DRG-Kodierleitfaden in Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus Maria Hilf Daun/Vulkaneifel - Waldemar Link GmbH & Co. KG
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DRG-Kodierleitfaden in Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus Maria Hilf Daun/Vulkaneifel
Waldemar Link GmbH & Co. KG Barkhausenweg 10 · 22339 Hamburg Tel. +49 40 53995-0 · info@linkhh.de www.linkorthopaedics.com
Inhaltsverzeichnis
DRG-Kodierleitfaden
in Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus Maria Hilf Daun/Vulkaneifel
Vorwort 02
1. Grundlagen des DRG-basierten deutschen Abrechnungssystems 03
2. Endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk 04
2.1 Zementierte endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk 04
2.2 Teilzementierte endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk (Hybridversorgung) 05
2.3 Zementfreie endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk 06
Pfannenbodenplastik am Hüftgelenk 07
Pfannendachplastik am Hüftgelenk 09
2.4 Zementfreie „Kurzstiel“-Versorgung am Hüftgelenk 10
3. Endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk 11
3.1 Unikondyläre Schlittenprothese 11
3.2 Bikondylärer Oberflächenersatz 12
3.3 Sonderprothese 14
4. Revisionsendoprothetik am Hüftgelenk 16
4.1 Aseptischer Schaftwechsel 16
4.2 Aseptischer Pfannenwechsel 18
4.3 Aseptischer Pfannenwechsel modular 19
4.4 Aseptischer Wechsel Totalendoprothese 21
4.5 Septischer Wechsel Totalendoprothese 21
4.6 Individuelle Beckenimplantate 23
5. Endoprothetische Versorgungen am Kniegelenk 24
5.1 Aseptischer Wechsel 24
5.2 Septischer Wechsel 25
5.3 Aseptischer Wechsel auf Arthrodese-Nagel 27
6. Tumor – und Mega Endoprothetik 28
6.1 Tumorfall 28
6.2 Revisionsfall 29
7. Glossar 30
8. Literatur – und Informationshinweise 31
01
Vorwort
DRG-Kodierleitfaden zur adäquaten Diagnosen – und Prozedurenerfassung
Eine Referenz für die alltägliche klinische Praxis
Patienten vertrauen darauf, dass Ärzte qualitativ hochwertige Behandlungen durchführen. Dieses
Ur-Vertrauen in die Medizin und ihre Akteure könnte durch das Erscheinen des DRG-Fallpauschalen-
Katalogs 2017 zumindest teilweise gestört sein. Der nach dem Beschluss der Selbstverwaltungs-
partner im deutschen Gesundheitswesen entstandene Katalog enthält Kürzungen, durch die vor allem
Hüftpatienten ohne folgenreiche Zugeständnisse bei der Qualität kaum mehr kostendeckend behandelt
werden können. Für 2018 ist eine weitere Absenkung der Pauschalen vorgesehen.
Patienten müssen sich deshalb auf weniger hochwertige und innovative Therapieangebote, längere OP-War-
tezeiten, noch schnellere Entlassungen und Endoprothesen mit potentiell kürzeren Standzeiten einstellen. Die
Abwertungen der DRG-Pauschalen gefährden nicht nur die hohen Qualitätsstandards in der orthopädischen
Versorgung in Deutschland – sie verringern die Sicherheit und die Lebensqualität der Patienten.
Der Beschluss ist zudem kurzsichtig: War beispielsweise die Implantation einer hochwertigen Kurzschaftpro-
these schon unter dem alten DRG-Katalog kaum kostendeckend möglich, müssen vor allem spezialisierte
Fachkliniken für Orthopädie und Unfallchirurgie nun preiswertere Implantate auswählen, um noch wirtschaft-
lich arbeiten zu können. Mit Zugeständnissen bei der Qualität sinkt jedoch die Verweildauer von Implantaten,
so dass in geschätzten zehn Jahren eine deutlich erhöhte Revisionsrate folgen könnte.
Eine Endoprothese mit nachgewiesener langer Standzeit erhält ihrem Träger dagegen oft für mehrere Jahr-
zehnte die gute Lebensqualität.
Als forschender Entwickler und Hersteller qualitativ hochwertiger Endoprothesen halten wir die neuen DRG-
Pauschalen angesichts des Zusammenhangs von Implantatqualität, Lebensqualität und langfristige Wirtschaft-
lichkeit für unverständlich und inakzeptabel. Die Wahl eines hochwertigen Implantats ist immer die bessere
Wahl. Die Entscheidung zu noch niedrigeren DRG-Pauschalen hat zudem weit reichende Folgen für den
Qualitätsstandort Deutschland, weil sie in der Konsequenz hochwertige endoprothetische Neu - und Weiter-
entwicklungen deutlich bremst. Anders als viele Unternehmen der pharmazeutischen Industrie sind deutsche
Endoprothesen-Hersteller Mittelständler, die Entwicklungen aus den laufenden Einnahmen finanzieren und
nicht aus hohen Eigenmittelbeständen.
LINK weiß mit dieser Situation umzugehen und wird weiterhin ausschließlich qualitativ hochwertige Implantate
anbieten. Um unsere Kunden auch außerhalb des OP-Saals zu unterstützen, haben wir in Kooperation mit
dem Krankenhaus Maria Hilf Daun unseren DRG-Kodierleitfaden überarbeitet. Der Leitfaden soll Ärzten und
Kliniken ermöglichen, ihre Leistungen korrekt und vollständig auf der Basis der Allgemeinen und Speziellen
Deutschen Kodierrichtlinien zu kodieren. Eine korrekte und sorgfältige Dokumentation erbrachter Leistungen
und die akkurate Kodierung aller (Neben-)Diagnosen und Prozeduren jedes Falles können zudem die Erlöse
sichern oder deutlich steigern.
02
Grundlagen
1. Grundlagen des DRG-basierten deutschen Abrechnungssystems
Die wesentliche Grundlage für die Abrechnung aller erbrachten Krankenhausleistungen
ist eine korrekte Kodierung auf Basis folgender Klassifikationssysteme:
• International Classification of Diseases (ICD)
• Operationen – und Prozedurenschlüssel (OPS)
Beide Systeme werden jährlich vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)
überarbeitet und veröffentlicht. Gesetzliche Grundlage für die Abrechnung von voll- und teilstationären Leistungen
ist das KHG (Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhaus-
pflegesätze) und das KHEntgG (Krankenhaus-Entgelt-Gesetztes).
Die Höhe der möglichen Abrechnung der Krankenhausleistungen erfolgt auf Grundlage von diagnoseorientierten
Fallpauschalen, den sogenannten DRGs (Diagnosis Related Groups). Hierbei handelt es sich um ein Patienten-
Klassifikationssystem zur Gruppierung von stationären Behandlungsfällen in Fallgruppen, die einen vergleich-
baren ökonomischen Behandlungsaufwand haben. Die einzelnen DRGs werden im DRG-Definitionshandbuch
dargestellt. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt im Wesentlichen über die Festlegung der Hauptdiagnose.
Nebendiagnosen, durchgeführte Prozeduren und weitere Faktoren wie z.B. Alter können die Schweregrad-
einstufung beeinflussen und fallindividuell zu einer höherwertigen DRG führen.
