Eigenblutpräparate im Praxisalltag - cherrymed
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IMPLANTOLOGIE
Becher
1a 1b 1c 1d
Abb. 1a Clots nach direkter Entnahme aus dem Röhrchen Abb. 1b Plugs Abb. 1c PRF Membran Abb. 1d Entnahme der flüssigen Phase
Eigenblutpräparate im
Praxisalltag
Die Bedeutung der Blutkonzentrate im Praxisalltag steigt. Wachstumsfaktoren sind en vogue. Wie
lassen sich entsprechende Behandlungsprotokolle am einfachsten in den Praxisalltag integrieren?
Dr. Sebastian Becher, Düsseldorf, liefert eine Standortbestimmung.
Immer mehr Praxen setzen Eigenblut- Nizza, als „Plättchenkonzentrate der Ebenso kann dies zur Biologisierung von
konzentrate zur Förderung der Wund- zweiten Generation“ beschrieben. Die Knochenersatzmaterialien (KEM) ver-
heilung ein. Steigen solche Behand- Fibrinmatrix polymerisiert dabei extra- wendet werden.
lungsprotokolle zum Standard auf? korporal über natürliche Prozesse wäh-
BECHER: Das könnte sich durchaus so rend der Zentrifugation. Der PRF-Clot L-PRF als feste Phase dagegen kommt
entwickeln. Wir arbeiten seit 2015 mit beinhaltet nach Zentrifugation nahezu als Membran oder Plug zum Einsatz –
PRF-Systemen und setzen L-PRF alle Thrombozyten, ca. 50% der Leuko- zum Beispiel in Extraktionsalveolen, in
nahezu täglich in unterschiedlichen zyten und zahlreiche Wachstums- Resektionshöhlen nach Wurzelspitzen-
Indikationen ein. faktoren wie z.B. PDGF, IL1-ß, VEGF und resektion (WSR) oder auch in Zysten-
TGF-ß. Die wundheilungsfördernden lumen nach Zystektomien.
Sie sprechen von PRF-Systemen? Effekte beruhen dabei auf dem
Was genau heißt das? Zusammenspiel des PRF mit dem Von klinisch besonderem Interesse
BECHER: PRF ist die Abkürzung für umliegenden Gewebe, wobei der ist die Biologisierung von Knochen-
Platelet Rich Fibrin, also eine thrombo- Förderung der Angiogenese durch PRF ersatzmaterialien im Rahmen der
zytenhaltige Fibrinmatrix. L-PRF steht eine zentrale Rolle zukommt. Je nach Augmentationschirurgie. Dazu wird
dabei für leukozytenhaltiges PRF – für Zentrifugationszeit können dabei feste das PRF nach Partikulierung mit dem
eine Leukozyten- und Thrombozyten- und flüssige Phasen hergestellt werden. KEM vermischt und anschließend
haltige Fibrinmatrix. Im Gegensatz zu mit der flüssigen Phase benetzt –
Platelet Rich Plasma (PRP) oder Plasma Das bedeutet? maximal im Verhältnis 50:50. Das
Rich in Growth Factors (PRGF) lässt es BECHER: Flüssiges Fibrinogen kann zur Resultat ist ein mechanisch stabilisiertes
sich ohne den Zusatz von Anti- Förderung der Wundheilung in das und biologisiertes KEM. Je nach Protokoll
koagulantien allein aus dem venösen Gewebe injiziert werden, zum Beispiel wird dieser in der Literatur als sticky
Patientenblut über die Zentrifugation nach Zugangslappenoperationen, nach bone oder L-PRF-Block bezeichnet. Die
gewinnen. Das Prinzip wurde 2001 Weisheitszahnoperationen, aber auch Kombination aus mechanischer
erstmals von Dr. Joseph Choukroun, nach implantologischen Eingriffen. Stabilisierung des partikulären KEMs
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und der Biologisierung wird den Herstellung der festen Phase ist, Und wann sind Plugs indiziert?
