Die telemedizinische Betreuung von COPD-Patienten Bedeutung von Evidenz für die medizinische Praxis - Rühle KH, Domanski U,Schröder M, Nilius G ...

Die telemedizinische Betreuung von COPD-Patienten −
Bedeutung von Evidenz für die medizinische Praxis
Rühle KH, Domanski U,Schröder M, Nilius G
HELIOS-Klinik Ambrock, Hagen. Universität Witten/Herdecke
E-Mail: Klinik-Ambrock.Pneumo@t-online.de

COPD: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

COPD
Es handelt sich um eine Krankheit, die
charakterisiert wird durch eine
Atemflusslimitation, die nicht voll reversibel ist.
Die Erkrankung ist progressiv und geht mit einer
pathologischen Entzündung der Lunge auf
Schadstoffe einher

           Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Entwicklung einer COPD

                  Atemnot in Ruhe
            Atemnot bei leichter Belastung
   Schädigung der der Lunge:Husten, Auswurf, Atemnot
Verschmutzung der Lunge durch Rauch

COPD-Management

Aufklärung zu Risikofaktoren (Rauchen...)
Rehabilitation und Förderung der
körperlichen Aktivität
Pharmakotherapie (Reduktion von
Symptomen und Behandlung von
Exazerbationen)

                              GOLD 2013

Betreuung von COPD-Patienten

Nieder-                               Service-Center
gelassener
                    Lungen-
                    Facharzt          Telehealthcare
Arzt

                     COPD-
                     Patient

  Klinik                            Reha-Klinik

Telehealthcare bei COPD
Health Buddy (Telefonanschluss, Push-Pull-System,)
5mal/ Woche täglich 20 min Sitzung
über 3 Monate.
Push: Spez. Schulung
Pull: Daten für FEV1, 6‘ Gehstrecke
SaO2 in Ruhe
Medikamenten-Compliance
Psyche

Durch telemedizinische Betreuung trendmässig Reduktion der
medizinischen Kosten im Vergleich zur konventionellen Betreuung (Minus
1709$ (Tele) gegenüber Plus 1401$ (Konventionell)). QOL verbessert

                                               Koff et al. ERJ 2009

Teleassistenz bei COPD
118 vs 102 Patienten unter LTOT oder NIV (2004-2007)
Respicard Score: Herzfrequenz, Dyspnoe, Husten, Sputum, Sputumfarbe,
Giemen, Gewicht, Temperatur, Neurol. Status, Ventilator-Interaktion, Gehen.
O2-Sättigung: Über Telefon +Modem (Digicom, Italien). TA-Schwester Arzt

% Pat.
          100
Ohne
Krankenhaus-                      Teleassistenz-
Einweisung
                                  Gruppe
           60

           40

            0      Kontrollgruppe
                                                                 Tage
                               150            300        Vitacca et al ERJ 2009

Teleassistenz bei COPD

Problemlösung: Von Schwester        67%
              Von Schwester +Arzt   33%

Krankenhaus-Aufnahme-Rate -36%
Dringende Tel. Anrufe               -65%
Akute Exacerbation                  -71%
Kosten                              -33%

                                      Vitacca et al ERJ 2009

Standardtherapie vs.Tele-Health-Care (THC) bei COPD

                   Meta-Analyse
Verbesserung der Lebensqualität (-6,6, relevant

Zusammenfassende Beurteilung zur Metaanalyse
 Telemedizinische Betreuung bei COPD
 Scheint sich positiv auf die Lebensqualität von Patienten
 und die Häufigkeit von Notfall und Krankenhauseinweisungen
 auszuwirken.
 Jedoch sind weitere Untersuchungen erforderlich, um ihre Rolle genau zu
 klären, da die Studien die Telemedizin als Teil eines komplexen Pakets
 umfassten.

Telehealthcare in COPD appears
to have a possible impact on the quality of life of patients
and the number of times patients attend the emergency department and the hospital.
However, further research is needed to clarify precisely its role since the trials
included telehealthcare as part of more complex packages.