Entscheidend aus Sicht des codierenden Krankenhauses ist die Festlegung der Hauptdiagnose am Ende
des stationären Aufenthaltes. Dabei sollte vermieden werden, die Einweisungs oder Aufnahmediagnose
als Hauptdiagnose zu automatisieren, da die Hauptdiagnose für die Zuordnung in die jeweilige MDC (Major
Diagnostic Category) verantwortlich ist.
Die DRG-Bewertung ergibt sich aus verschiedenen Faktoren. Jede DRG ist mit einem Relativgewicht
bewertet, welches jährlich variieren kann. Ebenfalls jährlich wird auf Ebene der Bundesländer ein Basisfall-
wert (= festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) definiert. Die Werte zwischen den Ländern bewegen sich
in einem relativ großen Intervall. Dem vorliegenden Leitfaden liegt der aktuelle Bundesbasisfallwert 2017 von
3.376,11 € zugrunde, der sich im Mittel der unterschiedlichen Landes-Basisfallwerte bewegt.
Der finale Erlös für den Behandlungsfall ergibt sich aus der Multiplikation von Relativgewicht und Basisfallwert.
Da sich die einzelnen Landesbasisfallwerte unterscheiden, fallen die Erlöse je nach Standort der Abteilung
unterschiedlich aus. Sind sehr aufwändige und kostenintensive endoprothetische Versorgungen mit z.B.
modularen oder individuellen Endoprothesen notwendig, reicht die Vergütung auf Basis der geltenden Fall-
pauschalen in der Regel bei weitem nicht aus. Kostenunterdeckungen und Defizite sind die Folge. Für diese
Fälle ist es dem Krankenhaus möglich, krankenhausindividuelle Zusatzentgelte (ZE) mit den Kostenträgern zu
vereinbaren.
Zur Vorbereitung der Verhandlung über Zusatzentgelte ist eine klinikinterne Kostenanalyse unverzichtbar, um
Defizite im Bereich der Sachkosten zu vermeiden. Hier kann die jeweilige DRG-Matrix als Kostenrechnungs-
grundlage dienen, um dann durch Ermittlung des vermehrten operativen Aufwands und höherer Implantat-
kosten das ZE mit den Kostenträgern zu verhandeln. Insbesondere ist auch auf die Fallzahl zu achten, die
ebenfalls Gegenstand der Verhandlung mit dem Kostenträger ist. Übersteigt die Versorgungszahl die verhan-
delte Menge drohen Mindererlöse.
03
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte
2. Endoprothetische Primärversorgung am Hüftgelenk
2.1 Zementierte endoprothetische Primärversorgung
Anmerkung:
Bei der zementierten endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenkes ist es im Jahre 2017 zu einer deutlichen
Abwertung gekommen. Ausgenommen hiervon sind die Endoprothesen bei Frakturen des Schenkelhalses, die
in der gleichen DRG wie bisher verbleiben (I47B).
Alle elektiven Endoprothesen werden nunmehr in eine wesentlich niedriger bewertete DRG (I47C) eingruppiert,
die mit ca. 600 € pro Fall weniger vergütet ist. Die elektiven Endoprothesen des Hüftgelenkes beim „kranken
Patienten“ (PCCL 4) sind von keiner Abwertung betroffen.
Für die zementierte Versorgung gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-820.01 I47C
M16.1 Implantation einer 1,999 6.748,84
(PCCL 0-3)
Sonstige Endoprothese am
primäre Hüftgelenk:
Coxarthrose Totalendoprothese: I05A
3,251 10.975,73
Zementiert (PCCL 4)
*gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Hinweis:
Die mittlere Verweildauer für die I47C beträgt 10,2 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt drei Belegungstage.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
Anatomisch geformter Prothesenschaft SP II® Modell Lubinus® mit Kunststoffpfanne Modell Lubinus®, beides zementiert
04
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte
2.2 Teilzementierte endoprothetische Primärversorgung (Hybridversorgung)
Definition:
Bei der Hybridversorgung wird ein zementierter Schaft mit einer zementfreien Pfanne kombiniert.
Bei der reversen Hybridversorgung wird ein zementfreier Schaft mit einer zementierten Pfanne kombiniert.
Für die teilzementierte (hybride) Versorgung gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-820.02 I47C
M16.1 Implantation einer 1,999 6.748,84
(PCCL 0-3)
Sonstige Endoprothese am
primäre Hüftgelenk:
Coxarthrose Totalendoprothese: I05A
3,251 10.975,73
Hybrid (PCCL 4)
*gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Hinweis:
Die mittlere Verweildauer für die I47C beträgt 10,2 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt drei Belegungstage.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
Zementierter und zementfreier Hüftendoprothesenschaft Standard C mit intraoperativer Wechselmöglichkeit von zement-
freiem auf zementierten Verfahren. CombiCup PF®, CombiCup SC® und Kunststoffpfanne Modell Lubinus®, zementiert
05
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte
2.3 Zementfreie endoprothetische Primärversorgung
Für die zementfreie Hüftversorgung gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-820.00 I47C
M16.1 Implantation einer 1,999 6.748,84
(PCCL 0-3)
Sonstige Endoprothese am
primäre Hüftgelenk:
Coxarthrose Totalendoprothese: I05A
3,251 10.975,73
Zementfrei (PCCL 4)
*gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Hinweis:
Die mittlere Verweildauer für die I47C beträgt 10,2 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt drei Belegungstage.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
Hüftendoprothesenschäfte Standard C, SP-CL® und C.F.P.® mit BetaCup® sowie CombiCup PF® und CombiCup SC®
06
Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte
Pfannenbodenplastik am Hüftgelenk
Wichtiger Hinweis zur Pfannenbodenplastik:
Die Durchführung einer Pfannenbodenplastik OPS – Code 5-829.h ist bei Pfannenbodendefekten als eigenstän-
dige Prozedur gesondert zu kodieren und stringent zu dokumentieren. Der Prototyp für ein Pfannenbodenplastik
ist die Protrusionscoxarthrose. Hier wird der Pfannenboden aufgefüllt, um das ehemalige Drehzentrum wieder
herzustellen. Optimalerweise wird bereits bei den Planungsbildern (HecTec o.ä.) der Aufbau mit berücksichtigt.
Kleinere Zysten stellen kein Kriterium für die Erfassung des Codes 5-829.h dar. Ebenfalls ist eine Pfannenboden-
plastik nicht bei Verwendung von zementierten Pfannen zu kodieren.
Unter dem OPS-Code 2017 ist folgende Information angegeben (5-829.h):
Dieser Code ist bei Augmentation des Pfannenlagers und dadurch erfolgter Rekonstruktion des Drehzentrums
(z.B. bei Protrusionskoxarthrose) unter Verwendung von Knochen(ersatz)gewebe anzugeben. Dieser Code ist
nicht anzugeben bei Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen Knochendefekten mit ortsständigem
Gewebe, ausschließlicher Verfüllung von Geröllzysten, Verwendung von zementierten Pfannenprothesen oder
ausschließlicher Vertiefungsfräsung zur Schaffung eines Prothesenbettes. Eine durchgeführte Spongiosaplastik
ist gesondert zu kodieren (5-784.0 ff., 5-784.7 ff.). Ein durchgeführter alloplastischer Knochenersatz ist gesondert
zu kodieren (5-785 ff.).
