DRG-Kodierleitfaden 2019 - in Zusammenarbeit mit PK-Management, Köln - Waldemar Link GmbH & Co. KG
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Waldemar Link GmbH & Co. KG Barkhausenweg 10 · 22339 Hamburg Tel. +49 40 53995-0 · info@linkhh.de www.linkorthopaedics.com In Zusammenarbeit mit dem: Privatinstitut für Klinikmanagement (PKM) GmbH Beethovenstraße 5-13 · 50674 Köln Tel. +49 221 204 279 71 www.pk-management.de
Inhaltsverzeichnis DRG-Kodierleitfaden in Zusammenarbeit mit PK-Management, Köln Vorwort 02 1. Grundlagen des DRG-Systems 03 2. Endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk 04 2.1 Zementierte endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk 04 2.2 Teilzementierte endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk (Hybridversorgung) 05 2.3.1 Zementfreie endoprothetische Primärversorgung 06 2.3.1 Pfannenbodenplastik am Hüftgelenk 07 2.3.2 Pfannendachplastik am Hüftgelenk 09 2.4 Zementfreie „Kurzschaft“-Versorgung am Hüftgelenk 10 3. Endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk 11 3.1 Unikondyläre Schlittenprothese 11 3.2 Bikondylärer Oberflächenersatz 12 3.3 Sonderprothese 14 4. Endoprothetische Primärversorgung Ellenbogengelenk 15 5. Revisionsendoprothetik am Hüftgelenk 16 5.1 Aseptischer Schaftwechsel 16 5.2 Aseptischer Pfannenwechsel 18 5.3 Aseptischer Pfannenwechsel modular 19 5.4 Aseptischer Wechsel Totalendoprothese 21 5.5 Septischer Wechsel Totalendoprothese 21 5.6 Individuelle Beckenimplantate bei nicht konventionell rekonstruierbaren Defekten 25 5.7 Periprothetische Fraktur mit Wechsel der Endoprothese 26 6. Endoprothetische Versorgungen am Kniegelenk 27 6.1 Aseptischer Wechsel 27 6.2 Septischer Wechsel 28 6.3 Aseptischer Wechsel auf Arthrodese-Nagel 32 6.4 Periprothetische Fraktur Femurschaft oder Tibiaschaft 33 7. Tumor- und Megaendoprothetik 34 7.1 Tumorfall 34 7.2 Revisionsfall 36 8. Glossar 37 9. Literatur – und Informationshinweise 38 01
Vorwort Vorwort Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen der Klinikfinanzierung in Deutschland stellen Krankenhäuser zunehmend vor erhebliche Herausforderungen jenseits der medizinischen Kernleistungen. Das duale System der Klinikfinanzierung steht bei eingeschränkten Landesförderungsmitteln oftmals im Investitionsstau. Die sachgerechte Abbildung der medizinischen Leistung auf Rechnungsebene bekommt auch dadurch eine noch größere Bedeutung. Soll weiterhin eine hochqualitative Versorgung der Patienten gelingen, ist eine in gleicher Weise geführte hochqualitative Auseinandersetzung mit wirtschaftlichen Eckpunkten unabdingbar. Hierbei ist ein wesentlicher Faktor eine sachgerechte Generierung der Erlöse für die durchgeführte, oftmals kostenintensive Behandlung der Patienten im Abrechnungssystem (DRG- System). Gerade Behandlungsfälle mit hohen Sachkostenanteilen können dabei schon bei geringen Abweichungen in der Fallkodierung erhebliche Unterfinanzierungen auslösen. Hier stehen besonders medizinische Kasuistiken aus dem Bereich der Endoprothetik im Fokus. Um unsere Kunden auch außerhalb des OP-Saals zu unterstützen, haben wir in Kooperation mit dem Privatinstitut für Klinikmanagement (PKM) den bekannten Kodierleitfaden überarbeitet. Der Leitfaden soll es Ärzten und Kliniken ermöglichen, ihre Leistungen aus dem Bereich Endoprothetik korrekt und vollständig auf der Basis der allgemeinen und speziellen Deutschen Kodierrichtlinien zu kodieren. Eine korrekte und sorgfältige Dokumentation erbrachter Leistungen und die akkurate Kodierung aller Diagnosen und Prozeduren jedes Falles können so Erlösverluste vermeiden. 02
Grundlagen 1. Grundlagen des DRG-Systems In dem stetig komplexer werdenden wirtschaftlichen Umfeld sind Kliniken seit 2004 bundesweit verpflich- tend dazu aufgerufen, alle stationären Behandlungsfälle den Kostenträgern gegenüber als Fallpauschale abzurechen. Dabei werden ähnliche medizinische Fälle in Abrechnungsgruppen eingeteilt und entgolten. Um hier die tatsächlichen Kosten für einzelne Fallgruppen sachgerecht zuzuordnen und die korrespondie- renden Entgelte auszuweisen, werden im Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) in Siegburg, jährlich Millionen Behandlungsfälle auf Kostenebene betrachtet und berechnet. So entsteht immer wieder aufs Neue ein Katalog der Fallpauschalen (DRG) für Deutschland. In diesem Katalog werden für die DRG Bewertungsrelationen ausgewiesen. Multipliziert man die DRG- individuelle Bewertungsrelation mit einem auf Landesebene einheitlichen Eurobetrag (Baserate), ergibt sich der Erlös für die jeweilige Fallpauschale. Dem vorliegenden Leitfaden liegt der Bundesbasisfallwert 2019 in Höhe von 3.544,97€ zugrunde. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles in eine bestimmte Fallgruppe unter anderem durch Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V und Diagnoseschlüssel (ICD 10-GM). Die durchgeführte Behandlung wird nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen, also mit Prozedurkodes gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen „Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V“ (OPS-301), sowie mit ebenfalls vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen Diagnosekodes nach der amtlichen Klassifikation für Diagnosen (ICD 10-GM) in der jeweils aktuell gültigen Version verschlüsselt. Für bestimmte Tatbestände können im System zusätzlich zur Fallpauschale (DRG) Entgelte abgerechnet werden. Dies kann unter anderem die Implantation modularer Endoprothesen betreffen. Hierbei werden zusatzentgeltfähige Einzelleistungen regelhaft über OPS-Kodes zugeordnet und definiert. Der vorliegende Kodierleitfaden soll hierbei für den Bereich der Endoprothetik Hilfestellung geben. 03
