht, ich spreche nicht, ich dichte nicht,
ich singe nicht , ich tanze nicht,
und wenn ich es doch tue, dann ohne Ausdruck und Phantasie und
ohne dabeizusein, ohne Leben.
Anonymus, Gedicht einer depressiven Frau
aus WOLFERSDORF M, Depression, Springer, Berlin Heidelberg (1995)Symptome der Depression in der ICD 10 Hauptsymptome (nach ICD-10) • depressive Stimmung (ungleich Trauer) • Interessenverlust, Freudlosigkeit • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome (nach ICD-10) • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen • Gefühl von Schuld/Wertlosigkeit • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven • Suizidgedanken oder -handlungen • Schlafstörungen • verminderter Appetit "Somatische" Symptome (nach ICD-10) • Interessenverlust, Verlust der Freude an sonst angenehmen Tätigkeiten • Mangelnde emotionale Reagibilität auf sonst freudige Ereignisse • Frühmorgendliches Erwachen • Morgendliches Stimmungstief • Psychosomatische Hemmung oder Agitiertheit • Deutlicher Appetitverlust • Gewichtsverlust • Deutlicher Libidoverlust
Depression: Symptomatik im Alter Leugnung des depressiven Affekt Vegetative Symptome (ICD 10: “somatisches Syndrom”): Schmerzen ohne somatisches Korrelat. Überschneidung mit somatischen Krankheiten Kognition teils beeinträchtigt Bagatellisierung der Depression. Zwangsgedanken, Zwangshandlungen Hypochondrie Angst.
Trauer oder Depression nach Verlust
Mögliche gleiche Symptome
Auch Trauer kann Monate und Jahre dauern.
Schlafstörungen
Innere Unruhe
Antriebslosigkeit
Lustlosigkeit
Interessenverlust
Unterschiede
Bei Trauer nie
Hoffnungslosigkeit
Herabgesetztes Lebensgefühl
SuizidgedankenDepression ist keine Trauer Trauer: Der Verlust wird wahrgenommen Depression: Der Verlust wird verleugnet.
Dynamik einer depressiven Episode im Alter Bewältigungsmechanismen, die bisher durchs Leben getragen haben, versagen, weil die Anpassungsanforderung zu groß ist und/oder der Betroffene nicht flexibel genug reagieren kann. (Alterstheorie von Kipp/Jüngling) Depression ist der (unbewusste) Versuch, Verluste nicht akzeptieren zu müssen und Trauer zu umgehen, Trauer“arbeit“ zu vermeiden.
Anlässe einer depressiven Episode im Alter Verluste von • Menschen • Gesundheit • Wohnung, Umzug Pflegeheim. Autonomiekonflikten nach Verlusten reaktivieren neurotische Konflikte. Hilfe annehmen kränkt. Scham verhindert Vertrauen in Hilfe. Enttäuschung über das Schicksal: “So habe ich mir das Alter nicht vorgestellt”. Abgrenzungsprobleme zwischen den Generationen. Isolation Ruhestand Sinnfrage
Therapeutische Haltung
Umgang
• Einfach da sein und zuhören,
• Mittrauern
Beruhigende Versicherungen
• Der Patient ist kein Einzelfall.
• Depression ist belastend aber (abgesehen von Suizidalität)
nicht gefährlich.
• Hoffnung stellvertretend vermitteln: Depressionen sind
behandelbar.
• Klare Behandlungsrichtlinien geben.
• Während der Depression keine Entscheidungen treffen.Therapeutische Haltung
Fehler
• Vorsicht mit Ablenkungsmanövern
• Depressive nicht der Besserung “überführen”
• Wut bei uns, wenn Patienten sich über zu langsame Besserung
beklagenPsychosoziale Behandlung und Begleitung Überforderung erkennen und vermeiden. Konkrete Hilfen vermitteln Trauerarbeit Helfen, sich in unabänderliches hineinzufinden.