Die aufwendige Durchführung einer Pfannenbodenplastik ist nach Schärfung des OPS Codes nunmehr mit
1.431,47 € mehr vergütet als die elektive Totalendoprothese ohne Pfannenbodenplastik. Die Pfannenboden-
plastik hat beim „kranken Patienten“ (PCCL4) keine erlössteigernde Wirkung, da sie hier ebenfalls in die I05A
eingruppiert wird.
Abb.:
Protrusionscoxarthrose und Pfannenbodenplastik
07Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte
Für die zementfreie Hüftversorgung mit Pfannenbodenplastik gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
I08E
5-820.00 2,423 8.180,31
(PCCL 0-3
Implantation einer
M16.3 Endoprothese am
Sonstige Hüftgelenk: Totalendo-
dysplastische Coxar- prothese: Zementfrei
throse 5-829.h I05A
3,251 10.975,73
Pfannenbodenplastik (PCCL 4)
am Hüftgelelenk
*gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Hinweis:
Die mittlere Verweildauer für die I08E beträgt 11,5 Tage, die untere Grenzverweildauer vier Belegungstage.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
T.O.P.®, Pfannendachplastik
08Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte
Pfannendachplastik am Hüftgelenk
Der OPS Code bei Durchführung einer Pfannendachplastik wurde wie auch der OPS Code für die Pfannen-
bodenplastik neu formuliert und geschärft.
Für die zementfreie endoprothetische Hüftversorgung mit Pfannendachplastik gelten folgende
Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-820.00 I47A
Implantation einer 2,368 7994,63
(PCCL 0-3)
Endoprothese am
M16.1 Hüftgelenk:
Sonstige Totalendoprothese:
primäre Nicht zementiert
Coxarthrose I05A
3,251 10.975,73
5-829.1 (PCCL 4)
Pfannendachplastik
am Hüftgelelenk
*gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die Durchführung einer Pfannendachplastik ist nach Schärfung des OPS Codes nunmehr mit 1.245,79 €
mehr vergütet als die elektive Totalendoprothese ohne Pfannendachplastik
Die Pfannendachplastik hat beim „kranken Patienten“ (PCCL4) keine erlössteigernde Wirkung, da sie hier
ebenfalls in die I05A eingruppiert wird.
Wichtiger Hinweis zur Pfannendachplastik:
Eine Pfannendachplastik (5-829.1) erfordert nicht nur eine Auffüllung von Zysten im Pfannendachbereich,
sondern setzt eine Konturveränderung der Pfanne im Sinne einer besseren Überdachung voraus. Sie führt in
die höhere DRG I47A.
Unter dem neu formulierten OPS-Code 2017 ist folgende Information angegeben (5-829.1):
Pfannendachplastik am Hüftgelenk
Hinweis:
Eine Pfannendachplastik am Hüftgelenk liegt vor, wenn durch Anlagerung von Knochen eine Verbesserung der
Überdachung des Hüftgelenkes erreicht wird. Dieser Code ist nicht anzugeben bei Verschluss oder bei Verfül-
lung von iatrogen geschaffenen Knochendefekten mit ortsständigem Gewebe oder ausschließlicher Verfüllung
von Geröllzysten. Eine durchgeführte Spongiosaplastik ist gesondert zu kodieren (5-784.0 ff., 5-784.7 ff.).
Ein durchgeführter alloplastischer Knochenersatz ist gesondert zu kodieren (5-785 ff.)
09Endoprothetische Primärversorgung – Hüfte
2.4 Zementfreie „Kurzstiel“-Versorgung
Hinweis:
Insbesondere die kostenintensivere, knochenschonende Kurzstiel-Versorgung am Hüftgelenk ist von der Ab-
wertung der DRGs besonders betroffen, da hier höhere Implantatpreise und keramische Gleitpaarungen die
Regel sind. Dies sollte nach Auffassung der Verfasser jedoch in keinem Falle dazu führen, auf minderwertigere
Implantate zu wechseln oder gar eine vermehrte Zementierung zu indizieren. Der Operateur sollte sich absolut
im Klaren darüber sein, dass die Implantatkostenanteile der DRG Matrix zur Deckung der Kosten im Mittel in
jedem Falle ausreichen.
Für die zementfreie Kurzstiel-Versorgung am Hüftgelenk gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-820.94 I47C
1,999 6.748,84
M16.1 Implantation einer (PCCL 0-3)
Sonstige Endoprothese am
primäre Hüftgelenk: Total-
Coxarthrose endoprothese: I05A
3,251 10.975,73
Kurzschaftprothese (PCCL 4)
*gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Hinweis:
Die mittlere Verweildauer für die I47C beträgt 10,2 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt drei Belegungstage.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
C.F.P.® Kurzschaftprothese mit T.O.P. II® Hüftpfanne für Keramik-Inlay oder UHMWPE Einsätze oder X-LINKed® Hüftpfanne
CombiCup PF®
10Endoprothetische Primärversorgung – Knie
3. Endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk
3.1 Unikondyläre Schlittenprothese
Für die endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk mit einer unikondylären Schlittenprothese
gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-822.01
Implantation einer
M17.1
Endoprothese am
Sonstige I44C
Kniegelenk: 1,972 6.657,69
primäre (PCCL 0-4)
Unikondyläre
Gonarthrose
Schlittenprothese:
Zementiert
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €, der sich im Mittel der verschiedenen Landesbasisfallwerte bewegt.
Die mittlere Verweildauer für die I44C beträgt 9,1 Tage, die untere Grenzverweildauer beträgt drei Belegungstage.
Seitens der Versorgung mittels Hemischlitten ist es 2017 zu keinerlei Abwertung der Erlöse gekommen.
Hinweis:
Die DRG I44C verfügt über keinen PCCL Split, d.h. der DRG-Erlös ist nicht durch Komplikationen oder
Komorbiditäten steigerbar.
Hinweis bei BEIDSEITIGER Versorgung mittels Hemischlitten:
Bei simultaner Versorgung beider Knie mittels Hemischlitten wird die I36Z angesteuert, welche einen Erlös von
11.725,23 € generiert.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
LINK® Schlittenprothese
11Endoprothetische Primärversorgung – Knie
3.2 Bikondylärer Oberflächenersatz
Für die endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk mit bikondylärer
Oberflächenersatzprothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-822.11
Implantation einer I44B
Endoprothese am 2,262 7.636,76
(PCCL 0-3)
M17.1 Kniegelenk:
Sonstige Bikondyläre
primäre Oberflächen-
Gonarthrose ersatzprothese,
ungekoppelt, I44A
3,635 12.211,27
ohne Patellaersatz: (PCCL 4)
Zementiert
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die mittlere Verweildauer für die I44B beträgt 10,7 Tage, die der I44A beträgt 16,9 Tage.
Es ist im Jahre 2017 zu einer deutlichen Abwertung der I44B gekommen (-377 €).