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte 2. Endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk 2.1 Zementierte endoprothetische Primärversorgung Anmerkung: Bei der zementierten endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenkes werden im Jahre 2019 Fälle mit erheblicher Komorbidität in der DRG I05A abgebildet. Hierbei ist es also besonders wichtig vorliegende, behandelte Nebendiagnosen zu erkennen und zu kodieren. Alle anderen elektiven Endoprothesen werden in eine wesentlich niedriger bewertete DRG (I47C) eingruppiert, die deutlich ungünstiger vergütet ist. Für die zementierte Versorgung gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-820.01 I47C M16.1 Implantation einer 1,899 6.731,90 (PCCL 0-3) Sonstige Endoprothese am primäre Hüftgelenk: Koxarthrose Totalendoprothese: I05A 4,179 14.814,43 Zementiert (PCCL 4) *berechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Die mittlere Verweildauer für die I47C beträgt 9,1 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt 3 Belegungstage. Abb. beispielhafte Versorgung mit: Anatomisch geformter Prothesenschaft SP II® Modell Lubinus® oder Lubinus Classic Plus® mit Kunststoffpfanne Modell Lubinus®, jeweils zementiert 04
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte 2.2 Teilzementierte endoprothetische Primärversorgung (Hybridversorgung) Definition: Bei der Hybridversorgung wird ein zementierter Schaft mit einer zementfreien Pfanne kombiniert. Bei der reversen Hybridversorgung wird ein zementfreier Schaft mit einer zementierten Pfanne kombiniert. Die Zuordnung erfolgt analog zum zementierten Vorgehen. Nebendiagnosen erhalten also eine besondere Bedeutung. Für die teilzementierte (hybride) Versorgung gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-820.02 I47C M16.1 Implantation einer 1,899 6.731,90 (PCCL 0-3) Sonstige Endoprothese am primäre Hüftgelenk: Totalen- Koxarthrose doprothese: Hybrid I05A 4,179 14.814,43 (teilzementiert) (PCCL 4) *berechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Die mittlere Verweildauer für die I47C beträgt 9,1 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt 3 Belegungstage. Abb. beispielhafte Versorgung mit: Zementfreier Hüftendoprothesenschaft LCU® sowie BiMobile® zementiert und LCU® zementiert mit MobileLink® TiCap® 05
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte 2.3 Zementfreie endoprothetische Primärversorgung Für die zementfreie Hüftversorgung gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2017 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-820.00 I47C M16.1 Implantation einer 1,899 6.731,90 (PCCL 0-3) Sonstige Endoprothese am primäre Hüftgelenk: Koxarthrose Totalendoprothese: I05A 4,179 14.814,43 Zementfrei (PCCL 4) *berechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Die mittlere Verweildauer für die I47C beträgt 9,1 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt 3 Belegungstage. Abb. beispielhafte Versorgung mit: Hüftendoprothesenschäfte LCU®, SP-CL®, C.F.P.® mit MobileLink® sowie CombiCup PF® und BiMobile® 06
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte 2.3.1 Pfannenbodenplastik am Hüftgelenk Wichtiger Hinweis zur Pfannenbodenplastik: Die Durchführung einer Pfannenbodenplastik (OPS-Kode 5-829.h) ist bei Pfannenbodendefekten als eigenständige Prozedur ergänzend zu kodieren sowie stringent zu dokumentieren. Es resultiert ohne schwere Nebendiagnosen die DRG I47B (RG 2,256 Erlös 8.029,36€). Kommen im Einzelfall schwere Nebendiagnosen hinzu ist eine weitere Erlössteigerung möglich (siehe Beispiel unten). Der Prototyp für eine Pfannenbodenpla- stik ist die Protrusions Koxarthrose. Hier wird der Pfannenboden aufgefüllt, um das ehemalige Drehzentrum wiederherzustellen. Idealerweise wird bereits bei den Planungsbildern (z. B. HecTec) der Aufbau mitberück- sichtigt. Kleinere Zysten stellen jedoch kein Kriterium für die Erfassung des Kodes 5-829.h dar. Gleiches gilt für eine Pfannenbodenplastik bei der Verwendung von zementierten Pfannen. Dieser Kode ist nicht anzugeben bei Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen Knochendefekten mit ortsständigem Gewebe, ausschließlicher Verfüllung von Geröllzysten, Verwendung von zementierten Pfan- nenprothesen oder ausschließlicher Vertiefungsfräsung zur Schaffung eines Prothesenbettes. Eine durchge- führte Spongiosaplastik ist gesondert zu kodieren (5-784.0 ff., 5-784.7 ff.). (erlösrelevant!) Ein durchgeführter alloplastischer Knochenersatz ist gesondert zu kodieren (5-785 ff.). (erlösrelevant!) Es resultiert dann auch ohne schwere Nebendiagnosen die DRG I08D (RG 2,852 Erlös 10.110,25€.) Schon die Durchführung einer Pfannenbodenplastik ist also erheblich erlössteigernd im System abgebildet. Die hier entstehenden hohen Kosten können so auf der Entgeltseite dargestellt werden. Zusätzlicher Knochenersatz oder eine Spongiosaplastik führen zu weiteren Erlössteigerungen. 07
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte Für die zementfreie Hüftversorgung mit Pfannenbodenplastik gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-820.00 Implantation einer Endo- I47B 2,265 8.029,36 prothese am Hüftgelenk: (PCCL 0-3 M16.3 Totalendoprothese: Nicht Sonstige zementiert dysplastische 5-829.h Koxarthrose Andere gelenkplastische Ein- I05A griffe: Pfannenbodenplastik 4,179 14.814,43 (PCCL 4) am Hüftgelenk *berechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Die mittlere Verweildauer für die I47B beträgt 11 Tage, die untere Grenzverweildauer 4 Belegungstage. Abb. beispielhafte Versorgung mit: BiMobile®, T.O.P.® II und MobileLink® 08
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte 2.3.2 Pfannendachplastik am Hüftgelenk Auch für die Durchführung und Kodierung einer Pfannendachplastik ergeben sich ähnliche Auswirkungen wie bei der Pfannenbodenplastik. Für die zementfreie endoprothetische Hüftversorgung mit Pfannendachplastik gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-820.00 Implantation einer Endopro- I47B these am Hüftgelenk: 2,265 8.029,36 (PCCL 0-3) M16.1 Totalendoprothese: Sonstige Nicht zementiert primäre Koxarthrose 5-829.1 I05A Andere gelenkplastische 4,179 14.814,43 (PCCL 4) Eingriffe: Pfannenbodenpla- stik am Hüftgelenk *berechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Auch hier haben Nebendiagnosen eine erhebliche Bedeutung und müssen unbedingt vollumfänglich kodiert werden. Beim multimorbiden Patienten (PCCL 4) kommt es zu einer erheblichen Erlössteigerung. Wichtiger Hinweis zur Pfannendachplastik: Eine Pfannendachplastik (5-829.1) erfordert nicht nur eine Auffüllung von Zysten im Pfannendachbereich, sondern setzt eine Konturveränderung der Pfanne im Sinne einer besseren Überdachung voraus. Sie führt in die höhere DRG I47B. Unter den Hinweisen des OPS-Kodes in der aktuellen Fassung 2019 ist folgende Information angegeben (5-829.1): Eine Pfannendachplastik am Hüftgelenk liegt vor, wenn durch Anlagerung von Knochen eine Verbesserung der Überdachung des Hüftgelenkes erreicht wird. Dieser Kode ist nicht anzugeben bei Verschluss oder bei Ver- füllung von iatrogen geschaffenen Knochendefekten mit ortsständigem Gewebe oder ausschließlicher Verfüllung von Geröllzysten. Eine durchgeführte Spongiosaplastik ist gesondert zu kodieren (5-784.0 ff., 5-784.7 ff.) (erlös- relevant). Ein durchgeführter alloplastischer Knochenersatz ist gesondert zu kodieren (5-785 ff.) (erlösrelevant). 09
