LASIK bei Glaukom? Umfrage - Erfahrene Operateure antworten
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Hornhautchirurgie
LASIK bei Glaukom?
Umfrage – Erfahrene Operateure antworten
sichtsfeldbefunde bei manifestem Glau- Welche Operation soll zuerst
Die Zeitschrift OPHTHALMO-CHIRURGIE führt kom, sieht sich der Operateur in Be-
zu allgemein interessierenden Themen der durchgeführt werden?
weisnot, dass dies nicht durch den ope-
ophthalmochirurgischen Praxis Umfragen bei rativen Eingriff verursacht wurde. In jedem Fall steht die operative Sanie-
erfahrenen Operateuren durch, um so ein Der zweite wesentliche Grund ist je- rung des Glaukoms im Vordergrund:
Meinungsbild zu erhalten und den Lesern doch, dass ein gesichertes Glaukom den Nach dem Eingriff muss das Glaukom
der Zeitschrift zur Diskussion vorlegen zu Patienten lebenslang als Erkrankung be- mindestens ein Jahr kompensiert sein,
können. gleiten wird und die applanatorische möglichst ohne zusätzliche medika-
Messung des Augeninnendruckes und mentöse Therapie.
das Monitoring des intraokularen
Druckes überhaupt durch die Ausdün- Welche Glaukomoperation
„Bei Glaukom am besten nung der Hornhaut durch die LASIK
wird bevorzugt?
keine LASIK“ verfälscht wird: Es werden zu niedrige
Drucke gemessen, die aufgrund der La-
ser-Ablation verfälschte Hornhautkur- Es sollten Glaukomoperationen bevor-
vatur stellt bei leicht exzentrischer zugt werden, die zu keiner Kompromit-
Druckmessung einen zusätzlichen Unsi- tierung der Bindehaut führen, was für
cherheitsfaktor dar. Im Interesse des Pa- das Aufsetzen und Haften der Saug-Riffe
tienten und auch des Operateurs sollte problematisch sein kann. Unkritisch
man mit LASIK-Operationen bei Glau- sind laserchirurgische Eingriffe im In-
kompatienten äußerst zurückhaltend neren des Auges (Neodym-YAG-Laser-
sein. Iridotomie, Argon-Laser-Trabekulotomi-
en (ALT) oder Ziliarkörper-Koagulatio-
Wie ist das optimale nen ab interno). Zyklophotokoagulatio-
Prof. Dr. med. G. I. W. Duncker nen und die kryochirurgische Zyklode-
operative Vorgehen? struktion ab externo behindern das Auf-
Wann ist LASIK bei Glaukom indiziert, setzen des Saugringes weniger als fistu-
Üblicherweise kommt es während des lierende Eingriffe.
wann kontraindiziert? Schnittvorganges zu einer Stase der ar- Zusammenfassend sei noch einmal be-
teriellen Blutversorgung im Bereich der tont, dass die beste Variante bei der Kon-
Das Vorliegen eines manifesten Glau- Papille. Bei Patienten mit einer Glau- stellation LASIK und Glaukom darin
koms stellt nach wie vor eine Kontrain- kom-Anamnese, die über Jahre vollstän- besteht, eine LASIK-Operation nicht
dikation für die Durchführung einer LA- dig kompensiert sind, sollte ein kerato- durchzuführen.
SIK-Operation dar. Hierfür gibt es zwei refraktiver Eingriff nur dann durchge-
wesentliche Gründe: Der Mikrokera- führt werden, wenn dies nicht mit einer Korrespondenzadresse:
tom- oder Femtosekundenlaser-Schnitt weiteren Belastung des Optikus einher- Prof. Dr. med. G. I. W. Duncker
stellt selber eine Belastung für den Op- geht. Hierfür gibt es Saugringe, die zu Universitäts-Augenklinik
tikus dar, „sucction“-bedingte Optiko- keiner Einschränkung der Blutversor- Ernst-Grube-Straße 40
pathien sind beschrieben. Kommt es gung des Nervus opticus führen und die 06120 Halle
nach Durchführung eines LASIK-Ein- in solchen Fällen herangezogen werden Tel. 0345/5571878, Fax 5571848
griffes zur Verschlechterung der Ge- sollten.
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: 319 - 323 (2008) 319
Umfrage: LASIK bei Glaukom?