Indikationsbereich von partikulärem beinhaltet die Fibrinmatrix sowie BECHER: Damit fülle ich größere
KEM sicherlich erweitern können. Thrombozyten, Leukozyten und Zystenlumen auf. Denn Plugs bringen
Wachstumsfaktoren. Die Fibrinmatrix etwas mehr Volumen mit sich als
Inwiefern? Was schwebt Ihnen vor? ist sozusagen das Grundgerüst des PRF-Membranen. Die Entscheidung
BECHER: Die Limitation von parti- Clots. Der Clot kann nach Entnahme PRF-Plugs versus PRF-Membranen zur
kulärem Knochenersatzmaterial ist aus dem Röhrchen (Vakuette) Auffüllung eines Zystenlumens oder
sicherlich zu einem gewissen Teil weiterverarbeitet werden. einer Alveole kann der Behandler aber
durch deren mechanische Instabilität stets nach individuellen Vorlieben und
zu erklären. Studien zeigen, dass Wie funktioniert das konkret? mit Blick auf die Defektsituation treffen.
Stabilisierungsmaßnahmen des BECHER: Die Fibrinmatrix ist hoch
Augmentats zu weniger Migration angereichert mit Thrombozyten, Bei welchen weiteren Indikationen
des Augmentats generell und besserer Leukozyten und Wachstumsfaktoren. setzen Sie Blutkonzentrate ein?
Lagestabilität im crestalen Bereich führt. In der sogenannten Xpressionbox BECHER: Wir setzen im klinischen
PRF kann partikuläres Material biologi- (IntraSpin-System, Camlog) lässt sich Alltag PRF ein bei
sieren und zudem mechanisch stabili- die Membran herstellen, in dem n Weisheitszahnentfernungen,
sieren. Ob in Zukunft für gewisse Indi- Zylinder der Plug. Alveolen fülle ich n Wurzelspitzenresektionen,
kationen autologe Knochenblöcke durch übrigens am liebsten mit der PRF- n Zahnextraktionen – Socket/Ridge
ein entsprechendes Protokoll ersetzt Membran, da sich diese sehr gut in Preservation – Zystektomien,
werden können, müssen entsprechende das Zahnfach applizieren lässt. n Augmentationen sowie als
Studien allerdings noch zeigen. n Füllmaterial im Rahmen des externen
Die Membran nutzt man zum Sinuslifts ein.
Zurück zum Behandlungsprotokoll Beispiel auch im Rahmen der
und den unterschiedlichen Eigenblut- Augmentationschirurgie. Zum einen Zur Anwendung von PRF beim externen
präparaten. Es lassen sich Membrane, zur Biologisierung in Kombination Sinuslift zeigen aktuelle Studien recht
Clots, Fibrinmatrices und Plugs mit der flüssigen Phase als auch zur heterogene Daten, sodass gegenwärtig
herstellen. Wie funktioniert das? Abdeckung des Augmentats zum davon ausgegangen werden kann,
BECHER: Wenn das Eigenblut zentri- Weichgewebe hin. Dadurch werden dass die Beimengung von PRF zum
fugiert wird, entsteht ein Koagulat, das entsprechende wundheilungs- Knochenersatzmaterial keinen
mit Pinzette dem Reagenzgläschen fördernde Botenstoffe direkt unter relevanten klinischen Vorteil zu bringen
entnommen und anschließend weiter- dem bedeckenden Weichgewebe scheint. Spannend wird es allerdings
verarbeitet wird. Denn es enthält noch angereichert. Unserer Beobachtung in der Anwendung von PRF als
relativ viel Flüssigkeit. Dieses Exsudat nach führt dies zu deutlich alleiniges Füllmaterial. Hier konnte
wird quasi herausgepresst, um das geringeren Schwellungen und einem gezeigt werden, dass bei einer geringen
Koagulat – sprich die Fibrinmatrix als schnelleren dichten Wundverschluss. orovestibulären Ausdehnung und
Membran oder Plug – weiter zu Wichtig: Die PRF-Membran hat keine simultaner Implantation eine
konzentrieren. Barrierefunktion wie etwa eine knöcherne Regeneration möglich ist.