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte 2.4 Zementfreie „Kurzschaft“-Versorgung am Hüftgelenk Auch die indikationsgerechte, knochenschonende Kurzstilversorgung ist gesondert abbildbar und wird abhängig von der Komorbidität der Patienten unterschiedlich vergütet. Auch hier steht die Kodierung der Nebendiagnosen im Fokus. Für die zementfreie Kurzschaft-Versorgung am Hüftgelenk gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-820.94 I47C M16.1 Implantation einer Endopro- 1,899 6.731,90 (PCCL 0-3) Sonstige these am Hüftgelenk: Kurz- primäre schaft-Femurkopfprothese: Koxarthrose Mit Pfannenprothese, nicht I05A 4,179 14.814,43 zementiert (PCCL 4) *berechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Die mittlere Verweildauer für die I47C beträgt 9,1 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt 3 Belegungstage. Abb. beispielhafte Versorgung mit: C.F.P.® Kurzschaftprothese mit T.O.P. II® Hüftpfanne, BiMobile®, T.O.P.® II oder MobileLink® 10
Endoprothetische Primärversorgung – Knie 3. Endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk 3.1 Unikondyläre Schlittenprothese Für die endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk mit einer unikondylären Schlittenprothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-822.01 M17.1 Implantation einer Endo- Sonstige prothese am Kniegelenk: I44D 1,886 6.685,81 primäre Unikondyläre (PCCL 0-4) Gonarthrose Schlittenprothese: Zementiert * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Verweildauer für die I44D beträgt 7,8 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt 3 Belegungstage. Hinweis: Die DRG I44D verfügt über keinen PCCL Split, d.h. der DRG-Erlös ist nicht durch Komplikationen oder Komorbiditäten zu steigern. Hinweis bei beideitiger Versorgung mittels Hemischlitten: Bei simultaner Versorgung beider Knie mittels Hemischlitten wird die I36Z angesteuert, welche einen Erlös von 10.620,73 € generiert. Abb. beispielhafte Versorgung mit: LINK® Schlittenprothese 11
Endoprothetische Primärversorgung – Knie 3.2 Bikondylärer Oberflächenersatz Für die endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk mit bikondylärer Oberflächenersatzprothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-822.g1 I44C 2,165 7.674,86 M17.1 Implantation einer Endo- (PCCL 0-3) Sonstige primäre prothese am Kniegelenk: Gonarthrose Bikondyläre Oberflächen- ersatzprothese: Zementiert I44A 3,416 12.109,62 (PCCL 4) * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Verweildauer für die I44C beträgt 9,6 Tage, die der I44A beträgt 14,7 Tage. Die Auswahl zwischen PS, CR oder Mobile Bearing-Variante hat unter DRG-Aspekten keinen Einfluss auf die Ansteuerung der jeweiligen DRG. Hinweis: Das GEMINI® SL®-System verfügt über mehrere modulare Schaft-Varianten (zementfrei und zementiert), welche bei notwendiger Ausgradung der Beinachse mit tibialem knöchernen Defekt als modular zu werten ist, da die drei vorhandenen metallischen Anteile für die Sicherheit des Produktes unabdingbar sind. _ Siehe hierzu bitte FAQs des DIMDI (Nr. 5007 und 5004) Abb. beispielhafte Versorgung mit: GEMINI® SL® Knieoberflächenersatz als PS, CR und Rotations Variante 12
Endoprothetische Primärversorgung – Knie Endoprothetische Versorgung – FAQ der DIMDI Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m unter einem knöchernen Defekt zu verstehen? (FAQ Nr. 5007) Seit OPS Version 2013 Als knöcherner Defekt gilt jede angeborene und/oder krankheitsbedingt, traumatisch, postoperativ/post- traumatisch entstandene Lücke in der Kontinuität eines Knochens im Vergleich zu einem anatomisch altersent- sprechend normalen Knochen, die ausgeglichen und/oder überbrückt werden muss. Das geschieht, um eine normale längen-, winkel- und achsengerechte Wiederherstellung des Knochens und damit der Gelenkfunktion so genau wie möglich zu gewährleisten. Dies kann z.B. vorkommen bei: • Versorgung von (Mehrfragment)Frakturen • Versorgung von Knochentumoren • primärer Implantation einer Endoprothese bei ausgeprägten Deformitäten (z.B. Hüftdysplasie, Varus-/Valgusfehlstellung) • Wechseloperationen Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei: • alleinigem Vorhandensein einer Arthrose • alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur • alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-) • operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils Wenn z.B. bei einem knöchernen Defekt im Pfannenbereich eine Standardpfanne und ein modularer Schaft implantiert werden, ist die Voraussetzung für den OPS-Kode 5-829.k bzw. 5-829.m nicht erfüllt. Der knöcherne Defekt muss immer an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Auch bei der Implantation von patientenindividuell angefertigten Implantaten muss ein knöcherner Defekt (siehe Absatz 1) oder eine angeborene oder erworbene Deformität vorliegen (z.B. Deformierungen bei Osteogenesis imperfecta). Das alleinige Vorhandensein einer Arthrose gilt nicht als erworbene Deformität im o.g. Sinne. Dies ist auch der Fall, wenn eine muskuläre Defektsituation der Schulter vorliegt, die eine Implantation einer Schulterprothese bedingt. Ungeachtet der Elemente der Schulter ist der OPS-Kode der modularen Prothetik nicht anzuwenden. Was versteht man im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.d unter den drei oder mehr metalli- schen Einzelteilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente? (FAQ Nr. 5004) _ OPS-Kode 5-829.d wurde ab 2013 in 5-829.k und 5-829.m differenziert OPS Version 2012 Eine gelenkbildende Implantatkomponente muss aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit des modularen Teils der Prothese gewährleisten. Anmerkung: Gemäß einer Anfrage der Autoren an das DIMDI von Dezember 2018 gilt hierbei: „Zu den drei metallischen Einzelteilen an einer gelenkbildenden Komponente sind Schrauben sowie nicht tragende Anteile (z. B. Bolzen, Verankerungsstifte etc.) zusammen als ein metallischer Anteil pro Gelenkpartner zu zählen.“ 13