Größte Zurückhaltung: (bei Normalpatienten) führt zu einem Da die Hornhautdicke die Messung des
Unterschied von 1 mmHg zwischen dem IOD beeinflusst, empfehlen wir auf je-
Gründlichste Patientenaufklärung wahren IOD und dem gemessenen IOD. den Fall, den gemessenen IOD zu korri-
Bereits Goldmann konnte in seinen Ar- gieren, um den wahren IOD zu erhalten.
beiten zeigen, dass die Hornhautstabi- Auch der gemessene IOD nach myoper
lität ein wichtiges Detail in seiner Hy- LASIK fällt falsch niedrig aus. Als
pothese der Applanationstonometrie Faustregel zur Korrektur kann hier an-
darstellt. Ein Verlust der Stabilität näm- gegeben werden: Pro 2,5 Dioptrien La-
lich resultiert in einer niedrigeren Mes- serkorrektur wird der IOD um 1 mmHg
sung des IOD. Die LASIK mit dem ober- zu niedrig gemessen.
flächenparallelen Mikrokeratomschnitt
führt zu einer Reduzierung der Horn- Wann ist LASIK bei Glaukom indiziert,
hautstabilität und -elastizität. Neben der
HHD-Abnahme und der Abflachung der
wann kontraindiziert?
Prof. Dr. med. M. Kohlhaas Radien führt diese Stabilitätsabnahme
zusätzlich zu einer falsch niedrigen Be- Refraktive Eingriffe bei extra- wie auch
In den vergangenen 5 Jahrzehnten ist der stimmung des IOD. Dieser Fehler liegt intraokularen Erkrankungen sind sicher-
Augeninnendruck (IOD) mittels Gold- bei 0,75 mmHg. Diese falsch niedrig ge- lich nie indiziert und mit größter
mannscher Applanationstonometrie in messenen Werte schwanken dabei zwi- Zurückhaltung durchzuführen. Bezogen
der täglichen Praxis routinemäßig be- schen 1,9 und 4,3 mmHg. Daher müssen auf das Glaukom könnte meiner Mei-
stimmt worden. Allerdings wird in den wir diese Einflussfaktoren auf die Gold- nung nach eine okuläre Hypertension
letzten 5 bis 10 Jahren mehr und mehr mannsche Applanationstonometrie in oder ein kompensiertes Glaukom ohne
darauf hingewiesen, dass es unter- unserer täglichen Praxis berücksichti- Gesichtsfeldschaden (präperimetrisches
schiedliche Faktoren gibt, welche die gen und zudem zwischen „normalen“ Glaukom) durchaus refraktiv operiert
Genauigkeit der Applanationstonome- und „refraktiven” Patienten unterschei- werden. Ein Glaukom mit Progression
trie beeinflussen sollen. Auch aus der re- den. stellt für mich eine Kontraindikation dar.
fraktiven Hornhautchirurgie, insbeson-
dere bei PRK oder LASIK, sind uns ähn-
liche Fehler bei der Applanationstono-
metrie aufgrund der veränderten Horn-
hautmorphologie bekannt.
Zahlreiche empirische Studien, die die
Korrelation zwischen dem intraokularen
Druck und der Hornhautdicke mittels
Goldmannscher Applanationstonome-
trie untersuchen, sind bisher publiziert
worden. In diesen Studien schwankt der
Messfehler zwischen 0,19 bis 1 mmHg
pro 10 µm Abweichung von der Horn-
hautdurchschnittsdicke. Zusammenfas-
send kann man sagen, dass „dünne“
Hornhäute einen geringeren und „dicke“
Hornhäute einen höheren applanato-
risch gemessenen IOD verursachen. Die
© M. Kohlhaas
HH-Krümmung und die Achsenlänge
haben keinen Einfluss auf die IOD-Mes-
sung. Eine Abweichung von 25 µm von
einer Hornhautdicke (HHD) von 550 µm Abbildung 1 : Beziehung zwischen der zentralen Hornhautdicke und intraokularem Druck
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Umfrage: LASIK bei Glaukom?
Grundsätzlich ist zu sagen, dass der Pa- „Nur für Einzelfälle Hornhaut nur abgeflacht und keiner pe-
tient über diesen Sachverhalt gründ- ripheren Ringansaugung bedarf.
lichst aufzuklären ist und ein Leben lang zu beantworten“
kontrolliert werden muss. Diese Kon- Wie ist das optimale
trollen sollten dann für einen langfristi-
gen Verlauf das gesamte Spektrum der
operative Vorgehen?
