Empfehlungen zur prolongierten Antikoagulation nach thromboembolischen Ereignissen - M. KRAUSE LEIPZIG
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Hämostaseologie – kompakt
27.01.2021
Empfehlungen zur prolongierten Antikoagulation
nach thromboembolischen Ereignissen
M. KRAUSE
LEIPZIG
Eingespielte Behandlungspfade…
State of the Art – Aktuelle Leitlinien
Hach-Wunderle V et al. VASA 2016; 45: 1-48
Kearon C et al. Chest 2016; 149:315-52
Mazzolai L et al. Eur Heart J 2018; 39:4208-4218
Konstantinides SV et al. Eur Heart J 2020; 41(4): 543-603
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 2
Erforderlich: Umstellung eingespielter Behandlungspfade Zu klärende Punkte: Zulassung / Indikation ? Patientencharakteristika (Alter, Geschlecht, Compliance, Nieren-, Leberinsuffizienz) ? Korrekte Dosierung (initial, im Verlauf) ? Erforderliches Drug-Monitoring (im Notfall, bei Adipositas Grad III und höher, Polypharmazie, drug-interaction bei Tumorpatienten etc.) ? Spezifika (Notfall, OP (-Vorbereitung))? Problematik: Definition „erhöhtes Rezidivrisiko“ 27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 3
Charakteristika der DOAKs und Vitamin K-Antagonisten
Phenprocoumon
Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dabigatran
(Falithrom,
(Xarelto®) (Eliquis®) (Lixiana®) (Pradaxa®)
Marcumar®)
Wirkprinzip Indirekt, reversibel Direkt, reversibel Direkt, reversibel Direkt, reversibel Direkt, reversibel
Bioverfügbarkeit 60-80% 80% 50% 62% 6,5%
Hemmt enzymatische Faktor Xa, Faktor Xa, Faktor Xa, Thrombin (FIIa),
Ziel Reduktion des Epoxids frei und Thrombus- frei und Thrombus- frei und Thrombus- frei und Thrombus-
zu Vitamin K gebunden gebunden gebunden gebunden
Tmax 1-3d 2-4h 3-4h 1-2h 2-3h
Halbwertszeit 150h 7-12h 8-14h 10-14h 12-14h
Renale
15% 33% 27% 50% 85%
Elimination
1x 20mg 2x 5mg 1x 60mg 2x 150mg
Dosierung Nach INR
1x 15mg * 2x 2,5mg* 1x 30mg* 2x 110mg*
Monitoring INR/Quick Nein Nein Nein Nein
* Bei Niereninsuffizienz Aktuelle Fachinformationen; Arzneimitteltherapie - Therapie von Blutungskomplikationen bei Antikoagulanzientherapie, 2012;
Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) „Orale Antikoagulation bei nVHF“ 2016
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 4
Kriterien zur Entscheidung über eine Fortführung der Erhaltungstherapie 27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 5
Kriterien zur Entscheidung über eine Fortführung der
Erhaltungstherapie
Risikofaktor Punkte HAS-BLED Score
Bluthochdruck 1
Eingeschränkte Leber- oder
Nierenfunktion je 1
-Kreatinin > 200 µl
-Transaminasen > 3 x U/l
-Bilirubin > 2 x U/l etc. Problematik: nur für
Apoplex 1
Patienten mit AFib
validiert!
Blutungsrisiko/-neigung 1
Labiler INR ( < 60 % TTR) 1
Alter ( > 65 Jahre) 1
Co-Medikation (NSAR, Aspirin etc.)
oder Alkoholmissbrauch o. Ä. je 1
Maximum 9
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 6
Neue Leitlinien: Blutungsrisiken bei Antikoagulation
Modifizierbare Blutungsrisiken
Hypertonie (insb. sys > > 160 mmHg)
Labile INR -Einstellung
Medikamente, die das Blutungsrisiko erhöhen, z. B. TAH, NSAR
Exzessiver Alkoholgebrauch ( 8 Drinks/Wo.)
Möglicherweise modifizierbare Blutungsrisiken
Anämie
Gestörte Nierenfunktion
Gestörte Leberfunktion
Reduzierte Thrombozytenzahl oder -funktion
Nicht modifizierbare Blutungsrisiken
Alter > 65 J. bzw. > 75 J.
Z. n. schwerer Blutung
Z. n. Schlaganfall
Dialyse oder Nierentransplantation
Leberzirrhose
Tumorerkrankung
Genetische Faktoren
Biomarker abhängige Blutungsrisiken
HS-Troponin Kirchhof P et al.
