FOKALE SCHILDDRÜSENLÄSIONEN - Modul Schilddrüse

FOKALE
SCHILDDRÜSENLÄSIONEN
               Modul Schilddrüse

              (( (
                                     DR. KLAUS DIRKS
                     INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE
                     REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN

SD-Knoten = häufig !
Tastbare Knoten: 5%

Sonographisch nachweisbare Knoten:
 mehr als 10 x häufiger!

SD-Knoten = häufig !
    23% Knoten (Papillom-Studie 2001)
               9% Struma + Knoten
               14% Knoten in normal großer SD

    68% (13 MHz-Schallkopf)
    Davon ½ kleiner als 5mm

 Reiners C Thyroid gland ultrasound screening (Papillon Initiative). Report of 15 incidentally detected thyroid cancers]. Internist 2003; 44: 412–419
 Guth et al.: Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest. 2009 Aug;39(8):699-706

Prävalenz von SD-Knoten

 Aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): 565 – 572
 Völzke H The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 2003; 13: 803–810

Ältere Frauen: über 50% Knoten

 Foto aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): 565 – 572

Kleine SD-Knötchen sind häufig!

Kleine SD-Knötchen sind häufig!

Exkurs: Szintigraphie
Knoten erst ab 1cm darstellbar
Kalter Knoten: nur 2-5% maligne

??

SONO-MORPHOLOGIE

Lokalisation (Knoten über 5mm)

 Nach EU-THYRADS 2017: Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Messung

SONO-MORPHOLOGIE

Beschreibung von SD-Knoten (1)

   Zusammensetzung (composition)
          solide
          gemischt zystisch-solide
           (früher: überwiegend zystisch / überwiegend solide)
          zystisch

          Sonderform: spongiform
           (= schwammartig, viele winzige Zysten, benigne)

Komposition       Echogenität            Form                  Rand                      Echogene Foci

                                                                                                              TI-RADS 2017
zystisch      0   echofrei          0    wider-than-tall   0   glatt                0    keine     0
spongiform 0      echoreich /-gleich 1   taller-than-wide 3    unscharf             0    Makrokalk 1
gemischt   1      echoarm           2                          lobuliert / irregulär 2   Eierschalen-Kalk 2
solide     2      sehr echoarm      3                          Überschreitung Organ 3    Mikrokalk 3

1) Zusammensetzung: zystisch

1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten

1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten (?)

1) Zusammensetzung: Gemischt zystisch-solide

1) Zusammensetzung: solide

                      Kleine zystische Anteile bis 5% erlaubt

Beschreibung von SD-Knoten (2)
  Echogenität:
          echofrei                                        0
          echoreich /-gleich                              1
          echoarm                                         2
          sehr echoarm                                    3

         (Bei echoarmer SD: Vergleich mit Speicheldrüse)

  Homogen - inhomogen (nicht TI-RADS)
Komposition       Echogenität            Form                  Rand                      Echogene Foci

                                                                                                              TI-RADS 2017
zystisch      0   echofrei          0    wider-than-tall   0   glatt                0    keine     0
spongiform 0      echoreich /-gleich 1   taller-than-wide 3    unscharf             0    Makrokalk 1
gemischt    1     echoarm           2                          lobuliert / irregulär 2   Eierschalen-Kalk 2
solide      2     sehr echoarm      3                          Überschreitung Organ 3    Mikrokalk 3

2) Echogenität: echoreich

2) Echogenität: echogleich

Histo: Follikuläres Adenom

2) Echogenität: sehr echoarm

 Histo: SD-Carcinom (schlecht differnziert)
Histo: Follikuläres Adenom

Beschreibung von SD-Knoten (3)
   Form:
          rund / oval
          taller than wide
           (ap-Durchmesser größer Breite)

Komposition       Echogenität            Form                  Rand                      Echogene Foci

                                                                                                              TI-RADS 2017
zystisch      0   echofrei          0    wider-than-tall   0   glatt                0    keine     0
spongiform 0      echoreich /-gleich 1   taller-than-wide 3    unscharf             0    Makrokalk 1
gemischt   1      echoarm           2                          lobuliert / irregulär 2   Eierschalen-Kalk 2
solide     2      sehr echoarm      3                          Überschreitung Organ 3    Mikrokalk 3

3) Form: „taller than wide“ (tiefer als breit)

 aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (www.acr.org)

Beschreibung von SD-Knoten (4)

   Rand / Begrenzung:
          Glatt, scharf begrenzt                                       0
          Unscharf                                                     0
          Irregulär / lobuliert                2
            (Spikulae, „Krebsfüsschen“, Zacken)
          Organ-überschreitend                                         3

   Halo-Zeichen (nicht TI-RADS)
Komposition       Echogenität            Form                  Rand                      Echogene Foci

                                                                                                              TI-RADS 2017
zystisch      0   echofrei          0    wider-than-tall   0   glatt                0    keine     0
spongiform 0      echoreich /-gleich 1   taller-than-wide 3    unscharf             0    Makrokalk 1
gemischt   1      echoarm           2                          lobuliert / irregulär 2   Eierschalen-Kalk 2
solide     2      sehr echoarm      3                          Überschreitung Organ 3    Mikrokalk 3

4) Begrenzung: scharf (Halo)

4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)

4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)

4) Begrenzung: unscharf

4) Begrenzung: irregulär (spiculae)

 aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (www.acr.org)

4) Begrenzung: Organ-überschreitend

                      Histo: Pap. SD-Carcinom pT3

Beschreibung von SD-Knoten (5)