Die Auswahl zwischen PS, oder CR oder Mobile Bearing-Variante hat unter DRG Aspekten keinen Einfluss auf
die Ansteuerung der jeweiligen DRG.
Hinweis:
Das GEMINI® SL®-System verfügt über mehrere modulare Schaft-Varianten (zementfrei und zementiert), welche
bei notwendiger Ausgradung der Beinachse mit tibialem knöchernen Defekt als modular zu werten ist, da die
drei vorhandenen metallischen Anteile für die Sicherheit des Produktes unabdingbar sind.
_ Siehe hierzu bitte FAQs des DIMDI (Nr. 5007 und 5004)
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
GEMINI® SL® Knieoberflächenersatz als PS und CR Variante
12Endoprothetische Primärversorgung – Knie
Endoprothetische Versorgung – FAQ der DIMDI
Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m unter einem knöchernen Defekt
zu verstehen? (FAQ Nr. 5007)
Seit OPS Version 2013
Als knöcherner Defekt gilt jede angeborene und/oder krankheitsbedingt, traumatisch, postoperativ/post-
traumatisch entstandene Lücke in der Kontinuität eines Knochens im Vergleich zu einem anatomisch alters-
entsprechend normalen Knochen, die ausgeglichen und/oder überbrückt werden muss. Das geschieht, um
eine normale längen-, winkel- und achsengerechte Wiederherstellung des Knochens und damit der Gelenk-
funktion so genau wie möglich zu gewährleisten.
Dies kann z. B. vorkommen bei:
• Versorgung von Mehrfragmentfrakturen
• Versorgung von Knochentumoren
• primärer Implantation einer Endoprothese bei ausgeprägten Deformitäten
(z.B. Hüftdysplasie, Varus-/Valgusfehlstellung)
• Wechseloperationen
Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei:
• alleinigem Vorhandensein einer Arthrose
• alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur
• alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-)
• operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils
Wenn z.B. bei einem knöchernen Defekt im Pfannenbereich eine Standardpfanne und ein modularer Schaft
implantiert werden, ist die Voraussetzung für den OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m nicht erfüllt.
Der knöcherne Defekt muss immer an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der
Prothese implantiert wird. Auch bei der Implantation von patientenindividuell angefertigten Implantaten muss
ein knöcherner Defekt (siehe Absatz 1) oder eine angeborene oder erworbene Deformität vorliegen (z.B. Defor-
mierungen bei Osteogenesis imperfecta). Das alleinige Vorhandensein einer Arthrose gilt nicht als erworbene
Deformität im o.g. Sinne.
Was versteht man im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.d unter den drei oder mehr metal-
lischen Einzelteilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente? (FAQ Nr. 5004)
_ 5-829.d wurde ab 2013 in 5-829.k und 5-829.m aufgesplittet
OPS Version 2012
Eine gelenkbildende Implantatkomponente muss aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen,
die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit des modularen Teils der Prothese gewährleisten.
13Endoprothetische Primärversorgung – Knie
3.3 Sonderprothese
Der OPS Code zur Erfassung einer Sonderprothese wurde 2017 verändert, CAD CAM Prothesen wurden
klassifikatorisch besser differenziert und sind nunmehr in Varianten mit oder ohne knöchernen Defekt unterteilbar.
Hinweis: Für eine individuell angefertigte Endoprothese ist auch bei primärer Implantation ein Zusatzcode
(5-829.m) zu erfassen, welcher zusätzlich zur angesteuerten DRG ein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt
(ZE 25) auslöst.
OPS Code 2017:
5-829.m Implantation von oder (Teil-)Wechsel in ein patientenindividuell angefertigtes Implantat bei knöcherner
Defektsituation oder angeborener oder erworbener Deformität. Inkl.: Implantation von oder (Teil-)Wechsel in eine
CAD-CAM-Prothese bei knöcherner Defektsituation oder angeborener oder erworbener Deformität.
Hinweis: Bei Verwendung einer modularen Sonderprothese bei knöcherner Defektsituation ist der Zusatz-
code (5-829.k) zu erfassen, welcher zusätzlich zur angesteuerten DRG ein krankenhausindividuelles Zu-
satzentgelt (ZE 25) auslöst.
OPS Code 2017:
5-829.k Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-)Wechsel in eine modulare Endoprothese bei
knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz.
Für die endoprothetische Primärversorgung am Kniegelenk mit Sonderprothese gelten folgende Ab-
rechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-822.91 I43B
M17.1 Implantation einer 3,211 10.840,69
(PCCL 0-3)
Sonstige Endoprothese am
primäre Kniegelenk:
Gonarthrose Sonderprothese: I43A
5,589 18.869,08
Zementiert (PCCL 4)
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die mittlere Verweildauer für die I43B beträgt 11,7 Tage,
die der I43A beträgt 23,7 Tage. Es ist zu einer Aufwertung
der I43B im Vergleich zu 2016 um 384,77 € gekommen.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
Endo-Modell® Rotations und Scharnier-Knieprothese Endo-Modell®–M,
eine modulare Kniegelenkendoprothese mit zementfreien und zementierten Schäften
14Endoprothetische Primärversorgung – Knie
Hinweis (Seite 14)
Die Sonderprothesenschäfte zeichnet sich durch ein schaftverankerndes System mit individueller (millimetergenauer) Anpassung der Schäfte
und des Implantates (Dicke und Länge) an den Patienten aus (auch bei Zementierung der vorhandenen angepassten Schäfte bei schlech-
ter Knochenqualität). Die Sonderprothese führt im Gegensatz zur Oberflächenersatzprothese nicht in die I44er DRGs, sondern in die I43er
DRGs, die deutlich besser bewertet sind. Eine beschichtete Knie-Endoprothese ist nicht als Sonderprothese zu erfassen, sondern diese ist
mit dem Zusatzcode 5-829.e (hypoallergen) bzw. 5-829.jx (sonstige Beschichtung) zu erfassen. Bei Verwendung der modularen Rotati-
onsknie-Endoprothese ist der Zusatzcode 5-829.k zu verwenden, der das Zusatzentgelt ZE2017-25 auslöst. Das krankenhausindividuell
zu verhandelnde Zusatzentgelt ist zur Überbrückung des finanziellen Mehraufwandes des Leistungserbringers seitens der Implantate
zusätzlich zur DRG Matrix zu verstehen. Die Versorgung mittels LINK Rotationsknie ist aktuell unter Implantation Sonderprothese bzw.
Scharnierprothese zu kodieren. Siehe hierzu bitte nochmals FAQs des DIMDI (Nr. 5007 und 5004)
Endoprothetische Versorgung – FAQ der DIMDI
Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m unter einem knöchernen Defekt
zu verstehen? (FAQ Nr. 5007)
Seit OPS Version 2013
Als knöcherner Defekt gilt jede angeborene und/oder krankheitsbedingt, traumatisch, postoperativ/post-
traumatisch entstandene Lücke in der Kontinuität eines Knochens im Vergleich zu einem anatomisch alters-
entsprechend normalen Knochen, die ausgeglichen und/oder überbrückt werden muss. Das geschieht, um
eine normale längen-, winkel- und achsengerechte Wiederherstellung des Knochens und damit der Gelenk-
funktion so genau wie möglich zu gewährleisten.