Endoprothetische Primärversorgung – Knie 3.3 Sonderprothese Seit 2017 sind CAD CAM Prothesen klassifikatorisch besser differenziert und sind nunmehr in Varianten mit oder ohne knöchernen Defekt unterteilbar. Hinweis: Für eine individuell angefertigte Endoprothese ist auch bei primärer Implantation ein Zusatzkode 5-829.m oder 5-829.p zu erfassen, welcher zusätzlich zur angesteuerten DRG ein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt ZE2019-25 auslöst. Hinweis: Bei Verwendung einer modularen Sonderprothese bei knöcherner Defektsituation ist der Zusatzkode (5-829.k0-k4) zu erfassen, welcher zusätzlich zur angesteuerten DRG ebenfalls ein krankenhausindividuel- les Zusatzentgelt ZE2019-25 auslöst. OPS-Kode 2019: (Zusatzkode) 5-829.m Implantation von oder (Teil-)Wechsel in ein patientenindividuell angefertigtes Implantat bei knöcherner Defektsituation oder angeborener oder erworbener Deformität. Exkl.: Implantation oder Wechsel einer Tumorendoprothese bei primären oder sekundären malignen Knochen- tumoren, wobei das Implantat der Länge und Dicke des resezierten Knochens entspricht (5-829.c). Für die endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk mit Sonderprothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-822.91 I43B 3,107 11.014,22 M17.1 Implantation einer Endo- (PCCL 0-3) Sonstige primäre prothese am Kniegelenk: Gonarthrose Sonderprothese: I43A 6,147 21.790,93 Zementiert (PCCL 4) * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Verweildauer für die I43B beträgt 11,1 Tage. Die mittlere Verweildauer für die I43A beträgt 27,4 Tage. Abb. beispielhafte Versorgung mit: Endo-Modell® Rotations und Scharnier-Knieprothese Endo-Modell®–M, eine modulare Kniegelenkendoprothese mit zementfreien und zementierten Schäften 14
Endoproth. Primärversorgung Ellenbogengelenk Hinweis (Seite 14): Die Sonderprothesenschäfte zeichnen sich durch ein schaftverankerndes System mit individueller (millimet- ergenauer) Anpassung der Schäfte und des Implantates (Dicke und Länge) an den Patienten aus (auch bei Zementierung der vorhandenen angepassten Schäfte bei schlechter Knochenqualität). Die Sonderprothese führt im Gegensatz zur Oberflächenersatzprothese nicht in die I44er DRG, sondern in die I43er DRG, die deutlich besser bewertet sind. Eine beschichtete Knie-Endoprothese ist nicht als Sonderprothese, sondern mit dem Zusatzkode 5-829.e (hypoallergen) bzw. 5-829.jx (sonstige Beschichtung) zu erfassen. Bei Ver- wendung der modularen Rotationsknieendoprothese ist der Zusatzkode 5-829.k1 zu verwenden, der das Zusatzentgelt ZE2019-25 auslöst. Das krankenhausindividuell zu verhandelnde Zusatzentgelt ist zur Über- brückung des finanziellen Mehraufwandes des Leistungserbringers seitens der Implantate zusätzlich zur DRG Matrix zu verstehen. Die Versorgung mittels LINK Rotationsknie ist aktuell unter Implantation Sonder- prothese bzw. Scharnierprothese zu kodieren. _ Siehe hierzu bitte nochmals FAQs des DIMDI (Nr. 5007 und 5004) 4. Revisionsendoprothetik am Ellenbogengelenk Für die endoprothetische Primärversorgung des Ellenbogengelenkes gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-824.41 I43B M19.22 3,127 11.014,22 Implantation einer Total- (PCCL 4) Sonstige sekundäre endoprothese Humeroul- Arthose Ellenbogen- nargelenk, mit Ersatz des I43A gelenk 6,147 21.790,93 Radiuskopfes (PCCL 0-3) * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Verweildauer für die I43B beträgt 11,1 Tage. Die mittlere Verweildauer für die I43A beträgt 27,4 Tage. Hinweis: Die Link® Ellenbogengelenkprothese Endo-Modell® ist als modular zu werten, da die vorhandenen metallischen Anteile für die Sicherheit des Produktes unabdingbar sind. Abb. beispielhafte Versorgung mit: Ellengelenk-Prothesensystem Endo-Modell® 15
Revisionsendoprothetik – Hüfte 5. Revisionsendoprothetik am Hüftgelenk 5.1 Aseptischer Schaftwechsel Für den Wechsel der Gelenkpfanne gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-821.40 I46C Revision, Wechsel und Ent- 2,920 10.351,31 T84.04 (PCCL 0-3) fernung einer Endoprothese Mechanische Kom- am Hüftgelenk: plikation durch eine Wechsel einer nicht zemen- Gelenkendoprothese; tierten Totalendoprothese: Hüftgelenk I46A In Totalendoprothese, nicht 5,100 18.079,35 (PCCL 4) zementiert * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Verweildauer für die I46C beträgt 12,7 Tage, die der I46A beträgt 22,6 Tage. Bei Schaftwechsel auf eine MP® Rekonstruktionsprothese ist stets der Code 5-829.k1 anwendbar, welcher das ZE2019-25 auslöst. 5-829.k – Andere gelenkplastische Eingriffe: Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-) Wech- sel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz. Exkl.: Implantation oder Wechsel einer Tumorendoprothese bei primären oder sekundären malignen Knochentumoren, wobei das Implantat der Länge und Dicke des resezierten Knochens entspricht (5-829.c) Abb. beispielhafte Versorgung mit: MP®-Rekonstruktionsprothese 16
