EVALUIERUNG VON DIABETES PUMPEN PATIENT_INNEN BEI DM I BEZÜGLICH HBA1C UND KOMPLIKATIONEN
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Eingereicht von
Falco Jeronimo
Ryssok-Hennel
EVALUIERUNG VON Angefertigt am
Konventhospital der
DIABETES PUMPEN
Barmherzigen Brüder
Linz
PATIENT_INNEN BEI
Beurteiler / Beurteilerin
Prim. Univ.-Prof. Dr.
Martin Clodi
DM I BEZÜGLICH Mitbetreuung
OA Dr. Michael Resl
HBA1C UND 12/2021
KOMPLIKATIONEN
Masterarbeit
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med. univ.
im Masterstudium
Humanmedizin
JOHANNES KEPLER
UNIVERSITÄT LINZ
Altenberger Straße 69
4040 Linz, Österreich
jku.at
DVR 0093696EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG Ich erkläre an Eides statt, dass ich die vorliegende Masterarbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt bzw. die wörtlich oder sinngemäß entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Die vorliegende Masterarbeit ist mit dem elektronisch übermittelten Textdokument identisch. Ort, Datum Passau, 08.12.2021 Unterschrift 08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 2/50
Abstract Objective: In order to provide the best possible standard of care to patients undergoing continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) it is required to evaluate the overall results achieved by the current standard operating procedure at the Barmherzige Brüder (BHB) Linz. Methods: Patient records from patients currently enrolled in CSII therapy at the BHB Linz (n=30) was sighted in order to find documentation on parameters of glycemic variability such as HbA1c, eHbA1c, time in range (TIR) and coefficient of variation (CV). Documentation on complications such as hypoglycemia, blood glucose excursions, hospitalizations and complications pertaining to the handling of the insulin pumps, as well as the insulin pumps and continuous glucose meters (CGM) in operation was also noted. Results: The data was analyzed descriptively. The average HbA1c value was 7.8% (SD ± 1.9%, 5.1% -13%). The TIR averaged 57.6% (SD ± 19.8, 18% -86%). The average CV was 33.9% (SD± 9.4, 24%-53.9%). Over half (63.3%) of the people with diabetes cared for used insulin pumps from Medtronic. Complications in the form of hypoglycemia and blood glucose derailments occurred in 7 people (23.3%), hospitalizations in 5 people (16.6%) and other complications in 11 people (36.6%). Conclusion: A systemized and standardized data acquisition and evaluation must be conducted in order to best evaluate, maintain and improve Patient care. 08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 3/50
Abstract Zielsetzung: Um PatientInnen die sich einer kontinuierlichen subkutanen Insulininfusionstherapie (CSII) unterziehen den bestmöglichen Versorgungsstandard zu bieten ist es erforderlich die Gesamtergebnisse der aktuellen Vorgehensweise der Barmherzigen Brüder (BHB) Linz zu evaluieren. Methoden: PatientInnendaten von Menschen mit Diabetes, die derzeit in der CSII-Therapie bei den BHBs Linz (n=30) in Betreuung sind, wurden gesichtet, um Parameter der glykämischen Variabilität wie HbA1c, eHbA1c, Time-in-Range (TIR) und Variationskoeffizient (CV) zu untersuchen. Komplikationen wie Hypoglykämien, Blutzuckerexkursionen, Krankenhauseinweisungen und Komplikationen im Zusammenhang mit der Handhabung der Insulinpumpen sowie die Insulinpumpen und die kontinuierlichen Blutzuckermessgeräte (CGM) welche am Standort der BHB Linz in Betreuung sind wurden ebenfalls vermerkt. Ergebnisse: Die Daten wurden deskriptiv ausgewertet. Der durchschnittliche HbA1c Wert lag bei 7.8% (SD± 1.9%, 5.1%-13%). Die TIR lag im Schnitt bei 57.6% (SD± 19.8, 18%-86%). Der CV war im Schnitt 33.9% (SD± 9.4, 24%-53.9%). Über die Hälfte (63.3%) der betreuten Menschen mit Diabetes verwendeten Insulinpumpen der Firma Medtronic. Komplikationen in Form von Hypoglykämien und BZ-Entgleisungen traten bei 7 Personen (23.3%), Hospitalisierungen bei 5 Personen (16.6%) und sonstige Komplikationen bei 11 Personen (36.6%) auf. Zusammenfassung: Eine systematisierte und strukturierte Datenerfassung und Evaluation muss unbedingt durchgeführt werden um die PatientInnenversorgung bestmöglich evaluieren, erhalten und verbessern zu können. 08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 4/50
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................................... 7
1. Einleitung ...................................................................................................................... 8
2. Grundlegendes zur Insulinpumpentherapie ................................................................. 8
2.1. Voraussetzungen der modernen Insulinpumpentherapie..................................... 8
2.2. Geschichte der Insulinpumpen .............................................................................. 9
2.3. Grundlagen der kontinuierlichen subkutanen Insulininfusion ............................. 12
3. Vor- und Nachteile der CSII ....................................................................................... 13
3.1. Glykämische Kontrolle ......................................................................................... 13
3.2. Frequenz und schwere von Hypoglykämien ....................................................... 14
3.3. CGM unterstützte Insulinpumpentherapie .......................................................... 14
3.4. Ketoazidotische Entgleisung ............................................................................... 15
3.5. Schwangerschaft und CSII .................................................................................. 15
3.6. Langzeit Auswirkungen der CSII ......................................................................... 16
4. Indikationen der CSII bei Erwachsenen ..................................................................... 16
5. Kontraindikationen ...................................................................................................... 17
6. Mögliche Komplikationen............................................................................................ 17
7. Insulindosierung .......................................................................................................... 18
7.1. Gesamttagesdosis an Insulin .............................................................................. 18
7.2. Basalrate .............................................................................................................. 18
7.3. Bolus Dosierung................................................................................................... 20
8. PatientInnen Edukation .............................................................................................. 21
9. Erhobene Parameter .................................................................................................. 22
9.1. Ethikvotum ........................................................................................................... 22
9.2. Verwendete Pumpen ........................................................................................... 22
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 5/509.2.1. Animas Vibe .............................................................................................. 22
9.2.2. Ypsomed Mylife YpsoPump ...................................................................... 23
9.2.3. Medtronic ................................................................................................... 23
9.2.3.1. Minimed 640G ............................................................................. 24
9.2.3.2. Minimed 670G ............................................................................. 24
9.2.3.3. Minimed 770G und 780G ............................................................ 25
9.2.4. Omnipod .................................................................................................... 25
9.3. Verwendete Sensoren ......................................................................................... 25
9.3.1. Dexcom...................................................................................................... 26
9.3.1.1. Dexcom G5 Mobile ...................................................................... 26
9.3.1.2. Dexcom G6 .................................................................................. 26
9.3.2. Abbott Freestyle Libre 1&2 ....................................................................... 26
9.3.3. Medtronic Guardian 3................................................................................ 27
9.4. HbA1c und eHbA1c ............................................................................................. 27
9.5. Time in Range...................................................................................................... 28
9.6. Glukosevariation .................................................................................................. 29
9.7. Komplikationen .................................................................................................... 30
10. Ergebnisse der Auswertung der PatientInnen Daten ................................................ 31
11. Diskussion ................................................................................................................... 33
12. Tabellenverzeichnis .................................................................................................... 35
13. Bilderverzeichnis ......................................................................................................... 36
14. Literaturverzeichnis..................................................................................................... 37
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 6/50Abkürzungsverzeichnis Abkürzung Definition ADRR Average Daily Risk Range ATTD Advanced Technologies & Treatments for Diabetes AUC Area Under the Curve BE Broteinheit BZ Blutzucker CGM Continuous Glukose Monitor CI Confidence Intervall CONGA Continuous Overlapping net Glycaemic Action CSII Continuous Subcutaneous Insulin Infusion CV Coefficient of Variation DCCT Diabetes Control and Complications Trial DPV Diabetes Pumpen Verzeichnis DSMES Diabetes Self Managment Education and Support GMI Glucose Management Indicator HbA1c Blutzucker Langzeitwert HBGI High Blood Glucose Index HR Hazard rate HRR Hourly Risk Range IE, IU Insulin Einheit, Insulin Unit IIT Intensivierte Insulin Therapie IPX8 Standard zur Wasserresistenz von Elektroartikeln KE Kohlenhydrat Einheit KH Kohlenhydrat KHK Koronare Herzkrankheit LBGI Low Blood Glucose Index MAG Mean Absolute Glucose MAGE Mean Amplitude of Glucose Excursions MNT Medical Nutrition Therapy MODD Mean of Daily Difference NPH Neutral Protamin Hagedorn, eine Insulin art PDM Personal Diabetes Manager SD Standard Deviation TDD Total Daily Dose TIR Time in Range WHO World Health Organisation 08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 7/50
1. Einleitung
Diabetes Mellitus ist eine komplexe Gruppe von chronischen Stoffwechselstörungen,
denen eine abnorme Erhöhung des Blutzuckerspiegels durch entweder eine erhöhte
Insulinresistenz oder einen Insulinmangel zugrunde liegt (1). Laut Daten der WHO zeigt
sich eine weltweit steigende Inzidenz der Erkrankung. Mit einem Anstieg der Prävalenz
im Zeitraum 1980 bis 2014 von 4,7% auf 8,5% hat sich die Zahl damit fast verdoppelt (1).
