Diplomarbeit Phoriemessmethoden - Martina Gruber Mareike Hackl Carina Kendlbacher - HTL für Optometrie
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Diplomarbeit Phoriemessmethoden Martina Gruber Mareike Hackl Carina Kendlbacher
Eidesstattliche Erklärung Hiermit erklären wir eidesstattlich, dass wir die vorliegende Diplomarbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst, anders als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und die, in den benutzten Quellen wörtlich und inhaltlich entnommenen Stellen als solche erkenntlich gemacht haben. Ort, Datum Unterschrift Hall in Tirol, 30.04.2021 Martina Gruber Hall in Tirol, 30.04.2021 Mareike Hackl Hall in Tirol, 30.04.2021 Carina Kendlbacher
Vorwort Der Grundstein für unsere Diplomarbeit wurde gelegt, als wir uns in der jetzigen Grup- penkonstellation gefunden haben. Im Anschluss suchten wir ein Thema, welches uns auch im beruflichen Alltag von Nutzen sein kann. Schlussendlich fanden wir ein pas- sendes Thema für unsere Arbeit, welches sowohl dem Niveau einer Projektarbeit einer HTL gerecht wurde, einen großen praktischen Nutzen aufweist und uns sehr viel Spaß bereitete. Das Thema Phoriemessmethoden beinhaltet viele verschiedene und spannende As- pekte, welche auch in der beruflichen Praxis relevant in der Anwendung sind. Dadurch, konnten wir nicht nur ein spannendes Thema bearbeiten, sondern haben auch Fertig- keiten erlernt, mit welchen wir in unserem Berufsleben unseren Kunden helfen können. Besonders möchten wir uns bei unserer Projektbetreuerin, Frau Emily Hargreaves BSc MSc, bedanken, die uns im Laufe des Projekts immer mit ihrem Fachwissen tatkräftig unterstützt hat und uns laufend Input zur bestmöglichen Lösung der Arbeit gegeben hat. Ebenfalls danken möchten wir Stefanie Gruber Mag.a., welche die gesamte Arbeit nochmals Korrektur gelesen hat.
Zusammenfassung Das Ziel dieser Diplomarbeit war es, die verschiedenen Phoriemessmethoden und de- ren Messergebnisse zu vergleichen. Weiterführend wurde auch untersucht, ob im deutsch- beziehungsweise englischsprachigen Raum unterschiedliche Phoriemess- methoden verwendet werden. Um etwaige Unterschiede zwischen den einzelnen Phoriemessmethoden zu untersu- chen, wollten wir eigenständig eine Vermessung von ausgesuchten Probanden blind durchführen. Diese Blindstudie hätte ausfolgenden Tests bestanden: Cover Test, Mad- dox-Zylinder, Graefe Methode, Messung der Fixationsdisparation und der fusionalen Reserven. Aufgrund der vorherrschenden Covid19-Situation konnten wir mangels Pro- banden diese Messungen jedoch nicht durchführen. Deshalb entschieden wir uns da- für, eine Umfrage durchzuführen. Anfang des Jahres 2021 starteten wir eine einmonatige Umfrage, um zu erfahren, wie Optiker/innen, Optometrist/innen und Augenärzt/innen Phorien messen. An dieser Stu- die nahmen 17 englischsprachige und 22 deutschsprachige Personen teil. Aufgrund dieser Studie konnten zwei verschiedene Aspekte betrachtet werden. Zuerst, ob ein Unterschied in der Verwendung der Messmethoden im englischsprachigen Raum im Vergleich zum deutschsprachigen besteht und zweitens, ob Unterschiede zwischen den einzelnen Messmethoden herrschen. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass sowohl im englischsprachigen Raum, als auch im deutschsprachigen Raum der sensorische und motorische Anteil der Phorie gemes- sen wird. Weiters zeigte die Studie, dass Optiker/innen, Optometrist/innen und Augenärzt/innen Anteile verschiedener Messmethoden verwenden, um das letztendlich verordnete Prisma zu kalkulieren. Zusammenfassend benötigt es noch weitere Studien, um mehr Informationen in die- sem Gebiet zu erhalten. Wir hoffen, mit dieser Arbeit anderen mehr Informationen zur Verfügung stellen zu können.
Abstract The aim of this paper was to compare the different phoria measurement methods and their results and further, if there are any differences in the use of phoria tests between the English and German speaking world. To see how the results differ between the phoria measurement methods, we wanted to measure a group of people ourselves. The tests which we wanted to use, would have been the cover test, the Maddox rod, the Graefe prism, the fusional reserve and fixation disparity. Because of the Covid19-situation, we were not able to finish these measurements and we decided to conduct a survey. In the beginning of 2021, a month-long survey was conducted, to get an impression on how opticians, optometrists and ophthalmologists measure phoria. In this survey 17 English and 22 German speaking people took part. The survey served two purposes, first of all to see the differences in the use of phoria measurement methods between the German and English-speaking world and second, to see, if there are any differ- ences between the methods themselves. The results of the survey show that there is no difference in the measurement methods between the English speaking and the German speaking world. Both measure the mo- toric and sensory part of the phoria. Furthermore, we found that the majority of the participants in our study use multiple phoria measurement methods to calculate the prism the customer would need. It can be concluded that further studies are necessary to provide more information. We hope that this information will be helpful for others.