Dies kann z. B. vorkommen bei:
• Versorgung von Mehrfragmentfrakturen
• Versorgung von Knochentumoren
• primärer Implantation einer Endoprothese bei ausgeprägten Deformitäten
(z.B. Hüftdysplasie, Varus-/Valgusfehlstellung)
• Wechseloperationen
Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei:
• alleinigem Vorhandensein einer Arthrose
• alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur
• alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-)
• operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils
Wenn z.B. bei einem knöchernen Defekt im Pfannenbereich eine Standardpfanne und ein modularer Schaft
implantiert werden, ist die Voraussetzung für den OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m nicht erfüllt.
Der knöcherne Defekt muss immer an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der
Prothese implantiert wird. Auch bei der Implantation von patientenindividuell angefertigten Implantaten muss
ein knöcherner Defekt (siehe Absatz 1) oder eine angeborene oder erworbene Deformität vorliegen (z.B. Defor-
mierungen bei Osteogenesis imperfecta). Das alleinige Vorhandensein einer Arthrose gilt nicht als erworbene
Deformität im o.g. Sinne.
Was versteht man im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.d unter den drei oder mehr metal-
lischen Einzelteilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente? (FAQ Nr. 5004)
_ 5-829.d wurde ab 2013 in 5-829.k und 5-829.m aufgesplittet
OPS Version 2012
Eine gelenkbildende Implantatkomponente muss aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen,
die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit des modularen Teils der Prothese gewährleisten.
15Revisionsendoprothetik – Hüfte
4. Revisionsendoprothetik am Hüftgelenk
4.1 Aseptischer Schaftwechsel
Für den Wechsel des Hüftschaftes gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-821.40
I46B
Revision, Wechsel und 23,012 10.168,84
(PCCL 0-3)
Entfernung einer Endo-
T84.0
prothese am Hüftgelenk:
Mechanische Komplika-
Wechsel einer nicht
tion durch eine Gelenk-
zementierten Total-
endoprothese
endoprothese:
I46A
In Totalendoprothese, 4,87 16.441,66
(PCCL 4)
nicht zementiert
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die mittlere Verweildauer für die I46B beträgt 13,5 Tage, die der I46A beträgt 21,6 Tage. Die untere Grenzver-
weildauer beträgt für die I46B sieben Belegungstage. Es ist hier zu einer Aufwertung der DRGs gekommen.
Bei Schaftwechsel auf eine MP® Rekonstruktionsprothese ist stets der Code 5-829.k anwendbar,
welcher das ZE2014-25 auslöst.
5-829.k – Andere gelenkplastische Eingriffe: Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-)
Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz.
Exkl.: Implantation oder Wechsel einer Tumorendoprothese bei primären oder sekundären malignen
Knochentumoren, wobei das Implantat der Länge und Dicke des resezierten Knochens entspricht (5-829.c)
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
MP®-Rekonstruktionsprothese, zementfrei, SP II® Langschaftprothese
16Revisionsendoprothetik – Hüfte
Info: Dieser Code ist ein Zusatzcode. Die durchgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren.
Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende Implantatkomponente aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen beste-
hen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Der Aufsteckkopf der Endoprothese
wird nicht mitgezählt. Eine alleinige Osteoporose ohne pathologische Fraktur (ICD-10-GM-Code M81.-) ist keine knöcherne Defektsituation.
Ebenfalls keine knöcherne Defektsituation liegt bei einer operationsbedingten Resektion eines gelenktragenden Anteils vor. Der knöcherne
Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Ein Teilwechsel ist der
Wechsel einer kompletten gelenkbildenden Komponente. Siehe hierzu bitte FAQs des DIMDI (Nr. 5007 und 5004)
Endoprothetische Versorgung – FAQ der DIMDI
Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m unter einem knöchernen Defekt
zu verstehen? (FAQ Nr. 5007)
Seit OPS Version 2013
Als knöcherner Defekt gilt jede angeborene und/oder krankheitsbedingt, traumatisch, postoperativ/post-
traumatisch entstandene Lücke in der Kontinuität eines Knochens im Vergleich zu einem anatomisch alters-
entsprechend normalen Knochen, die ausgeglichen und/oder überbrückt werden muss. Das geschieht, um
eine normale längen-, winkel- und achsengerechte Wiederherstellung des Knochens und damit der Gelenk-
funktion so genau wie möglich zu gewährleisten.
Dies kann z. B. vorkommen bei:
• Versorgung von Mehrfragmentfrakturen
• Versorgung von Knochentumoren
• primärer Implantation einer Endoprothese bei ausgeprägten Deformitäten
(z.B. Hüftdysplasie, Varus-/Valgusfehlstellung)
• Wechseloperationen
Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei:
• alleinigem Vorhandensein einer Arthrose
• alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur
• alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-)
• operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils
Wenn z.B. bei einem knöchernen Defekt im Pfannenbereich eine Standardpfanne und ein modularer Schaft
implantiert werden, ist die Voraussetzung für den OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m nicht erfüllt.
Der knöcherne Defekt muss immer an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der
Prothese implantiert wird. Auch bei der Implantation von patientenindividuell angefertigten Implantaten muss
ein knöcherner Defekt (siehe Absatz 1) oder eine angeborene oder erworbene Deformität vorliegen (z.B. Defor-
mierungen bei Osteogenesis imperfecta). Das alleinige Vorhandensein einer Arthrose gilt nicht als erworbene
Deformität im o.g. Sinne.
Was versteht man im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.d unter den drei oder mehr metal-
lischen Einzelteilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente? (FAQ Nr. 5004)
_ 5-829.d wurde ab 2013 in 5-829.k und 5-829.m aufgesplittet
OPS Version 2012
Eine gelenkbildende Implantatkomponente muss aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen,
die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit des modularen Teils der Prothese gewährleisten.