Die Familien der Patienten
Ihre Rolle und Einbeziehung in die psychiatrische Behandlung
Anhören der Familie
Affekte ansprechen, klären
Entlastung von Alltagsarbeit
Abgrenzung fördernKognitive Verhaltenstherapie
Selektion
Optimierung
Kompensation
Nach Hautzinger, Tübingen5 Schritte der kognitiven Verhaltenstherapie 1. Patient und Therapeut definieren die Schlüsselprobleme 2. Patient und Therapeut besprechen den Aufbau von angenehmen, positiven Aktivitäten und den Abbau von belastenden, negativen Aktivitäten. 3. Wiederaufnahme von Kontakten zu Freunden und Bekannten, Reflexion des eigenen Verhalten in alltäglichen Situationen. 4. Die "Erfolg-Vergnügen-Technik" als alternatives Denk- und Wahrnehmungsmodell wird vorgestellt. 5. Erhaltung und Stabilisierung des Therapieerfolgs, Umgang mit Rückschlägen, vorbeugende Interventionen.
Spirale abwärts
Spiralen des Denken und Handeln in der kognitiven Verhaltenstherapie
Modellvorstellung:Spirale aufwärts Spiralen des Denken und Handeln in der kognitiven Verhaltenstherapie
Suizid im Alter
Suizidrate im Alter aus: www.kompetenznetz-depression.de
Suizide im Alter
Suizidversuche im Alter
Suizidalität Wunsch nach Ruhe Anlässe • Kränkungssituationen (sog. Narzistische Krise) Oder bei • Depression: Suizidalität offen ansprechen !
Pharmakotherapie - 1 - Älteren erholen sich unter Antidepressiva (AD) ähnlich oft wie jüngeren, in ca. 60-80% der Fälle. Die meisten Klassen von AD sind im Alter ähnlich wirksam wie bei jüngeren. (KATONA 1993) Profil eines idealen Antidepressivums im Alter • Kinetik unverändert • Keine Interaktionen • Sicher bei multimorbiden Patienten • Gut verträglich • 1x Dosierung • Hohe Responderrate • Schneller Wirkungseintritt
Pharmakotherapie - 2 -
Warum keine tricyclischen Antidepressiva nach dem 65. (70.)
Lebensjahr geben ?
Anticholinerge UAW (m1-Blockade)
Hypotension (alpha 1- Rezeptor-Blockade führt zu Stürzen!)
Kardiotoxische UAW (chininartige Effekte, Blockade
schneller Natrium-Kanäle
H1-Blockade führt zu SedierungPharmakotherapie - 3 -
Klassen von modernen Antidepressiva
SSRI Fluctin, Paroxetin, Citalopram
SNRI Venlaflaxin
NaSSA Mirtanzapin
RIMA Moclobemide (weniger wirksam)
NRI Reboxitin
Andere wie TrazodonPharmakotherapie - 3 -
Ablauf Antidepressiver Therapie
Erste Wahl SSRI
4 Wochen behandeln, falls kein Erfolg:
erst wechseln innerhalb der Gruppe,
dann anderes Rezeptor-System
dann EKT
dann erst liegt ein „Therapieversager“ vor
dann erst Augmentation
Sind Kombinationen wirksam?
Nicht erwiesenermaßen, aber Addition der UAWPharmakotherapie - 5 -
Kombinationstherapien ?
Verschiedene Transmitter-Systeme,
z.B.
SSRI mit NRI oder Mirtanzapin,
Venlaflaxin und Mirtanzapin,
SSRI oder Clomipramin und Reboxitin.
Verschiedene UAW z.B. sedierend/nicht-sedierend
Verschiedene RezeptorprofilePharmakotherapie - 4 -
Strategien für optimale Effizienz
Korrekte Dosis: langsam beginnen, langsam steigern, aber
Zieldosis erreichen.