Inhaltsverzeichnis Unterschied Phorie und Strabismus ........................................................................... 1 Definition Strabismus .............................................................................................. 1 Definition Phorie ...................................................................................................... 3 Entstehung einer Phorie .......................................................................................... 8 Relevanz in der Augenoptik .................................................................................. 11 Behandlungsmöglichkeiten ................................................................................... 13 Phorietests................................................................................................................ 14 Maddox-Test ......................................................................................................... 14 Erklärung Maddox-Test ...................................................................................... 14 Thorington-Card ................................................................................................. 19 Graefe Prisma ....................................................................................................... 20 Erklärung Graefe-Prisma ................................................................................... 20 Cover- und Uncover-Test ...................................................................................... 25 Erklärung Cover- und Uncover-Test................................................................... 25 Unterschied zwischen Cover- und Uncover-Test ............................................... 28 Einschätzung der Prismen ................................................................................. 29 Pola-Tests ............................................................................................................. 31 Definition Phorie ................................................................................................. 31 Definition Fixationsdisparation ........................................................................... 31 Erklärung Pola-Test ........................................................................................... 32 Einschlägige Berufsgruppen in Österreich................................................................ 40 Beschreibung des Berufes .................................................................................... 40 Augenarzt/ärztin ................................................................................................. 40 Optometrist ........................................................................................................ 42 Orthoptist ........................................................................................................... 44 Augenoptikmeister/in.......................................................................................... 45 Vergleich zwischen Österreich und dem englischsprachigen Raum ..................... 47 Vermessung der Probanden/innen ........................................................................... 48 Aussendung des Fallbeispiels an einschlägige Berufsgruppen ................................ 49 Fragebogen ........................................................................................................... 49 Auswertung der Fragebögen .................................................................................... 55 Interpretation der verschiedenen Messmethoden..................................................... 70 Nachwort/ Addenda .................................................................................................. 71 Wortverzeichnis ........................................................................................................ 72
Quellenverzeichnis ................................................................................................... 75 Abbildungsverzeichnis .............................................................................................. 76 Projekttagebuch........................................................................................................ 77 Carina Kendlbacher............................................................................................... 77 Mareike Hackl........................................................................................................ 78 Martina Gruber ...................................................................................................... 79
Phoriemessmethoden (Carina) Unterschied Phorie und Strabismus Definition Strabismus Orthostellung: Die Fixierlinien beider Augen müssen sich im angeblickten Objektpunkt schneiden, damit störungsfreies binokulares Einfachsehen möglich ist. Die Bilder des fixierten Objektpunktes können nur so zu einem Einfachbild in der subjektiv empfun- denen Richtung verschmolzen werden, da diese in beiden Augen gleichzeitig auf kor- respondierende Netzhautstellen fallen. Orthostellung oder Vergenz-Sollstellung nennt man also jene Stellung, die beide Augen relativ zueinander annehmen müssen. Genau gesehen ist zusätzlich eine Parallelstellung der Vertikalmeridiane beider Augen not- wendig, welche aber mit optischen Mitteln nicht ausgeglichen werden kann und somit hier eine untergeordnete Bedeutung hat. [vgl.Heinz Diepes 2004, S. 103] Der Winkel zwischen den beiden Fixierlinien, gemessen in cm/m bezeichnet man all- gemein als Vergenz. In der geometrischen Optik bezeichnet Vergenz auch den Kehr- wert einer in Metern gemessenen Strecke, der Begriff ist also doppeldeutig. Aus dem jeweiligen Zusammenhang der Thematik kann entnommen werden, was im Einzelfall gemeint ist. [ebda. 2004, S.103] Strabismus = Heterotropie = manifestes (offensichtliches) Schielen Bei Strabismus ist keine Orthotropie vorhanden. Eine der beiden Fixierlinien schneiden in den meisten Fällen den zu fixierenden Objektpunkt, währenddessen das zweite Auge daran vorbeischaut und somit auch die Fixierlinie daran vorbeiläuft. Als offen- sichtlicher Schielwinkel wird die Differenz zwischen Vergenz-Soll- und –Ist-Stellung bezeichnet. Je nach Größe dieses Winkels ist das Schielen mehr oder weniger sicht- bar. Eine weitere Art mit einem kleinen Schielwinkel unter 5° ist der Mikrostrabismus, der kosmetisch nicht sichtbar ist oder nur wenig auffällt. Es gibt auch eine Zyklotropie, bei der die Vertikalmeridiane der Augen gegeneinander verdreht sind. [ebda. 2004, S.119] 1
