KODIERUNG UND VERGÜTUNG - BEHANDLUNGSPFADE ZUR NEUROMODULATION INFORMATIONEN ZUR LEISTUNGSPLANUNG
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KODIERUNG UND VERGÜTUNG BEHANDLUNGSPFADE ZUR NEUROMODULATION INFORMATIONEN ZUR LEISTUNGSPLANUNG 2018 Implantierbare Medikamentenpumpen Rückenmarkstimulation Subkutane periphere Nervenstimulation Tiefe Hirnstimulation
Lea Seisselberg Managerin Reimbursement & Health Economics VORWORT Sehr geehrte Leserin, Sehr geehrter Leser, Günther Gyarmathy wir bewegen uns heute in einem zunehmend komplexer Senior Manager werdenden Umfeld. Zu den ständigen Herausforderung Reimbursement & Health Economics auf medizinischer Seite, berücksichtigen Sie vor dem Hintergrund von Diskussionen und Maßnahmen zur Kostenbegrenzung im Gesundheitswesen, zudem täglich Fragen nach Kosten und Effektivität der von Ihnen ge- wählten Behandlungsverfahren. Häufig genug sind selbst die Wege der Finanzierung dieser Behandlungsverfahren unklar und einem stetigen Wandel unterworfen. Budgetli- mitierungen, Informationsdefizite und die ständig wach- sende administrative Belastung bei allen Beteiligten im Gesundheitswesen können vor diesem Hintergrund nur durch eine partnerschaftliche Kooperation der Akteure im Gesundheitswesen geschultert werden. Dieses Handbuch soll eine Hilfestellung für den täglichen Umgang im Hinblick auf eine sachgerechte Vergütung der von Ihnen eingesetzten Verfahren sein. In kompakter Form finden Sie hier die für eine sachgerechte Vergü- tung notwendigen Kodier- und Abbildungshinweise auf der Basis ausgewählter Behandlungspfade. Hierbei sei erwähnt, dass es sich um beispielhafte Behandlungspfade handelt. Vorrangig in der Behandlung Ihrer Patienten steht im Sinne des SGB V die medizinische Notwendigkeit in der Behandlung jedes einzelnen Patienten. Eine Reduktion auf lediglich die Wirtschaftlichkeit soll und darf nicht Ziel einer Gesundheitspolitik in Deutschland sein, eine Berücksich- tigung der Wirtschaftlichkeit als sekundäre, nach Mög- lichkeit im Vorfeld der Behandlungen, vorzunehmende Abwägung jedoch wirtschaftlich (über)lebensnotwendig. Wir wollen einer der größten Herausforderungen unserer Zeit transparent und überzeugend entgegentreten. Das Vermögen, für Fragestellungen in Bezug auf die Finan- zierung unserer Produkte und Therapien Antworten zu finden, ist eine der größten Verantwortungen im Wandel der Gesundheitssysteme. Mit freundlichen Grüßen Lea Seisselberg Managerin Reimbursement & Health Economics Günther Gyarmathy Senior Manager Reimbursement & Health Economics
INHALTS VERZEICHNIS 1. Reimbursement Solutions 4 2. Medikamentenpumpe Spastiktherapie 6 3. Medikamentenpumpe Schmerztherapie 8 4. Neurostimulation Angina Pectoris/pAVK 10 5. Neurostimulation Schmerz SCS 12 6. Neurostimulation Schmerz sPNS 14 7. Tiefe Hirnstimulation 16 ABKÜRZUNGS VERZEICHNIS AEB Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung InEK Institut für das Entgeltsystem im Kran- kenhaus BFW Basisfallwert KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz BR Bewertungsrelation KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz CC Komplikationen und/oder Komorbiditäten KIE Krankenhausindividuelles Entgelt DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Doku- mentation und Information LBFW Landesbasisfallwert DRG Diagnosis Related Group MDK Medizinischer Dienst der Kranken- versicherung EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab MVD Mittlere Verweildauer EKV Entgelt-Katalog-Verordnung ND Nebendiagnose FPV Fallpauschalenvereinbarung NUB Neue Untersuchungs- und Behandlungs- G-AEP German Appropriateness Evaluation methoden Protocol OGVD obere Grenzverweildauer G-DRG German Diagnosis Related Group OPS Operationen- und Prozeduren Schlüssel HD Hauptdiagnose UGVD untere Grenzverweildauer ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ZE Zusatzentgelt