Revisionsendoprothetik – Hüfte Info: Dieser Kode ist ein Zusatzkode. Die durchgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren. Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Der Aufsteckkopf der Endoprothese wird nicht mitgezählt. Eine alleinige Osteoporose ohne pathologische Fraktur (ICD-10-GM-Kode M81.-) ist keine knöcherne Defektsituation. Ebenfalls keine knöcherne Defektsituation liegt bei einer operationsbedingten Resektion eines gelenktra- genden Anteils vor. Der knöcherne Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Ein Teilwechsel ist der Wechsel einer kompletten gelenkbilden- den Komponente. _ Siehe hierzu bitte FAQs des DIMDI (Nr. 5007 und 5004) Endoprothetische Versorgung – FAQ der DIMDI Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.k bzw. 5-829.m unter einem knöchernen Defekt zu verstehen? (FAQ Nr. 5007) Seit OPS Version 2013 Als knöcherner Defekt gilt jede angeborene und/oder krankheitsbedingt, traumatisch, postoperativ/post- traumatisch entstandene Lücke in der Kontinuität eines Knochens im Vergleich zu einem anatomisch alters- entsprechend normalen Knochen, die ausgeglichen und/oder überbrückt werden muss. Das geschieht, um eine normale längen-, winkel- und achsengerechte Wiederherstellung des Knochens und damit der Gelenk- funktion so genau wie möglich zu gewährleisten. Dies kann z.B. vorkommen bei: • Versorgung von Mehrfragmentfrakturen • Versorgung von Knochentumoren • primärer Implantation einer Endoprothese bei ausgeprägten Deformitäten (z.B. Hüftdysplasie, Varus-/Valgusfehlstellung) • Wechseloperationen Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei: • alleinigem Vorhandensein einer Arthrose • alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur • alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-) • operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils Wenn z.B. bei einem knöchernen Defekt im Pfannenbereich eine Standardpfanne und ein modularer Schaft implantiert werden, ist die Voraussetzung für den OPS-Kode 5-829.k bzw. 5-829.m nicht erfüllt. Der knöcherne Defekt muss immer an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Auch bei der Implantation von patientenindividuell angefertigten Implantaten muss ein knöcherner Defekt (siehe Absatz 1) oder eine angeborene oder erworbene Deformität vorliegen (z.B. Deformierungen bei Osteogenesis imperfecta). Das alleinige Vorhandensein einer Arthrose gilt nicht als erworbene Deformität im o.g. Sinne. Was versteht man im Zusammenhang mit dem OPS-Kode 5-829.d unter den drei oder mehr metallischen Einzelteilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente? (FAQ Nr. 5004) OPS-Kode 5-829.d wurde ab 2013 zu 5-829.k und 5-829.m aufgesplittet. Bei einer modularen Endopro- these muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleistet. Der Aufsteckkopf der Endoprothese wird nicht mitgezählt. 17
Revisionsendoprothetik – Hüfte 5.2 Aseptischer Pfannenwechsel Für den Wechsel der Gelenkpfanne gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-821.20 Wechsel einer Gelenk- I47A pfannenprothese: 2,594 9.195,65 (PCCL 0-3) In Gelenkpfannenprothese, T84.0 nicht zementiert Mechanische Kom- plikation durch eine 5-785.6d Gelenkendoprothese; Implantation von allo-pla- Hüftgelenk stischen Knochenersatz: I46A Sonstiger alloplastischer 5,100 18.079,35 (PCCL 4) Knochenersatz, ohne Medi- kamentenzusatz: Becken * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Verweildauer für die I47A beträgt 11,7 Tage, die der I46A beträgt 22,6 Tage. Der im Beispiel verwandte allogene Knochenersatz greift hier nicht in die Bewertung der DRG ein. In einer anderen Konstellation kann autogener, allogener oder andere Formen des Knochenersatzes eine Funktion in der DRG-Ermittlung bewirken. Bei Analysen des InEKs für 2019 wurde festgestellt, dass Fälle mit Wechsel einer Gelenkpfannenprothese weniger kostenintensiv sind als andere Fälle in der DRG I46C Prothesenwechsel am Hüftgelenk(..). Diese Fälle werden zukünftig sachgerecht in die DRG I47A Revision oder Ersatz eins Hüftgelenks (...) abgebildet Abb. beispielhafte Versorgung mit: MobileLink® Multihole, Pelvis Support Typ RR & Typ RC sowie Spongiosa Chips allogen zur Defektaugmentation 18
Revisionsendoprothetik – Hüfte 5.3 Aseptischer Pfannenwechsel modular Für den Wechsel der Gelenkpfanne gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-821.20 Wechsel einer Gelenk- I47A 9.195,65 pfannenprothese: (PCCL 0-3) 2,594 + In Gelenkpfannenprothese, + T84.04 ZE2019-25 nicht zementiert ZE2019-25 Mechanische Komplikation durch 5-829.k0 eine Gelenkendo- Implantation einer modularen prothese: I46A Endoprothese oder (Teil-) 18.079,35 Hüftgelenk (PCCL 4) Wechsel in eine modulare 5,100 + Endoprothese bei knöcherner + ZE2019-25 Defektsituation: ZE2019-25 Pfannenkomponente * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Der knöcherne Defekt im Pfannenbereich ist exakt und stringent zu dokumentieren und auch im OP Bericht so genau wie möglich zu beschreiben, da ansonsten Erlösverluste nach Prüfung der Prozedur durch den MDK drohen. Die CombiCup R® Hüftpfanne erfüllt die Kriterien der modularen Bauweise, da sie drei metalli- sche Anteile am Ort des Defektes aufweist, die zur Bauteilsicherheit obligat notwendig sind. Zur Auslösung des ZE ist ein im OP Bericht dokumentierter, knöcherner Defekt im Bereich der Pfanne zu dokumentieren. _ Siehe hierzu bitte FAQs des DIMDI (Nr. 5007) Abb. beispielhafte Versorgung mit: MobileLink®, CombiCup R®, und Spongiosa Chips allogen zur Defektaugmentation 19
Revisionsendoprothetik – Hüfte Endoprothetische Versorgung – FAQ der DIMDI Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m unter einem knöchernen Defekt zu verstehen? (FAQ Nr. 5007) Seit OPS Version 2013 Als knöcherner Defekt gilt jede angeborene und/oder krankheitsbedingt, traumatisch, postoperativ/post- traumatisch entstandene Lücke in der Kontinuität eines Knochens im Vergleich zu einem anatomisch alters- entsprechend normalen Knochen, die ausgeglichen und/oder überbrückt werden muss. Das geschieht, um eine normale längen-, winkel- und achsengerechte Wiederherstellung des Knochens und damit der Gelenk- funktion so genau wie möglich zu gewährleisten. Dies kann z.B. vorkommen bei: • Versorgung von Mehrfragmentfrakturen • Versorgung von Knochentumoren • primärer Implantation einer Endoprothese bei ausgeprägten Deformitäten (z.B. Hüftdysplasie, Varus-/Valgusfehlstellung) • Wechseloperationen Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei: • alleinigem Vorhandensein einer Arthrose • alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur • alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-) • operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils Wenn z.B. bei einem knöchernen Defekt im Pfannenbereich eine Standardpfanne und ein modularer Schaft implantiert werden, ist die Voraussetzung für den OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m nicht erfüllt. Der knöcherne Defekt muss immer an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implan- tiert wird. Auch bei der Implantation von patientenindividuell angefertigten Implantaten muss ein knöcherner Defekt (siehe Absatz 1) oder eine angeborene oder erworbene Deformität vorliegen (z.B. Deformierungen bei Osteogenesis imperfecta). Das alleinige Vorhandensein einer Arthrose gilt nicht als erworbene Deformität im o.g. Sinne. Was versteht man im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.d unter den drei oder mehr metalli- schen Einzelteilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente? (FAQ Nr. 5004) _ OPS-Kode 5-829.d wurde ab 2013 in 5-829.k und 5-829.m geändert Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleistet. Der Aufsteckkopf der Endoprothese wird nicht mitgezählt. 20