Phoriemessmethoden (Carina) Es gibt folgende Unterscheidungen, je nach Richtung der Abweichung: • Esotropie • Exotropie • Hypertropie • Hypotropie Grundlegend wird zwischen zwei Arten des Schielens unterschieden: 1. Begleitschielen: Die Blickrichtung des Schielwinkels bleibt in allen Richtungen gleich und die Augen begleiten sich bei allen Blickrichtungen, daher auch der Name. Das Begleitschielen erscheint nicht einfach im Laufe des Lebens, son- dern tritt schon im frühen Kindesalter auf. Es ist als Störung der Entwicklung anzusehen. [ebda. 2004, S.120] 2. Lähmungsschielen: Hier ändert sich der Schielwinkel mit der Blickrichtung aufgrund einer Lähmung eines oder mehrerer Augenmuskeln. Weicht immer das gleiche Auge von der Sollstellung,spricht man von monolateralem oder wechselseitigem Schielen. Unter alternierendem oder wechselseitigem Schielen versteht man das abwechselnde Abweichen des linken und des rechten Auges von der Sollstellung. [ebda. 2004, S.120] 2
Phoriemessmethoden (Carina) Definition Phorie Orthostellung: Wie bereits im vorigen Kapitel ausführlicher erwähnt, schneiden sich bei dieser Vergenzstellung die Fixierlinien beider Augen im jeweiligen angeblickten Ob- jektpunkt. Dabei sind die Vertikalmeridiane beider Augen parallel zueinander. Eine ausgeglichene Hellruhelage der Augenmuskeln ist vorhanden, dies bedeutet eine glei- che Energieverteilung. [vgl. Edi Posch 1992, S. 10] Heterophorie = latenter Strabismus = verborgenes Schielen Bei der Phorie ist eine Differenz zwischen der Vergenzstellung und der Orthostellung vorhanden. Die Fusionsmöglichkeit im normalen Binokularsehen ist hier völlig oder nur teilweise aufgehoben. Eine ausgeglichene Hellruhelage der Muskeln ist bei einer Pho- rie nicht vorhanden. Um eine gleichmäßige Blickbewegung zu ermöglichen, muss ei- ner der sechs äußeren Augenmuskeln einen höheren Energieaufwand betreiben. [ebda. 1992, S.10] Man unterscheidet je nach Richtung der Abweichung der fusionsreizfreien Ruhestel- lung verschiedene Arten der Heterophorie: 1. Horizontalphorie a. Exophorie: Bei Ruhestellung mit ausgeschalteter Fusion, weicht das Augenpaar nach außen ab. Die motorische Fusion in konvergenter Rich- tung muss eingesetzt werden, um die Orhostellung zu erreichen. Die konvergente Richtung bei der motorischen Fusion wird als physiologisch normal angenommen. Da diese Richtung für die Nahsicht ständig ver- wendet wird, ist die Fusionsfähigkeit nach innen sehr gut ausgebildet. Exophoriker können daher die Phorie meistens motorisch ohne Prob- leme kompensieren. Wenn die Fusionsfähigkeit allerdings zu gering oder die Exophorie zu groß ist, sind Störungen zu erwarten. [vgl. Heinz Diepes 2004, S. 112] 3
Phoriemessmethoden (Carina) Die Fixierlinien scheiden sich bei der fusionsreizfreien Ruhelage nicht auf dem zu fixierenden Punkt, sondern dahinter. Die Bilder fallen auf gegen- einander temporal verschobene, disparate Netzhautstellen. Deshalb ent- stehen gekreuzt verschobene Bilder des Objektpunktes. [ebda. 2004, S. 113] b. Esophorie: In der Ruhestellung bei ausgeschalteter Fusion liegt eine Abweichung nach innen vor, welche mit einer motorischen Fusion nach außen ausgeglichen werden muss, um Orthostellung zu bekommen. Die motorische Fusion wirkt also in divergenter Richtung, welche als negativ bezeichnet wird und physiologisch nicht normal ist. Die negative motori- sche Fusionsfähigkeit ist um einiges schlechter ausgebildet als die posi- tive, da sie bei Orthophorie im normalen Sehen keinen Gebrauch findet. Folglich ist es für das Augenpaar viel schwerer eine Esophorie motorisch mit Fusion zu kompensieren, dadurch wird bei Esophorie eher ein opti- scher Ausgleich für die Fehlstellung vorzunehmen sein. [ebda. 2004, S. 113] Die Fixierlinien schneiden sich vor dem anzublickenden Objektpunkt bei fusionsreizfreier Ruhestellung. In beiden Augen fallen die Bilder auf dis- parate Netzhautstellen, die nasal gegeneinander verschoben sind. [ebda. 2004, S. 113] 2. Vertikalphorie Die Fixierlinien weichen bei dieser Art der Heterophorie bei ausgeschalteter Fusion in vertikaler Richtung ab. Es ist kein Schnittpunkt der Fixierlinien vor oder hinter dem anzublickenden Objekt bei fusionsreizfreier Ruhestellung vorhanden, da diese wind- schief zueinander verlaufen. Grundsätzlich werden vier verschiedene Arten voneinan- der unterschieden. Nach Ausschalten der Fusion ist kein eindeutig fixierendes Auge vorhanden, was bedeutet, dass immer zwei dieser Arten gleichgestellt sind. [ebda. 2004, S. 114] 4
Phoriemessmethoden (Carina) a. Hyperphorie R = Hypophorie L: Hierbei entsteht bei ausgeschalteter Fusion im rechten Auge das Bild oberhalb der Foveola (Zentrum des schärfsten Sehens) und das Bild des linken Auges unterhalb. Durch die subjektive Bildumkehrung ist die Wahrnehmung jeweils umgekehrt. Das heißt, das rechte Bild wird unten und das linke Bild oben wahrgenom- men. [ebda. 2004, S. 115] b. Hyperphorie L = Hypophorie R: Bei der Hyperphorie links und ausge- schalteter Fusion sieht das rechte Auge, mit bereits berücksichtigter Bild- umkehrung, ein nach oben verschobenes Bild und das linke Auge ein Bild unterhalb der Foveola. [ebda. 2004, S. 116] 3. Zyklophorie Ist eine relative Verrollung der Augen zueinander, welche durch motorische Fusion ausgeglichen ist. Eine Zyklophorie kann auch mit einer anderen Art der Heterophorie vergesellschaftet sein. Ist dies nicht der Fall, dann schneiden sich die Fixierlinien wie bei der Orthophorie in der fusionsreizfreien Ruhestellung im angeblickten Objektpunkt. Nur in Netzhautbereichen außerhalb der Fixationszentren wirkt sich die Zyklophorie aus. Umso weiter der jeweilige Netzhautort vom Zentrum entfernt ist, desto stärker ist die Auswirkung. Zyklophorien können nicht optisch mit Brillengläsern ausgeglichen werden, dennoch sind sie für asthenopische Beschwerden, deren Ursache nicht ermittelbar ist, wichtig. Oft ist es so möglich, die Beschwerden auf eine Art der Heterophorie zurückzuführen. [ebda. 2004, S. 116] 5
Phoriemessmethoden (Carina) Arten der Heterophorie im Überblick Richtung der Basis des Basis des Art der Hetero- Richtung der Richtung der Bildverschie- Ausgleichs- erzeugenden phorie Abweichung Fusion bung prismas Prismas Innen Exophorie Außen Gekreuzt Innen Außen (konvergent) Außen Esophorie Innen Gleich liegend Außen Innen (divergent) Hyperphorie R Oben R Unten R R: unten R: unten R: oben (Hypophorie L) (unten L) (oben L) (= L: oben) (= L: oben) (= L: unten) Hypophorie L Oben L Unten L L: unten L: unten L: oben (Hyperphorie R) (unten R) (oben R) (= R: oben) (= R: oben) (= L: unten) Zyklophorie Verrollung Verrollung - - - [ebda 2004, S.117 Tabelle 2.5] Kombinierte Formen der Heterophorie: Heterophorien kommen meist nicht in reiner Form vor, sondern oft sind horizontale Phorien mit vertikalen Phorien kombiniert. Die Korrektur der horizontalen Richtung be- einflusst den Betrag der vertikalen Phorien und umgekehrt, da sich die beiden Formen gegenseitig beeinflussen. Bei der Augenglasbestimmung ist es empfehlenswert, dass vor ein Auge der Betrag der horizontalen Basislage und vor das andere der Betrag der vertikalen Phorie gegeben wird, um ein resultierendes Prisma schiefer Basislage zu ermitteln. Dies ist nötig, um ein Prisma zu ermitteln, welches die Horizontalkompo- nente und die Vertikalkomponente vereint und der Betrag der Phorie gleichzeitig aus- geglichen werden kann. Das berechnete resultierende Prisma wird in der endgültigen Brille auf beide Augen aufgeteilt. [ebda. 2004, S. 117] 6