1. REIMBURSEMENT SOLUTIONS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 200 Kodieranalyse, Grouper Simulationen, Profitabilitätsberechnungen 6 31 49 2 4 4 4 1 OPS- OPS- OPS- OPS- OPS- OPS- OPS- OPS- OP Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Anpas Enterra NUB 1. DBS Restore Indiv.ZE Indiv.ZE ZE Grouping Activa RC, Activa RC, DRG NUB Restore Restore DRG- DRG- DRG- DRG- DRG- DRG- DR Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Anpas Prozedurenkostenanalyse Erfolgreiche Kooperation bedarf kompetenter Partner Der Geschäftsbereich Neuromodulation des Unternehmens Medtronic GmbH hat sich am Beispiel der Entwicklung des deutschen Fallpauschalensystems in der stationären Krankenversorgung bereits mit der Entscheidung zum G-DRG im Jahre 2000 entschieden, aktiv an der Weiterentwicklung dieses Systems mit zu gestalten. In partnerschaftlicher Koopera- tion mit den Leistungserbringern, medizinischen Fachgesellschaften und dem Bundesverband Medizintechnologie e.V. hat unser Unternehmen als Pionier und Vorreiter eine vollumfängliche und sachgerechte Abbildung der Behandlungsverfahren zur Neuromodulation jederzeit transparent und kompetent erreichen können. Was bedeutet Reimbursement für uns? Unter Reimbursement verstehen wir nicht nur eine adäquate Refinanzierung unserer Therapien, sondern auch die Leistun- gen oder Informationen, die unseren Kunden eine solche Refinanzierung ermöglichen. Zu diesen Leistungen gehören: • Empfehlung einzelner Abrechnungspositionen (EBM, GOÄ oder DRG) • Beratung bei Abrechnung und Kodierung • Unterstützung bei Änderungsanträgen an DIMDI, InEK und andere Institutionen (operatives Reimbursement) • Beratung zu Fragen des MDK und der Kassen • Beratung zum Leistungsportfolio und zur strategischen Ausrichtung von Kliniken und anderen Leistungserbringern (strategisches Reimbursement) 4
09 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 1 3 PS- OPS- OPS- OPS- OPS- ssung Anpassung Anpassung Anpassung Anpassung Zuordn. OCD RG- DRG- ssung Anpassung Anzahl erfolgreicher Änderungen aus der Kooperation Medtronic, Leistungserbringer und Fachgesellschaften. Unser Reimbursement-Service im Überblick Kostenbetrachtungen, Erlösbetrachtungen Wir unterstützen Sie mit maßgeschneiderten Erlösanalysen und Kostenanalysen bei der Planung und Optimierung Ihres Leistungsangebots. Diese Konzepte entwickeln wir in Zusammenarbeit mit Ärzten, Pflegekräften und Klinikverwaltung. G-DRG Kodierhilfen und Kodierleitfäden, Wirtschaftlichkeitsbetrachtungen oder Prozesskostenanalysen sind einige Bei- spiele. Training und Beratung Unsere Weiterbildungs- und Trainingsprogramme vermitteln die Grundlagen der Abrechnung über G-DRG, EBM und GOÄ sowie den aktuellen Stand der Kodierung und Kostenerstattung. Wir begleiten außerdem bei der Kodierung stationärer und ambulanter Refinanzierung unserer Therapien. Rechtlicher Hinweis Wir weisen darauf hin, dass unsere Unterstützungs- und Beratungsleistungen ausschließlich in direktem Zusammenhang mit der Refinan- zierung unserer Therapien erbracht werden können. Weder können wir Ihnen bei allgemeinen Fragen zur Refinanzierung behilflich sein, noch können wir Sie zur Refinanzierung von Therapien anderer Hersteller beraten. Alle Angaben in dieser Rubrik sind lediglich Empfehlun- gen von Medtronic und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit. Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammen- hang keine Haftung. 5
2. MEDIKAMENTENPUMPE SPASTIKTHERAPIE z.B. SynchroMed®II Abbildung Prozeduren nach Leistungssektor Prozedur Medikamentenpumpe Stationär AOP im KH Vertragsarzt Medikamentenpumpe Spastiktherapie Implantation/Wechsel Katheter Ja Ja Ja Implantation/Wechsel Pumpe Ja Ja Ja Implantation/Wechsel Reservoir/ Ja Nein Nein Port Revision Katheter Ja Nein Nein Revision Pumpe Ja Nein Nein Vollstationäre Revision Reservoir/Port Ja Nein Nein Behandlung Explantation Katheter Ja Nein Ja Explantation Pumpe Ja Ja Ja Explantation Reservoir/Port Ja Nein Nein G-AEP1 Notwendigkeit: OK 1 Aufenthalt DRG + ZE ZE09 in AEB2 berücksichtigt? OPS-Kodes (Operationsschlüssel) ... Ausführliche Informationen zu den OPS-Kodes entnehmen Sie bitte unseren separat beziehbaren OPS-Guides je Therapie EBM Ziffern und Bewertung zur Auffüllung Auffüll. ambulant, z.B. SynchroMed®II 30751 19,82 € 3 Begründung Fehlbelegungskriterien, Wiederaufnahmeregelung und Produktauswahl • Fehlbelegungskriterien Liste im DRG und AOP Hand- buch • Flexmodus oder Bolus notwendig und dokumentiert? • Notwendigkeit eines Patienten-Therapiemanagers myPTM - zur individuellen bedarfsgerechten Bolus- gabe 1 Fehlbelegungskriterien zur stationären Leistungserbringung 2 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung 3 Punktzahl multipliziert mit bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert von 10,6543 (Stand 01/2018) 6