17Revisionsendoprothetik – Hüfte
4.2 Aseptischer Pfannenwechsel
Für den Wechsel der Gelenkpfanne gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
I46B
5-821.20 23,012 10.168,84
(PCCL 0-3)
T84.0 Revision, Wechsel
Mechanische Kom- und Entfernung einer
plikation durch eine Endoprothese am
Gelenk- Hüftgelenk:
endoprothese Wechsel einer Gelenk-
I46A
pfannenprothese 4,87 16.441,66
(PCCL 4)
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die mittlere Verweildauer für die I46B beträgt 13,5 Tage, die der I46A beträgt 21,6 Tage. Die untere Grenzver-
weildauer beträgt für die I46B sieben Belegungstage. Es ist hier zu einer Aufwertung der DRGs gekommen.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
Beckenteilersatz Endo-Modell® sowie Spongiosa Chips allogen zur Defektaugmentation
18Revisionsendoprothetik – Hüfte
4.3 Aseptischer Pfannenwechsel modular
Für den Wechsel der Gelenkpfanne gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-821.20
I46B
Revision, Wechsel und 10.168,84
(PCCL 0-3) 23,012
Entfernung einer Endo- + ZE 25
T84.0 + ZE 25
prothese am Hüftgelenk:
Mechanische
Wechsel einer Gelenk-
Komplikation
pfannenprothese
durch eine
Gelenkendo-
5-829.k I46A
prothese 16.441,66
Implantation oder Wechsel (PCCL 4) 4,87
+ ZE 25
einer modularen Endo- + ZE 25
prothese
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Hinweis:
Der knöcherne Defekt im Pfannenbereich ist exakt und stringent zu dokumentieren und auch im OP Bericht
so genau wie möglich zu beschreiben, da ansonsten Erlösverluste nach Prüfung der Prozedur durch den
MDK drohen. Die CombiCup R® Hüftpfanne erfüllt die Kriterien der modularen Bauweise, da sie drei metal-
lischen Anteile am Ort des Defektes aufweist, welche zur Bauteilsicherheit obligat notwendig sind. Zur Aus-
lösung des ZE muss (auch im OP Bericht dokumentiert) ein knöcherner Defekt im Bereich der Pfanne doku-
mentiert sein. Siehe hierzu bitte FAQs des DIMDI (Nr. 5007)
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
CombiCup R® Hüftpfanne und Spongiosa Chips allogen zur Defektaugmentation
19Revisionsendoprothetik – Hüfte
Endoprothetische Versorgung – FAQ der DIMDI
Was ist im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m unter einem knöchernen Defekt
zu verstehen? (FAQ Nr. 5007)
Seit OPS Version 2013
Als knöcherner Defekt gilt jede angeborene und/oder krankheitsbedingt, traumatisch, postoperativ/post-
traumatisch entstandene Lücke in der Kontinuität eines Knochens im Vergleich zu einem anatomisch alters-
entsprechend normalen Knochen, die ausgeglichen und/oder überbrückt werden muss. Das geschieht, um
eine normale längen-, winkel- und achsengerechte Wiederherstellung des Knochens und damit der Gelenk-
funktion so genau wie möglich zu gewährleisten.
Dies kann z. B. vorkommen bei:
• Versorgung von Mehrfragmentfrakturen
• Versorgung von Knochentumoren
• primärer Implantation einer Endoprothese bei ausgeprägten Deformitäten
(z.B. Hüftdysplasie, Varus-/Valgusfehlstellung)
• Wechseloperationen
Kein knöcherner Defekt im o.g. Sinne liegt vor bei:
• alleinigem Vorhandensein einer Arthrose
• alleinigem Vorhandensein von Geröllzysten an der zu versorgenden Gelenkstruktur
• alleiniger Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81.-)
• operationsbedingter Resektion eines gelenktragenden Knochenanteils
Wenn z.B. bei einem knöchernen Defekt im Pfannenbereich eine Standardpfanne und ein modularer Schaft
implantiert werden, ist die Voraussetzung für den OPS-Code 5-829.k bzw. 5-829.m nicht erfüllt.
Der knöcherne Defekt muss immer an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der
Prothese implantiert wird. Auch bei der Implantation von patientenindividuell angefertigten Implantaten muss
ein knöcherner Defekt (siehe Absatz 1) oder eine angeborene oder erworbene Deformität vorliegen (z.B. Defor-
mierungen bei Osteogenesis imperfecta). Das alleinige Vorhandensein einer Arthrose gilt nicht als erworbene
Deformität im o.g. Sinne.
Was versteht man im Zusammenhang mit dem OPS-Code 5-829.d unter den drei oder mehr metal-
lischen Einzelteilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente? (FAQ Nr. 5004)
_ 5-829.d wurde ab 2013 in 5-829.k und 5-829.m aufgesplittet
OPS Version 2012
Eine gelenkbildende Implantatkomponente muss aus mindestens drei metallischen Einzelbauteilen bestehen,
die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit des modularen Teils der Prothese gewährleisten.
20Revisionsendoprothetik – Hüfte
4.4 Aseptischer Wechsel Totalendoprothese
Für den Wechsel der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-821.40
Revision, Wechsel und I46B
T84.0 23,012 10.168,84
Entfernung einer Endo- (PCCL 0-3)
Mechanische Kom-
prothese am Hüftgelenk:
plikation durch eine
Wechsel einer nicht zemen-
Gelenk-
tierten Totalendoprothese:
endoprothese I46A
In Totalendoprothese, 4,87 16.441,66
nicht zementiert (PCCL 4)
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die mittlere Verweildauer für die I46B beträgt 13,5 Tage, die der I46A beträgt 21,6 Tage. Die untere Grenzver-
weildauer beträgt für die I46B sieben Belegungstage. Es ist hier zu einer Aufwertung der DRGs gekommen.
4.5 Septischer Wechsel Totalendoprothese
Für den Ausbau der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-821.7
Revision, Wechsel und I47B
Entfernung einer Endo- 2,259 7.626,63
(PCCL 0-3)
prothese am Hüftgelenk:
Entfernung einer Total-
T84.5
endoprothese
Infektion und ent-
zündliche Reaktion
+ 5-829.9
durch eine Gelenk-
Andere gelenk-
endoprothese
plastische Eingriffe: I12A
4,089 13.804,91
Einbringen von Abstands- (PCCL 4)
haltern (z.B. nach Ent-
fernung einer Endo-
prothese)
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die untere Grenzverweildauer für die I47B beträgt vier Tage, die untere Grenzverweildauer für die I12A beträgt
acht Tage.
Hinweis:
Die Art bzw. die Komplexität der Entfernung einer Endoprothese spielt unter DRG Gesichtspunkten keinerlei Rolle.
21Revisionsendoprothetik – Hüfte
Anmerkung zu Wechselintervallen
Beim zweizeitigen Wechsel existieren mehrere Schemata bezüglich des zeitlichen und antibiotischen
Therapieregimes.
Beispielhaft sei hier folgendes Schema genannt:
Postinterventionelle zweiwöchige i.v. Antibiose nach septischer TEP-Explantation, dann vierwöchige orale
Gabe des erregerspezifischen Antibiotikums.
Nach einer weiteren zweiwöchigen Antibiotika-Karenz wird eine Punktion des Gelenkes unter sterilen Kautelen
durchgeführt und nach weiteren 2 Wochen bei negativem Keimnachweis replantiert.
Bei anderen Regimes ist dringend auf eine ggf. mögliche Fallzusammenlegung zu achten, welche die
Explantation und die Reimplantation in eine DRG zusammenfasst. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund der
Abwertung der Explantations-DRGs zu beachten.
Für die Reimplantation der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-820.01 I03B
Implantation einer Endo- 3744 12.640,16
(PCCL 0-3)
prothese am Hüftgelenk:
Totalendoprothese:
T84.5
Zementiert
Infektion und ent-
zündliche Reaktion
+ 5-829.n
durch eine Gelenk-
Andere gelenkplastische
endoprothese
Eingriffe: Implantation I03A
5,239 17.687,44
einer Endoprothese nach (PCCL 4)
vorheriger Explantation
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die untere Grenzverweildauer für die I03C beträgt sechs Tage,
Die untere Grenzverweildauer für die I03A beträgt neun Tage.