Untersuchungen (Druckmessung, HRT,
Papillenmorphologie und Gesichtsfeld) Die Anwendung eines Mikrokeratoms
umfassen. Es wäre auch zu klären, wer beim Glaukom sollte nur dann durchge-
diese Kosten übernimmt. führt werden, wenn das Auge noch nicht
operiert wurde. Falls Glaukom-Opera-
Wie ist das optimale Vorgehen? tionen stattgefunden haben, ist immer
die Frage nach der Indikation eines sol-
Welche Operation sollte zuerst durchge- chen Eingriffs zu klären. Falls sich das
führt werden? Prof. Dr. med. Th. Kohnen Auge jedoch dann als geeignet heraus-
stellt, würde ich einen Femtosekunden-
Die LASIK sollte, wenn immer möglich, Wann ist LASIK bei Glaukom indiziert? laserschnitt anlegen. Eine weitere Op-
vor einer drucksenkenden Operation tion stellt natürlich immer auch ein
durchgeführt werden, da die Bindehaut- Grundsätzlich ist bei einer LASIK (mit Oberflächenbehandlungsverfahren (PRK,
verhältnisse aufgrund des Vakuuman- Ansaugung) mit einem Druckanstieg im LASEK, Epi-LASIK) dar, welches nicht
saugringes des Mikrokeratoms un- Auge zu rechnen, der allerdings bei den durch die Druckproblematiken zu po-
berührt und intakt sein sollten. Mögliche heutigen modernen Mikrokeratomen tentiellen Schäden an den Nervenfasern
Filterkissen nach filtrierenden oder auch unter 10 sec. und mit dem Femtosekun- führen kann.
nichtfiltrierenden Voroperationen könn- denlaser um die 20 sec. liegt. Aus klini-
ten dabei durchaus hinderlich sein. scher Sicht ist somit ein Defekt von Seh- Welche Operation sollte
nerven oder Sehnervenfasern unwahr-
scheinlich. Als Kontraindikation wird
zuerst durchgeführt werden?
Welche Glaukomoperation
das Glaukom mit fortgeschrittenem Ge-
wird bevorzugt? sichtsfeldausfall von der Kommission für Falls eine Glaukomoperation bei gleich-
Refraktive Chirurgie (KRC) definiert. zeitiger Myopie ansteht, wäre für mich
Sollte eine drucksenkende Operation Bei Patienten mit rein medikamentöser keine Frage, zuerst den Glaukomeingriff
durchgeführt werden müssen, ist meiner Therapie kann die LASIK-Operation durchzuführen, um diese doch sehr be-
Meinung nach die Trabekulektomie als mit einem modernen Mikrokeratom drohliche Situation für den Patienten zu-
antiglaukomatöser Eingriff die Operati- wohl problemlos durchgeführt werden. erst und vordringlich zu lösen. Hat sich
on der ersten Wahl. Auf einen möglichen Schaden am Seh- nach einer Zeit die Drucksituation stabi-
nervenkopf sollte man jedoch in der lisiert, könnte zu einem späteren Zeit-
Prof. Dr. med. Markus Kohlhaas Aufklärung gerade bei diesen Patienten punkt eine chirurgische Maßnahme mit
Klinik für Augenheilkunde explizit hinweisen. Bei Patienten mit be- dem Excimerlaser (wie technisch oben
St. Johannes-Hospital Dortmund reits durchgeführten Glaukomoperatio- beschrieben) diskutiert werden.
Johannesstr. 9-17 nen (angelegtes Filterkissen) ist beim
44137 Dortmund Ansaugen mit einem Mikrokeratomring Welche Glaukomoperation
im Limbusbereich höchste Vorsicht ge-
boten. Ein intaktes Sickerkissen zum
wird bevorzugt?
Beispiel kann hier beschädigt werden.
Bei Augen, die eine penetrierende oder Da wir relativ selten Patienten mit Glau-
nicht-penetrierende Glaukom-Operati- komoperationen und LASIK haben
on hatten, würde ich zwingend mit dem (Kontraindikation für LASIK-Eingriffe),
Femtosekundenlaser arbeiten, der die ist diese Frage nur für Einzelfälle zu be-
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: 319 - 323 (2008) 321Umfrage: LASIK bei Glaukom?
antworten. Grundsätzlich eignen sich Wie ist das optimale bedenklich, beim Glaukomauge ist die
natürlich nichtpenetrierende Glaukom- operative Vorgehen? Vulnerabilität des Sehnervenkopfes sehr
operationen für einen späteren LASIK- wahrscheinlich erhöht, und ein solcher
Eingriff besser, da ein Austreten von Bei okulärer Hypertension bzw. manifes- Stress kann dann möglicherweise doch
Kammerwasser aus dem Auge nicht so tem Glaukom gilt es darauf achten, dass schädlich sein.
massiv eintreten kann, das wiederum bei Augendruckmessungen die refrak- Sollte eine PRK geplant sein, empfiehlt
während der LASIK-Operation zu ei- tiv-chirurgische Verdünnung der Horn- es sich, im Vorfeld einen möglichen
nem Druckverlust mit potentiellen haut berücksichtigt wird. Leicht kann Steroidresponse auszuschließen.