Stationäre Leistungserbringung med. notwendig? • Medikamentenhersteller: sollte stationär behandelt werden • 24stündige postoperative Patientenüberwachung • Medtronic Spastiktagebuch geführt? Abbildung im DRG-System mit DRG und(!) Zusatzentgelt •• Katheter: Katheter: Nur NurDRG DRG •• SynchroMed SynchroMed®IIII(Variable ® (VariableFlussrate): Flussrate): ZE09: ZE09:10.164,12 9.936,79 €€ ZE verhandeln • ZE müssen mit der AEB¹ verhandelt werden Sachkostenfinanzierung im G-DRG-System 2018 Die Zusatzentgelte zu unseren Verfahren der Neuromodulation sind sowohl von der Sachkostenkorrektur als auch vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen! Weiterführende Hinweise entnehmen Sie bitte den Ausführungen des BVMed unter: https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung SYNCHROMED® II Produkt xyz 7
3. MEDIKAMENTENPUMPE SCHMERZTHERAPIE z.B. SynchroMed®II ! Primär EBM/AOP Abbildung Prozeduren nach Leistungssektor Medikamentenpumpe Prozedur Medikamentenpumpe Stationär AOP im KH Vertragsarzt Schmerztherapie Implantation/Wechsel Katheter Ja Ja Ja Implantation/Wechsel Pumpe Ja Ja Ja Implantation/Wechsel Reservoir/ Ja Nein Nein Port Revision Katheter Ja Nein Nein Revision Pumpe Ja Nein Nein Vollstationäre Revision Reservoir/Port Ja Nein Nein Behandlung Explantation Katheter Ja Nein Ja Explantation Pumpe Ja Ja Ja Explantation Reservoir/Port Ja Nein Nein G-AEP1 Die Medikamentenpumpenimplantation zur Schmerz- Notwendigkeit: OK therapie ist auch als vollstationäre Leistung (Aus- testung und Systemvervollständigung) im G-DRG System kostendeckend abgebildet! 1 Aufenthalt Ausführliche Informationen zur Kodierung und Ab- DRG + ZE bildung unserer Verfahren können Sie auch unserer Broschüre „Kodierung und Vergütung in der ambulanten Versorgung - Privatärztliche Liquidation in der stationä- ren Versorgung“ entnehmen. OPS-Kodes (Operationsschlüssel) Achtung ... Ausführliche Informationen zu den OPS-Kodes entnehmen Sie bitte Erfolgen bei ambulanter Leistungserbringung mehrere unseren separat beziehbaren OPS-Guides je Therapie operative Prozeduren unter einer Diagnose und/oder über einen gemeinsamen operativen Zugangsweg, so kann nur EBM Kodes und Bewertung für ambulante Komplett-System- der am höchsten bewertete Eingriff berechnet werden. implantation Permanenter Katheter, z.B. SynchroMed®II 31252 240,36 € 2 EBM Kodes und Bewertung zur Auffüllung Auffüllung ambulant, z.B. SynchroMed®II 30740 11,83 € 2 Begründung Produktauswahl • Flexmodus oder Bolus notwendig und dokumentiert? • Medtronic Schmerztagebuch geführt? • Notwendigkeit eines Patienten-Therapiemanagers myPTM - zur individuellen bedarfsgerechten Bolus- gabe 1 German Appropriateness Evaluation Protocol: Kriterienkatalog zur Überprüfung der Notwendigkeit vollstationärer Aufnahme. 2 Punktzahl multipliziert mit bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert von 10,6543 (Stand 01/2018) 8
Stationäre Leistungserbringung: Med. Notwendigkeit abklären (sichere Titrierung) ! Primär EBM/AOP Abbildung im DRG-System mit DRG und(!) Zusatzentgelt • Katheter: Nur DRG • SynchroMed®II (Variable Flussrate): ZE09: 9.936,79 € Vollstationäre Leistungserbringung für Katheter inkl. Medikamentenumpe Die Leistung wird mittels DRG und ZE im Jahr 2018 abgebildet. • Absicherung G-AEP (G-AEP Liste im AOP und „Neuromodulation - Kodierung und Vergütung in der stationären Versorgung“) Getrennte Leistungserbringung: Katheter stationär, Pumpe ambulant • Nur DRG Abrechnung für stationären Testkatheter und Eingriff • Absicherung G-AEP • (G-AEP Liste im AOP und „Neuromodulation - Kodierung und Vergütung in der stationären Versorgung“) • Nach KH-Entlassung ca. 14 Tage Auslassversuch bis zur AOP (gem. med. Notwendigkeit) ZE verhandeln • ZE müssen mit der AEB¹ verhandelt werden Sachkostenfinanzierung im G-DRG-System 2018 Die Zusatzentgelte zu unseren Verfahren der Neuromodulation sind sowohl von der Sachkostenkorrektur als auch vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen! Weiterführende Hinweise entnehmen Sie bitte den Ausführungen des BVMed unter: https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung 9