Growth Differentiation Factor 15
Eur Heart J
2016; 37: 2893-
Serum Kreatinin, eGFR 2962
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 7
Kriterien zur Entscheidung über eine Fortführung der Erhaltungstherapie D-Dimer Optional Duration Study (DODS)* Studien-Design: 410 Pat. , Alter bis 75.Lj., nach erster unprov. VTE u./o. PE nach 3-7 Mo. Antikoagulation (Warfarin, INR: 2,0-3,0) D-Dimer: neg. -> Beendigung der Antikoagulation D-Dimer (nach 4 Wochen): neg. -> Antikoagulation nicht wieder aufgenommen D-Dimer: pos. -> Fortführung der Antikoagulation * Kearon C et al. J Thromb Haemost 2019; 17:1144-1152 27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 8
DODS-Study (1)
(Kearon C et al. J Thromb Haemost 2019; 17: 1144-1152
Rezidivrate nach 5 Jahren:
Männer 30%
Frauen (Index- 17%
VTE ohne
Östrogen)
Frauen (Index- 3,4%
VTE mit
Östrogen)
VTE mit 6,0%
persist.
pos. D-Dimer
78% der Pat.: 2 x D-Dimer neg.
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 9
DODS-Study (2)
(Kearon C et al. J Thromb Haemost 2019; 17: 1144-1152
Fazit:
Männer (auch bei negativen D-Dimer-Werten) haben ein hohes Rezidivrisiko
nach unprovozierter VTE (D-Dimer-Testung nicht sinnvoll).
Frauen (Index-VTE ohne Östrogen) bei negativen D-Dimer-Werten
individuelle Risikoabwägung (abhängig von additiven RF) erforderlich.
Frauen (Index-VTE unter Östrogen): Rezidivrisiko so niedrig, dass eine D-
Dimer-Testung nicht notwendig ist.
Schwäche der DODS-Study:
Frauen (Index-VTE ohne Östrogen): Ø 55 J., 11% prov. VTE
Frauen (Index-VTE mit Östrogen): Ø 38 J., 1% prov. VTE, RF↓ (kein
Diabetes mellitus, keine TZ-Hemmung, keine Statintherapie etc.)
Östrogene per se: reversibler (starker!) RF für prov. VTE
Drop-Out: zirka 25% aller PatientInnen
D-Dimer-Test: „nur“ qualitativer POC-Test (Simplify™, Alere Inc.)
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 10DODS-Study (3)
(Kearon C et al. J Thromb Haemost 2019; 17: 1144-1152)
Rate an Rezidiv-VTE
9
8 7,8
7,5
7
6
Prozent
5
3,9
4
2,9
3
2,1
1,9
2
1
0
1.-6. Jahr nach Index-VTE
Cave: Risiko für schwere Blutungen bei weiterhin antikoagulierten Pat.: 1,6% / Pat. jahr
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 11Rezidive nach „unprovozierter“ VTE: Meta-Analyse
Khan F et al., Blood 2018; 132: 2527-2527
18 Studien (7.515 Pat.):
kumulative Inzidenz für
Rezidiv-VTE nach 2, 5 und 10
Jahren nach Beendigung
einer mind. 3-monatigen AK:
Follow-up nach
beendeter AK Männer Frauen
2 Jahre 18 % 14 %
5 Jahre 29 % 21 %
10 Jahre 41 % 29 %
Fall-Sterblichkeit einer
Rezidiv-VTE:
3,8% (2,0-6,1%)
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 12Rezidive nach „unprovozierter“ VTE: Meta-Analyse
Khan F et al., Blood 2018; 132: 2527-2527
Fazit:
Rezidivrate nach erster unprovozierter VTE im Verlauf erheblich !
Männer höheres Langzeitrisiko für Rezidive
Nutzen-Risikoabwägung aufgrund individueller Risikofaktoren sowohl für
VTE-Rezidive wie auch für Blutungen
Schwäche der Meta-Analyse:
Einbezug auch von Pat. mit „schwachen“ transienten Risikofaktoren
(Pille, Schwangerschafts- / Wochenbettthrombose, postop. nach OP mit ITN < 30 min,
VTE bei KH- Aufenthalten < 3 Tagen, Verletzungen mit eingeschränkter Mobilität für mind.