Phoriemessmethoden (Carina) Inkomitierende Heterophorie: Es gibt auch Heterophorien, die sich für unterschiedliche Blickrichtungen ändern. Diese bezeichnet man als inkomitierende Heterophrien, was nicht begleitend bedeutet. Es ist oft die Folge von Bewegungseinschränkungen eines oder mehrerer äußerer Au- genmuskeln. Der Ausgleich durch optische Mittel ist nur schwer möglich. Die Korrektur kann nur in die Hauptrichtung vorgenommen werden. Um die motorische Fusion nur in Maßen zu beanspruchen, werden die Blickbewegungen von den Betroffenen meist mit zusätzli- chen Kopfbewegungen ausgeglichen. [ebda 2004, S.119] 7
Phoriemessmethoden (Martina) Entstehung einer Phorie Zur Entstehung einer Phorie sind bisher drei Theorien diskutiert worden. Diese drei Theorien sind als statische, akkommodative und neurogene Heterophorie bekannt. Statische Heterophorie Zu den statischen Ursachen zählen alle mechanischen und anatomischen Komponen- ten, wie z.B. die Augenhöhle („Orbita“) und der „Aufbau“ und die Lage des Halte- und Bewegungsapparates. Akkommodative Heterophorie Die akkommodative Heterophorie entsteht durch nicht oder falsch korrigierte Refrakti- onsfehler. Auch eine Störung des Verhältnisses zwischen akkommodativer Konver- genz zur geleisteten Akkommodation kann ein Auslöser sein → hier ist der sogenannte „ACA-Quotient“ gemeint. Die Folge eines unkorrigierten Hyperopien kann somit eine Esophorie hervorrufen. Neurogene Heterophorie Zusammengefasst werden hier die zentralnervösen Ursachen. Das sind z.B. Störun- gen der sensorischen Fusion (→ Bildverschmelzung) oder Schäden im Gehirn – ge- nauer gesagt im Hirnstamm. https://de.wikipedia.org/wiki/Heterophorie#%C3%84tiolo- gie,abgerufen am 13.03.2021 Aus diesen drei Theorien geht hervor, dass es sich um eine Gleichgewichtsstörung der Augenmuskulatur handelt, was so viel bedeutet, dass die Augen von der normalen Parallelstellung abweichen. Die Folge daraus ist, dass man sich bei einer Fixierung eines Objekts ziemlich anstrengen muss. Auf Dauer kann das zu Problemen führen, da die Augenmuskulatur durchgehend angespannt ist. 8
Phoriemessmethoden (Martina) Heterophorie-Art Ätiologie „statische“ Heterophorie Bauanomalien der Orbita Anomalien der Muskelansätze Anomalien des Muskelverlaufs Anomalien der Muskelstruktur „akkommodative“ Heterophorie unkorrigierte Hyperopie unterkorrigierte Hyperopie überkorrigierte Myopie anomaler AC/A-Quotient „neurogene“ Heterophorie zentrale Fusionsstörung zentrale Koordinationsstörung https://www.thieme-connect.de/products/ebooks/lookinside/10.1055/b-0033-3860, ab- gerufen am 16.03.2021 Welche Beschwerden treten bei einer Heterophorie auf? Kopfschmerzen Schwindelgefühl Probleme, sich schnell auf verschiedene Objektentfernungen einzustellen Doppelbilder (gelegentlich auftretend) Probleme bei der Tiefenwahrnehmung Lichtempfindlichkeit [Diepes. 2004, S.109] Falls eine Heterophorie mit größerem Ausmaß überraschend auftritt, kann man von einer akut krankhaften Ursache ausgehen. In solch einer Situation ist es ratsam, den Prüfling zu einem Augenarzt zu schicken, um die Hauptursache abzuklären. [vgl. ebda. 2004, S.108] 9
Phoriemessmethoden (Martina) Neben den sogenannten „echten“ Heterophorien“ gibt es auch „unechte“. Diese gehen als Folge von unkorrigierten bzw. falsch korrigierten Fehlsichtigkeiten hervor. Die „unechte“ Heterophorie sollte daher nicht sofort mit Prismen korrigiert werden. In der Regel sollte die Fehlsichtigkeit zuerst vollkorrigiert werden, anschließend wird nach Prismen bzw. „echten“ Heterophorien überprüft. [vgl. Diepes. 2004, S.108] „Selbstverständlich können die Erscheinungen einer Heterophorie auch durch falsch zentrierte Brillengläser hervorgerufen werden.“ [Diepes. 2004, S.108] Hier spricht man von einer sogenannten „Pseudo-Heterophorie“ und nicht von einer Fehlstellung des Augenpaares. [vgl. Diepes. 2004, S.108] 10
Phoriemessmethoden (Martina) Relevanz in der Augenoptik Für gewöhnlich bleibt ein latentes (= nicht sichtbares) Schielen oft unbemerkt. Erst bei einer Kontrolluntersuchung fällt dem/der Augenarzt/Augenärztin auf, dass eine „Hete- rophorie“ eigentlich vorhanden ist. Allerdings kann es Betroffenen bei Müdigkeit oder Alkohol auch selbst auffallen. Die Gleichschaltung des Augenpaares funktioniert nicht mehr einwandfrei. Die Folgen da- raus können Kopfschmerzen oder auch Doppelbilder sein. Latentes Schielen kommt nicht selten vor: Man geht davon aus, dass ca. 70 Prozent der gesamten Bevölkerung betroffen sind. https://www.netdoktor.de/krankhei- ten/strabismus/heterophorie/, abgerufen am 14.02.2021 Generell kann man sagen, dass es eine sogenannte „Orthophorie“ eigentlich gar nicht gibt. Beim Blick in die Nähe ist immer eine motorische Fusion beteiligt. Beim Blick in die Ferne kann man schon eher von einer Orthophorie sprechen. Kleine Abweichungen der Orthostellung sind völlig normal und verursachen auch keine Störungen des Binokularsehens. Diese Abweichungen können durch die motorische bzw. sensorische Fusion ausgeglichen werden. Sachsenweger überprüfte insgesamt 585 Probanden bzw. Probandinnen mit normaler Sehschärfe. Dabei stellte sich heraus, dass der Gipfel der Häufigkeitsverteilungskurve etwas zur Esophorie (= Konvergenzstellung) hin verschoben ist. Da man jedoch nicht genau weiß, wie gemessen wurde, ist der Aussagewert fragwürdig. Üblicherweise ist eine sogenannte „Exophorie“ (= zu geringe Konvergenz) bis zu 8 cm/m in der Nähe normal. In der Regel bereitet diese Phorie keine Beschwerden und wird daher auch nicht ausgeglichen. [vgl. Diepes 2004, S.106] „Eine sichere Abgrenzung zwischen den normalen physiologischen Schwankungen und den „’’ Heterophorien gibt es nicht. Daher findet man in der Literatur die unter- schiedlichsten Angaben über die Häufigkeit ihres Vorkommens.“ [ebda. 2004, S.106] 11