4. NEUROSTIMULATION ANGINA PECTORIS/pAVK z.B. Itrel®4, PrimeAdvanced®SureScan®MRI, ! Primär EBM/AOP RestoreSensor®SureScan®MRI, Intellis™ with AdaptiveStim™ Abbildung Prozeduren nach Leistungssektor Prozedur Neurostimulation pAVK Stationär AOP im KH Vertragsarzt Neurostimulation Implantation/Wechsel Ja Ja Ja Angina Pectoris/pAVK Stab-Elektrode(n) Implantation/Wechsel Ja Nein Ja Platten-Elektrode(n) Implantation/Wechsel Ja Ja Ja Neurostimulator Revision Stab-Elektrode Ja Nein Nein Revision Platten-Elektrode Ja Nein Nein Vollstationäre Revision Platten-Elektrode Ja Nein Nein Behandlung Revision Neurostimulator Ja Nein Nein Explantation Stab-Elektrode(n) Ja Nein Ja Explantation Platten- Ja Nein Ja Einzelelektrode Explantation Platten- Ja Ja Ja Mehrelektroden Explantation Neurostimulator Ja Ja Ja G-AEP1 Notwendigkeit: OK Ausführliche Informationen zur Kodierung und Ab- bildung unserer Verfahren können Sie auch unserer Broschüre „Kodierung und Vergütung in der ambulanten Versorgung - Privatärztliche Liquidation in der stationä- ren Versorgung“ entnehmen. 1 Aufenthalt DRG + ZE ZE138, ZE139 Einkanalsysteme ZE140, ZE141 Mehrkanalsysteme ggf. ZE2018-61 Wiederaufladbare Systeme OPS-Kodes (Operationsschlüssel) Begründung G-AEP, Wiederaufnahmeregelung ... Ausführliche Informationen zu den OPS-Kodes entnehmen Sie bitte und Produktauswahl unseren separat beziehbaren OPS-Guides je Therapie • Fehlbelegungskriterien Liste im DRG und AOP Hand- EBM Kodes und Bewertung zur Programmierung buch Programmierung ambulant „Einkanal“ Stimulator 30740 11,83 € 2 • (1-2x) 8pol notwendig (Dislokationsgefahr, große Programmierung ambulant „Mehrkanal“ Stimulator 30740 11,83 € 2 Arealabdeckung) • Medtronic Schmerztagebuch benutzt • myStim®/Patientengerät-Einsatz sinnvoll • Stimulationsparameter und Stimulator-Lebens- dauererwartung dokumentiert 1 German Appropriateness Evaluation Protocol: Kriterienkatalog zur Überprüfung der Notwendigkeit vollstationärer Aufnahme. 2 Punktzahl multipliziert mit bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert von 10,6543 (Stand 01/2018) 10
Stationäre Leistungserbringung med. notwendig? Abbildung im DRG-System mit DRG und(!) Zusatzentgelt ! Primär EBM/AOP Itrel®4: ZE138: 7.535,27 € ZE139: 6.099,52 € PrimeAdvanced®SureScan®MRI: ZE140: 11.980,20 € ZE141: 10.344,19 € RestoreSensor®SureScan®MRI, Intellis™ with AdaptiveStim™: z.B. ZE2018-61_5-039.e2, ZE2018-61_5-039.f2, ZE2018-61_5-039.n2: Indiv. Verhandlung ZE verhandeln • ZE müssen mit der AEB¹ verhandelt werden Fallpauschalenvereinbarung FPV2018 §5 Abschnitt 2 Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 DRG-EKV 2018. Sofern eine Vereinbarung für das Jahr 2018 noch nicht abgeschlossen ist, und die neuen Entgelthöhen noch nicht abrechenbar sind, sind die Zusatzentgelte mit der Entgelthöhe des Vorjahres abrechenbar. Sofern keine Entgelthöhe aus dem Vorjahr vorliegt, sind zunächst 600€ für jedes Entgelt abzurechnen. Nach abgeschlossener Budgetvereinbarung 2018 und Festlegung der Höhe der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte gilt: Die Differenz (+/-) aus vereinbarter Zusatzentgelthöhe und bis zum Wirksamwerden der Budgetvereinba- rung bereits tatsächlich abgerechneter Zusatzengelthöhe wird rückwirkend je Behandlungsfall ausgeglichen (Verrech- nung). Das krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelt ZE2018-61 sollte explizit nach der Nutzung differenziert werden. Aufgrund der Zuordnung unterschiedlicher Behandlungsverfahren zum gleichen ZE2018-61 (Rückenmarksti- mulation, Tiefe Hirnstimulation und Stimulation des peripheren Nervensystems) ist eine eindeutige Kennzeichnung zum Verwendungszweck zu empfehlen. Grund hierfür sind erhebliche Abweichungen in der Entgeltkalkulation. (A) Tatsächlich realisierte Produktbezugskosten ggf. zzgl. Prozedurenkostenanteile bei der Rückmarkstimulation sowie (B) die ledigliche Differenz zwischen abgebildetem Sachkostenanteil Implantate in der DRG B21A (nicht wiederaufladbares Neurostimu- lationssystem) und tatsächlich realisierte Produktbezugskosten (wiederaufladbares Neurostimulationssystem) bei der Tiefen Hirnstimulation. In der AEB1 sollte das ZE hierzu mit dem OPS-Kode im Anhang des jeweiligen ZE2018-61 ausrei- chend differenziert werden: z.B. ZE2018-61_5-028.92, ZE2018-61_5-028.a2, ZE2018-61_5-028.c2, ZE2018-61_5-039. e2, ZE2018-61_5-039.f2, ZE2018-61_5-039.n2, ZE2018-61_5-059.cc, ZE2018-61_5-059.dc, ZE2018-61_5-059.g3. Sachkostenfinanzierung im G-DRG-System 2018 Die Zusatzentgelte zu unseren Verfahren der Neuromodulation sind sowohl von der Sachkostenkorrektur als auch vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen! Weiterführende Hinweise entnehmen Sie bitte den Ausführungen des BVMed unter: https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung Wichtige Zusatzkodes 5-934.3 Neurostimulator, Ganzkörper-MRT-fähig 5-934.4 Eine oder mehrere permanente Elektroden zur Neurostimulation, Ganzkörper-MRT-fähig 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung 11
5. NEUROSTIMULATION SCHMERZ SCS z.B. Itrel®4, PrimeAdvanced®SureScan®MRI, ! Primär EBM/AOP RestoreSensor®SureScan®MRI, Intellis™ with AdaptiveStim™ Abbildung Prozeduren nach Leistungssektor Prozedur Neurostimulations SCS Stationär AOP im KH Vertragsarzt Implantation/Wechsel Ja Ja Ja Neurostimulation Stab-Elektrode(n) Schmerz Implantation/Wechsel Ja Nein Ja Platten-Elektrode(n) Implantation/Wechsel Ja Ja Ja Neurostimulator Revision Stab-Elektrode Ja Nein Nein Stationäre ! Revision Platten-Elektrode Revision Platten-Elektrode Ja Ja Nein Nein Nein Nein Austestung Revision Neurostimulator Ja Nein Nein Explantation Stab-Elektrode(n) Ja Nein Ja Explantation Platten- Ja Nein Ja Einzelelektrode Explantation Platten- Ja Ja Ja Mehrelektroden G-AEP1 Explantation Neurostimulator Ja Ja Ja Notwendigkeit: OK Ausführliche Informationen zur Kodierung und Abbildung unserer Verfahren können Sie auch unserer Broschüre „Kodierung und Vergütung in der ambulanten Versorgung - Privatärztliche Liquidation in der stationären Versorgung“ 1 Aufenthalt entnehmen. DRG - Fachübergreifend - Leistung gem. Weiterbildungsordnung (z.B. ZE138,ZE139,ZE140,ZE141) stationär vereinbart - AOP angemeldet Entlassung zur - Sachkostenregelung für Implantate >12,50 € Qualitätssicherung (gem. med. Notwendigkeit) Ambulante OP EBM/AOP OPS-Kodes (Operationsschlüssel) Begründung Produktauswahl ... Ausführliche Informationen zu den OPS-Kodes entnehmen Sie bitte unseren separat beziehbaren OPS-Guides je Therapie • (1-2x) 8pol notwendig (Dislokationsgefahr, große Arealabdeckung) EBM Ziffern u. Bewertung f. amb. Leistungserbringung* Permanente Elektrode (eine Plattenelektrode) 31255 500,11 € 2 • Medtronic Schmerztagebuch benutzt Permanente Elektroden (mehrere Plattenelektroden) 31256 642,77 € 2 Permanente Elektrode (eine Plattenelektrode) 31255 500,11 € 2 • myStim®/Patientengerät-Einsatz sinnvoll Stimulator „Einkanal“ 31255 500,11 € 2 • Stimulationsparameter und Stimulator-Lebens- Stimulator „Mehrkanal“ 31256 642,77 € 2 dauererwartung dokumentiert? Testelektroden jeweils wie permanente Elektroden bewertet Achtung EBM Ziffern und Bewertung zur Programmierung Erfolgen bei ambulanter Leistungserbringung mehrere Programmierung ambulant „Einkanal“ Stimulator 30740 11,83 € 2 operative Prozeduren unter einer Diagnose und/oder über Programmierung ambulant „Mehrkanal“ Stimulator 30740 11,83 € 2 einen gemeinsamen operativen Zugangsweg, so kann nur der am höchsten bewertete Eingriff berechnet werden. 1 German Appropriateness Evaluation Protocol: Kriterienkatalog zur Überprüfung der Notwendigkeit vollstationärer Aufnahme. 2 Punktzahl multipliziert mit bundeseinheitlichem Orientierungspunktwert von 10,6543 (Stand 01/2018) 12
Stationäre Leistungserbringung med. notwendig? Abbildung im DRG-System mit DRG und(!) Zusatzentgelt ! Primär EBM/AOP Itrel®4: ZE138: 7.535,27 € ZE139: 6.099,52 € PrimeAdvanced®SureScan®MRI: ZE140: 11.980,20 € ZE141: 10.344,19 € RestoreSensor®SureScan®MRI, Intellis™ with AdaptiveStim™: z.B. ZE2018-61_5-039.e2, ZE2018-61_5-039.f2, ZE2018-61_5-039.n2: Indiv. Verhandlung ZE verhandeln • ZE müssen mit der AEB¹ verhandelt werden Fallpauschalenvereinbarung FPV2018 §5 Abschnitt 2 Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 DRG-EKV 2018. Sofern eine Vereinbarung für das Jahr 2018 noch nicht abgeschlossen ist, und die neuen Entgelthöhen noch nicht abrechenbar sind, sind die Zusatzentgelte mit der Entgelthöhe des Vorjahres abrechenbar. Sofern keine Entgelthöhe aus dem Vorjahr vorliegt, sind zunächst 600€ für jedes Entgelt abzurechnen. Nach abgeschlossener Budgetvereinbarung 