Kollagenmembran. Diese muss je Der entscheidende Punkt scheint dabei
Fibrinmatrix und Clot ist also das gleiche? nach Situation und entsprechenden die simultane Implantation zu sein, da
BECHER: Nicht ganz. Der Clot, welcher Protokollen zusätzlich eingesetzt über den Tentpole-Effekt ein Kollaps
das Resultat der Zentrifugation zur werden. des geschaffenen Raums unterhalb der
Abb. 2 a bis c Externer
Sinuslift mit PRF als alleiniges
Füllmaterial
Abb. 2a Applikation von PRF
in den Sinus maxillaris bei
simultaner Implantation
Abb. 2b Post-operative
Radiologie
Abb. 2c Radiologie nach
6 Monaten zum Zeitpunkt der
Freilegung. Es zeigt sich eine
Ossifikation in vertikaler Höhe
bis zur Implantatspitze.
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Abb. 3a Die klinische Situation zeigt eine ausgeprägte horizontale Resorption Abb. 3b L-PRF vermischt
mit xenogenem Knochenersatzmetarial (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials) Abb. 3c L-PRF Block nach Benetzung
mit der flüssigen Phase Abb. 3 d Applikation des L-PRF Blocks in den Defekt
Schneider´schen Membran verhindert besser als nur der koronal verschobene der Abnahme vom ersten bis zum
wird (Abb. 2). Auch eine Perforation der Lappen. letzten Röhrchen sollte nicht mehr als
Schneider´schen Membran lässt sich zwei Minuten betragen, da dies sonst
mit einer PRF-Membran recht einfach Aktuelle Daten zeigen, dass die zu einem reduzierten Ergebnis, sprich
verschließen. Ergebnisse in Bezug auf die prozentuale kleinerem Clot führen kann.
Deckung der Rezession als auch das
Zudem beeinflusst PRF unabhängig Attachmentlevel gegenüber einem In der Regel können bis zu sechs
vom Anwendungsbereich vor allem alleinigen koronalen Verschiebelappen Röhrchen in einem Arbeitsgang
die frühe Phase der Wundheilung besser sind, aber keinen Effekt auf die verarbeitet werden. Werden mehr
sehr positiv. So beobachten wir fast Zunahme an keratinisierter Mukosa benötigt, gibt es auch dafür spezielle
durchgehend eine sehr schnelle hat. Bei einer entsprechend breiten Lösungen. Wichtig ist, dass die
weichgewebliche Heilung, weniger präoperativen keratinisierten Mukosa Zentrifuge auf einem stabilen und
Schwellung und weniger Schmerzen. erscheint die Therapie gingivaler festen Untergrund steht, da sich
Beim Re-entry nach Augmentation bei Rezessionen mittels koronalem Vibrationen negativ auswirken.
einem zweizeitigen Vorgehen sehen Verschiebelappen plus PRF als eine
wir zudem ein sehr gut vaskularisiertes adäquate Alternative zum Freien Welche Studien belegen die
Augmentat. Bindegewebstransplantat (FBGT) bei jeweiligen Protokolle? Viele Anwender
natürlich deutlich reduzierter sprechen von „Bauchgefühl“ in diesem
Generell ergänzt PRF klinisch evidente Morbidität. Liegt präoperativ eine Zusammenhang?