Phoriemessmethoden (Martina) Es ist daher zu erwarten, dass einheitliche Angaben bzw. Messungen über die Häu- figkeit der verschiedenen Arten von Phorien kaum existieren. [ebda. 2004, S.107] Verteilung der Korrektionswerte von Heterophorien (nach Günthert): Betrag der Prismenverordnung Art der Heterophorie bis 4 cm/m über 4 bis 12 cm/m über 12 cm/m Esophorie mit Hyperphorie 70,4% 26,2% 3,4% Hyperphorie 96,2% 3,8% 0,0% Esophorie 64,7% 29,9% 5,4% Exophorie mit Hyperphorie 83,3% 15,4% 0,8% Exophorie 85,0% 14,8% 0,2% Gesamtdurchschnitt 78,7% 19,5% 2,4% [ebda. 2004, S.107 Tabelle 2.4] Aus der Tabelle geht hervor, dass die starken prismatischen Korrektionen hauptsäch- lich aber nicht häufig (5,4% bzw. 3,4%) bei Esophorien bzw. kombinierten Esopho- rien/Hyperphorien auftreten. Größtenteils wurden schwache prismatische Korrektio- nen aufgedeckt. [ebda. 2004, S.107] Wann sollte eine Heterophorie behandelt werden? Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer „kompensierten“ und einer „dekom- pensierten“ Phorie. Eine Phorie ist „kompensiert“, wenn die entgegengesetzten Fusionsreserven ausrei- chen, die Phorie beschwerdefrei auszugleichen. Was so viel bedeutet, dass man die Phorie nicht behandeln muss – egal wie „groß“ diese ist. Eine Phorie ist „dekompensiert“, wenn die entgegengesetzten Fusionsreserven nicht ausreichen, die Phorie beschwerdefrei auszugleichen. Die Phorie muss bzw. sollte so- mit behandelt werden, da der/die Betroffene über Symptomen klagt. [vgl. Hargreaves 2020, S.12] 12
Phoriemessmethoden (Martina) Behandlungsmöglichkeiten Liegt eine Heterophorie vor, kann man mit Hilfe prismatischer oder dezentrierter Bril- lengläser einen optischen Ausgleich schaffen. Durch prismatische Brillengläser ergeben sich Abbildungsfehler. Um diese Fehler so gering wie möglich zu halten, verteilt man die prismatische Wirkung gleichmäßig auf beide Augen. [vgl. Diepes. 2004, S.111] „Prismatische oder dezentrierte Brillengläser ersetzen die motorische Fusion und ge- statten es dem Augenpaar, unter Beibehaltung der bizentralen Fixation in Richtung der Vergenz-Ruhestellung abzuweichen.“ [ebda. 2004, S.111] 13
Phoriemessmethoden (Carina) Phorietests Maddox-Test Erklärung Maddox-Test „Glas aus mehreren parallelen Zylindern, dass ein Punktlicht so abbildet, dass der Be- trachter einen Lichtstrich sieht. Es handelt sich um ein Hilfsmittel zur Schielwinkelbe- stimmung.“ https://www.pschyrembel.de/Maddox-Zylinder/K0DHA abgerufen am: 22.02.2021 Die Voraussetzung für das Maddox-Verfahren ist eine im Vorhinein ausgeschlossene Tropie, welche mit dem Covertest gemessen werden kann. Mit diesem Test kann nur die Größe und die Richtung der Abweichung festgestellt werden, nicht jedoch der Un- terschied zwischen einem Strabismus und einer Phorie dargestellt werden, da die Au- gen durch einen Trenner getrennt sind. Bei diesem Test zur Phoriemessung wird ein absolut dunkler Raum benötigt. Durch die Dunkelheit wird sichergestellt, dass die Akkommodation und die Konvergenz ani- miert werden. [vgl. Resch 2015, S.235] Eine in cm/m eingeteilte Skala, in deren Mitte die Lichtquelle platziert ist, wird zur Mes- sung der Auswanderung angewandt. Aus den möglichen Abweichungsrichtungen “ho- rizontal” und “vertikal” entsteht das sogenannte Maddoxkreuz. [vgl. Diepes 2004, S.325] Seheindruck: Rechts Seheindruck: Links Abbildung 1: Seheindruck mit Maddoxzylinder (Andrea Resch, Binokulare Funktionen, 2015, S. 235) 14
Phoriemessmethoden (Carina) Horizontale Phoriemessung: Als Trenner wird der Maddox-Zylinder in waagrechter Achse vor das rechte Auge ge- geben, wodurch auf beiden Augen ein unterschiedlicher Seheindruck entsteht. Am rechten Auge ist ein durch den Maddox-Zylinder entstehender roter, senkrechter Strich sichtbar und am linken Auge ein weißer Lichtpunkt. Da die Augen nicht mehr gemein- sam sehen, ist die Fusion und somit auch der Feedbackmechanismus ausgeschalten, wodurch die Augen die natürliche Stellung wieder einnehmen und die Phorie messbar wird [vgl. Hargreaves 2020, S.11] Die Anweisung für den Test lautet: „Sie sehen einen roten Strich und einen weißen Punkt! Liegt der Strich auf dem Punkt?“ [vgl. Pöltner 2020, S.51] Es wird durch das Fixieren des Punktes ein sensorischer Reiz hervorgerufen. Der am rechten Auge sichtbare Strich geht weit über den Panumbereich hinaus. Das Maddox- Verfahren zieht noch mehrere Nachteile mit sich. Nicht nur, dass der Test einen sehr unnatürlichen Seheindruck erzeugt, zusätzlich regt der Punkt die Nahakkommodation und die Konvergenz an. Oft werden dadurch Exophorien zu schwach und Esophorien zu stark korrigiert. Orthophorien werden manchmal fälschlicherweise als Eso interpre- tiert. [ebda. 2020, S.53] Abbildung 2: Maddoxzylinder horizontal (eigene Dar- stellung) 15
Phoriemessmethoden (Carina) Vertikale Phoriemessung: Auch zur Vertikalphoriemessung ist der Maddox-Zylinder geeignet. Hierbei wird der Zylinder in vertikaler Achsenlage vor das Auge gegeben. Der rote Strich wird nun waagrecht gesehen, was bedeutet, dass der Punkt und der Strich bei einer vorhande- nen Höhenphorie nicht nebeneinander, sondern untereinander erscheinen. Gleich wie bei den Horizontalphorien entsteht der Seheindruck immer in der Gegenrichtung zur Basislage. Wird der rote Strich oberhalb vom Punkt gesehen, liegt eine Hypophorie vor, wird dieser unterhalb gesehen, so ist es eine Hyperphorie. Diese Interpretation gilt nur, wenn der Maddox-Zylinder vor das linke Auge gegeben wird. Das Verfahren ist auch vor dem rechten Auge möglich, es muss nur auf die richtige Interpretation geach- tet werden, da hier die Bilder umgekehrt erscheinen. Dieses Verfahren wird immer noch viel benützt, denn es wird ihm nachgesagt, sehr zuverlässig zu sein, da es volle Ruhestellungen findet und die Fusion fast zur Gänze auslöscht. Jedoch ist zu beachten, dass eindeutig die Dunkelruhestellung bei Men- schen mit abweichenden Ruhestellungen herausgefordert wird. Dies führt, wie vorher erwähnt, unter anderem zu Abweichungen bei den Messwerten. Ergebnissen von Ver- gleichsmessungen zufolge ist dies bei 80% aller Fälle möglich. [vgl. Haase 1995, S.11] Abbildung 3: Maddoxzylinder vertikal (eigene Darstel- lung) 16
Phoriemessmethoden (Carina) Korrektion: Bei der Exophorie geht das Auge in seiner Ruhelage nach außen. Die Seheindrücke erscheinen der betroffenen Person als gekreuzt. Der linke Seheindruck ist nach rechts verschoben und der rechte nach links. Das heißt also, der Strich erscheint links vom Lichtpunkt. Damit sich diese Seheindrücke zur Mitte hinschieben, werden Prismen (Basis innen) gegeben, bis Strich und Punkt genau aufeinander liegen. Hierbei werden durch die Korrektion nur die Bilder verlagert, die Exo-Stellung der Augen bleiben hinter der Berichtigung trotzdem bestehen. Je weiter die beiden Objekte auseinander liegen, desto höher ist die Phorie und desto mehr Prismen müssen zur Korrektion gegeben werden. [vgl. Hargreaves 2020, S.11] Bei der Esophorie ist das Prinzip der Korrektion gleich. Die Seheindrücke erscheinen allerdings nicht gekreuzt. Der Strich bleibt rechts und der Lichtpunkt links. Es werden Prismen (Basis außen) gegeben, um die Seheindrücke wieder zusammen zu bringen. Das Ziel ist es, wieder den Strich und den Punkt auf eine Ebene zu bringen. Abbildung 4: Korrektion Eso- und Exophorie (eigene Darstellung) Die Korrektion der Hyperphorie links erfolgt durch Prismen (Basis unten) am linken Auge oder Prismen (Basis oben) am rechten Auge. Bei der Hypophorie ist es genau umgekehrt. 17