Schnittfehlern führen könnte. ein falsch niedriger Druck gemessen
werden. Die post-LASIK Patienten soll- Welche Operation soll zuerst
Prof. Dr. med. Th. Kohnen ten daher immer den resultierenden
Univ.-Augenklinik Pachymeterwert und den entsprechen-
durchgeführt werden?
Theodor-Stern-Kai 7 den Korrekturfaktor im Glaukompass
60590 Frankfurt / Main eingetragen haben. Heute kann man Nach einer filtrierenden Glaukom-OP
Tel. 069/6301-6739, Fax 6301-3893 davon ausgehen, dass es in der augen- würde ich von einer LASIK generell ab-
ärztlichen Praxis bekannt ist, dass der raten – zumal wenn, wie in solchen Fäl-
Augeninnendruck auch von der Horn- len üblich, bereits eine Sehnervenschä-
Keine absolute Kontraindikation, hautdicke abhängig ist. In meiner Sprech- digung vorliegt.
stunde arbeite ich fast ausschließlich mit
aber Zurückhaltung... dem Pascal Tonometer, und somit messe Welche Glaukomoperation
ich den Augendruck unabhängig von der
aktuellen Hornhautdicke.
wird bevorzugt?
Bei Patienten mit fortgeschrittenem
Glaukom, also bereits manifestem Ge- Nach einer LASIK kann, wenn unab-
sichtsfelddefekt und auffälliger Papillen- hängig hiervon ein Glaukom entsteht,
exkavation, würde ich selber keine LA- jedes gängige Glaukomverfahren ange-
SIK vornehmen. Die kurze anaerobe wendet werden. Übrigens, unsere myo-
Phase in Folge des Ansaugvorganges bei pen LASIK-Patienten haben (sui gene-
der LASIK ist beim gesunden Auge un- ris) ein erhöhtes Glaukomrisiko. Es sind
auch nach refraktiv-chirurgischer Kor-
rektur immer noch myope Patienten.
Dr. med. O. Kermani
Literatur
Wann ist LASIK bei Glaukom indiziert, Sakimoto T, Rosenblatt M, Azar DT (2006) Laser
wann kontraindiziert? eye surgery for refractive errors. The Lancet
367:1432-1447
© O. Kermani
Die meisten LASIK-Chirurgen sind zu-
rückhaltend, wenn bei einem Patienten Korrespondenzadresse:
ein manifestes Glaukom vorliegt. Augen- Dr. med. Omid Kermani
affektionen wie Glaukom, Z.n. Amotio Abbildung 2: Potentieller Stress für den Sehnerven Augenklinik am Neumarkt
retinae, Z.n. okulärem Trauma, Z.n. Op- entsteht bei der LASIK nur während der Ansaugpha- Schildergasse 107-109
ticus Neuritis oder Z.n. Augen-OP stellen se für das Mikrokeratom bzw., wie hier gezeigt, bei 50667 Köln
keine absoluten Kontraindikationen dar. Vakuumfixation des Saugringes bei der Femto-LASIK. Tel. 0221/650722 61, Fax 650 722 19
Dennoch kann eine solche Vorgeschich- Die anaerobe Phase dauert 30 bis 60 Sekunden. Das
te die Entscheidung zur LASIK oder die ist für einen gesunden Sehnerven kein Problem, vor-
Vorgehensweise bei der LASIK ent- geschädigte und vulnerable, glaukomatöse Papillen
scheidend beeinflussen. könnten aber möglicherweise Schaden nehmen.
322 OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: 319 - 323 (2008)Umfrage: LASIK bei Glaukom?
„Normalerweise keine refraktive
Hornhautchirurgie
bei Glaukompatienten“
Prof. Dr. med. Chr. P. Lohmann
Wann ist LASIK bei Glaukom indiziert?
Normalerweise führen wir keine refrak-
tive Hornhautchirurgie bei Glaukompa-
tienten durch. Ausnahmen sind vor al-
lem Patienten mit Anisometropie, die
sonst nicht korrigiert werden können.
Bei diesen Patienten hängt aber alles von
der zu korrigierenden Refraktion ab. Wir
würden aber auch dann keine LASIK,
sondern – wenn überhaupt – eine Ober-
flächenbehandlung durchführen. Die
Patienten müssen aber explizit auf die je-
weiligen Risiken hingewiesen werden.
Prof. Dr. med. Chr. P. Lohmann
Augenklinik Rechts der Isar
Ismaningerstraße 22
81673 München
Tel. 089/41402320, Fax 41414858
OPHTHALMO-CHIRURGIE 20: 319 - 323 (2008)Ein umfassendes Werk
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