Konzepte in der Regel sinnvoll. In geringe Zone an keratinisierter Mukosa BECHER: Für den Anfang der „PRF-Ära“
manchen Bereichen kann es eine vor, sollte der koronale Verschiebe- trifft das auch zu. Inzwischen existieren
Alternative sein, zum Beispiel beim lappen mit einem freien Bindegewebs- zu vielen Indikationsbereiche aber
einzeitigen externen Sinuslift bei transplantat kombiniert werden. schon sehr gute Daten, die den Nutzen
schmalem Sinus maxillaris. von PRF belegen. Vor allem die Arbeits-
Das Ganze klingt nach einem gruppen um Prof. Dr. Dr. Dr. Sharam
Gilt das auch für Augmentationen mit umfassenden Protokoll. Wie haben Ghanaati, Universität Frankfurt, und
autologen Knochenblöcken bzw. Sie das alles in Ihren täglichen Prof. Dr. Marc Quirynen, Universität
autologen Bindegewebstransplantaten? Workflow integriert? Leuven, Belgien, bringen das Thema
Lassen sie sich durch eine Blut- BECHER: Tatsächlich ist das Prozedere gegenwärtig auf hohem wissenschaft-
konzentrat-Matrix plus KEM ersetzen? sehr einfach in den Praxisalltag zu lichen Niveau extrem voran. Eine gute
BECHER: Gerade bei der Biologisierung integrieren. Das ist unter anderem Übersicht zu den verschiedenen
und mechanischen Stabilisierung von auf die geringen technischen Voraus- Evidenzleveln in diversen Indikations-
partikulärem KEM sehe ich in Zukunft setzungen zurückzuführen. Die bereichen gibt die Übersichtsarbeit von
einen erheblichen Mehrwert durch PRF. einzelnen Handgriffe müssen Ghanaati et al. aus 2018.
Die Frage, ob sich in Zukunft autologe allerdings sitzen, das gilt es im ganzen
Knochenblöcke mit dieser Methode Team zu trainieren. Da keine Anti- Muss der Zahnarzt bestimmte
ersetzen lassen, lässt sich gegenwärtig koagulantien eingesetzt werden, ist der regulatorische Vorschriften beachten?
auf Grund fehlender robuster Daten Aspekt der Zeit sehr wichtig und darf Unter anderem in der Pandemie? Gibt
nicht beantworten. nicht unterschätzt werden. es in diesem Zusammenhang aktuelle
Änderungen?
Im Bereich der Rezessionsdeckung von Worauf kommt es dabei an? BECHER: Die Anwendung von PRF
Miller Klasse-I- und –II-Rezessionen BECHER: Da PRF ohne Antikoagulantien und autologen Blutkonzentraten in
(Typ I Rezessionen nach der neuen hergestellt wird, müssen die Röhrchen der Praxis ist nach § 67 des AMGs
Klassifikation) ist die Verwendung von direkt nach der Blutabnahme in die der jeweiligen zuständigen
PRF und koronalem Verschiebelappen Zentrifuge gegeben werden. Der Prozess Landesbehörde vor Aufnahme der
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3e 3f 3g 3h
Abb. 3 e Abdeckung mit einer Kollagenmembran (Ossix Plus, Regedent) und Fixation mit Nähten
Abb. 3 f Abdeckung eines Augmentats mit PRF-Membranen vor Wundverschluss (anderer Fall) Abb. 3 g Reentry
nach 6 Monaten Abb. 3 h Sehr gut vaskularisiertes Augmentat
Tätigkeit anzuzeigen. Die erlaubnis- Wie rechnen Sie die PRF-Behandlung Erstattung über private Kosten-
freie Gewinnung bzw. Herstellung ab, es handelt sich ja nicht um eine träger ist unserer Erfahrung nach
von Blutkonzentraten ist nur zulässig, GKV-Leistung? derzeit nicht gegeben, sodass
soweit es unter der unmittelbaren BECHER: Entweder als Analogleistung auch Privatpatienten über
fachlichen Verantwortung des gemäß § 6 Abs. 1 GOZ oder als Leistung entstehende Kosten aufgeklärt
persönlich anwesenden Arztes/ auf Verlangen §2 Abs. 3 GOZ. Eine werden müssen.
Zahnarztes gewonnen bzw. hergestellt
wird (§ 13 Abs. 2b AMG).
Die allgemeinen und aktuell
speziellen Hygienerichtlinien sind
zudem zwingend zu beachten. L-PRF-Herstellung
Wie binden Sie Ihr Team ein?
n Die Herstellung von leukozyten- und thrombozytenhaltigem
BECHER: Sehr aktiv, unsere Arzt-
PRF ist im Endeffekt sehr simpel, unabhängig vom System. Mit
helferinnen führen bestimmte Schritte
der Intraspin-Zentrifuge lässt sich die flüssige und feste Phase
wie die Blutentnahme sowie die
in einem einzigen Zentrifugationsprozess herstellen.