Phoriemessmethoden (Carina) Es gibt verschiedene Denkrichtungen, wenn es um das Thema Korrektion von Prismen geht. Nur wenn die Fusion nicht ausreicht, um die Phorie beschwerdefrei auszuglei- chen, wird eine Heterophorie behandelt. [ebda. 2020, S.11] Es gibt für dieses Verfahren keine sicheren Korrektionsregeln. Da die Ergebnisse durch die Akkommodation und durch die unnatürlichen Binokularverhältnisse beein- flusst werden, können die ermittelten Primenwerte bei der Brillenglaskorrektur nicht voll gegeben werden. Die Maddox-Zylinder–Messung ist jedoch nicht umsonst. Sie gibt trotzdem wichtige Hinweise in Bezug auf die Dezentration der Gläser. [vgl. Posch 1992, S.6A] 18
Phoriemessmethoden (Carina) Thorington-Card Die modifizierte Thorington-Card ist eine Phoriemessmethode für die Nähe, die mit Hilfe des Maddox-Zylinders angewandt wird. Zur Messung wird eine Skala, eingeteilt in cm/m, mit einer in der Mitte angebrachten Lichtquelle verwendet. Gleich wie beim Maddox-Verfahren für die Messung der Fernphorie, funktioniert auch das Prinzip der Thorington-Card. Als Trenner wird ein Maddox-Zylinder vor das rechte Auge gehalten. Die Seheindrü- cke der beiden Augen werden dadurch getrennt. Dies bedingt, dass die Augen ihre natürliche Stellung einnehmen. Ein abgedunkelter Raum ist notwendig, um den Fusi- onsreiz auszuschalten. Der Kunde/die Kundin beurteilt die Verschiebung des, durch den Maddox-Zylinders entstehenden, senkrechten Striches zum Lichtpunkt auf der Skala, im Leseabstand von 40cm. Für die Vertikalphorien wird der Trenner um 90° gedreht, der Strich erscheint nun waagrecht. Hierbei wird die Abweichung nach oben oder unten beurteilt. Das Prinzip der Korrektion ist mit dem Prinzip der Thorington-Card sehr einfach, da der Betrag des Verschubes, welchen der Kunde sieht, von der Testtafel abgelesen wird und genauso gegeben werden kann. [Hargreaves, mündliche Mitteilung, 21.04.2021] 19
Phoriemessmethoden (Martina) Graefe Prisma Bei dieser Phorie-Messmethode kommt es zur Dissoziation durch Verdoppelung. Durch die Verdoppelung der Bilder wird die Fusion vollständig aufgehoben. Die Phorie und die Fusionsreserven werden gemessen und die Ergebnisse anschlie- ßend analysiert – mit Hilfe z.B. der Grafischen Analyse, AOP 21 Step Methode, Sheards Regel oder Percivals Regel. Erklärung Graefe-Prisma Schritt 1: Phorie messen Die Augen werden voneinander „abgekoppelt“ – am besten mit einem Prisma → bes- ser bekannt als das „Graefe-Prisma“. Durch das Prisma werden die Seheindrücke der Augen voneinander getrennt. Der/Die Proband/in sieht nun Doppelbilder und die Augen können dadurch die natürliche Hal- tung einnehmen. Anmerkung: Das Graefe-Prisma ist ein Vertikal-Prisma – die Stärke beträgt 6 cm/m (Basis oben). Am Phoropter ist es durch den Buchstaben „U“ erkenntlich gemacht. Der Buchstabe „U“ steht für das englische Wort „up“ = oben. Abbildung 5: Graefe-Prisma mit 6 cm/m Ba- sis oben (eigene Darstellung) Das Graefe-Prisma mit 6 Δ (Basis oben) wird für die horizontalen Abweichungen ver- wendet. Man findet dieses Prisma im Phoropter auf der rechten Seite. 20
Phoriemessmethoden (Martina) Auf der linken Seite des Phoropters findet man das Prisma mit 10Δ (Basis innen) – mit diesem Prisma wird die vertikale Phorie gemessen (erkennbar mit dem Buchstaben „I“) Abbildung 6: Graefe-Prisma mit 10 cm/m Basis innen (eigene Darstellung) Der Test kann entweder mit oder auch ohne Korrektur vollzogen werden, sowie in der Ferne als auch in der Nähe. 21
Phoriemessmethoden (Martina) Vorgehensweise Üblicherweise beginnt man mit der horizontalen Phoriemessung. Als erster Schritt wird ein Sehobjekt mit einer vertikalen Reihe (mit Visus ca. 1,0) vorgeschaltet. Abbildung 7: Sehobjekt - vertikale Reihe (Hargreaves, Schulskriptum) Danach wird das benötigte Prisma mit 6 cm/m (Basis oben) vorgegeben, damit sich die beiden Seheindrücke voneinander trennen. Abbildung 8: Seheindruck mit Graefe-Prisma 6 cm/m Basis oben (Hargreaves, Schulskriptum) Das untere Bild wird vom rechten Auge gesehen, das obere Bild vom linken Auge. „Basis oben“ bedeutet, dass das Bild nach unten wandert. Befindet sich der rechte Seheindruck (= Bild unten) nach rechts versetzt, handelt es sich um eine sogenannte „Esophorie“. Ist der rechte Seheindruck nach links verscho- ben, spricht man von einer „Exophorie“. Die Bilder werden je nach Phorie (Exophorie, Esophorie) mit Prismen „Basis außen“ oder „Basis innen“ zusammengeführt. 22
Phoriemessmethoden (Martina) Sobald die beiden Reihen sich übereinander befinden, wird dieser Wert abgelesen und notiert. Abbildung 9: Seheindruck nach Prismengabe (Hargreaves, Schulskriptum) Des Weiteren kann auch noch die vertikale Phorie gemessen werden. Dafür kann das Prisma mit 6 cm/m (Basis oben) entfernt werden. Als Sehobjekt wird eine horizontale Reihe (mit Visus ca. 1,0) vorgeschaltet. Das Prisma mit 10 cm/m (Basis innen) wird vor das linke Auge gegeben. Mit diesem Prisma sieht der/die Proband/in nun zwei Zeilen nebeneinander. Abbildung 10: Seheindruck mit Graefe-Prisma 10 cm/m Basis innen (Hargreaves, Schulskriptum) Falls ein Seheindruck höher ist als der andere, kann dieser mit Hilfe mit Prismen (Basis unten) nach unten gebracht werden – solange bis sich die beiden Zeilen auf der glei- chen Ebene befinden. Sobald das eintrifft, wird der Messwert abgelesen und notiert. Der Graefe-Test kann auch in der Nähe durchgeführt werden. Es wird lediglich eine Nahsehtafel in einer Entfernung von ca. 40 cm benötigt. Der Ablauf ist derselbe wie in der Ferne. [vgl. Hargreaves 2020, S.12] 23
Phoriemessmethoden (Martina) Schritt 2: Fusionsreserven bemessen Als zweiter Schritt wird die Fusionsbreite gemessen. Man unterscheidet zwischen der „positiven“ (Basis außen) und der „negativen“ Fusionsbreite (Basis innen). Positive Fusionsreserven – Wie stark ist die Konvergenz? Es wird eine vertikale Reihe mit Visus ca. 1,0 vorgeschalten. Man gibt so lange Prismen (Basis außen) bis das Bild verschwimmt → „Blur Point“. Anschließend werden weiter Prismen (Basis außen) gegeben, bis das Bild zerreißt → „Break Point“. Um den sogenannten „Recovery Point“ zu ermitteln, werden die Prismen reduziert – mit Prismen „Basis innen“. Alle drei Werte werden abgelesen und notiert. Negative Fusionsreserven – Wie stark ist die Divergenz? Es wird eine vertikale Reihe mit Visus ca. 1,0 vorgeschalten. Da in der Ferne die Akkommodation bereits ausgeschaltet ist, wird der „Break Point“ ermittelt. (In der Nähe kann auch der „Blur Point“ ermittelt werden). Man gibt so lange Prismen „Basis innen“ bis das Bild zerreißt → „Break Point“. An- schließen werden die Prismen wieder reduziert, mit Prismen „Basis außen“, um den „Recovery Point“ zu erhalten. [ebda. 2020, S.14] Schritt 3: Berechnung des Prismas nach verschiedenen Regeln Nachdem die Phorie und Fusionsreserven in der Ferne als auch in Nähe gemessen wurden, berechnet man das benötigte Prisma mit einer beliebigen Regel (z.B. Sheard, Percival). Es kann genauso eine Analyse durchgeführt werden. [ebda. 2020, S. 15] Korrektion Die ermittelten Prismenwerte können nicht in die Brille reingegeben werden, da das Ergebnis nur als Zentrierhilfe herangezogen werden kann. Die berechneten Prismen- werte können jedoch gegeben werden. 24