Wechsel in der Gruppe vor Wechsel der Klasse
Augmentation
Lithium, niedrige Spiegel
Buspiron (Unsinn bei Angststörung)
Pindolol (5Hta1-Rezeptor-Blocker) und SSRI:
verhindert Desensitivierung
T3: sensibilisiert Adrenalin-Rezeptoren
Valproat
Gabapentin
In Erforschung: Pramipexol: D2/3-Rezeptor-Agonist zur
Verstärkung der SSRI-WirkungErgebnisse antidepressiver Behandlung
15% initial behandelt
Depressive
100%
n=100
Behandelt Nicht behandelt
15% 85%
n = 15 n = 85
Erholt Nicht erholt Erholt Nicht erholt
60% 40% 25% 75%
n=9 n=6 n = 21 n = 64
Erholt Nicht erholt
n = 30 n = 70
Banerjee, 2002, pers.MitteilungErgebnisse antidepressiver Behandlung
85% initial behandelt
Depressive
100%
n=100
Behandelt Nicht behandelt
85% 15%
n = 85 n = 15
Erholt Nicht erholt Erholt Nicht erholt
60% 40% 25% 75%
n = 51 n = 34 n=4 n = 11
Erholt Nicht erholt
n = 54 n = 44
Banerjee, 2002, pers.MitteilungElektro-Krampf-Therapie Indikationen für EKT (vor Augmentation) •Therapierestente suizidale Depressive •Psychotische Depression •Empfindliche Patienten mit ernsten UAW •Gutes früheres ansprechen
Bitte mitnehmen - 1 - Es gibt keine „Altersdepression“, sondern depressive Bilder im Alter. Depression werden immer noch oft verkannt, vor allem bei betroffenen älteren Männern und auch noch bei Hausärzten. Hauptrisikofaktoren sind körperliche Erkrankungen, die den Lebensentwurf für das Alter zunichte machen ... ... sowie ein Scheitern an schwellentypischen Herausforderungen
Bitte mitnehmen - 2 - Depressive Symptome im Alter sind nie Zeichen normalen Alters und erfordern daher umfassende Diagnostik und Therapie. Im Alter treten gehäuft subsyndromale (kaum erkennbare) depressive Symptome auf, u.a. im Kleid körperlicher Beschwerden, die leicht übersehen werden können
Bitte mitnehmen - 3 - Depression im Alter ist gut behandelbar. Der unbehandelte Verlauf ist meist chronisch, führt zur Behinderung. Je nach Schwere der Depression ist Psychotherapie, Pharmakotherapie oder die Kombination am sinnvollsten. Mit relativ geringem Aufwand (Pharmakotherapie) ist viel zu erreichen., z.B. im Vergleich zu interventioneller Kardiologie: trotz doppelter Frequenz in Deutschland gegenüber Durchschnitt Europa => geringere Lebenserwartung.
Bitte mitnehmen - 4 - Auch Aufklärung, Planung, Hilfestellung ist wirksam, es muss nicht immer jahrelange Psychotherapie sein. Eine angemessene Behandlung bringt Nutzen nicht nur für den Patienten, sondern auch für die Familie und die Gesellschaft (Pflegekosten).
Bitte mitnehmen - 5 -
Behandlung lohnt und ist immer mehrdimensional:
- biologisch: antidepressiv, causal / lindernd
(Schmerzen!) der somatischen
Krankheiten
- psychologisch: Begleitung, Bewältigung, Trauerarbeit
- sozial: Entlastung, ambulante Hilfen
Ähnliche Hilfen (Pflege, Struktur in den Gemeinden) wie bei
anderen Krankheiten im Alter (z.B. wie für Demenzkranke) sind
sinnvoll, aber (noch) nicht vorhanden.
Die Kompetenz für psychiatrische Erkrankungen muss in die in
die Altenpflege integriert sein.Depression im Alter
Don`t try to live forever, you will not succeed.
The trick is to die young but als last as possible.
George Bernard ShawSie können auch lesen