                                  Mc Lean Cochrane Database Syst Rev. 2011

COPD-Management

Aufklärung zu Risikofaktoren (Rauchen...)
Rehabilitation und Förderung der
körperlichen Aktivität
Pharmakotherapie (Reduktion von
Symptomen und Behandlung von
Exazerbationen)

                              GOLD 2013

Hauptakteure bei Betreuung von COPD-Patienten

Rehabilitation und Förderung der körperlichen Aktivität

    Klinik                               Reha-Klinik

                      Nieder-            Ergänzung:Training mit
                      gelassener         Telemonitoring:

                      Arzt               täglich

 Physio-              Lungen-              Lungen-
 Therapie             Facharzt             Sportgruppe
                                           1x/Woche

Evidenzen zu körperlichem
    Training bei COPD

Körperliche Aktivität und Mortalität bei COPD (Kopenhagen: n=2386)

     Fragebogen                     Hoch >4 Std/ Woche

      Überlebensrate                Mässig 2-4 Std/ Woche
                                    Gering

Physical Activity Level (PAL)
170 Patienten mit stabiler COPD. FEV1=56% Soll. Follow-up 48 Mo
Messung der Aktivität des täglichen Lebens (Activity of daily living) mit
Bewegungssensor.

    Die Höhe der objektiv gemessenen körperlichen
    Aktivität ist der beste Prognoseparameter für die
    Lebenserwartung.

                                                      Waschki et al. Chest 2011

3 und 6 Mo Rehabilitation mit Bewegungstraining

Leistung/Kapazität               Vor           Nach 3           Nach 6 Monaten
                                               Monaten
6-Minuten Gehstrecke [m]         436 ± 121     484 ± 120
Watt, max                        78 ± 33       92 ± 32
Max. O2-Aufnahme [l/min]         1,06 ± 0,35   1,18 ± 0,42
Delta Gehzeit %                                7,0 ± 35 n.s     20 ±36

                     20 + - 36

Nach 3 Monaten: Kapazitäts-,aber nicht Mobilitätszunahme
Erst nach längerem Training resultiert eine Verbesserung der Gehzeit

                                                           Pitta et al. Chest 2008

Körperliches Training bei COPD
          Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013

Patienten profitieren von Belastungstraining
Verbesserung der Belastungstoleranz, Atemnot und
Müdigkeit
Effektive Rehabilitation 6 Wochen. Je länger, desto besser.
Wenn Fortführung des Trainings zu Hause* 
Gesundheitszustand über Vor-Reha-Niveau
Jedoch:
Ohne weitere Intervention=> Rückgang der Effekte Ries et al.
AJRCCM 2003

(*Training zu Hause über 1 Jahre:Tgl. 20-30 min Gehen+ Training der oberen Extremitäten.
Wöchentliche Telefonanrufe. Monatlich Gruppen-Supervision)

Pneumologische Rehabilitation:

      Gering- und höhergradiges
      Belastungstraining der unteren
      Extremitäten führt zu klinischen Erfolgen
      bei COPD. E 1A
      Ausdauertraining der oberen
      Extremitäten sollte eingeschlossen
      werden E 1A

Ries AL: Joint ACCP/AACVPR evidence-Based clinical practice guidelines. Chest
2007;131(5 Suppl):4S-42S. Respiratory Care 2008

Pragmatisches Umsetzen

Telemonitoring von häuslichem Training

Trainingsmodalität: Quantifizierbar (Last, Zeitdauer)
Training von unteren Extremitäten (Fahrrad-
Ergometer)
Beginn in Reha-Klinik
Später: Ambulante Durchführung
- Trainingszentren (Lungensport)
1-2 mal pro Woche
-Telemonitoring von häuslichem Training
Tägliche Trainingsphasen