Die subkutane Insulinpumpentherapie (kontinuierliche subkutane Insulininfusion:
CSII) ist eine Therapieform, die in den letzten Jahren international und auch in Österreich
rapide zunimmt (2). Die Insulinpumpentherapie ist heute bereits die Therapie der Wahl
bei an Diabetes Mellitus erkrankten Kindern, nimmt im erwachsenen Alter immer mehr an
Bedeutung zu und wird auch bei Typ 2 Diabetes, falls eine entsprechende Indikation
gegeben ist, eingesetzt (3). In Metaanalysen haben PatientInnen mit einer
Insulinpumpentherapie einen niedrigeren HbA1c-Wert bei gleichzeitig reduzierter
Hypoglykämiefrequenz und die PatientInnenzufriedenheit unter einer
Insulinpumpentherapie ist größer (4). Die Vorteile der Insulinpumpentherapie können
jedoch ausgeschöpft werden, wenn etablierte Versorgungsstrukturen für PatientInnen zur
Verfügung stehen.
Im Konventhospital der Barmherzigen Brüder in Linz werden aktuell ca. 60
PatientInnen mit CSII betreut. Um dieses Versorgungsangebot weiterhin aufrecht zu
halten und verbessern zu können soll nun anhand der bereits angefallenen
PatientInnendaten der Einfluss der CSII auf den HbA1C und auf jegliche Komplikationen
untersucht werden.
2. Grundlegendes zur Insulinpumpentherapie
2.1. Voraussetzungen der modernen Insulinpumpentherapie
Die Grundvoraussetzung für eine optimale Insulinversorgung stellt die Verabreichung
eines basalen, mittel-lang oder langwirksamen Insulins (NPH, Glargin, Detemir,
Degludec) als auch die Verabreichung eines kurz- oder schnell wirksamen Insulins
(Lispro, Aspart oder Glulisine) zu den Mahlzeiten dar. Die Verabreichung des basalen
Insulins kann jedoch auch mittels Insulinpumpe, durch eine kontinuierliche subkutane
Insulininfusion mit einem schnellwirksamen Insulin, erfolgen. In jedem Fall ist es
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 8/50notwendig, die Insulindosierung an den momentanen Bedarf anzupassen, um einen
möglichst physiologischen Insulinspiegel als auch, als Folge daraus, einen möglichst
physiologischen Glukosespiegel zu erreichen. Um dies zu ermöglichen, muss sowohl der
Glukosespiegel ermittelt werden als auch der Lebensstil angepasst werden. Bei der CSII
wird der Glukosespiegel mittels kontinuierlicher Messung mit Langzeitsensor durchgeführt
(Continuous Glucose Monitoring, CGM).
2.2. Geschichte der Insulinpumpen
Die kontinuierlich subkutane Insulininfusionstherapie fand ihre Anfänge in den frühen
60er Jahren des letzten Jahrhunderts, als Dr. Arnold Kadish den ersten Prototypen einer
Insulinpumpe erfand, welche die Größe eines Rucksackes hatte (Abb.1) und am Rücken
getragen werden musste (5). Zwischen den
Jahren 1974 und 1978 kam es durch die fast
zeitgleiche Arbeit von fünf verschiedenen
Forschungsteams, Albisser et al., Pfeiffer et
al., Mirouze et al., Kraegen et al. und Shichiri
et al. (6–10) zu den ersten Beweisen, dass
die extrakorporale Glukoseüberwachung und
Kontrolle möglich ist.
Im Jahre 1974 entwickelte Dr. Ernst
Friedrich Pfeiffer mit KollegInnen der
Universität Ulm zusammen mit Miles
Laboratories aus Elkhart, Indiana, USA den
„Biostator“ (Abb.2). Dieser konnte
kontinuierlich aus venösem Blut Glukose
messen und entsprechend mit Insulin oder
Abbildung 1: Kadish Pumpe
Dextrose den Blutzuckerspiegel automatisch
regulieren (7). Dieses große und sperrige Gerät war jedoch noch weit weg von dem, was
heutzutage als Insulinpumpe gesehen wird. Die Zeit, welche der „Biostator“ zwischen der
venösen Glukosemessung, durch den integrierten Auto-Analysator, und der
Verabreichung der, durch die ebenfalls integrierten Recheneinheit festgestellten,
intravenösen Insulindosis beanspruchte ca. fünf Minuten und brauchte bei rund 9000
Messungen/24h (ca. alle 10s) rund 70ml Blut am Tag (7). Der „Biostator“ war noch nicht
als tragbares, sondern als intensivmedizinisches Überwachungs- und Therapiegerät zum
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 9/50Ausgleich von z.B. diabetischer Ketoazidose und diabetischem Koma und zur Forschung gedacht. Durch ihre Arbeit konnten Pfeiffer et al. jedoch zeigen, dass durch eine kontinuierliche Überwachung und Insulingabe über die Vene normale Blutzuckerspiegel erreicht werden können. Im selben Jahren konnten Slama et al. in einem anderen Abbildung 2: Der Biostator (im bild rechts) zur Verfügung gestellt von William Clarke, University of Virginia Experiment mit einer tragbaren Pumpe, welche eine konstante Insulingabe über die Vene infundierte und präprandiale Boli verabreichen konnte nachweisen, dass normoglykämische Werte auch in einem ambulanten Setting durch kontinuierliche Insulininfusion möglich ist (11). Diese Methode hatte jedoch das Problem, dass die venöse Insulingabe auf Dauer ein zu hohes Risiko von Problemen an der Einstichstelle hatte (11). Vier Jahre nach dem „Biostator“, 1978, konnte Pickup et al. zeigen, dass durch die durchgehende subkutane Infusion von Insulin über 24h annähernd normoglykämische Werte erzielt werden können (12). Im darauffolgenden Jahr wurde der vorherige Versuch durch dieselbe Forschungsgruppe adaptiert und auf vier Tage erweitert. Durch die längere Dauer dieser Studie konnte auch die Insulindosis besser angepasst werden und dadurch bei einigen StudienteilnehmerInnen die Insulindosis im Vergleich zur konventionellen Insulintherapie um bis zu 20% gesenkt werden (13). Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass auch über längere Zeiträume normoglykämische Werte erzielt werden können und 08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 10/50
auch die Pumpe im täglichen Leben nicht allzu sehr stört. Außerdem war die subkutane
Infusionsstelle bei allen StudienteilnehmerInnen reizfrei und ohne Entzündungsanzeichen
(13). Die Pumpe, welche hier verwendet wurde, war eine modifizierte Version einer
Pumpe, welche Parsons et al. bei dem National Institute for Medical Research in Mill Hill,
London, zur Verabreichung von Hormonen und Medikamenten in Tierversuchen
verwendet hatte (14). Dieser sogenannte „Mill Hill Infuser“ (Abb.3) wog 159g und konnte
Insulin in zwei verschiedenen Raten infundieren, zum einen eine Basalrate und zum
anderen eine achtfach höhere Prandialrate, welche durch einen Knopf am Gerät aktivierte
werden konnte (12,14). Eine der ersten Pumpen, welche bereits 1978 auf dem Markt zur
Verfügung stand, war die „Autosyringe“, welche umgangssprachlich ‚Big Blue Brick‘, zu
deutsch „großer blauer Ziegel“, genannt wurde (15). In den frühen 80er Jahren des 20.