Phoriemessmethoden (Martina) Cover- und Uncover-Test Erklärung Cover- und Uncover-Test Der Abdecktest / Aufdecktest, auch bekannt als “Cover-Uncover-Test" eignet sich, um Schielerkrankungen aufzudecken bzw. nachzuweisen. Cover-Test: Abdecktest: Durch den Cover-Test kann ein Strabismus festgestellt oder ausgeschlossen werden. Vorgehensweise 1. Der Proband bzw. die Probandin fixiert ein Objekt in der Ferne (oder Nähe), der Blick geht dabei geradeaus → Primärposition. 2. Ein Auge wird mittels Abdeckscheibe abgedeckt, dabei wird das „nicht-abge- deckte“ Auge beobachtet. Folgerung 1. keine Einstellbewegung – kein Strabismus → Orthotropie Abbildung 11: Cover-Test - Orthotropie (Hargreaves, Schulskriptum) 25
Phoriemessmethoden (Martina) 2. Einstellbewegung – Strabismus → Tropie Abbildung 12: Cover-Test - Exotropie Abbildung 13: Cover-Test Esotropie (Hargreaves, Schulskriptum) (Hargreaves, Schulskriptum) Abbildung 14: Cover-Test - Hypertropie Abbildung 15: Cover-Test - Hypotro- (Hargreaves, Schulskriptum) pie (Hargreaves, Schulskriptum) [ebda. 2020, S.3] Uncover-Test: Aufdecktest: Vorerst muss ein Strabismus mit dem Cover-Test ausgeschlossen werden. Liegt eine Phorie (= versteckte Abweichung) vor, kann man mit Hilfe des „Uncover-Tests“ diese aufdecken. 26
Phoriemessmethoden (Martina) Vorgehensweise 1. Der Proband bzw. die Probandin fixiert ein Objekt in der Ferne (oder Nähe), der Blick geht dabei geradeaus → Primärposition. 2. Ein Auge wird mittels Abdeckscheibe abgedeckt, dabei geht dieses in die Ruhestellung ein. 3. Die Bewegung des abgedeckten Auges wird beobachtet, sobald die Abdeck- scheibe entfernt wird. Folgerung Phorie Einstellbewegung (Aufdeckung) Exophorie Auge wandert nach innen Esophorie Auge wandert nach außen Hyper- bzw. Hypophorie Auge wandert nach unten / oben [ebda. 2020, S.6] 27
Phoriemessmethoden (Martina) Unterschied zwischen Cover- und Uncover-Test Prinzipiell unterscheidet man zwischen objektiven und subjektiven Methoden des „Cover-Tests“. Objektive Methoden Was bedeutet hier objektiv? Der Optiker/die Optikerin kann eine Abweichung ohne Beitrag des Prüflings feststellen. 1. Cover-Test (Abdecktest) Ist ein Strabismus (= manifestes Schielen) vorhanden, kann man bei diesem Test eine Einstellung des „nicht-abgedeckten“ Auges erkennen. Diese Überprüfung dient dazu, einen Strabismus (Tropie) zu erkennen bzw. auszuschließen. 2. Uncover-Test (Aufdecktest) Liegt eine Phorie (= versteckte Abweichung) vor, kann man mit Hilfe des „Uncover- Tests“ diese aufdecken. 3. alternierender Abdecktest Dieser Test dient zur Unterbrechung der Fusion – die Augen werden dabei wechsel- seitig abgedeckt. Beim „alternierenden Abdecktest“ wird jede Form von einer Phorie bzw. Tropie sichtbar. Dieser Test kann jedoch nicht zwischen einer Tropie und einer Phorie unterscheiden. 28
Phoriemessmethoden (Martina) Subjektive Methode: Was bedeutet hier subjektiv? Der Optiker/die Optikerin kann eine Abweichung mit Beitrag bzw. Antwort des Prüflings feststellen. 1. subjektive Covertest Beim „subjektiven Covertest“ lässt man den Probanden bzw. die Probandin auf ein beliebiges Objekt in der Ferne (oder in der Nähe) blicken, dabei werden die Augen wechselseitig abgedeckt. Anschließend wird der/die Proband/in befragt, was mit dem „Bild“ passiert. Sollte das „Bild“ mit der „Scheibe“ springen, spricht man von einer „Exophorie“. Einschätzung der Prismen Der Abdecktest eignet sich zur Messung von Schielwinkeln. Es werden dazu im freien Raum, jeweils in Ferne und Nähe, Prismen verwendet. Diese Prismen sind entweder mit einer “Prismenleiste" oder als ein “Einzelprisma” zu benutzen. Einseitiger Prismenabdecktest Vor dem schielenden Auge wird ein Prisma gehalten - dabei wird das Führungsauge in Intervallen abgedeckt und wieder aufgedeckt. Es werden so lange Prismen ange- passt, bis keine Einstellbewegung mehr auffindbar ist. Simultaner Prismenabdecktest Hier ist es wichtig, den Schielwinkel bereits vor dem Abdecken möglichst genau zu schätzen. Der Überprüfer/ die Überprüferin muss ein entsprechendes Prisma vor das schielende Auge halten, die Abdeckscheibe kommt währenddessen vor das Füh- rungsauge. Dabei kann beobachtet werden, welche Einstellbewegung gemacht wird. Die Stärke der Prismen wird erhöht. Der Test wiederholt sich so lange, bis es keine Einstellbewegung mehr gibt. Alternierender Prismenabdecktest Vor dem Auge, dessen Abweichung gemessen werden soll, wird eine Prismenleiste positioniert. Gleichzeitig wird mit der Abdeckscheibe abwechselnd das rechte und linke Auge abgedeckt. 29
Phoriemessmethoden (Martina) Dabei wird die Einstellbewegung des Auges, welches sich hinter der Prismenleiste befindet, beobachtet. Es werden so lange Prismen gegeben, bis es keine Einstellbe- wegung mehr gibt. Bei dieser Methode können die größten Schielwinkel ermittelt werden. Aus diesem Grund kann es vorkommen, dass man fallweise Prismen vor beide Augen halten muss, damit keine Einstellbewegung mehr auftritt. https://de.wikipedia.org/wiki/Ab- decktest#Messung_von_Schielwinkeln, abgerufen am 04.05.2021 30
Phoriemessmethoden (Mareike) Pola-Tests Definition Phorie Wie eingangs erwähnt ist eine Phorie eine Abweichung von der Orthostellung, welche durch motorische oder sensorische Fusion ausgeglichen werden kann. Es wird grund- legend unterschieden zwischen Orthophorie und Heterophorie. Bei der Orthophorie ist die Differenz zwischen der Orthostellung und der Vergenz gleich null, wohingegen bei der Heterophorie die Differenz ungleich null ist. Dadurch, dass ein Augenmuskel mehr Energieaufwand betreiben muss, kommt es nie zu einer ausgeglichenen Ruhelage der Augenmuskeln. Definition Fixationsdisparation So wird der Zustand des normalen binokularen Einfachsehens bezeichnet, bei wel- chem der angeblickte Fixationspunkt mit einer Disparation innerhalb des dazugehöri- gen Panumbereichs abgebildet wird. Die Fixationsdisparation ist eine kleine sensori- sche Abweichung trotz Fusion, im Gegensatz zu einer motorischen Phorie, welche eine Abweichung der Orthostellung infolge einer Unterbrechung der Fusion ist. Weitere zum Verständnis dienenden Wörter werden im Wortverzeichnis erklärt. Korrespondenz: Die Netzhautstellen beider Augen weisen denselben Richtungswert auf. Korrespondierende Netzhautstellen: Sind jene Netzhautstellen, welche sowohl für fusionierbare als auch nicht fusionier- bare Bilder denselben Richtungswert aufweisen. Panumbereich: Mithilfe der sensorischen Fusion, können hier Bilder verschmolzen werden, welche auf disparaten Netzhautstellen abgebildet werden. 31