3 Tage etc.)
Keine Berichterstattung, welcher Prozentsatz an Patienten / Studien
ausschließlich unprovozierte Ereignisse hatte.
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 13Dynamik der VTE-Rezidive
=> angepasste Intensität der Antikoagulation
Bauersachs R., Dtsch Med Wochenschr 2018; 143 (3): 137-42
DOAK?
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 14ASS vs. Placebo zur verlängerten Sekundärprophylaxe
Brighton T. A. et al., N Engl J Med 2012;367(21):1979-87
• Relative Reduktion für VTE-Rezidive um 32%
• Reduktion dtl. geringer als bei VKA oder DOAK !
• Afib: Blutungsraten unter ASS analog zu DOAK !
Klinische Relevanz:
ASS nur bei moderatem Rezidivrisiko,
wenn Entscheidung zum Beenden der OAK
getroffen wurde , aber zusätzlich noch ein
erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht.
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 15Rivaroxaban vs. ASS zur verlängerten Sekundärprophylaxe Weitz J. I. et al., N Engl J Med 2017;376(13):1211-22 Prandoni P. et al., Thromb Res 2018;168:121-9 27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 16
Rivaroxaban vs. ASS zur verlängerten Sekundärprophylaxe
Weitz J. I. et al., N Engl J Med 2017;376(13):1211-22
Hazard ratio 0,34 (95% CI, 0,20-0,59)
Hazard ratio 0,26 (95% CI, 0,14-0,47)
Klinische Relevanz:
Prophylaktische Dosis von Rivaroxaban bzgl. Reduktion VTE-Rezidivrisiko gegenüber ASS
signifikant überlegen.
Bei gleicher Blutungsrate und signifikant schlechterer Wirksamkeit hat ASS damit in der
Sekundärprophylaxe der VTE keinen Stellenwert mehr.
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 17Apixaban vs. Placebo zur verlängerten Sekundärprophylaxe
Agnelli G. et al., N Engl J Med 2013;368(8):699-708
pDOAK zur verlängerten Sekundärprophylaxe: Conclusio • Bei vorliegender Antikoagulation bzgl. Nutzen-Risiko-Abwägung: eher DOAK • Ggf. reduzierte Prophylaxedosis (siehe Apixaban) • Niedrige Dosis entspricht auch der Rezidiv-Dynamik CAVE: In den Studien mit reduzierter DOAK-Dosis waren keine Patienten eingeschlossen, bei denen eine „Notwendigkeit für weitere AK“ bestand. Für dieses – mutmaßliche – Hochrisiko liegen keine Daten zur Prophylaxedosis vor! Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung: • PatientIn einbeziehen • Nachvollziehbare Dokumentation • Regelmäßig (z.B. 1 x jährlich) oder bei neuen Gegebenheiten wiederholen 27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 19
Empfehlungen zur verlängerten Sekundärprophylaxe (1)
Alt: 3 Mon. AK bei prov. VTE vs. unbefristete AK bei unprov. VTE
Neu: differenziertere Betrachtung*
Hoch Unbefristete Persistierende RF
(> 8%/a) Antikoagulation (z.B. aktiver Tumor, APS,
schwere Thrombophilie,
(solange keine Kontraindikation) Rezidiv-VTE ohne RF,
ausgeprägte FA)
*MazzolaiL et al. Eur Heart J 2018; 39:4208-4218
*Konstantinides SV et al. Eur Heart J 2020 Jan 21; 41(4): 543-603
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 20Empfehlungen zur verlängerten Sekundärprophylaxe (2)
Alt: 3 Mon. AK bei prov. VTE vs. unbefristete AK bei unprov. VTE
Neu: differenziertere Betrachtung*
Intermediär Verlängerte AK erwägen: Kein / schwacher RF
(3-8%/a) Apixaban 2 x 2,5mg/d oder Entzündliche Erkr., kleine OP
Rivaroxaban 1 x 10mg/d (< 30 min), akuter KH-
nach 6 Monaten AK erwägen Aufenthalt < 3d, akute
(II a A) Bettlägerigkeit, Beinverletzung
Falls OAK abgelehnt wird oder ohne Fraktur,
nicht möglich: ASS (IIb B) Langstreckenflug, fortgesetzte
Hormonbehandlung
*MazzolaiL et al. Eur Heart J 2018; 39:4208-4218
*Konstantinides SV et al. Eur Heart J 2020 Jan 21; 41(4): 543-603
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 21Empfehlungen zur verlängerten Sekundärprophylaxe (3)
Alt: 3 Mon. AK bei prov. VTE vs. unbefristete AK bei unprov. VTE
Neu: differenziertere Betrachtung*
Niedrig Stop nach 3-6 Monaten Harter, transienter/ reversibler RF
(< 3%/a) (OP>30min, akute Hospitalisierung
mit Bettruhe > 3d,
Trauma mit Fraktur, Z.n.