Jahrhunderts wurde von der Forschungsgruppe, welche, den Mill Hill Infuser bereits
eingesetzt hatte, die erste Pumpe mit integriertem Mikroprozessor entwickelt. Diese
Pumpe wurde 1983 unter dem Namen Nordisk Infuser® auf den Markt gebracht (15,16).
In weiterer Folge brachten mehrere Pharma Unternehmen ihre eigenen Pumpen auf den
Markt, welche meist nur mit ihren eigenen
Insulinprodukten funktionierten. Die erste
Welle an Pumpen hatte eine Reihe an
Problemen. Oft waren sie groß und
sperrig, wogen viel zu viel, hatten eine
kurze Batterielaufzeit oder hatten kaum
integrierte Alarmsysteme, welche die
BenutzerInnen auf Probleme, wie zum
Beispiel Schlauchknicke, leere
Insulinreservoirs oder niedrigen
Abbildung 3: Mill Hill Infuser
Batteriestand, hinweisen konnte. Die
Basalinfusionsrate konnte nur schwer, teilweise mittels Schraubenzieher, justiert werden.
Zusätzlich kam es oft zu einer Knickbildung im Infusionsschlauch oder sonstigen
Verschlüssen (15,17). Aufgrund dessen wurden die ersten Pumpen meist nur bei
PatientInnen mit schwer einstellbaren Blutzuckerwerten verwendet (18,19). In den 90er
Jahren wurden einige Fortschritte bei den Pumpen erzielt. So wurden die Pumpen
einerseits kleiner, bis etwa die Größe eine Pagers, und es war nun möglich umfangreiche
Sicherheitsvorrichtungen und Alarme, als auch multiple und einfach programmierbare
Basalraten zu speichern (19).
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 11/50Der nächste Schritt zu modernen Pumpen, wie sie heutzutage angewendet werden,
kam Ende der 90er Jahre durch die Implementierung von Geräten, welche durchgehend
die Blutzuckerwerte messen können (Continuous Glucose Monitoring Device, CGM
Device). In weiterer Folge können die CGM Geräte diese Informationen auch an die
Insulinpumpe übermitteln. Mit diesen CGM Geräten konnte bereits 2006 eine
Verbesserung der Blutzuckerwerte, bei Einsatz von CGM in Vergleich zu BZ
Selbstmessungen, gezeigt werden (20).
2.3. Grundlagen der kontinuierlichen subkutanen Insulininfusion
Bei der CSII wird das basale Insulin, welches in der Regel ca. 40% bis 50% des
Gesamttagesinsulin beträgt, mittels kontinuierlicher Infusion über eine subkutan platzierte
Kanüle oder Nadel infundiert. Zusätzlich werden präprandial Insulinboli appliziert, um
postprandiale Insulinspitzen zu vermeiden bzw. um sie zu minimieren. Es stehen derzeit
eine Vielzahl an verschieden Insulinpumpen am Markt zur Verfügung. Die Auswahl der
Pumpe ist größtenteils eine Frage der Vorliebe, der Lebensumstände und der
Kompatibilität mit dem CGM Gerät, welches von
der betroffenen Person verwendet wird.
Insulinpumpen folgen einem einfachen Prinzip.
Insulin wird in einer Ampulle bzw. Reservoir,
aufbewahrt und, wie bereits geschildert, durch
eine subkutan sitzende Kanüle oder Nadel in
das Unterhautfettgewebe injiziert. Die
Infusionsvorrichtung wird mittels meist
hypoallergener Pflaster auf der Haut befestigt.
Der Schlauch, durch den die Injektionsstelle mit
dem Reservoir verbunden wird, kann ohne
Abbildung 4: Insulin Pumpe mit Infusionsvorrichtung Entfernen der Infusionskanüle zusammen-
(rechts im Bild) und CGM Sensor (links)
und auseinander-gesteckt werden. Das
Infusionsset und die Kanüle, als auch die Infusionsstelle, sollten durch die anwendende
Person alle zwei bis drei Tage gewechselt werden. Die konventionelle Pumpe kann auch
in Kombination mit einem CGM Gerät als Teil eines sogenannten closed-loop-System
verwendet werden.
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 12/50Des Weiteren gibt es das Patchpumpen-System, in welchem das Insulinreservoir,
die Batterie und die Applikationskanüle sowie die Nadel in einem auf die Haut klebbaren
Gerät (Pod) enthalten ist. Dieser Pod ist nicht wiederverwendbar und wird ebenfalls alle
zwei bis drei Tage gewechselt. Die Steuerung des Pods erfolgt drahtlos durch ein
externes Steuergerät.
Schnell wirksame Insulin Analoga (Lispro, Aspart, Glulisin) werden in der Regel
Human Insulin für die CSII-Therapie vorgezogen. In einer Metaanalyse-Studie, in welcher
schnell wirksame Insulin Analoga mit löslichem Human Insulin verglichen wurde, konnte
ein geringer, aber dennoch signifikanter, Unterschied in der Senkung der Konzentration
von glykiertem Hämoglobin (HbA1c) beim Gebrauch von Insulin Lispro von 0.26 % (95%
CI -0.47% bis -0.06%) festgestellt werden (21). Die Auswirkung auf Hypoglykämien war
im Rahmen der Metaanalyse schwierig, da in den untersuchten Studien keine einheitliche
Definition von Hypoglykämie verwendet wurde. Ein weiterer beachtenswerter Punkt stellt
die Bequemlichkeit dar, sich kurz vor einer Mahlzeit einen Bolus schnellwirksames Insulin
spritzen zu können im Vergleich zu 30-45 min vor einer Mahlzeit bei Human Insulin.
Zusätzlich können auch Hyperglykämien schneller ausgeglichen werden.