Bedienung der Zentrifuge unter
unserer Aufsicht selbstständig durch. n Die Zentrifuge läuft bei 2700 Umdrehungen pro Minute für zwölf
Auch das Team nimmt die Anwendung Minuten, nach drei Minuten erklingt ein akustisches Signal – für die
und die Möglichkeit der aktiven Herstellung der flüssigen Phase. Die entsprechenden Vakuetten
Mitarbeit bei der PRF-Methode sehr (weiß) werden zu diesem Zeitpunkt entnommen. Wichtig: Für die
positiv war. Beim Blutabnehmen gibt flüssige Phase braucht es kunststoffbeschichtete Röhrchen (weiß),
es in der Regel anfangs noch keine glasbeschichteten wie für die feste Phase (rot).
Übungsbedarf, da dies in den meisten n Nach Ablauf der zwölf Minuten entstehen die Clots in den
Zahnarztpraxen noch nicht zum glasbeschichteten Reagenzgläschen und können entnommen und
Tagesgeschäft gehört. Da ohne weiterverarbeitet werden. Bei antikoagulierten Patienten hat sich
Antikoagulantien gearbeitet wird eine Verlängerung der Zentrifugation bis zu 18 Minuten bewährt.
und der Aspekt der Zeit ein
n Für die Socket-Preservation nach Zahnextraktion zur Förderung
entscheidender Faktor zum Erfolg ist,
der Wundheilung benötigt man zwischen zwei und vier Vakuetten,
ist ein Training im Team sehr zu
je nach Größe der Alveole. Pro Vakuette kann dann entweder
empfehlen. Ratsam ist auch, die einzel-
eine Membran oder ein Plug hergestellt werden, sprich: Eine
nen aufeinanderfolgenden Schritte zum
Vakuette ist eine Verarbeitungseinheit.
Beispiel in einer Checkliste aufzufüh-
ren. Dies reduziert enorm die techni- n Werden vier Weisheitszähne entfernt, wird Blut für acht Röhrchen
sche Fehleranfälligkeit. entnommen, um jede Alveole mit zwei Membranen oder Plugs
aufzufüllen.
Wie ist die Patientenakzeptanz? n Bei der Augmentationschirurgie reichen im Durchschnitt sechs
BECHER: Sehr hoch. Patienten empfinden Röhrchen Eigenblut, vier Röhrchen für die feste und zwei für
die Anwendung von PRF durchgehend flüssige Phase. Der Clot wird zur Membran weiterverarbeitet,
als sehr positiv und sind immer recht diese wird kleingeschnitten, mit Knochenersatzmaterial wie
erstaunt, was so alles aus ihrem Blut beispielsweis BioOss vermischt und mit der flüssigen Phase
hergestellt werden kann! Die Punktion benetzt und koaguliert.
der Vene empfinden die Patienten in der
Regel als recht unproblematisch.
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IMPLANTOLOGIE
Literaturübersicht Der Ausblick: Was muss geschehen,
damit die PRF-Behandlung flächen-
deckend zum Standard-Protokoll
ÜBERBLICKSARBEITEN
aufsteigt?
n Die Arbeiten (Part I-V) aus der Arbeitsgruppe um Dohan et al. aus BECHER: Die Anwendung und
dem Jahr 2006 geben einen guten Überblick über die technischen, Herstellung von PRF an sich ist einfach
biologischen und klinischen Grundlagen. und die Ergebnisse sind sehr
n Die Arbeit von Ghanaati et al. 2018 gibt einen guten Überblick über die reproduzierbar. Doch es braucht mehr
verschiedenen Indikationsbereiche von PRF und den entsprechenden Evidenz und einheitliche Protokolle.
