Eisenmangel - eine gastroenterologische Erkrankung? - Rayko Evstatiev Medizinische Universität Wien Gastro News 15. Mai 2013
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Eisenmangel –
eine gastroenterologische Erkrankung?
Rayko Evstatiev
Medizinische Universität Wien
Gastro News
15. Mai 2013
Eisenmangel ist sehr häufig!
WHO 2001. Iron deficiency anaemia. Assessment, prevention and control
Die Bedeutung von Eisen
Evstatiev R & Gasche C Gut 2011
Das Eisenmangelsyndrom
Symptome Fachrichtung
• Hautblässe • Allgemeinmedizin
• Brüchige Nägel, Haarausfall • Pädiatrie
• Mundwinkelrhagaden • Dermatologie/HNO
• Kopfschmerzen,
Konzentrationsschwäche • Neurologie
• Müdigkeit, Schlafstörung • Psychiatrie
• Depression, Libidoverlust
• Körperliche Leistungsschwäche • Innere Medizin
• Anämie • Gastroenterologie
• Dyspnoe, Tachykardie • Gynäkologie
• Chirurgie
Eisenmangel und Lebensqualität
Präoperative Anämie und Mortalität
Non-Cardiac Surgery
anemic patients
39,5 %
39,9%
Mortality
Transfusions:
68%
30,4% vs. 10,6%
preoperative Hemoglobin (g/dl)
Beattie et al; Anesthesiology 2009:110;574
Eisenmangel und Herzinsuffizienz
Mangelnde Absorption - Blutverlust
Domäne der Gastroenterologie
Verminderte Zufuhr/Aufnahme Gesteigerter Verlust
• Chronische Gastritis (A und B) • Hypermenorrhoe
• Operationen/Blutspenden
• Zöliakie
• Magenresektion • M. Crohn
• Duodenalresektion (Whipple-OP) • Colitis ulcerosa
• Magenbypass
• Gastroösophagealer Reflux
• Mangelernährung • Hiatushernie (Cameron Erosion)
• Schwangerschaft
• Dickdarmadenome
• Chronische Entzündung
• Dickdarmkarzinom
• Angiodysplasien
Eisenaufnahme
Magen
Eisenaufnahme
Oberes Duodenum
Unteres Duodenum
Oberes Jejunum
Unteres Jejunum
Ileum
Rizvi S et al Am J Gastro 2011
Eisenaufnahme
Abhängig von der Löslichkeit!
• Fe3+ schlechter als Fe2+
• Ascorbat
• Unlösliche Komplexe
– Phytat, Polyphenole; Ballaststoffe
• pHEisenrecycling
Evstatiev R. & Gasche C. Gut 2012Definition des Eisenmangels
Anämie: Hb < 12 g/dl für Frauen und Hb < 13 g/dl für Männer
Ferritin Transferrin
(µg/L) Saturation
(%)
Eisenmangel bei ErwachsenenAbklärung Eisenmangel
Behandlung des Eisenmangels • Diät • Orale Eisensubstitution • Eiseninfusionen
Diätetische Maßnahmen • Die Nahrung enthält eine relativ konstante Menge an Eisen • Dadurch ist die Steigerung der Aufnahme durch Diätanpassung nur sehr schwer möglich • Sinnvoll als ergänzende Maßnahme
Orale Eisenpräparate
Fe++/Tbl Darreichungsfor „slow release“ Vertrieb
m Galenik
Eisensulfat
Aktiferrin ® 34,5mg Kps (Saft, - Ratiopharm