Für die meisten Personen mit Typ 1 Diabetes sind häufige Testungen der
Blutglukosekonzentration (Blutzucker, BZ) essenziell um sicher ihre HbA1c Ziele zu
erreichen, ohne häufige oder schwerwiegende Hypoglykämien zu erleiden. Die
Selbstüberwachung des BZ erlaubt auch ein sicheres Reagieren auf die aktuellen
Messwerte, einerseits durch eine Reduktion der Insulindosis oder andererseits durch die
Planung und Anpassung des Inhaltes der nächsten Mahlzeit. Die meisten modernen
Insulinpumpen können auch direkt von CGMs Blutzuckerdaten erhalten und automatisch
die Basalrate entsprechend justieren, um sowohl niedrige als auch hohe Blutzuckerwerte
zu regulieren.
3. Vor- und Nachteile der CSII
3.1. Glykämische Kontrolle
Dass die glykämische Kontrolle unter CSII im Vergleich zur intensivierten
Insulintherapie (IIT) besser ist, belegen mittlerweile zahlreiche Studien und Metaanalysen
(22–24). Diese Studien konnten zeigen, dass unter CSII bei Typ 1 Diabetes Mellitus eine
verbesserte glykämische Kontrolle, gemessen durch einen niedrigeren HbA1c-Wert,
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 13/50erreicht werden konnte bei einer gleichzeitigen Verringerung des hierfür notwendigen
Insulins. Darüber hinaus zeigt eine weitere Studie Hinweise darauf, dass bei Typ 1
Menschen mit Diabetes, welche mittels IIT keine ausreichend zufriedenstellenden HbA1c-
Werte erreichen, eine CSII besonders von Vorteil wäre, da bei höheren Ausgangs HbA1c-
Werten die Senkung mittels CSII besonders stark ausfällt (25). Des Weiteren lässt eine
randomisierte Crossover-Studie darauf schließen, dass unter CSII einerseits die
postprandialen BZ-Auslenkungen geringer und kürzer sind und andererseits, vermutlich
durch die fein justierbare Basalrate, die nächtlichen BZ-Werte konstanter im Zielbereich
liegen (26). Letztendlich hat der Einsatz von CSII in den letzten Jahren bei Kindern und
Jugendlichen stark zugenommen. Auch hier konnte eine bessere glykämische Kontrolle
bei gleichzeitig reduzierter Hypoglykämierate erzielt werden (27).
3.2. Frequenz und schwere von Hypoglykämien
Eine von JC Pickup et al. durchgeführte Metaanalyse von 22 Studien fand heraus,
dass es bei PatientInnen, welche mittels CSII im Vergleich zu IIT therapiert wurden, zu
einer deutlichen Verringerung der Hypoglykämiefrequenz kam. Diese Verringerung war
bei jenen PatientInnen, welche unter IIT am häufigsten Hypoglykämien hatten, am
stärksten (28). Auch bei pädiatrischen PatientInnen konnte die Sicherheit und Reduktion
der Hypoglykämieraten deutlich nachgewiesen werden (29).
3.3. CGM unterstützte Insulinpumpentherapie
Bergenstal et al. konnte zeigen, dass bei Typ 1 Menschen mit Diabetes, sowohl bei
Kindern als auch bei Erwachsenen, bei der CGM-Sensoren unterstützten CSII-Therapie
(Sensoren unterstützte Pumpentherapie, SuP) einerseits die erreichten HbA1c Werte
kleiner, und andererseits der Anteil an PatientInnen welche einen HbA1chypoglykämischen Werten keine Einnahme von Kohlenhydraten notwendig ist, da dies
wiederum zu vermehrten Hyperglykämien führt. Diesbezüglich sollten PatientInnen
gesondert geschult werden (33).
3.4. Ketoazidotische Entgleisung
Bei der Anwendung einer Insulinpumpe kommt es, da hierbei nur ein kurzwirksames
Insulin verwendet wird, bei einem eventuellen Ausfall der Pumpe rasch, innerhalb von
wenigen Stunden, zu einem absoluten Insulinmangel und dadurch zu einer Begünstigung
der Entstehung von ketoazidotischen Entgleisungen (34). Frühere Studien wiesen auf
erhöhte Ketoazidoseraten unter Insulinpumpentherapie hin (35,36). Durch die
Weiterentwicklung und den technischen Fortschritt, welcher sowohl zur Etablierung von
Warnsystemen bei drohenden niedrigen Insulinreservoir oder Infusionsschlauchknick, als
auch zu neuen und besseren Materialien für die Insulininfusion geführt hat und bessere
Kathetersysteme und PatientInnenschulungen hervorgebracht hat, ist dies heutzutage
nicht mehr der Fall und Ketoazidosen sind somit unter CSII nicht häufiger als unter IIT
(37,38).
3.5. Schwangerschaft und CSII
Die bisherige Datenlage weist darauf hin, dass die CSII und IIT bei schwangeren
Menschen mit Diabetes gleichwertig ist. So zeigte eine Metaanalyse, welche im Jahr 2007
sechs randomisiert-kontrollierte klinische Studien zwischen den Jahren 1986 und 1993
verglich, zu dem Ergebnis, dass es zu keinen signifikanten Unterschieden in der
glykämischen und metabolischen Kontrolle, gemessen an HbA1c und Insulindosis, im
Schwangerschaftsverlauf, gemessen an Schwangerschaftsdauer und Früh- oder
Fehlgeburtenrate, und im perinatalen Outcome gemessen, an Sectiorate, Geburtsgewicht
und neonatalen Hypoglykämien zwischen CSII und IIT, kam (39). Ein Cochrane Review
aus dem Jahr 2016 kam zu dem Schluss, dass die bisherige Datenlage zwischen CSII
und IIT in der Schwangerschaft keine vorzuziehende Therapieoption eruieren lässt und
es an qualitativ hochwertigen Studien in diesem Bereich fehlt (40). Sollte die CSII
Therapie während der Schwangerschaft initiiert werden, kommt es hierdurch zu keinem
Unterschied bezüglich der glykämischen Kontrolle oder des Schwangerschaftsverlaufes
zwischen CSII und IIT (41,42). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die CSII und IIT
der momentanen Datenlage nach als gleichwertig zu betrachten sind und, auf
PatientInnenwunsch hin, ohne Nachteile auch während der Schwangerschaft mit der CSII
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 15/50Therapie begonnen werden kann, wobei hier jedoch eine engmaschige Betreuung und
ausführliche PatientInnenschulung zu empfehlen sind (43).
3.6. Langzeit Auswirkungen der CSII
Die momentane Studienlage zu den Langzeitwirkungen der CSII gegenüber der IIT
ist noch nicht besonders umfangreich. Eine der aussagekräftigsten Studien, welche die
Daten von über 18,000 PatientInnen des schwedischen Diabetes Registers analysierte,
zeigte, dass CSII PatientInnen gegenüber IIT für tödlich verlaufende Koronare
Herzkrankheit (KHK) einen Hazard Ratio (HR) von 0.55, für tödliche kardiovaskuläre
Komplikation eine HR von 0.58 und eine HR von 0.73 für gesamt Mortalität haben (44).
Marchand et al. zeigten in einer Studie mit 157 Typ 1 Menschen mit Diabetes, dass vor
allem bei Menschen mit Diabetes, bei denen der HbA1c >8% vor dem Beginn einer CSII
Therapie war, am effektivsten der HbA1c gesenkt werden konnte. Zusätzlich war die
Progressionsrate von bereits vor CSII bestehender Retinopathie als auch Albuminurie
signifikant geringer, vor allem bei Typ 1 Menschen mit Diabetes, welche vor CSII-Beginn
weniger als 15 Jahre an Diabetes erkrankt waren (45). Diese Ergebnisse legen nahe,
dass möglichst bald an eine CSII-Therapie gedacht werden sollte, vor allem bei
Schwierigkeiten HbA1c Werte unter 8% zu erreichen.