2018 und Festlegung der Höhe der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte gilt: Die Differenz (+/-) aus vereinbarter Zusatzentgelthöhe und bis zum Wirksamwerden der Budgetvereinba- rung bereits tatsächlich abgerechneter Zusatzengelthöhe wird rückwirkend je Behandlungsfall ausgeglichen (Verrech- nung). Das krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelt ZE2018-61 sollte explizit nach der Nutzung differenziert werden. Aufgrund der Zuordnung unterschiedlicher Behandlungsverfahren zum gleichen ZE2018-61 (Rückenmarksti- mulation, Tiefe Hirnstimulation und Stimulation des peripheren Nervensystems) ist eine eindeutige Kennzeichnung zum Verwendungszweck zu empfehlen. Grund hierfür sind erhebliche Abweichungen in der Entgeltkalkulation. (A) Tatsächlich realisierte Produktbezugskosten ggf. zzgl. Prozedurenkostenanteile bei der Rückmarkstimulation sowie (B) die ledigliche Differenz zwischen abgebildetem Sachkostenanteil Implantate in der DRG B21A (nicht wiederaufladbares Neurostimu- lationssystem) und tatsächlich realisierte Produktbezugskosten (wiederaufladbares Neurostimulationssystem) bei der Tiefen Hirnstimulation. In der AEB1 sollte das ZE hierzu mit dem OPS-Kode im Anhang des jeweiligen ZE2018-61 ausrei- chend differenziert werden: z.B. ZE2018-61_5-028.92, ZE2018-61_5-028.a2, ZE2018-61_5-028.c2, ZE2018-61_5-039. e2, ZE2018-61_5-039.f2, ZE2018-61_5-039.n2, ZE2018-61_5-059.cc, ZE2018-61_5-059.dc, ZE2018-61_5-059.g3. Sachkostenfinanzierung im G-DRG-System 2018 Die Zusatzentgelte zu unseren Verfahren der Neuromodulation sind sowohl von der Sachkostenkorrektur als auch vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen! Weiterführende Hinweise entnehmen Sie bitte den Ausführungen des BVMed unter: https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung Wichtige Zusatzkodes 5-934.3 Neurostimulator, Ganzkörper-MRT-fähig 5-934.4 Eine oder mehrere permanente Elektroden zur Neurostimulation, Ganzkörper-MRT-fähig 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung 13
6. NEUROSTIMULATION SCHMERZ sPNS z.B. Itrel®4, PrimeAdvanced®SureScan®MRI, RestoreSensor®SureScan®MRI, Intellis™ with AdaptiveStim™ Abbildung Prozeduren nach Leistungssektor Prozedur PNS/sPNS Stationär AOP im KH Vertragsarzt Neurostimulation Schmerz Implantation/Wechsel Ja Nein Nein Revision Ja Nein Nein Explantation Ja Nein Nein Vollstationäre Behandlung Austestung G-AEP1 Notwendigkeit: OK 1 Aufenthalt DRG Entlassung zur Qualitätssicherung Patientenindividuell: Systemvervollständigung innerhalb des Aufenthaltes oder Entlassung zur Qualitätssicherung (gem. med. Notwendigkeit) OPS-Kodes (Operationsschlüssel) ... Ausführliche Informationen zu den OPS-Kodes entnehmen Sie bitte Intellis™ with AdaptiveStim™ unseren separat beziehbaren OPS-Guides je Therapie Begründung Produktauswahl • Medtronic Schmerztagebuch benutzt • myStim®/Patientengerät-Einsatz sinnvoll • Stimulationsparameter und Stimulator-Lebens- dauererwartung dokumentiert? 1 German Appropriateness Evaluation Protocol: Kriterienkatalog zur Überprüfung der Notwendigkeit vollstationärer Aufnahme. 14
Stationäre Leistungserbringung med. notwendig? Abbildung im DRG-System mit DRG und(!) Zusatzentgelt Itrel®4: ZE138: 7.535,27 € ZE139: 6.099,52 € PrimeAdvanced®SureScan®MRI: ZE140: 11.980,20 € ZE141: 10.344,19 € RestoreSensor®SureScan®MRI, Intellis™ with AdaptiveStim™: z.B. ZE2018-61_5-059.cc, ZE2018-61_5-059.dc, ZE2018-61_5-059.g3: Indiv. Verhandlung ZE verhandeln • ZE müssen mit der AEB¹ verhandelt werden Fallpauschalenvereinbarung FPV2018 §5 Abschnitt 2 Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 DRG-EKV 2018. Sofern eine Vereinbarung für das Jahr 2018 noch nicht abgeschlossen ist, und die neuen Entgelthöhen noch nicht abrechenbar sind, sind die Zusatzentgelte mit der Entgelthöhe des Vorjahres abrechenbar. Sofern keine Entgelthöhe aus dem Vorjahr vorliegt, sind zunächst 600€ für jedes Entgelt abzurechnen. Nach abgeschlossener Budgetvereinbarung 2018 und Festlegung der Höhe der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte gilt: Die Differenz (+/-) aus vereinbarter Zusatzentgelthöhe und bis zum Wirksamwerden der Budgetvereinba- rung bereits tatsächlich abgerechneter Zusatzengelthöhe wird rückwirkend je Behandlungsfall ausgeglichen (Verrech- nung). Das krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelt ZE2018-61 sollte explizit nach der Nutzung differenziert werden. Aufgrund der Zuordnung unterschiedlicher Behandlungsverfahren zum gleichen ZE2018-61 (Rückenmarksti- mulation, Tiefe Hirnstimulation und Stimulation des peripheren Nervensystems) ist eine eindeutige Kennzeichnung zum Verwendungszweck zu empfehlen. Grund hierfür sind erhebliche Abweichungen in der Entgeltkalkulation. (A) Tatsächlich realisierte Produktbezugskosten ggf. zzgl. Prozedurenkostenanteile bei der Rückmarkstimulation sowie (B) die ledigliche Differenz zwischen abgebildetem Sachkostenanteil Implantate in der DRG B21A (nicht wiederaufladbares Neurostimu- lationssystem) und tatsächlich realisierte Produktbezugskosten (wiederaufladbares Neurostimulationssystem) bei der Tiefen Hirnstimulation. In der AEB1 sollte das ZE hierzu mit dem OPS-Kode im Anhang des jeweiligen ZE2018-61 ausrei- chend differenziert werden: z.B. ZE2018-61_5-028.92, ZE2018-61_5-028.a2, ZE2018-61_5-028.c2, ZE2018-61_5-039. e2, ZE2018-61_5-039.f2, ZE2018-61_5-039.n2, ZE2018-61_5-059.cc, ZE2018-61_5-059.dc, ZE2018-61_5-059.g3. Sachkostenfinanzierung im G-DRG-System 2018 Die Zusatzentgelte zu unseren Verfahren der Neuromodulation sind sowohl von der Sachkostenkorrektur als auch vom Fixkostendegressionsabschlag ausgenommen! Weiterführende Hinweise entnehmen Sie bitte den Ausführungen des BVMed unter: https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung Wichtige Zusatzkodes 5-934.3 Neurostimulator, Ganzkörper-MRT-fähig 5-934.4 Eine oder mehrere permanente Elektroden zur Neurostimulation, Ganzkörper-MRT-fähig 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung 15
7. TIEFE HIRNSTIMULATION z.B. Activa®SC, Activa®PC, Activa®RC Abbildung Prozeduren nach Leistungssektor Prozedur DBS Stationär AOP im KH Vertragsarzt Tiefe Hirnstimulation Implantation/Wechsel Ja Nein Nein Parkinson, Tremor, Dystonie, OCD, Epilepsie Revision Ja Nein Nein Explantation Ja Nein Nein Vollstationäre Behandlung G-AEP1 Notwendigkeit: OK 1 Aufenthalt DRG, ggfs. ZE2018-61 ggf. ZE2018-61 in AEB2 berücksichtigt? OPS-Kodes (Operationsschlüssel) ... Ausführliche Informationen zu den OPS-Kodes entnehmen Sie bitte ACTIVA® RC unseren separat beziehbaren OPS-Guides je Therapie 1 German Appropriateness Evaluation Protocol: Kriterienkatalog zur Überprüfung der Notwendigkeit vollstationärer Aufnahme. 2 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung 16
Abbildung im DRG-System mit DRG und(!) Zusatzentgelt • Activa®SC, Activa®PC, Activa®RC: Abrechnung B21A (Erstversorgung) und B21B (Generatorwechsel) • Activa®RC: zusätzlich ZE2018-61_5-028.92, ZE2018-61_5-028.a2: Indiv. Verhandlung ZE verhandeln • ZE müssen mit der AEB¹ verhandelt werden Fallpauschalenvereinbarung FPV2018 §5 Abschnitt 2 Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 DRG-EKV 2018. Sofern eine Vereinbarung für das Jahr 2018 noch nicht abgeschlossen ist, und die neuen Entgelthöhen noch nicht abrechenbar sind, sind die Zusatzentgelte mit der Entgelthöhe des Vorjahres abrechenbar. Sofern keine Entgelthöhe aus dem Vorjahr vorliegt, sind zunächst 600€ für jedes Entgelt abzurechnen. Nach abgeschlossener Budgetvereinbarung 2018 und Festlegung der Höhe der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelte gilt: Die Differenz (+/-) aus vereinbarter Zusatzentgelthöhe und bis zum Wirksamwerden der Budgetvereinba- rung bereits tatsächlich abgerechneter Zusatzengelthöhe wird rückwirkend je Behandlungsfall ausgeglichen (Verrech- nung). Das krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelt ZE2018-61 sollte explizit nach der Nutzung differenziert werden. Aufgrund der Zuordnung unterschiedlicher Behandlungsverfahren zum gleichen ZE2018-61 (Rückenmarksti- mulation, Tiefe Hirnstimulation und Stimulation des peripheren Nervensystems) ist eine eindeutige Kennzeichnung zum Verwendungszweck zu empfehlen. Grund hierfür sind erhebliche Abweichungen in der Entgeltkalkulation. (A) Tatsächlich realisierte Produktbezugskosten ggf. zzgl. Prozedurenkostenanteile bei der Rückmarkstimulation sowie (B) die ledigliche Differenz zwischen abgebildetem Sachkostenanteil Implantate in der DRG B21A (nicht wiederaufladbares Neurostimu- lationssystem) und tatsächlich realisierte