Tropfen) Arzneimittel
Tardyferon ® 80mg Retard Tbl + Pharmzeutika
Ferro-Gradumet ® 105mg Matrix Filmtbl + Teofarma
Eisenfumarat
Ferrobet ® 50mg Filmtbl. - Montavit
Ferretab ® 100mg Kps + Lannacher
(+Ascorbinsr.) Heilmittel
Eisenglukonat
Lösferron Forte ® 80,5mg Brausetbl - Meda Pharma
(+Ascorbinsr.)Zweiwertiges Eisen landet zu 90% in den Stuhl
100-200mg Fe2+
1-10% absorbiert
(max. 10-15 mg/Tag) >90% verloren
Nebenwirkungen:
Übelkeit
Bauchschmerz
Verstopfung
Fenton Reaktion:
(Diarrhoe) FeII(H2O2) → FeIII + ·OH + OH−
Schwarzer StuhlNeue Formen der oralen Eisentherapie • Dreiwertige Eisenpräparate • Pflanzliche Eisenpräparate • Lactoferrin noch nicht klinisch etabliert
Intravenöse Eisenpräparate
Fe+++/ Max. Einzeldosis Test- Infusionsdauer Vertrieb
Amp dosis
Eisen-Dextran
CosmoFer ® 100mg 1000mg/500ml NaCl + 4 – 6 Stunden Pharmacosmos
Eisen-Saccharose
Venofer ® 100mg 200mg/100ml NaCl (+) mind. 30min Vifor
FerMed ® 100mg 200mg/200ml NaCl (+) mind. 30min Medice
Eisen-Carboxymaltose
Ferinject ® 500mg 500mg/100NaCl - mind. 6 min Vifor
1000mg/250ml NaCl mind. 15 min
Eisen-Isomaltosid-1000
Monofer ® 100- Bis 20 mg/kg KG in 15-60 min Pharmacosmos
1000mg 100-500ml NaCl
(Weitere Präparate: Eisengluconat (Ferrlecit ®), Ferrumoxytol (Rienso ®))Wann Eisen intravenös?
• Unverträglichkeit/Unwirksamkeit • Rasches Füllen der Eisenspeicher
– Schwerer Eisenmangel (HbEisenmangel bei CED
• Der häufigste Mangelzustand
(36–90%)
– Blutverlust
• Sichtbar (Colitis)
• Nicht sichtbar (Crohn)
– Diätische Vermeidung
– Resorptionsstörung
• Duodenaler Crohn
• Chron. Entzündung
Lomer MC, Br J Nutr 2004
Semrin G, Inflamm Bowel Dis 2006
Kulnigg S, APT 2006Besonderheit 1: Multifaktorielle Genese
• Eisenmangel
• Entzündungsanämie
• Vitaminmangel (Folsäure, B12)
• Medikamentennebenwirkung (v.a.
Thiopurine, MTX)
Daher schwierige Diagnose!Besonderheit 2: Besser i.v. als oral
Iron sucrose
80
p=0.07
Fe-sulphate
60 Lindgren et al, Scand J Gastro 2009
Responders (%)
p=0.04 p=0.007
– Besseres Ansprechen
40
– 0 vs. 24% Abbruchquote wg.
Nebenwirkungen
20
0
Hb increase Reached mean Anaemic at end
>2 g/dL reference Hb of treatment
(13 or 15 g/dL; f/m)
100
80
Responders (%)
Kulnigg et al, Am J Gastro 2008
60
40 – Schnelleres Ansprechen
Ferric carboxymaltose
20 Fe-sulphate
Hb increase ≥2 g/dL
– 1.5 vs. 7.9% Abbruchquote wg.
0
2 4 6 8 10 12
Nebenwirkungen (p=0.057)
Study weekUnbedingt i.v. Eisen wenn: • Unverträglichkeit/Unwirksamkeit von oralem Eisen • Hb < 10 g/dl • Aktive CED • Kombinationstherapie mit EPO
Wieviel Eisen muss man geben?