4. Indikationen der CSII bei Erwachsenen
Laut den aktuellen Österreichischen Leitlinien zur CSII der Österreichischen Diabetes
Gesellschaft ermöglicht die CSII im Hinblick auf (Schicht-)Arbeit, Nahrungsaufnahme und
Freizeitaktivitäten wie z.B. Sport eine flexiblere Lebensgestaltung (43). Dies beruht vor
allem auf der Möglichkeit der variablen Basalratensteuerung und auch der prandialen
Insulinversorgung (43). Die Österreichische Diabetes Gesellschaft empfiehlt die CSII zur
„Verbesserung der Stoffwechselkontrolle (HbA1c bzw. glykäm. Variabilität) und Reduktion
von schweren Hypoglykämien“, insbesondere bei Vorliegen folgender Faktoren (43):
• Dawn-Phänomen
• Kinderwunsch/Schwangerschaft
• Neigung zu (nächtlichen) Hypoglykämien
• ausgeprägte Hypoglykämiewahrnehmungsstörung (SuP in Erwägung ziehen)
• diabetische Polyneuropathie
• großer/geringer Insulinbedarf
• PatientInnnen Wunsch nach flexibler Lebensgestaltung
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 16/505. Kontraindikationen
Bei der Insulinpumpe ist nicht so sehr von Kontraindikation auszugehen, zumindest
nur von relativen Kontraindikationen. Vielmehr sollte man in diesem Kontext von
Mindestanforderungen sprechen, welche erfüllt werden müssen, um eine sichere und
effiziente Insulinpumpentherapie gewährsleisten zu können. Hierzu gehört zum einen die
Fähigkeit die IIT korrekt durchzuführen. Als nächste sollte eine Bereitschaft zur Teilnahme
an Insulinpumpenschulungen, in welcher z.B. die Bedienung der Pumpe und eine
Einweisung in die CSII-Therapie erlernt wird, gegeben sein. Zum anderen muss eine
Bereitschaft zur regelmäßigen BZ-Selbstkontrolle gegeben sein. Diese sollte mindesten
5x am Tag erfolgen: je einmal nüchtern und vor dem Schlafengehen sowie einmal vor
jeder Mahlzeit oder, alternativ hierzu, muss eine Bereitschaft ein CGM-Gerät zu tragen
gegeben sein. Zusätzlich sollten PatientInnen, welche die CSII in Erwägung ziehen, bereit
sein über ihre Ernährungsgewohnheiten Protokoll zu führen und ihre BZ-Messwerte, Brot-
oder Kohlenhydrateinheiten (BE bzw. KE) und Bolusmengen niederzuschreiben.
Schlussendlich sollte die Möglichkeit gegeben sein die Pumpendaten elektronisch
herunterzuladen, um sie strukturiert analysieren zu können und ggf. die Therapie
anpassen zu können. Sollte eine oder mehrere dieser Mindestanforderungen nicht durch
den oder die PatientIn erbracht werden können, ist die CSII dennoch möglich wenn diese
Aufgaben durch eine Betreuungsperson übernommen werden (43).
6. Mögliche Komplikationen
Die möglichen Komplikationen der CSII lassen sich anhand der Funktionsweise
ableiten und sind größtenteils die gleichen wie die der IIT. So kann es durch eine erhöhte
Insulinabgabe oder eine ausgelassene Mahlzeit nach Insulingabe zu Hypoglykämien,
welche bis zur Hospitalisierung führen können, kommen (46). Sollte es bei der
Insulinpumpe zu einem Ausfall der Insulininfusion, z.B. durch Schlauchknick, Dislokation
der Infusionskanüle, Verlust der Pumpe oder leerem Reservoir kommen, kann dies
innerhalb weniger Stunden, falls keine Gegenmaßnahmen ergriffen werden, zur
ketoazidotischen Entgleisung führen (siehe hierzu auch Punkt 3.6) (34). Schlussendlich
kann es durch das Tragen der Geräte, insbesondere durch die verwendeten Klebstoffe,
zur Applikation der Infusionskanüle, zu Hautirritationen bis hin zu allergischen Reaktionen
kommen (47).
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 17/507. Insulindosierung
7.1. Gesamttagesdosis an Insulin
Wenn ein Mensch mit Diabetes von einer Basis/Bolus Insulin Therapie auf eine
Pumpentherapie mit kontinuierlicher subkutaner Insulininfusion umgestellt wird, ist der
HbA1c vor dem Beginn der Pumpentherapie für die Bestimmung der Basalrate und des
präprandialen Bolus‘ wichtig. PatientInnen, welche zum Beispiel einen HbA1c2:00 Uhr und 8:00 Uhr auftritt. Hierbei handelt es sich um eine, durch in den frühen
Morgenstunden physiologische erhöhte, Wachstumshormonsekretion ausgelöste,
verminderte Insulinwirkung (53–55). Im Gegensatz dazu steht der Somogyi-Effekt, bei
welchem es zu einer gegenregulatorischen Hyperglykämie nach einer nächtlichen, meist
durch zu viel Insulinwirkung ausgelösten, Hypoglykämie kommt (56).
Das Resultat dieser beiden Faktoren ist dasselbe: erhöhte Nüchternblutzuckerwerte
in der Früh. Das zugrundeliegende Problem ist jedoch gegensätzlich. Beim „Dawn
Phänomen“ ist die Insulindosis zu gering um die physiologische Insulin antagonisierende
Wirkung der zirkadianen morgendlichen Wachstumshormonsekretion auszugleichen,
während bei dem Somogyi-Effekt die Insulinwirkung bzw. Dosis zu hoch ist und es nach
einer dadurch ausgelösten Hypoglykämie zu einer gegenregulatorischen Hyperglykämie
kommt (53–56). Dieses Beispiel demonstriert auch die Vorteile des Zusammenspiels von
CGM und Pumpe, da durch die CGM-Daten der Unterschied für die möglichen Ursachen
für morgendliche Hyperglykämien festgestellt werden kann. Kommen nächtliche
Hypoglykämien vor, handelt es sich höchstwahrscheinlich um den Somogyi-Effekt und
die Basalrate ist in den frühen Morgenstunden zu hoch, während beim Fehlen von
nächtlichen Hypoglykämien von einer zu niedrigen Insulindosis ausgegangen werden
kann und die Basalrate zu den entsprechenden Uhrzeiten genau angepasst werden kann
(57,58) um die gewünschten Nüchternblutzuckerwerte zu erreichen.
Ferner können bei modernen Insulinpumpen verschiedene Basalratenprofile
programmiert werden, um beispielsweise Zeiten mit erhöhter aerobischer Aktivität wie
Sport, Bergsteigen oder schwere körperliche Arbeit, oder auch verschiedene
Tagesabläufe, wie z.B. Arbeitstag, Nicht- Arbeitstag oder Urlaub, zu berücksichtigen (48).
Außerdem können auch erhöhte Basalratenprofile für Stress, Krankheit oder
Prämenstruation programmiert werden (59). Wird die Basalrate geändert, muss jedoch
die Verzögerung bis zur Änderung des Plasmainsulinspiegels miteinbezogen werden.