Revisionsendoprothetik – Hüfte 5.4 Aseptischer Wechsel Totalendoprothese Für den Wechsel der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-821.40 I46C T84.04 Revision, Wechsel und Ent- 2,920 10.351,31 (PCCL 0-3) Mechanische Kom- fernung einer Endoprothese plikation durch eine am Hüftgelenk: Wechsel Gelenkendoprothese, einer nicht zementierten To- Hüftendoprothese talendoprothese: In Totalen- I46A 5,100 18.079,35 doprothese, nicht zementiert (PCCL 4) * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Verweildauer für die I46C beträgt 12,7 Tage, die der I46A beträgt 22,6 Tage. 5.5 Septischer Wechsel Totalendoprothese Für den Ausbau der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-821.7 Revision, Wechsel und Ent- I47B fernung einer Endoprothese 2,265 8.029,36 (PCCL 0-3) am Hüftgelenk: Entfernung T84.5 einer Totalendoprothese Infektion und ent- zündliche Reaktion + 5-829.9 durch eine Gelenk- Andere gelenkplastische endoprothese Eingriffe: Einbringen von Abstandshaltern (z.B. nach I12A 4,069 14.424,48 Entfernung einer Endopro- (PCCL 4) these) * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Grenzverweildauer für die I47B beträgt 11,0 Tage, die der I12A beträgt 22,4 Tage. Hinweis: Die Art bzw. die Komplexität der Entfernung einer Endoprothese spielt unter DRG Gesichtspunkten keinerlei Rolle. Entscheidend ist die Wahl der Hauptdiagnose! 21
Revisionsendoprothetik – Hüfte Für den Ausbau der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € M00.85 Arthritis und Poly- arthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger: I03B Beckenregion und 3,660 12.974,59 (PCCL 0-3) Oberschenkel 5-821.7 (Becken, Femur, Revision, Wechsel und Ent- Gesäß, Hüfte, Hüft- fernung einer Endoprothese gelenk, Iliosakral- am Hüftgelenk: Entfernung gelenk) einer Totalendoprothese oder + 5-829.9 M86.15 Andere gelenkplastische Sonstige akute Eingriffe: Einbringen von Osteomyelitis Abstandshaltern (z.B. nach Entfernung einer En- I03A + T84.5 6,398 22.680,72 doprothese) (PCCL 4) Infektion und entzündliche Reaktion durch eine Gelenkendoprothese. Periimplantäre (implantatassoziierte Infektion) *gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Die Art bzw. die Komplexität der Entfernung einer Endoprothese spielt unter DRG Gesichtspunkten keinerlei Rolle. **Seit 2019 hat sich die Verschlüsselung der Diagnose erweitert. Als Zusatz für den ICD-Kode gilt: Benutze zusätzliche Schlüsselnummern, um das Vorliegen einer Arthritis (M00.-) oder einer Osteomyelitis (M86.-) im Rahmen einer periimplantären (implantatassoziierten) Infektion zu kodieren. Entsprechend der Kodierricht- linien wäre die Kodierung M00.- oder M86.- dann als Hauptdiagnose zu wählen, wenn diese vorliegt und dokumentiert ist. Abb. beispielhafte Versorgung mit: LinkSpacer mit PMMA/Gentamicin 22
Revisionsendoprothetik – Hüfte Nach den Vorgaben der Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2019) werden Komplikationsabläufe innerhalb der oberen Grenzverweildauer ab Aufnahme des ersten Falles in der Abrechnung zu einem einzigen Abrech- nungsfall zusammengefasst. Dies kann bei Revisionsverläufen auftreten und ist im System so vorgesehen. Fallzusammenführungen sind dann gemäß den Regelungen der FPV durchzuführen. Für die Reimplantation der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-820.01 Implantation einer Endopro- T84.5 these am Hüftgelenk: Tota- Infektion und ent- I04Z lendoprothese: Zementiert 3,624 12.846,97 zündliche Reaktion (PCCL 0-3) durch eine Gelenken- + 5-829.n doprothese. Periim- Andere gelenkplastische plantäre (implantatas- Eingriffe: Implantation soziierte Infektion) einer Endoprothese nach I43A vorheriger Explantation 6,398 22.680,72 (PCCL 4) * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Anmerkung zu Wechselintervallen: Ab 2019 führt der zweizeitige (zu zwei unterschiedlichen Zeiten) Wechsel der Hüftgelenksprothetik mit der alleinigen HD T84.5 nicht mehr in die I03B, sondern direkt mindestens in die I04Z. 23
Revisionsendoprothetik – Hüfte Für die Reimplantation der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € M00.86 Arthritis und Polyar- thritis durch sonstige näher bezeichnete I04Z bakterielle Erreger: 5-822.91 3,624 12.846,97 (PCCL 0-3) Beckenregion und Implantation einer Endo- Oberschenkel prothese am Hüftgelenk: (Becken, Femur, Totalendoprothese: Gesäß, Hüfte, Hüftge- Zementiert lenk, Iliosakralgelenk) + 5-829.n oder Andere gelenkplastische M86.16 Sonstige Eingriffe: Implantation akute Osteomyelitis einer Endoprothese nach I43A vorheriger Explantation 6,398 22.680,72 (PCCL 4) + T84.5 Infektion und ent- zündliche Reaktion durch eine Gelenkendoprothese. Periimplantäre (implantatassoziierte Infektion) * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Die Art bzw. die Komplexität der Entfernung einer Endoprothese spielt unter DRG Gesichtspunkten keinerlei Rolle. Seit 2019 hat sich die Verschlüsselung der Diagnose erweitert. Als Zusatz für den ICD-Kode T84.5 gilt: Benutze zusätzliche Schlüsselnummern, um das Vorliegen einer Arthritis (M00.-) oder einer Osteomyelitis (M86.-) im Rahmen einer periimplantären (implantatassoziierten) Infektion zu kodieren. Entsprechend der Kodierrichtlinien wäre die Kodierung M00.- oder M86.- dann als Hauptdiagnose zu wählen, wenn diese vorliegt und dokumentiert ist. Abb. beispielhafte Versorgung mit: Sonderanfertigung nach 3D CT Datensatz-Becken bei konventionell nicht rekonstruierbarem Defekt 24