22Revisionsendoprothetik – Hüfte
4.6 Individuelle Beckenimplantate bei nicht konventionell rekonstruierbaren Defekten
Für den individuellen Beckenteilersatz geltende folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-821.20
Revision, Wechsel und
I46B
Entfernung einer Endo- 23,012 10.168,84
(PCCL 0-3)
prothese am Hüftgelenk:
T84.0 Wechsel einer Gelenk-
Mechanische Kom- pfannenprothese:
plikation durch eine In Gelenkpfannenprothese,
Gelenk- nicht zementiert I46A
endoprothese 4,87 16.441,66
(PCCL 4)
M89.55 + 5-785.4d
Osteolyse: Becken- Implantation von allopla-
region und Ober- stischem Knochenersatz:
schenkel (Becken, Metallischer Knochen-
Femur, Gesäß, ersatz: Becken ggf. Zusätzlich
Hüfte, Hüftgelenk, Auslösen des
Iliosakralgelenk) + 5-784.7d ZE 2017-01 für
Knochentransplantation und den metallischen
transposition: Transplantati- Teilersatz des
on von Spongiosa, allogen: Beckens
Becken
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Im Fall einer Versorgung mit individuellen Beckenimplantaten werden im Regelfall die DRG I46B oder
I46A angesteuert. Je nach Behandlungsfall ist die DRG I46B steigerbar auf die DRG I46A, was durch
folgende Faktoren begründet sein kann:
• erhöhter Schweregrad der Behandlung (PCCL von 4) Die Augmentation des Pfannenlagers zum Downsizing
des knöchernen Defektes hat in 2014 keinerlei Einfluss mehr auf die Ansteuerung der höherwertigen DRG.
Die I46A hat in 2014 eine massive Aufwertung erfahren. Insgesamt kann das Krankenhaus hier bei Ansteuerung
der I46A eine Erlössteigerung von 4.712,40 € erreichen.
Wird bei der Versorgung metallischer Knochenersatz verwendet, so greift der OPS Code 5-785.4d
(Metallischer Knochenersatz) und löst hierbei das ZE2014-01 aus, welches zur Kostendeckung des
nach speziellem 3D-Rekonstruktions-CT hergestellten Mega-Implantats beiträgt.
Wichtiger Hinweis: Das Zusatzentgelt muss zuvor mit den Kostenträgern anhand einer genauen IST - Kosten-
analyse verhandelt werden, insbesondere ist hierbei auch auf die Fallzahl zu achten, da bei einer Versorgungs-
zahl über der verhandelten Menge Mindererlöse drohen.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
Sonderanfertigung nach 3D CT Datensatz-Becken bei konventionell nicht rekonstruierbarem Defekt
23Endoprothetische Versorgungen – Knie
5. Endoprothetische Versorgungen am Kniegelenk
5.1 Aseptischer Wechsel
Für den aseptischen Wechsel gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-823.24
Revision, Wechsel und Ent- I43B
3,211 10.840,69
fernung einer Endoprothese (PCCL 0-3)
am Kniegelenk:
Wechsel einer bikondylären
Oberflächenersatzprothese:
I43A
In eine Scharnierprothese, 5,589 18.869,08
(PCCL 4)
(teil-)zementiert
T84.0
Mechanische
Komplikation durch
eine Gelenkendo- 5-823.24
prothese + 5-829.k
Andere gelenkplastische
Eingriffe: Implantation einer
modularen Endoprothese + ZE2017-25
oder (Teil-) Wechsel in eine
modulare Endoprothese bei
knöcherner Defektsituation
und ggf. Knochen(teil)ersatz
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Wird bei knöchernem Defekt eine modulare Knieprothese
mit Augmenten verwendet, so löst der OPS-Code 5-829.k
(Modulare Endoprothese bei Augmentat) das Zusatzentgelt
ZE2014-25 aus.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
Endo-Modell® SL® Rotations - und Scharnier-Knieprothese sowie Endo-Modell® – M,
eine modulare Kniegelenkendoprothese mit zementfreien und zementierbaren Schäften
24Endoprothetische Versorgungen – Knie
5.2 Septischer Wechsel
Für den Ausbau der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-823.7
Revision, Wechsel und
Entfernung einer Endo-
prothese am Kniegelenk:
Entfernung einer bikondylären
Oberflächenersatzprothese
T84.5 oder
I04Z 3,503 11.826,51
Infektion und ent- 5-823.8
(PCCL 0-3)
zündliche Reaktion Revision, Wechsel und Ent-
durch eine Gelenk- fernung einer Endoprothese
endoprothese am Kniegelenk: Entfernung
+ ggf. Keim einer Scharnierendoprothese
I12A
oder
(PCCL 4) 4,089 13.804,91
5-823.a
Revision, Wechsel und Ent-
fernung einer Endoprothese
am Kniegelenk: Entfernung
einer Sonderprothese
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die untere Grenzverweildauer für die I04Z beträgt fünf Tage, die untere Grenzverweildauer für die I12A
beträgt acht Tage.
25Endoprothetische Versorgungen – Knie
Für die Reimplantation der Prothese gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-822.91
Implantation einer Endo-
prothese am Kniegelenk:
Sonderprothese: Zementiert
+ 5-829.n
Andere gelenkplastische
I04Z 3,503 11.826,51
T84.5 Eingriffe: Implantation
(PCCL 0-3)
Infektion und entzündliche einer Endoprothese nach
Reaktion durch eine Gelenk- vorheriger Explantation
endoprothese
I43A
+ ggf. Keim + ggf. 5-829.k
(PCCL 4) 5,589 18.869,08
Andere gelenkplastische
Eingriffe: Implantation einer
modularen Endoprothese
oder (Teil-) Wechsel in eine
modulare Endoprothese bei
knöcherner Defektsituation
und ggf. Knochen(teil)ersatz
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Wird bei knöchernem Defekt eine modulare Knieprothese mit Augmenten verwendet, so löst der
OPS-Code 5-829.k (Modulare Endoprothese) das Zusatzentgelt ZE2014-25 aus.
Hinweis:
Beim zweizeitigen Wechsel existieren mehrere Schemata bezüglich des zeitlichen und antibiotischen Therapie-
regimes. Exemplarisch sei hier folgendes Schema genannt:
• Zweiwöchige i.v. Antibiose nach septischer TEP-Explantation
• anschließend vierwöchige orale Gabe des erregerspezifischen Antibiotikums
• Nach einer zweiwöchigen Antibiotika-Karenz wird eine Punktion des Gelenkes unter sterilen Kautelen durchgeführt
• Nach weiteren zwei Wochen bei negativem Keimnachweis Replantation
Bei anderen Regimes ist eine Fallzusammenlegung möglich, welche die Explantation und die Reimplantation
in eine DRG zusammenfasst. Die ökonomische Überlegung sollte jedoch niemals Einfluss auf die medizini-
sche Indikation bzw. die Behandlung nehmen.