Produktbezugskosten (wiederaufladbares Neurostimulationssystem) bei der Tiefen Hirnstimulation. In der AEB1 sollte das ZE hierzu mit dem OPS-Kode im Anhang des jeweiligen ZE2018-61 ausrei- chend differenziert werden: z.B. ZE2018-61_5-028.92, ZE2018-61_5-028.a2, ZE2018-61_5-028.c2, ZE2018-61_5-039. e2, ZE2018-61_5-039.f2, ZE2018-61_5-039.n2, ZE2018-61_5-059.cc, ZE2018-61_5-059.dc, ZE2018-61_5-059.g3. ZE2018-118 Das Unternehmen Medtronic vertreibt keine für das ZE2018-118 in Frage kommenden Neurostimulationssysteme zur tiefen Hirnstimulation. Bei den vom Unternehmen hergestellten und vertriebenen Neurostimulationssystemen Activa PC®, Activa RC® und Activa SC® handelt es sich um Mehrkanalsys- teme, welche mit den entsprechenden OPS-Kodes zu den Mehrkanalsystemen zu dokumentieren/verhandeln sind. Sachkostenfinanzierung im G-DRG-System 2018 Die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) mit zwei Drittel Sachkostenanteil ausgewiesenen DRGs B21A und B21B sind vom Fixkostendegressionsabschlag (vorher Mehrleistungsabschlag) ausgenommen. Das individuelle Zusatzentgelt ZE2018-61 ist sowohl von der Sachkostenkorrektur als auch vom Fixkostendegressionsabschlag ausge- nommen! Weiterführende Hinweise entnehmen Sie bitte den Ausführungen des BVMed unter: https://www.bvmed.de/de/versorgung/krankenhaus/sachkostenfinanzierung Wichtige Zusatzkodes 5-934.3 Neurostimulator, Ganzkörper-MRT-fähig 5-934.4 Eine oder mehrere permanente Elektroden zur Neurostimulation, Ganzkörper-MRT-fähig 1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung 17
NOTIZEN 18
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Weitere Informationsbroschüren zur Kodierung und Abbildung der Neuromodulationsverfahren KODIERUNG UND VERGÜTUNG KODIERUNG UND VERGÜTUNG KODIERUNG UND VERGÜTUNG KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG IN DER AMBULANTEN VERSORGUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG 2018 PRIVATÄRZTLICHE LIQUIDATION LEISTUNGSERBRINGUNG LEISTUNGSERBRINGUNG IN DER IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG IN DER HAUPTABTEILUNG HAUPTABTEILUNG 2018 2018 2018 Neuromodulation Neuromodulationsverfahren Implantierbares Sakrale Neuromodulation Magenstimulationssystem zur Behandlung Enterra® von Stuhlinkontinenz zur Behandlung der und Obstipation Symptome der Gastroparese Kodierung und Vergütung in Kodierung und Vergütung in Implantierbares Magenstimulati- Sakrale Neuromodulation zur der stationären Versorgung der ambulanten Versorgung, onssystem Enterra® zur Behand- Behandlung von Stuhlinkontinenz Privatärztliche Liquidation in lung der Symptome der Gastropa- und Obstipation der stationären Versorgung rese (nur Download-Version) KODIERUNG UND VERGÜTUNG KODIERUNG UND VERGÜTUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG IN DER STATIONÄREN VERSORGUNG LEISTUNGSERBRINGUNG IN DER LEISTUNGSERBRINGUNG IN DER HAUPTABTEILUNG HAUPTABTEILUNG 2018 2018 Sakrale Neuromodulation Sakrale Neuromodulation zur Behandlung zur Behandlung von Harninkontinenz des Beckenschmerzes und Retention (Pelvic Pain) Sakrale Neuromodulation zur Sakrale Neuromodulation zur Behandlung von Harninkontinenz Behandlung des Beckenschmer- und Retention zes (nur Download-Version) Diese und weitere Broschüren können Sie direkt bei Medtronic bestellen. Senden Sie hierzu bitte einfach eine E-Mail an: reimbursement@medtronic.de Die Broschüren erhalten Sie ebenso im Download unter: www.medtronic-reimbursement.de Rechtlicher Hinweis Alle Angaben sind Empfehlungen von Medtronic, beziehen sich ausschließlich auf von Medtronic vertriebene Produkte Medtronic GmbH und Therapien und erheben keinen Anspruch auf Vollstän- Earl-Bakken-Platz 1 digkeit oder Richtigkeit. 40670 Meerbusch Die verwendeten Kodierbeispiele lassen keine allgemein gültigen Rückschlüsse auf deren Anwendung zu. Infor- Telefon: +49-2159-81 49-0 UC201808551 DE © Medtronic, Inc. mationen über die Anwendung bestimmter Produkte und Telefax: +49-2159-81 49-100 2018. All Rights Reserved. Therapien von Medtronic finden Sie in der jeweiligen Ge- E-Mail: reimbursement@medtronic.de Printed in Germany. 02/2018 brauchsanweisung. Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammenhang www.medtronic-reimbursement.de keine Haftung.
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