Revisionsendoprothetik – Hüfte 5.6 Individuelle Beckenimplantate bei nicht konventionell rekonstruierbaren Defekten Für den individuellen Beckenteilersatz geltende folgende Abrechnungsmöglichkeiten: Relativge- ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Erlös* € wicht 5-821.20 Revision, Wechsel und I47A 2,594 9.195,65 Entfernung einer Endo- (PCCL 0-3) prothese am Hüftgelenk: Wechsel einer Gelenk- T84.04 pfannenprothese: Mechanische Kom- In Gelenkpfannenprothe- plikation durch eine se, nicht zementiert Gelenkendoprothese I46A 5,100 18.079,35 (PCCL 4) + 5-785.4d M89.55 Implantation von allopla- Osteolyse: Becken- stischem Knochenersatz: region und Ober- Metallischer Knochener- schenkel (Becken, satz: Becken Femur, Gesäß, Hüfte, Zusätzlich Hüftgelenk, Iliosakral- ggf. + 5-784.7d Auslösen des gelenk) Knochentransplantation ZE2019-01 für und transposition: den metalli- Transplantation von schen Teilersatz Spongiosa, allogen: des Beckens Becken * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Bei Analysen des InEK für 2019 wurde festgestellt, dass Fälle mit Wechsel einer Gelenkpfannenprothese weniger kostenintensiv sind als andere Fälle in der DRG I46C (Prothesenwechsel am Hüftgelenk). Diese Fälle werden zukünftig sachgerecht in der DRG I47A (Revision oder Ersatz eins Hüftgelenks) abgebildet. Im Fall einer Versorgung mit individuellen Beckenimplantaten werden im Regelfall die DRG I46B oder I46A angesteuert. Je nach Behandlungsfall ist die DRG I47A auf die DRG I46A zu steigern. Dies kann durch einem erhöhten Schweregrad der Behandlung (PCCL von 4) erreicht werden. Die Augmentation des Pfannenlagers zum Downsizing des knöchernen Defektes hat keinerlei Einfluss auf die Ansteuerung der höherwertigen DRG. Wird bei der Versorgung metallischer Knochenersatz verwendet, so greift der OPS-Kode 5-785.4d (Metallischer Knochenersatz) und löst hierbei das ZE2019-01 aus, welches zur Kostendeckung des nach speziellem 3D- Rekonstruktions-CT hergestellten Mega-Implantats beiträgt. Wichtiger Hinweis: Das Zusatzentgelt muss zuvor mit den Kostenträgern anhand einer genauen IST-Kostenanalyse verhan- delt werden, insbesondere ist hierbei auch auf die Fallzahl zuachten, dabei einer Versorgungszahl über der verhandelten Menge Mindererlöse drohen. 25
Revisionsendoprothetik – Hüfte 5.7 Periprothetische Fraktur mit Wechsel der Endoprothese Für die Versorgung einer periprothetischen Fraktur geltende folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € Optional 5-791.*g oder 5-792.*g Of- fene Reposition einer einfa- I46B 3,700 13.116,39 S72.3 chen/Mehrfragment-Fraktur (PCCL 0-3) Fraktur des Femur- im Schaftbereich eines schaftes langen Röhrenknochens T84.04 5-821.53 Mechanische Kom- Revision, Wechsel und Ent- plikation durch eine fernung einer Endoprothese I46A 5,100 18.079,35 Gelenkendoprothese: am Hüftgelenk: Wechsel (PCCL 4) Hüftgelenk einer Totalendoprothese, hybrid (teilzementiert): Z96.64 In Totalendoprothese, Vorhandensein einer Sonderprothese Hüftgelenkendo- Zusätzlich prothese 5-829.k1 Auslösen *Implantation einer modula- des ren Endoprothese oder (Teil-) ZE2019-25 Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcher- ner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz: Schaft- komponente ohne eine dem Knochendefekt entsprechende Länge und Dicke * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Seit 2018 werden Fälle mit Prothesenwechsel am Hüftgelenk mit einer periprothetischen Fraktur an Hüft- oder Kniegelenk in der neuen DRG I46B (Prothesenwechsel am Hüftgelenk (...), mit periprothetischer Fraktur an Hüfte oder Knie) eingruppiert. Das Zusatzentgelt bei modularem Schaft ist ergänzend bei Dokumentation und Kodierung zu generieren. Abb. beispielhafte Versorgung mit: MP®-Rekonstruktionsprothese, zementfrei und zementiert, SP II® Langschaftprothese 26
Endoprothetische Versorgungen – Knie 6. Endoprothetische Versorgungen am Kniegelenk 6.1 Aseptischer Wechsel Für den aseptischen Wechsel gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-823.26 I43B Revision, Wechsel und Ent- 3,107 11.014,22 (PCCL 0-3) fernung einer Endoprothese am Kniegelenk: Wechsel einer bikondylären Oberflächenersatzprothese: I43A 6,147 21.790,93 In eine Sonderprothese, (PCCL 4) T84.05 (teil-)zementiert Mechanische Kom- plikation durch eine + 5-829.k1 Gelenkendoprothese; Implantation einer modularen Kniegelenk Endoprothese oder (Teil-) Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcher- + ner Defektsituation und ggf. ZE2019-25 Knochen(teil)ersatz: Schaft- komponente ohne eine dem Knochendefekt entsprechen- de Länge und Dicke * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Wird bei knöchernem Defekt eine modulare Knieprothese mit Augmenten verwendet, so löst der OPS-Code 5-829.k1(k2) (Modulare Endoprothese bei Augmentat) das Zusatzentgelt ZE2019-25 aus. Abb. beispielhafte Versorgung mit: Endo-Modell® SL® Rotations - und Scharnier-Knieprothese sowie Endo-Modell® – M, eine modulare Kniegelenkendoprothese mit zementfreien und zementierbaren Schäften 27
Endoprothetische Versorgungen – Knie 6.2 Septischer Wechsel Für den Ausbau der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-823.7 Revision, Wechsel und Ent- fernung einer Endoprothese am Kniegelenk: Entfernung einer bikondylären Oberflä- I04Z chenersatzprothese 3,624 12.846,97 (PCCL 0-3) T84.5 oder Infektion und ent- 5-823.8.a zündliche Reaktion Revision, Wechsel und Ent- durch eine Gelenk- fernung einer Endoprothese endoprothese. am Kniegelenk: Entfernung Periimplantäre einer Scharnierendoprothese (implantat-assoziierte Infektion) optional 5-829.9 I12A Andere gelenkplastische 4,069 14.424,48 (PCCL 4) Eingriffe: Einbringen von Abstandshaltern (z.B. nach Entfernung einer Endopro- these) * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Grenzverweildauer für die I04Z beträgt 16 Tage, für die I12A beträgt sie 22,4 Tage. 28