Hildebrandt et al. konnten bereits 1985 mittels 125-I markiertem Actrapid-Insulin zeigen,
dass nach der Steigerung der Insulinbasalrate zwar das subkutane Insulindepot sich
vergrößerte, es jedoch bis zu drei Stunden dauerte, bis sich ein neuer, konstanter
Plasmainsulin-spiegel einpendelt (60). McAuley et al. zeigte 2017 in einer Studie, dass
bei kleinen Basalratenwechsel von ±0,2IE/h bei einer Steigerung erst nach 197min bzw.
einer Senkung der Basalrate nach fünf Stunden immer noch kein neuer, konstanter
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 19/50Plasmainsulinspiegel erzielt wurde (61). Dies sollte miteinbezogen werden, indem die
Basalrate justiert wird, bevor die neue Rate benötigt wird. Wird beispielsweise
beabsichtigt Sport zu treiben, sollte die Basalrate länger als 40 min vor der geplanten
Aktivität um mindestens 80% reduziert werden Dies fanden kanadische ForscherInnen
um Roy-Flemming et al. und französische ForscherInnen um Franc et al. heraus (62,63).
7.3. Bolus Dosierung
Wie bei der intensivierten, konventionellen Insulin Therapie muss auch bei der CSII-
Therapie bei Nahrungsaufnahme die Auswirkung auf den BZ-Wert abgeschätzt und
entsprechend ein Insulinbolus verabreicht werden. Hierbei gibt es bereits mehrere
Methoden zur Abschätzung des notwendigen Insulinbolus‘ (48,64). Die bekannteste
Methode ist hierbei dieselbe wie bei der intensivierten, konventionellen Insulintherapie,
bei welcher die Kohlenhydratmenge der Mahlzeit in Kohlenhydrateinheiten (KE), wobei
eine KE 10 Gramm Kohlenhydrat entsprechen, abgeschätzt wird und entsprechend dem
individuellen Umrechnungsfaktor von Insulineinheiten (IE) pro KE plus Korrekturfaktor der
Insulinbolus berechnet wird (65). Der Korrekturfaktor ist hierbei ein Richtwert um wieviel
der Bolus höher dosiert werden soll, falls der präprandial gemessene BZ-Wert über dem
Zielwert liegt und wird anhand historischer BZ-Messdaten ermittelt. Beabsichtigt eine
PatientIn beispielsweise eine Mahlzeit mit ca. 60g Kohlenhydraten bei einem
Umrechnungsfaktor von 1,5IE/KE und einem gemessenen BZ von 280 mg/dl, einem BZ
Zielwert von 70-130 mg/dl und einem Korrekturfaktor von 1,5IE pro 50mg/dl über dem
Zielwert zu essen, müssen:
(60g x 1KE/10g x 1,5IE/KE) + ((280 mg/dl- 130mg/dl)/50mg/dl)x 1,5IE =
6KE x 1,5IE/KE +(150mg/dl / 50mg/dl) x1,5IE=
9IE+ 3x 1,5IE=
9IE für die Mahlzeit und 4,5 IE Korrekturfaktur, also in Summe 13,5 IE präprandial
abgegeben werden.
Der Insulin-zu-Kohlenhydrat-Umrechnungsfaktor kann durch verschiedene Methoden
errechnet werden. Einerseits kann bei der erstmaligen Etablierung eines Insulinschemas
entweder 500 durch die berechnete TDD Insulin (bei Verwendung eines sehr schnell
wirksamen Insulins) geteilt werden. Das würde bei einer TDD von beispielsweise 50 IE
10g KH pro 1 IE Insulin ergeben, also 1IE/KE. Alternativ können hierbei historische Daten
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 20/50welche der/die PatientInnen selbst erhoben haben verwendet werden. Hierbei werden die
prä- und postprandialen BZ-Werte, die konsumierten KEs und die verabreichten IEs als
auch die Tageszeit notiert, um hieraus personalisierte und individuelle
Umrechnungsfaktoren zu gewinnen, welche auch aktivitäts- oder tageszeitabhängig
variieren können. Um den vorher erwähnten Korrekturfaktor zu ermitteln, wird für schnell
wirksames Insulin 1800 durch die TDD geteilt (50). Um bei der vorher benutzen TDD von
50 IE zu bleiben, würde dies einen Korrekturfaktor von 36 mg/dl pro IE bzw 1,4 IE pro 50
mg/dl über dem Zielwert ergeben.
Mittlerweile gibt es jedoch neue Berücksichtigungen bei der Insulinbolusdosierung,
die den reinen Glykämischenindex der beabsichtigten Mahlzeit übersteigen und
beispielsweise den Fett- und Proteingehalt mitberücksichtigen (66–68). So erhöht ein
hoher Fettanteil einer Mahlzeit zum einen die benötigte Gesamtinsulinmenge in den
folgenden 5-10 Stunden als auch die Dauer der Hyperglykämie (68).
All diese zu berücksichtigenden Faktoren allein bei der Bolusdosierung können auf
den ersten Blick überwältigend wirken, weshalb eine umfangreiche Schulung und Re-
evaluierung durch ein ExpertInnenteam für Diabetes Pflege und Therapie essentiell ist um
die optimale Therapie für Menschen mit Diabetes zu ermöglichen (20,52,69,70).
8. PatientInnen Edukation
Mehr als bei fast allen anderen Erkrankungen steht und fällt der Therapieerfolg bei
Diabetes Mellitus Typ I oder II und insbesondere bei der IIT oder CSII Therapie mit der
Mitarbeit der PatientInnen. Es besteht ein beträchtlicher wissenschaftlicher Konsens,
dass für eine bedeutsame Diabetestherapie meist grundsätzliche Lebensstil-
Modifikationen nötig sind (43,47,71). Im Englischen wird hierfür oft der Begriff „diabetes
self managment education and support“, kurz DSMES, und „medical nutrition therapy“,
MNT, verwendet. Durch DSMES wird PatientInnen und ggf. deren BetreuerInnen das
Wissen und die nötigen Fähigkeiten und Fertigkeiten für eine optimale diabetische
Selbstpflege unter Einbeziehung der persönlichen Bedürfnisse, Ziele und
Lebenserfahrungen vermittelt. Ziel ist es hierbei PatientInnen dabei zu unterstützen
informierte Entscheidungen treffen zu können, eine aktive Zusammenarbeit mit den
betreuenden Gesundheitspersonal zu ermöglichen, Problemlösungsansätze zu vermitteln
um letztendlich die klinischen Endpunkte, den Gesundheitsstatus und die Lebensqualität,
möglichst kosteneffektiv zu verbessern (72).
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 21/509. Erhobene Parameter
9.1. Ethikvotum
Vor Beginn der Studie wurde ein positives Ethikvotum der oberösterreichischen
Ethikkommision eingeholt. Da es sich um eine anonymisierte, rein retrospektive
deskriptive Datenanalyse handelt, war keine zusätzliche PatientInnenaufklärung oder
Einverständniserklärung notwendig.
9.2. Verwendete Pumpen
Die im folgenden aufgezählten CSII-Pumpen ist keine vollständige Liste aller am
Markt erhältlichen oder noch in Verwendung befindlichen Pumpen, sondern beinhaltet nur
jene Produkte, welche den PatientInnenakten nach am Standort der Barmherzigen Brüder
Linz mit betreut wurden.