26Endoprothetische Versorgungen – Knie
5.3 Aseptischer Wechsel auf Arthrodese-Nagel
Für den Wechsel der Prothese auf einen Arthrodese-Nagel gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-823.a
Revision, Wechsel und Entfer-
nung einer Endoprothese am
Kniegelenk: Entfernung einer
Sonderprothese
5-822.f0
Implantation einer Endo-
prothese am Kniegelenk:
Implantation eines endo
I04Z 11.826,51
prothetischen Gelenkersatzes
T84.0 (PCCL 0-3)
ohne Bewegungsfunktion: 3,370
Mechanische Komplikation
Nicht zementiert +
durch eine Gelenkendo-
ZE2014-25
prothese
5-808.3
I44A 12.272,16
Arthrodese: Kniegelenk
5-829.k
Andere gelenkplastische
Eingriffe: Implantation einer
modularen Endoprothese
oder (Teil-)Wechsel in eine
modulare Endoprothese bei
knöcherner Defektsituation
und ggf. Knochen(teil)ersatz
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die untere Grenzverweildauer für die I04Z beträgt fünf Tage, die untere Grenzverweildauer für die I44A
beträgt sechs Tage.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
Endo-Modell® Arthrodesenagel SK, zementiert modular und zementfrei modular
27Tumor – und Mega Endoprothesen
6. Tumor – und Mega Endoprothetik
6.1 Tumorfall
Für die Implantation einer Tumorprothese im Tumorfall gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
C79.5
5-820.21
Sekundäre bösartige
Implantation einer Endo-
Neubildung des Kno-
prothese am Hüftgelenk:
chens und des
Totalendoprothese, Son-
Knochenmarks
derprothese: zementiert
oder
C40.2 I95Z 6,184 20.877,86
+5-829.c
Bösartige Neubildung
Andere gelenkplastische
des Knochens und des
Eingriffe: Implantation
Gelenkknorpels: Lange
oder Wechsel einer
Knochen der unteren
Tumorendoprothese
Extremität
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
Die untere Grenzverweildauer der I95Z beträgt sechs Tage.
Der OPS 5-829.c ist ein Zusatzkode. Als Hauptprozedur muss die Implantation der Sonderprothese kodiert
werden. Der Kode führt in die DRG I95Z und ist ausschließlich für die Implantation oder den Wechsel von metal-
lischem Knochen - bzw. Gelenkersatz nach Resektion von primären und sekundären malignen Knochentumo-
ren zu verwenden. Der metallische Knochen - bzw. Gelenkersatz muss der Länge und Dicke des entfernten
Knochens entsprechen.
Abb. beispielhafte Versorgung mit:
MEGASYSTEM-C® Modulares Tumor- und Revisionssystem
28Tumor – und Mega Endoprothesen
6.2 Revisionsfall
Für die Implantation einer Tumorprothese im Revisionsfall gelten folgende Abrechnungsmöglichkeiten:
ICD-10-GM 2017 OPS 2017 DRG Relativgewicht Erlös* €
5-821.43
Revision, Wechsel und
I43B
Entfernung einer Endo- 3,211 10.840,69
(PCCL 0-3)
prothese am Hüftgelenk:
Wechsel einer nicht
zementierten Totalendo-
prothese: In Totalendo-
T84.0 prothese, Sonderprothese
Mechanische Komplika-
tion durch eine Gelenk- + 5-829.k
endoprothese Andere gelenkplastische
Eingriffe: Implantation
einer modularen Endopro- I43A (PCCL 4) 5,589 18.869,08
these oder (Teil-) Wechsel
in eine modulare Endo-
prothese bei knöcherner
Defektsituation und ggf.
Knochen(teil)ersatz
* gerechnet mit dem Bundesbasisfallwert 3.376,11 €
29Glossar
7. Glossar
Bewertungsrelation (Relativgewicht)
Den einzelnen DRG Gruppen ist eine entsprechende Bewertungsrelation zugewiesen. Diese spiegelt den
durchschnittlichen ökonomischen Aufwand für die kalkulierten Fälle dieser Fallgruppe wider.
Case-Mix (CM)
Der Case Mix stellt das Ergebnis aller kumulierten Bewertungsrelationen einer Klinik oder einer Fachabteilung
dar, die in einem Zeitraum X behandelt wurden. Der CM gibt als Indikator somit den Erlös, jedoch auch den
ökonomischen Aufwand an.
Case-Mix-Index (CMI)
Der Case-Mix-Index (CMI) errechnet sich durch das Teilen des Case-Mix durch die Gesamtzahl der behandel-
ten Fälle. Insbesondere im Bereich der Maximalversorger ist der CMI der essentielle Benchmark-Parameter
zum Vergleich von Kliniken gleicher Versorgungsstufe oder gleicher Leistungsspektren miteinander. Hierbei
spiegelt ein hoher CMI einen durchschnittlich höheren Aufwand bzw. eine durchschnittlich höhere Komplexität
der Behandlungen wider.
PCCL (Patient Clinical Complexity Level)
Die patientenbezogene PCCL gibt den auf Basis der jeweiligen Nebendiagnosen ermittelten Schweregrad des
Behandlungsfalls an. Der in 5 Untereinheiten unterteilte PCCL (0-4) reicht von geringstem Schweregrad (0) bis
zu höchstem Schweregrad (4). Durch die Erhöhung des PCCL eines Falls ist es bei „steigerungsfähigen“ DRG
möglich, unter der Bezeichnung „mit äußerst schwerem CC“ oder „ohne äußerst schwere CC“ eine höherwer-
tige DRG zu erzielen. Die Wertigkeit bzw. PCCL Steigerungsfähigkeit der Nebendiagnosen wird seitens des
InEK (Institut für das Entgeldsystem im Krankenhaus, Siegburg) frequent aktualisiert.
Hauptdiagnose (HD)
Die Hauptdiagnose ist diejenige Diagnose, welche retrospektiv, also nach Beendigung der stationären Be-
handlung, als diejenige ermittelt wird, die hauptsächlich für die stationäre Behandlung des Patienten ver-
antwortlich ist. Hierbei ist ganz besonders hervorzuheben, dass die Hauptdiagnose bei der Zuordnung im
System eine große Rolle spielt, da durch sie die Ansteuerung der jeweiligen MCD (Major Diagnostic Category)
erreicht wird, wohingegen durch die unterschiedlichen OPS-301 Prozeduren und Nebendiagnosen meist nur
eine Änderung der Gruppierung innerhalb einer Basis DRG erreicht wird.
Nebendiagnosen (ND)
Nebendiagnosen sind Comorbiditäten oder Beschwerden, welche sich während des stationären Aufenthaltes
entwickeln oder aber auch schon vor und bei Aufnahme bestehen. Nebendiagnosen sind jedoch nur dann
relevant, wenn sie einen erhöhten Aufwand in der Behandlung verursachen. Dieser Aufwand kann entweder
diagnostisch (Röntgen, CT…), therapeutisch (Punktionen…) oder pflegerisch (Ulcus cruris…) sein. Bei der
Kodierung der ND ist die Dokumentation des Aufwands alsolute Vorraussetzung, d.h. ein Patient, der labor-
chemisch eine Hypokaliämie aufweist, jedoch keine K+-Substitution erhält, hat selbstredend keine ND Hypo-
kaliämie (E87.6). Diese ist nur bei Maßnahmen zu verschlüsseln.
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