Evidenzleveln. Denn oftmals sind die Studien-
ergebnisse in den unterschiedlichen
LITERATUR FÜR INDIKATIONSBEISPIELE
Indikationsbereichen sehr heterogen,
Weisheitszahnentfernung: sodass für die Zukunft weitere gut
n Die Arbeit von Zhu et al. 2021 (Meta analyse und Review) zeigt designte Studien (einheitliche und
einen klinischen Benefit in der Anwendung von PRF im Bereich der vergleichbare Protokolle) nötig sind,
operativen Weisheitszahnentfernung (weniger Schmerzen, weniger um die offenen Fragen mit validen
Ostitis und bessere weichgewebliche Heilung) Daten zu beantworten.
n Hoaglin et al. 2013: 10 fache Reduktion einer Ostitis gegenüber der
In Zukunft sollten die Studien also
spontanen Heilung ohne PRF nach operativer Weisheitszahnentfernung
das Bauchgefühl und die klinischen
Extraktionsalveole/Socket Preservation/Alveolar Ride Preservation Beobachtungen der Anwender mit
Daten untermauern. Die Arbeitsgruppen
n Schliephake et al. 2018, EAO Consensus report: PRF als alleiniges
um Ghanaati wie auch Quirynen
Füllmaterial oder in Kombination mit Füllmaterial zur Socket
arbeiten seit 2014 resp. 2016 sehr
Preservation/Alvoelar Ridge Preservation von Vorteil
intensiv daran, klinisch relevante
n Temmermann et al. 2016, Castro et al. 2017: Weniger Dimensions- Fragestellungen zu den oben erwähnten
verlust gegenüber alleiniger Heilung Anwendungsbereichen mit robusten
Daten zu untermauern als auch
Augmentation, generell wenige Daten vorhanden
innovative Indikationen zu unter-
n Cortellini et al. 2018: Eine Proof-of-principle Studie zum L-PRF Block
suchen. Ich bin also sehr zuversichtlich.
n Von Vorteil wird in diesem Kontext die schnelle Revitalisierung Generell lässt sich sagen, dass die
des Knochens durch die PRF-vermittelte Förderung der Angiogenese Anwendung von leukozyten- und
angeführt thrombozytenreichen Fibrinmatrices
den Weg in den klinischen Alltag
n Cortellini et al. 2019: Freisetzung von TGF-ß1, PDGF-AB, VEGF und
unserer Praxis gefunden haben und
BMP-1 bis zu 14 Tage aus dem L-PRF Block.
sinnvoll bestehende Therapiekonzepte
Sinuslift ergänzen und vor allem in der Augmen-
n Ghanaati et al 2018 (Übersichtsarbeit): Mischung aus Knochenersatz- tationschirurgie vorhandene Grenzen
material (KEM) und PRF hat keinen signifikanten Einfluss auf die bei Reduktion der Patientenmorbidität
Knochenneubildung gegenüber der alleinigen Anwendung eines KEMs verschoben werden können.
beim externen Sinuslift.
n Simonpieri et al. 2011, Kanayama et al. 2015, Molemans et al. 2019: PRF
beim externen Sinuslift als alleiniges Füllmaterial geeignet bei simultaner
Implantation. Studienergebnisse bis zu sechs Jahren Beobachtungsdauer
vorhanden. Knochenregeneration bis zu 12mm dokumentiert. Knochen-
regeneration bis zum Apex des Implantates nachgewiesen.
PA-Chirurgie und plastisch Rekonstruktive PA-Chirurgie
Castro et al. 2017, Miron et al.2020:
Zugangslappen mit PRF besser als alleinige Zugangslappenoperation, DR. SEBASTIAN BECHER
Koronaler Verschiebelappen mit PRF verbessert die relative prozentuale
Fachzahnarzt für Parodontologie,
Wurzeldeckung sowie das Attachmentlevel gegenüber einem
Schwerpunkte Implantologie und
alleinigen koronalen Verschiebelappen. PRF hat keinen Einfluss auf die Parodontalchirurgie, MVZ Kieferchirurgie
Verbreiterung der keratinisierten Mukosa. Bei präoperativ geringer Königsallee, Düsseldorf
keratiniserter Mukosa ist die Anwendung eines freien Bindegewebs-
www.kieferchirurgie-koenigsallee-
transplantate gegenüber PRF überlegen.
duesseldorf.de
Foto: privat
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