Phoriemessmethoden (Mareike) Erklärung Pola-Test Bei den verschiedenen Pola-Tests ist es möglich, nicht nur die motorisch kompensier- ten Phorien, sondern auch die sensorisch ausgeglichenen Phorien aufzudecken. Dies ermöglicht einen guten Überblick über die gesamte vorhandene Phorie und dadurch werden bei dieser Methode häufig mehr Prismen gegeben als in anderen. Weiteres können hier auch vertikale Phorien ausgeglichen werden. Der Pola-Test wird unter- gliedert in verschiedene Einzeltests und wird stets mit Messbrille durchgeführt, um der normalen Kopf- und Körperhaltung des Kunden/der Kundin zu entsprechen. Kreuztest: Mit dem polarisierten Kreuztest können sowohl motorisch ausgeglichene oder durch Fusion ausgeglichene Phorien ausfindig gemacht werden. Dabei sieht das rechte Auge den vertikalen und das linke Auge den horizontalen Balken. Der Kunde wird ge- beten zu beurteilen, ob sich die beiden Balken mittig kreuzen und somit ein Kreuz bilden, oder ein Balken nach rechts bzw. links oder oben bzw. unten verschoben ist. Ist dies der Fall müssen entsprechend Prismen gegeben werden, bis die beiden Bal- ken ein Kreuz bilden. Durch schwankenden Muskeltonus des Kunden/der Kundin kann es aber dazu kom- men, dass der Test öfter wiederholt werden muss, um ein exaktes Ergebnis zu erhal- ten. Weiters sollte man zwar mit diesem Test beginnen, aber danach zu anderen Tests weitergehen und wieder zum Kreuztest zurückkehren, bevor man den endgültigen Prismenwert bestimmt. Dieser Test liefert auch Auskunft über sensorische Anpassun- gen. Sollte ein Balken des Kreuzes zeitweilig verschwinden, empfiehlt es sich das Füh- rungsauge so lange zu nebeln oder mit einer Abdeckscheibe vor dem Führungsaue zu wedeln, bis der Balken wieder erscheint. Auch in der Testnullstellung kann es dazu kommen, dass einer der beiden Balken ver- schwindet. Dies ist auf eine zentrale Hemmung, bedingt durch die Heterophorie und die damit einhergehende sensorische Anpassung, zurückzuführen. Hierbei kann der gemessene Wert jedoch als richtig angesehen werden und man kann zum nächsten Test übergehen. Weiters kann es dazu kommen, dass beide Balken nur abwechselnd wahrgenommen werden. Das kann der Fall sein, wenn alternierendes Sehen vorliegt. Auch Farbsäume 32
Phoriemessmethoden (Mareike) können gesehen werden, hierbei muss überprüft werden, ob der Kunde/die Kundin genau durch die Mitte der Messbrille schaut, die Pupillendistanz nachjustiert wurde und ob die Prismen auf beiden Seiten gleich verteilt wurden. Mit dem Kreuztest kann auch das Sehgleichgewicht und das Akkommodationsgleich- gewicht bestimmt werden. [vgl. Joachim Köhler 1994, S.42] Abbildung 16: Kreuztest in der Nullstellung (ei- Abbildung 17: Kreuztest (eigene Darstellung) gene Darstellung) Die Fixationsdisparationstests: Zeigertest: Bei diesem Test wird von beiden Augen ein schwarzer nicht polarisierter Ring gese- hen. Dieser Ring dient zur zentralen Fusionsverriegelung. Das rechte Auge sieht einen vertikalen Zeiger und das linke Auge eine Skala über beziehungsweise unter dem Zei- ger. Zusätzlich ist der Test schwarz umrandet, um so das Sehen auf die parafovealen Bereiche zu begrenzen. Steht der Zeiger nicht in Nullstellung, also in der Mitte der Skala, sondern rechts davon, handelt es sich um eine ESO-Phorie, steht der Zeiger links um eine EXO-Phorie. Durch Prismengabe kann die Nullstellung erreicht werden und man geht auf den nächsten Test über. Bei diesem Test können auch Zyklophorien festgestellt werden. Der Zeiger weist dann einen Knick auf. Hierbei ist aber darauf zu achten, diese nicht mit einer anamorphoti- schen Bildverzerrung zu verwechseln. Dies kann bei schiefen Achslagen auftreten und die monokularen Messwerte können hier zur Unterscheidung eben dieser beitragen. [vgl. ebda. 1994, S. 46f] 33
Phoriemessmethoden (Mareike) Abbildung 18: Zeigertest vertikal in der Null- Abbildung 19: Zeigertest vertikal (eigene Dar- stellung (eigene Darstellung) stellung) Doppelzeigertest: Der Aufbau ist hier ähnlich wie beim Zeigertest, wobei beim Doppelzeigertest zusätz- lich zum vertikalen auch ein horizontaler Zeiger vorhanden ist. Somit können auch vertikale sensorische Abweichungen von der Orthostellung gemessen werden. Dieser Test ist auch geeignet zur Differenzierung zwischen einer Zyklophorie und anamorphotischen Verzerrungen. Bei einer Zyklophorie bleiben die 90°-Winkel zwi- schen den Zeigern erhalten, wohingegen dies bei anamorphotischen Verzerrungen nicht der Fall ist. [vgl. ebda. 1994, S. 47) Abbildung 20: Doppelzeigertest in der Nullstel- lung (eigene Darstellung) 34
Phoriemessmethoden (Mareike) Hakentest: Bei diesem Test wird von beiden Augen ein schwarzer nicht polarisierter Ring gese- hen, welcher wieder als Fusionsverriegelung dient. Das rechte Auge sieht den rechten polarisierten Teil des Hakens und das linke Auge den linken polarisierten Teil des Ha- kens. Die Haken sind auf beiden Seiten gleich groß. Sollte hier jedoch ein Haken grö- ßer sein als der andere, handelt es sich um eine Aniseikonie, weshalb dieser Test auch als Aniseikonietest bezeichnet wird. Der Kunde/die Kundin muss konzentriert in die Mitte auf den Ring blicken, da es an- sonsten, ausgelöst durch die senkrechten und waagrechten Balken des Tests, zu un- vermeidbaren Fusionsimpulsen kommt, welche die Haken ineinander ziehen. Kommt es zu diesem Fall können die Filter, wenn möglich gewendet werden. Die Haken müs- sen einander oben und unten genau gegenüberstehen. [vgl. ebda. 1994, S. 51f] Abbildung 21: Hakentest in der Nullstellung Abbildung 22: Hakentest bei einer Aniseikonie- (eigene Darstellung) messung (eigene Darstellung) 35
Phoriemessmethoden (Mareike) Horizontaler Hakentest: Sieht aus wie der Hakentest, ist aber um 90° verkippt. Er eignet sich nicht für die Mes- sung von sensorischen Winkelfehlsichtigkeiten (Fixationsdisparationen), jedoch kön- nen hier gut horizontale Auswirkungen von Aniseikonien überprüft werden. [vgl. ebda. 1994, S. 57] Abbildung 23: Hakentest horizontal (eigene Darstellung) Stereotest: Auch bei diesem Test wird von beiden Augen ein schwarzer, nicht polarisierter Punkt gesehen, welcher als Fixationszentrum dient. Über beziehungsweise unter diesem schwarzen Punkt erscheint jeweils ein Dreieck, welches mit der Spitze auf den Punkt zeigt. In der Nullstellung des Tests erscheinen die Dreiecke vor dem Fixationszentrum, wenn sich die Polfilter ebenfalls in der Normalstellung befinden. Dreht man die Polari- sationsfilter, erscheinen die Dreiecke hinter dem schwarzen Punkt. Bei modernen Ge- räten kann die Polarisation auch direkt auf der Sehprobe verändert werden, womit die Polfilter nicht mehr gedreht werden müssen. Mit diesem Test kann geprüft werden, ob der Kunde/die Kundin überhaupt über ein Stereosehen verfügt und ob die Lage der Dreiecke, also entweder vor oder hinter dem Punkt, richtig beurteilt werden kann. 36
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