9.2.1. Animas Vibe
Die Animas Corporation, welche im Februar 2006 durch die Firma Johnson &
Johnson gekauft wurde, stellte bis 2017 die Animas Vibe Pumpe her. Im Oktober 2017
gab Johnson & Johnson in einer Pressemitteilung bekannt, dass die Firma aus dem
Insulinpumpenbereich aussteigt und die entsprechende Division an Medtronic verkauft
wurde (73). Die Animas Vibe hat mit folgenden Eigenschaften geworben (74):
• einem hochkontrast Farbdisplay
• einer anpassbaren Essensdatenbank
• Basalrateninkremente von 0,025 IU/h bis 25 IU/h
• bis zu vier verschiedene Basalratenprofile
• Bolusdosierung in 0,05 IU Schritten
• integrierte Bolusdosierung mit Korrektur zur Mitte des Zielbereiches
• Insulin on Board Anzeige, um verabreichtes Insulin mit einbeziehen zu können
• Batterielaufzeit von bis zu drei Wochen
• Wasserfest bis zu 3.6m für bis zu 24h
Zusätzlich wurde die Animas Vibe in Kombination mit dem Dexcom G4 CGM Sensor
beworben, welcher mit der Pumpe kommunizieren kann.
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 22/509.2.2. Ypsomed Mylife YpsoPump
Die schweizerische Firma Ypsomed produziert seit über 35 Jahren Infusions- und
Injektionsvorrichtungen zur Selbsttherapie (75). Unter der Mylife Diabetescare Marke
werden die Produkte zur Diabetestherapie von Ypsomed vertrieben (75). Die Mylife
YpsoPump wirbt vor allem mit folgenden Eigenschaften (76,77):
• einfache Bedienbarkeit durch Icon-basierte Bedienung via Touchscreen
• erleichterte Insulinpatronenwechsel mittels vorgefüllter Insulinpatrone
• Insulinpatronen und Infusionsets können unabhängig voneinander ausgetauscht
werden
• Kleine Dimensionen (7.8cm x 4.6cm x 1.6cm und 83g inkl. Batterie und gefüllter
Insulinpatrone)
• Verschiedenen Bolustypen (normaler Bolus, verzögerter Bolus, kombinierter Bolus
und Blindbolus und Möglichkeit der überlappenden Bolusabgabe)
• zwei Basalratenprofile
• Bolusbereich von 0.1 IU bis 30.0 IU mit 01. IU, 0.5 IU, 1.0 IU und 2.0 IU Schritten
einstellbar
• Basalrate von 0.00 IU/h bis 40.0 IU/h einstellbar in verschiedenen Bereichen
o Bereich 0,02 IU/h bis 1,00 IU/h: 0,01 IU/h
o Bereich 1,00 IU/h bis 2,00 IU/h: 0,02 IU/h
o Bereich 2,00 IU/h bis 15,0 IU/h: 0,1 IU/h
o Bereich 15,0 IU/h bis 40,0 IU/h: 0,5 IU/h
• 30 Tage Batterielaufzeit bei 1.5 V AAA Batterie
• IPX8 wasserfest (eintauchen in Wasser bis zu 1m Tiefe bis zu 60 Minuten)
• Drahtlose Kommunikation mittels Bluetooth 4.0
o Neuerdings Kommunikation mit Dexcom G6 CGM Sensor und Mylife
Smartphone-App möglich zur Therapieüberwachung und ab Ende 2021
Bolusabgabe
o geplante Closed-Loop Operation ab 2022 durch Kombination von
Smartphone- App, CGM und Pumpe
9.2.3. Medtronic
Medtronic ist ein 1949 in den USA gegründetes Unternehmen, welches vielfältig im
medizintechnischen Bereich tätig ist, und dem Umsatz nach 2021 der größte
Medizinproduktehersteller weltweit ist (78,79). Im Jahr 2001 akquirierte Medtronic die
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 23/50Firma MiniMed, welche bis dahin Marktführer in der Diabetestechnologie und vor Allem
Pumpentechnologie war, und stieg somit in den Diabetesversorgungsmarkt ein. Medtronic
wirbt bei all seinen CSII-Pumpen mit der SmartGuard Technologie, welche in Kombination
mit dem Guardian CGM-Sensor, beim Erreichen eines niedrigen BZ-Wertes die
Basalinfusion von Insulin automatisch unterbricht, und bei steigenden Werten wieder
aufnimmt (80). Zusätzlich ist für alle Medtronic Produkte die Carelink Software zur
Datenaggregation und -auswertung kostenfrei erhältlich. Momentan wurde ein
Produktwiederruf in den Vereinigten Staaten von Amerika für die ganze Minimed 600
Serie an Insulinpumpen durch Medtronic ausgesprochen (81).
9.2.3.1. Minimed 640G
Laut der Produktbroschüre von Medtronic hat die Minimed 640G auch eine Vielzahl an
Personalisierungsmöglichkeiten (82). Zu diesen zählen:
• erleichterte Mahlzeiten Bolusberechnung mittels BolusExpert
• Anzeige und Berücksichtigung des noch aktiv wirkenden Insulins
• voreinstellbare Boli
• Regulierung der Alarmlautstärke bis hin zu Vibrationsalarm
• Erinnerung an Infusionssetwechsel oder bei verpassten Mahlzeit Bolus
• Temporäre Basalratenänderung
• Farbdisplay mit automatischer Helligkeitsregulierung
• IPX8 wasserfest (3.6m Wassertiefe für 24h)
• Drahtlose Kommunikation des inkludierten BZ-Messgerätes Contour Next Link 2.4
mit der Möglichkeit über dieses einen Bolus abzugeben
• Durch sog. Enlite Sensor und Guardian 3 CGM-Sender kann die SmartGuard
Technologie verwendet werden
9.2.3.2. Minimed 670G
Die Minimed 670G Insulin Pumpe ist seit dem 1.Februar 2020 nicht mehr zum Kauf
erhältlich (83) und wurde durch die Minimed 770G ersetzt, welche zusätzlich per
Smartphone-App kontrolliert werden kann. Neben den oben bereits aufgezählten
Faktoren sticht die Minimed 670G mit dem SmartGuard Automodus hervor, welcher
automatisch die Basalrate regelt und lediglich die manuelle Eingabe der
Kohlenhydratmenge einer Mahlzeit erfordert (84). Hierdurch wird die Time-in-Range
(siehe hierzu Punkt 9.5) erhöht (85).
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 24/509.2.3.3. Minimed 770G und 780G
Die Minimed 770G und 780G beruhen auf derselben Pumpen Hardware und
unterscheiden sich letztendlich in der Software (86). Wie bereits erwähnt können beide
Pumpen ihre Informationen an eine Smartphone App übermitteln. Die 780G kann
zusätzlich mit den neueren Guardian 4 Sensoren verwendet werden (87). Bei diesen
Sensoren entfällt die Kalibrierung mittels Fingerbeeren Messung. Des Weiteren ist bei der
780G Pumpe ein Zielwert bis 100 mg/dl einstellbar, bei der 770G nur bis 120 mg/dl. Der
verwendete Algorithmus, welcher zur automatischen Kalkulation der Basalrate verwendet
wird, erlaubt bei der 780G Pumpe den niedrigeren Zielwert bei der Programmierung. Da
die Beiden Systeme sich lediglich in der Software unterscheiden ist ein Upgrade von der
770G zu der 780G Pumpe mittels Software Update möglich (86).
9.2.4. Omnipod
Der Omnipod ist ein von der Firma Insulet, welche in den Vereinigten Staaten
ansässig ist, vertriebenes Insulinpumpensystem (88). Das Omnipod System besteht
einerseits aus dem Pod, welcher Pumpe, Reservoir und Infusionsset in einem ist, und
dem Personal Diabetes Manager (PDM), welcher zu Kontrolle des Pods verwendet wird.