Ambulante Trainingsmöglichkeiten
Pneumologische Rehabilitation effektiv.
Abnahme des Erfolge in nächsten 12–18 Monate. Evidenz 1A
Längere Rehabilitation (>12 Wochen) anhaltende
Verbesserungen: 2C
             Trainingsgruppen        Häusliches Training
  Setting    Trainingszentren 2 x/   Fahrrad-Ergometer
             Woche                   Arm-Ergometer
             Mehrere Geräte
  Vorteil    Motivation durch        Permanent verfügbar,
             Übungsleiter und        Unabhängigkeit von
             Mitpatienten            Übungsräumen, Sporthalle.
                                     Täglich, Wetterunabhängig
  Nachteil   Aufwändig               Geringere Motivation
                                     Telefonischer Kontakt Beratung
                                     und Motivation anhand
                                     telemetrisch übermittelter Daten

Regelmäßige Telefonanrufe und Tagesaktivität

  Effekte nach 14 Tagen

                       Baseline Visite 1   2-tägig Telefonanruf   p
                                           Visite 2
6 Min Gehstrecke (m)   379.6 +/- 115.3     411.4 +/- 100.5        0.030

Pedometer              156 +/- 106         205 +/- 109            0.049
Bewegungsaktivität
ADL

                                            Wewel et al. Resp Med 2007

Projekt TeleBike

Telemedizinisches Zentrum Hagen-Ambrock
Telemonitoring von Symptom- + Trainings-Parameter
Geschultes Personal
Möglichkeit ärztlicher Konsultationen

Fahrradergometer

Übertragung der Trainingsdaten

Quantifizierung          Vorteil                 Nachteil
Pat.berichtet über       Einfach ,               Überschätzung der
Trainingsdaten           kostengünstig           Trainingszeiten
Flash-Card               Exakte Registrierung    Zuschicken per Post
                                                 Komplizierte Logistik
Drahtlose Übertragung-   Trainingsdaten/         Computer und
Computer-Internet        Änderungen- online      Internet-Anbindung.
                                                 Technikverständnis
                                                 erforderlich
Telemonitoring GSM       Trainingsdaten online   Geräteentwicklung
Global System for                                aufwändig
Mobile Communication

Adhärenz: Tägliche Trainings-Dauer
Ergometer                 Empfangs-     Kommunikations-
Sender                    station       Server

                                         Klinik-Computer

                                 Rühle et al. Pneumologie 2011

Pragmatische Umsetzung
50 Patienten mit COPD-Stadium II-IV
6 Monate Training pro Patient
   Randomisiert cross over
   3 Monate mit Motivationsanrufen (Standardisiert)
   3 Monate ohne Motivationsanrufe

Outcome-Parameter:
     6 min Gehstrecke
     BODE-Index (BMI, Obstruktion, Dyspnoe, 6-MWD)
     Lebensqualität mit CAT
     Exazerbationsrate

Kooperationspartner Lungenfachpraxen

                          Dortmund
Essen
                Witten
                                     Menden
                         Hagen

        Wuppertal

Begleitende Evaluation

TeleBike-Zwischenauswertung

Rekrutiert: n=21 COPD-Patienten. Jeweils bei 4 Patienten eine Trainingsphase mit
    oder ohne Motivation komplett
Dropout-Rate
In 3,3+/-1,8 Monaten: 2/21=10%
Vergleich Trainingszeiten/Tag
Ohne Motivation: 18,5 +/-4,9 min
Mit tel.Motivation: 28,7 +/-3,2 min
Anzahl Anrufe in motivierter Gruppe:
17/ 91 Wochen=0,19/Woche

Fazit: Durch Telemonitoring mit Tel.Motivation
a) Trainingszeit verlängert
b) Motivationsgespräch im Durchschnitt etwa alle 5 Wochen erforderlich

Schlussfolgerungen

Telemedizin und Trainings-Telemonitoring bei COPD
Nutzen: Der Einsatz von THC und Telemonitoring von
Training scheint sich positiv im Vgl. zur Standardtherapie
auszuwirken.
Wirtschaftlichkeit: Dürfte durch Reduktion der Kosten
resultieren.
Bei nachgewiesener Evidenz sollte jetzt die Akzeptanz der
THC und des Telemonitorings zwischen allen Beteiligten
erhöht und in die bestehenden Behandlungsprozesse
integriert werden.