Hormonwirkung, Schwangerschaft,
Wochenbett)
Risiko etwa 3 Monate (bei RF) Unterschenkel-TVT
½ so hoch Niedriges Risiko ggf, auch
wie bei nur 4-6 Wochen, oder
prox. TVT niedrige AK-Dosis oder
Ultraschallüberwachung
*MazzolaiL et al. Eur Heart J 2018; 39:4208-4218
*Konstantinides SV et al. Eur Heart J 2020 Jan 21; 41(4): 543-603
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 22Neue Empfehlungen (2019) zur verlängerten Sekundärprophylaxe
bei Lungenembolie (1)
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulomonary
embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 23Empfehlungen zur verlängerten Sekundärprophylaxe
bei Lungenembolie (2)
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 24Empfehlungen zur verlängerten Sekundärprophylaxe
bei Lungenembolie (2)
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 25Erworbene Thrombophilie: Das Antiphospholipidsyndrom
Miyakis et al, J Thromb Haemost 2006; Tripodi, Clin Chem 2007; 53:9:1629-1635
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 26Erworbene Thrombophilie: Das Antiphospholipidsyndrom Kriterien für die Art der Therapieentscheidung zur med. „Sekundärprophylaxe“: Lokalisation (venös / arteriell) Anzahl der positiven Tests (single-, double-, triple-Positivität) Gewichtung der positiven Tests (LA >> ß2-GP-1-Ak, CL-Ak) Verlauf der Grunderkrankung beim sekundären APS Vorliegen zusätzlicher kardiovaskulärer RF (Diabetes mellitus, HLP, arterielle Hypertonie, Adipositas, chronischer Nikotinabusus etc.) 27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 27
Spezifika in der Anwendung von Antikoagulanzien
Thrombophilie: Therapie des Antiphospholipidsyndroms
Stellungnahme der wissenschaftlichen Fachgesellschaften GTH, DGA, DGP sowie von BDDH und
Deutscher Gefäßliga und des Aktionsbündnis Thrombose zum Rote Handbrief vom 23.05.2019
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 28VTE-Risikofaktoren bei Malignompatienten
Patienten-assoziiert Malignom-assoziiert Therapie-assoziiert
Alter (≥ 65 Jahre) Tumorart 1 Art der Chemotherapie
Geschlecht Histologie Antiangiogenese
Komorbidität Tumorlokalisation Hormontherapie
VTE in Anamnese Tumorstadium Strahlentherapie
Hereditäre Faktoren Zeitpunkt zur ED Operation
Bluttransfusionen
Zentrale Venenkatheter
Hospitalisation
Immobilisation
VTE-Risiko hinsichtlich der Tumorart 1:
Low / intermediate: Mamma-, Prostatakarzinom
High: Lunge, Kolorektale Karzinome, Lymphome, genitourethrale Tumore ohne Prostata,
gynäkologische Tumore ohne Mamma, Ösophagus
Sehr hoch: Magen, Pankreas, Hirntumore
1 Ay C et al, Blood 2010; 116 (24): 5377-5382
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 29Dosierung von DOAK Einflussfaktoren: Begleitmedikation
Liste der 316 Medikamente mit (bekannten) Interaktionen
Farbcodes:
rot und braun (ca. 20%) Kontraindikation
orange (ca. 4%) Dosisreduktion
gelb (ca. 15%) Dosisreduktion,
wenn mehr als 2 „gelbe“ Faktoren vorliegen
weiß (ca. 5%) keine Interaktionen
grau schraffiert (ca. 45%) keine Daten vorhanden
European Heart Journal (2018) 00, 1-64
Doi: 10.1093/eurheart/ehy136
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 30Therapiemöglichkeiten auf Basis der aktuellen Evidenz
Ay C. Ann Oncol. 2019 Mar 27.pii: mdz111
b ptswith GI-
tumors or
other risk
factors for
bleedings
a reduce
dose or full
dose
following plt-
transfusion
27.01.2021 WEBINAR HÄMOSTASEOLOGIE - KOMPAKT 31Sie können auch lesen