Der Pod, welcher 3.9cm x 5.2cm x 1.45cm misst, kann bis zu 200 IU halten und bis zu
72h Insulin infundieren (89) und muss danach ausgetauscht werden. Zur Kontrolle des
wegwerfbaren Pods wird, wie bereits erwähnt, ein zusätzliches PDM Gerät benötigt,
welches drahtlos die Basalrate als auch die Boli kontrolliert. Aktuell gibt es von Pod und
PDM je zwei Versionen (90). Hierbei handelt es sich einerseits um das ältere Omnipod
System, bei welchem das PDM gerät ein integriertes Glukose Messgerät enthält,
andererseits um das neuere Omnipod DASH-System, bei welchem das PDM Gerät einen
Smartphone ähnlichen Charakter hat und mittels Touchscreen bedient werden kann. Die
jeweiligen PDMs erfordern ihre eigenen Pods und sind nicht untereinander
kreuzkompatibel (91). Beide Systeme sind jedoch mit jeglicher Form der Glukosemessung
kompatibel, da bei der Boluskalkulation der Aktuelle BZ-Wert manuell eingetragen werden
muss.
9.3. Verwendete Sensoren
Die im folgenden aufgezählten CGM-Sensoren ist keine vollständige Liste aller am
Markt erhältlichen oder noch in Verwendung befindlichen CGM-Sensoren, sondern
beinhaltet nur jene Produkte, welche den PatientInnenakten nach am Standort der
Barmherzigen Brüder Linz mit betreut wurden.
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 25/509.3.1. Dexcom
Dexcom ist ein 1999 gegründetes amerikanisches Unternehmen, welches sich auf die
real time CGM (rtCGM) Messung spezialisiert hat (92). Bei beiden hier beschriebenen
Geräten besteht der rtCGM aus zwei Komponenten. Einerseits der Sensoreinheit, welche
mittels Applikator in die Haut eingebracht wird und beim G5 alle sieben Tage und beim
G6 alle zehn Tage gewechselt wird, und andererseits aus einer Sendeinheit, welche auf
den Sensor aufgebracht wird und bei beiden Geräten bis zu 3 Monate verwendet werden
kann bis die Batterie leer ist und eine neue Sendeeinheit verwendet werden muss (93,94).
9.3.1.1. Dexcom G5 Mobile
Das Dexcom G5 Mobile rtCGM Gerät wurde 2015 erstmals zugelassen und erhielt
im Folgejahr die Zulassung als non-adjunctive, was bedeutet, dass das Gerät präzise
genug ist um, nach Kalibrierung mittels Fingerbeeren-Blutzuckermessung, zur
Therapieentscheidung verwendet zu werden (95). In weiterer Folge wurde 2017 erstmals
eine Smartphone-App zugelassen, um die Werte des G5 Sensors abzulesen und
anzuzeigen.
9.3.1.2. Dexcom G6
Die größten Änderungen des G6 Sensors gegenüber des Vorgängermodells ist
zum einen die verlängerte Tragedauer von 10 Tagen gegenüber 7 Tagen beim G5 Sensor
und andererseits, dass die Kalibrierung mittels Fingerbeeren-Blutzuckermessung entfällt
(94). Zusätzlich gibt es noch Verbesserungen, wie z.B. eine Warnung, wenn der BZ-Wert
in den nächsten 20 Minuten voraussichtlich auf unter 55 mg/dl fallen wird, als auch keine
Verfälschungen der Sensorwerte durch die Einnahme von Paracetamol (94).
Schlussendlich wurde auch die Benutzererfahrung verbessert durch neue App-
Funktionen, verbesserte Applikatoren, Optimierte Transmitterhalter und Transmitter als
auch die Möglichkeit die Sensordaten mittels Smartwatch anzeigen zu lassen (94).
9.3.2. Abbott Freestyle Libre 1&2
Das Unternehmen Abbott, welches bereits 1888 in Chicago, USA, gegründet
wurde, ist ein Unternehmen, welches zuerst pharmazeutisch tätig war, und später, in
Folge von umfangreichen Umstrukturierungen in den 1970er Jahren, in den medizinisch
diagnostischen Sektor einstieg (96). 2014 brachte Abbott den Freestyle Libre CGM
Sensor erstmals auf den Markt (96). Dieser Sensor hat in etwa die Größe eines 2 Euro
Stückes, eine Tragedauer von bis zu 14 Tagen und wird mittels Applikator auf die Haut
angebracht (97). Der aktuelle Glukosewert kann dann mittels Freestyle Libre Lesegerät
oder auch mittels Smartphone mit entsprechender App, selbst durch die Kleidung,
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 26/50abgelesen werden. Auf dem Lesegerät oder in der Smartphone App kann dann die
Blutzuckerkurve der letzten 8h mit einen Trend Pfeil neben dem aktuellen Wert
eingesehen werden (97). Die Nachfolgeversion des Sensors, der Freestyle Libre 2,
beinhaltet alle Funktionen des Vorgängers und kann zusätzlich die Sensorwerte drahtlos
mittels low-energy Bluetooth an das Lesegerät oder das Smartphone übertragen und es
entfällt somit die Notwendigkeit die BZ-Werte über den Sensor abzulesen. Dies ermöglicht
es mit dem Freestyle Libre 2 mittels dem Lesegerät oder der Smartphone App einen Alarm
einzustellen welcher vor hohen oder niedrigen BZ-Werten warnen kann (97).
9.3.3. Medtronic Guardian 3
Der Guardian 3 Sensor von Medtronic wird meist in Kombination mit den
Insulinpumpen von Medtronic verwendet, um die SmartGuard Technologie zu
unterstützen (siehe hierzu Punkt 9.2.3.). Er besteht, ähnlich wie die Sensoren von
Dexcom, aus zwei Komponenten (98). Diese sind einerseits die Sensoreinheit, welche
mittels Applikator in die Haut eingebracht wird, und der Transmittereinheit, welche die
Sensormessdaten bis zu 6.1m weit an eine entsprechende Insulinpumpe von Medtronic
oder ein Lesegerät oder eine Smartphone-App übertragen kann (98). Anders als bei den
Dexcom Sensoren kann die Guardian 3 Sendeeinheit mittels inkludierten Ladegerät bis
zu 122 mal oder über einen Zeitraum von einem Jahr wieder aufgeladen werden (98).
9.4. HbA1c und eHbA1c
Hämoglobin A1c (HbA1c) ist eine stabile Untergruppe des adulten Hämoglobin A. Es
entsteht in vivo durch post-translationelle, nicht enzymatische Glykosylierung des N-
Terminalen Endes der β-Kette (99). Da der Anteil an glykosyliertem Hämoglobin mit dem
durchschnittlichen Blutzuckerwert eng zusammen hängt und relativ stabil ist, lässt der
HbA1c-Wert Rückschlüsse über den durchschnittlichen BZ-Wert der letzten ca. 90 Tage
zu, da das glykolysierte Hämoglobin mit Ende der Erythrozytenlebensdauer eliminiert wird
(100,101). Andersherum lässt sich heutzutage durch die Daten der CGM-Sensoren der
durchschnittliche Blutzuckerwert der letzten 90 Tage direkt erheben und dadurch der
geschätzte HbA1c (estimated HbA1c, eHbA1c) ermitteln (102). In der Auswertung der
Daten wurde zusätzlich die Zeit in Monaten zwischen den eruierten HbA1c
Labormessungen und den ermittelten eHbA1c-Werten nach Möglichkeit festgehalten.
08. Dezember 2021 Falco Jeronimo Ryssok-Hennel 27/50Sie können auch lesen