• Ganzoni Formel
– [KG x (Ziel Hb – aktuelles Hb)] x 2.4 + Eisenspeicher
– z.B. [65 x (14 - 11)] x 2.4 + 500 = 968mg
– Wenn Eisengabe lange dauert, muss auch Verlust
kalkuliert werden:
– Erreichen einer positiven EisenbilanzFerric carboxymaltose (FCM)
Up to 1000 mg iron 1x/week
FERGImain
Total dose FCM Total dose FCM
Hb [g/dL]
if BWFERGIcor: Ergebnisse
90
85
80
Responder (%)
75
70 *
65
FCM
Ferinject®
60
IS
Venofer®
55
50
45
40
Hb increase ≥2 g/dL Hb increase ≥2 g/dL or
normal Hb
FCM neue Dosisschema ist der Ganzoni-dosierten IS überlegen
*p=0.004; **pFERGIcor: Sekundäre Endpunkte
FCM IS
* **
13 *
Hb (g/dL)
12 * Besseres Ansprechen
11 von Hb und
10 Eisenparameter
28 mit FCM
* * *
*
TSAT (%)
24
20 *
16 Frühe Unterschiede im
12 Ansprechen
8
ferritin (ng/mL)
400
* *
300
200 *
** *p≤0.001; **p≤0.015
100 **
Full analysis set
0
0 4 8 12 FCM: ferric carboxymaltose;
Evstatiev R et al. weeks
Gastroenterology 2011;141(3):846-853.e2 IS: iron sucrose; TSAT: transferrin saturation.FERGIcor: Sekundäre Endpunkte
IS FCM OR [95% CI]
Normal Hb (%)* 61.8 72.8 1.65 [1.10-2.46]
Normal TSAT (%)* 36.4 52.7 2.05 [1.37-3.06]
Normal Ferritin (%)* 27.3 42.5 1.95 [1.30-2.92]
Total iron dose (mg) 1160±316 1377±381
Infusions (n) 5.8±1.6 2.1±0.6 pFERGIcor: Sekundäre Endpunkte
• Lebensqualität: Besserung in beiden Gruppen
(Woche 12 vs. baseline, pBesonderheit 3: Die Anämie kommt
immer wieder! Course of Hb
15,0
Lösferron
14,0 Study
end
Aktiferrin
13,0
Aktiferrin
12,0
11,0
Hemoglobin
10,0
9,0
8,0
7,0 Erypo-Therapy
3x10000IE/Wo
3600 mg
6,0 Fe + EPO Iron i.v.
Iron i.v
2 x Blood
5,0 Iron i.v. Transfusion EPO, 2x Blood
Iron?
Study (not tolerated) Transfusion,
begin Aktiferrin
4,0
Mär.95
Mär.96
Mär.97
Mär.98
Mär.99
Mai.94
Nov.94
Mai.95
Nov.95
Mai.96
Nov.96
Mai.97
Nov.97
Mai.98
Nov.98
Mai.99
Nov.99
Sep.94
Jul.94
Jän.95
Sep.95
Jän.96
Sep.96
Jul.95
Jul.96
Jän.97
Sep.97
Sep.98
Jän.99
Sep.99
Jul.97
Jän.98
Jul.98
Jul.99Iron deficiency in IBD:
What we know
• Frühes Wiederauftreten der Anämie – ist Erhaltungstherapie notwendig?Treatment only if serum ferritin
FERGImain: Ergebnisse
100
•% non-anaemic* patients
Primary endpoint:
75 Time to anaemia
(KM-estimate)
50
Hazard ratio: 0.62
25
95% CI: 0.38-1.00
FCM p=0.049
0 Placebo
FAS (n=204)
No treatment
0 2 4 6 8
Time (months)FERGImain: Sekundäre Endpunkte Evstatiev R et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; Epub ahead of print FCM: ferric carboxymaltose; TSAT: transferrin saturation.
FERGImain: Sekundäre Endpunkte Änderung der Lebensqualität von Baseline zu Monat 8 Keine Änderungen in SF-36 and IBDQ zwischen den Gruppen Arbeitsunfähigkeit während der Studie 6.7% (FCM) und 11.1% (placebo) mehr als 1 Tag arbeitsunfähig wg. CED Erkrankungsaktivität CDAI, CAI und CRP vergleichbar während der gesamten Studiendauer
FERGImain: Sicherheit
AE: adverse event; FCM: ferric carboxymaltose;
Evstatiev R et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 SAE: severe AE; TEAE: treatment-emergent AE.FERGImain:
Verbesserungspotentiall?
100
% non-anaemic patients
75 • 25% Wiederauftreten
unter FCM
50
• 16% “keine Behandlung”
(Ferritin nieTake home message • Eisenmangel ist so häufig, dass er oft übersehen oder ignoriert wird • Orales Eisen hat eine geringe Bioferfügbarkeit und führt häufig zu Nebenwirkungen • Intravenöses Eisen ist eine effektive und gut verträgliche Alternative Eisenmangel ist eine gastroenterologische Erkrankung!
Danke für die Aufmerksamkeit!
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