Endoprothetische Versorgungen – Knie Für den Ausbau der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € M00.86 Arthritis oder Polyar- 5-823.7 thritis durch sonstige Entfernung einer bikondylären näher bezeichnete Oberflächenersatzprothese Erreger: Unter- schenkel (Fibula, I04Z 3,624 oder 12.846,97 Tibia, Kniegelenk) (PCCL 0-3) 5-823.a Entfernung einer oder Sonderprothese M86.16 Sonstige akute optional Osteomyelitis 5-829.9 Andere gelenkplastische + T84.5 Eingriffe: Einbringen von Infektion und ent- Abstandshaltern (z.B. nach I12A zündliche Reaktion 4,069 14.424,48 Entfernung einer Endo-pro- (PCCL 4) durch eine Gelenk- these) endoprothese. Periimplantäre * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Grenzverweildauer für die I04Z beträgt 16 Tage, für die I12A beträgt sie 22,6 Tage. Hinweis: Die Art bzw. die Komplexität der Entfernung einer Endoprothese spielt unter DRG Gesichtspunkten keinerlei Rolle. Seit 2019 hat sich die Verschlüsselung der Diagnose erweitert. Als Zusatz für den ICD-Kode T84.5 gilt: Benutze zusätzliche Schlüsselnummern, um das Vorliegen einer Arthritis (M00.-) oder einer Osteomyelitis (M86.-) im Rahmen einer periimplantären (implantatassoziierten) Infektion zu kodieren. Entsprechend der Kodierrichtlinien wäre die Kodierung M00.- oder M86.- dann als Hauptdiagnose zu wählen, wenn diese vorliegt und dokumentiert ist. 29
Endoprothetische Versorgungen – Knie Für die Reimplantation der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-822.91 Implantation einer Endo- prothese am Kniegelenk: Sonderprothese: Zementiert + 5-829.n I04Z T84.05 3,624 12.846,97 Implantation einer Endo- (PCCL 0-3) Infektion und ent- prothese nach vorheriger zündliche Reaktion Explantation durch eine Gelenk- endoprothese + ggf. 5-829.k + ggf. Keim Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-) Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcher- I43A ner Defektsituation und ggf. 6,147 21.790,93 (PCCL 4) Knochen(teil)ersatz * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Wird bei knöchernem Defekt eine modulare Knieprothese mit Augmenten verwendet, so löst der OPS-Kode 5-829.k1 (Modulare Endoprothese) das Zusatzentgelt ZE2019-25 aus. 30
Endoprothetische Versorgungen – Knie Für die Reimplantation der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € M00.86 5-822.91 Arthritis oder Polyar- Implantation einer thritis durch sonstige Endoprothese am Knie- näher bezeichnete gelenk: Sonderprothese: Erreger: Unter- Zementiert schenkel (Fibula, I04Z 3,624 12.846,97 Tibia, Kniegelenk) + 5-829.n (PCCL 0-3) Andere gelenkplastische oder Eingriffe: Implantation einer M86.16 Endoprothese nach vorheri- Sonstige akute ger Explantation Osteomyelitis + ggf. 5-829.k + T84.5 Andere gelenkplastische Infektion und ent- Eingriffe: Implantation einer zündliche Reaktion modularen Endoprothese durch eine Gelenken- oder (Teil-) Wechsel in eine I43A 6,147 21.790,93 doprothese. Periim- modulare Endoprothese bei (PCCL 4) plantäre (implantatas- knöcherner Defektsituation soziierte Infektion) und ggf. Knochen(teil)ersatz * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Hinweis: Die Art bzw. die Komplexität der Entfernung einer Endoprothese spielt unter DRG Gesichtspunkten keinerlei Rolle. Seit 2019 hat sich die Verschlüsselung der Diagnose erweitert. Als Zusatz für den ICD-Kode T84.5 gilt: Benutze zusätzliche Schlüsselnummern, um das Vorliegen einer Arthritis (M00.-) oder einer Osteomyelitis (M86.-) im Rahmen einer periimplantären (implantatassoziierten) Infektion zu kodieren. Entsprechend den Ko- dierrichtlinien wäre die Kodierung M00.- oder M86.- dann als Hauptdiagnose zu wählen, wenn diese vorliegt und dokumentiert ist. 31
Endoprothetische Versorgungen – Knie 6.3 Aseptischer Wechsel auf Arthrodese-Nagel Für den Wechsel der Prothese auf einen Arthrodese-Nagel gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € 5-823.a Revision, Wechsel und Ent- fernung einer Endoprothese am Kniegelenk: Entfernung einer Sonderprothese 3,624 I04Z 5-822.f0 + 12.846,97 (PCCL 0-3) Implantation einer Endo- ZE2019-25 prothese am Kniegelenk: Implantation eines endo prothetischen Gelenkersatzes T84.05 ohne Bewegungsfunktion: Mechanische Kom- Nicht zementiert plikation durch eine Gelenkendoprothese; 5-808.3 Kniegelenksprothese Offen chirurgische Arthrode- se: Kniegelenk 5-829.k 6,147 Andere gelenkplastische I43A + 21.790,93 Eingriffe: Implantation einer (PCCL 4) ZE2019-25 modularen Endoprothese oder (Teil)Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Die mittlere Grenzverweildauer für die I04Z beträgt 16 Tage, für die I43A beträgt sie 27,4 Tage. Abb. beispielhafte Versorgung mit: Endo-Modell® Arthrodesenagel SK, zementiert modular und zementfrei modular 32
Endoprothetische Versorgungen – Knie 6.4 Periprothetische Fraktur Femurschaft oder Tibiaschaft Für die Versorgung einer periprothetischen Fraktur geltende folgende Abrechnungsmöglichkeiten: ICD-10-GM 2019 OPS 2019 DRG Relativgewicht Erlös* € optional 5-791.*m oder 5-792.*m S72.3 Offene Reposition einer ein- I04Z Fraktur Femurschaft 3,624 12.846,97 fachen/Mehrfragment-Fraktur (PCCL 0-3) im Schaftbereich eines langen oder Röhrenknochens S82.28 Fraktur des Tibia- 5-823.25 schaftes: Sonstige Wechsel einer bicondylären Oberflächenersatzprothese I43A T84.04 o. T84.05 6,147 21.790,93 in eine Sonderprothese: nicht (PCCL 4) Mechanische Kom- zementiert plikation durch eine Gelenkendoprothese 5-829.k1 Implantation einer modula- Z96.65 Zusätzlich ren Endoprothese o. (Teil-) Vorhandensein einer Auslösen Wechsel... Kniegelenksendo- des Schaftkomponente ohne eine prothese ZE2019-25 dem Knochendefekt entspre- chende Länge und Dicke * gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.544,97 € Seit 2019 werden Fälle mit Prothesenwechsel am Kniegelenk mit einer periprothetischen Fraktur an Femur oder Tibia in der DRG I04Z aufgewertet bei einem PCCL < 4. Das trifft nicht bei Teilwechsel der Prothetik zu. Der Wechsel einer bikondylären Oberflächenersatzprothese bei Teilwechsel Femuranteil oder Tibiaanteil wird bei einem PCCL < 4 in die DRG I44B mit einem Relativ- gewicht von 2,468 und bei einem PCCL > 3 in die DRG I44A mit einem Relativgewicht von 3,416 gruppiert. Das Zusatzentgelt bei modularem Schaft ist ergänzend bei Dokumentation und Kodierung zu generieren. 33
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