   Verkalkungen:
          keine                          0
          Makrokalk                      1
          Eierschalenartige Verkalkung 2
          Mikrokalk                      3
           (unter 1mm, kein Schallschatten)

Komposition       Echogenität            Form                  Rand                      Echogene Foci

                                                                                                              TI-RADS 2017
zystisch      0   echofrei          0    wider-than-tall   0   glatt                0    keine     0
spongiform 0      echoreich /-gleich 1   taller-than-wide 3    unscharf             0    Makrokalk 1
gemischt   1      echoarm           2                          lobuliert / irregulär 2   Eierschalen-Kalk 2
solide     2      sehr echoarm      3                          Überschreitung Organ 3    Mikrokalk 3

5) Verkalkungen: Makrokalk

5) Verkalkungen: Makrokalk

5) Verkalkungen: Eierschalenförmige Verkalkung

5) Verkalkungen: Mikrokalk

KLASSIFIKATIONEN

         Echotextur

  Rand

                 Verkalkung

                              ARC TI-RADS 2017
                                EU TIRADS 2017

Ultraschallkriterien für Malignität
a.p.-Durchmesser größer als quer („Rübe“)
starke Echoarmut des Knotens
Mikrokalk

Unscharfe Begrenzung
irreguläre Begrenzung (Spikulae, Zacken, …)
Inkompletter oder fehlender Randsaum
Zentrale Vaskularisation
Verdächtige regionale Lymphknoten
Erhöhter Härtegrad in der Elastographie

Ultraschallkriterien für benigne Knoten:

homogen echoreiche Knoten
komplett zystische / spongioforme Knoten
kompletter Halo / vollständiges Randgefäß
Makrokalk ?
Elastographisch weich
…

ACR Reporting and Data Systems

                            Thyroid Imaging
                            Reporting and Data
                            System (TI-RADS)

Klassifikationen !
 ATA American Thyroid Association
   2006 / 2009 / 2015
   ATA Management Guidelines 2015
 Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)
   American College of Radiology
   2009 / 2017: ACR TI-RADS

  K TI-RADS (Korea 2015)
  EU TI-RADS (2017)
  French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie)

 British Thyroid Association (BTA)
   2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer

Klassifikationen !
 ATA American Thyroid Association
   2006 / 2009 / 2015
   ATA Management Guidelines 2015
 Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)
   American College of Radiology
   2009 / 2017: ACR TI-RADS

  K TI-RADS (Korea 2015)
  EU TI-RADS (2017)
  French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie)

 British Thyroid Association (BTA)
   2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer

ATA-Kriterien 2015

 Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
   2016; 26: 1-133

TIRADS-Kriterien alt   (Park et al. 2009)

FNP

Malignitätsrisiko

 Chng, C. L. et al: Diagnostic performance of ATA, BTA and TIRADS sonographic patterns in the prediction of malignancy in histologically proven thyroid
   nodules. Singapore Med J. 2018 Nov;59(11):578-583

ACR TI-RADS neu (2017)

 ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee Journal of the American College of
   Radiology 2017 14, 587-595

EU-TIRADS

 Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur
  Thyroid J 2017;6:225–237
 Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.

EU-TIRADS

 Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur
  Thyroid J 2017;6:225–237
 Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.

Klinische Kriterien für SD-Carcinome
Vorangegangene Bestrahlung
Familienanamnese

ZYSTEN / ZYSTISCHE KNOTEN

Echofrei: Zyste(n)

Einblutung bei regressiv verändertem Knoten

Kleiner Knoten mit zystischem Anteil

Echokomplexer Knoten

Eingeblutete Zyste mit soliden Anteilen (Wand)

Adenom mit Einblutung

Zysten

Selten: Echte SD-Zysten

Häufig:
   Knoten mit zystischen Anteilen
   50% der Knoten haben (kleinen) zystischen Anteil

Frische Einblutung

Einbluteter Knoten

Große Einblutung rechts

Punktion (80ml seröse Flüssigkeit, Zyto o.B.)

Histo: Anaplastisches SD-Carcinom!

Echofrei: Zyste mit älterer Einblutung

SD-KARZINOM

Schilddrüsen-Karzinome

Papilläres SD-Karzinom          60%
Follikuläres SD-Karzinom        30%
Anaplastisches bzw.
 undifferenziertes SD-Karzinom   5%

Ursprung aus den C-Zellen:
 Medulläres SD-Karzinom          5%

Papilläres Carcinom

Follikuläres Carcinom

Anaplastisches SD-Carcinom

Mikrokalk (meduläres SD-Carcinom)

Problem: Papilläres Mikrokarzinom

In Obduktionsstudien bis 20-30% papilläre
 Mikrocarcinome
Aufarbeitung der gesamten Drüse unabhängig
 vom makroskopischen Eindruck

Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant
nur bei ca. 8 % der Patienten mit bioptisch
 gesichertem MPC innerhalb von 10 Jahren
 (bzw. nur bei 7 % der Patienten innerhalb von
 5 Jahren) zu einer Größenzunahme

AUTONOMES ADENOM

Doppler?
    Autonomes Adenom:
    Klinisch Hyperthyreose erst ab 2,5cm 
    Periphere und zentrale Vaskularisation

    Neue Studien:
    Vaskularisation im FKDS korrelliert nicht mit
     der Hyperfunktionalität in der Szintigraphie
    Vaskularisation  Endokrine Aktivität

 Becker D et al: Color doppler ultrasonographic detection of focal thyroid nodules. Ultraschall Med. 1999 Apr;20(2):41-6.
 Happel et al: Nuklearmedizin. 2013;52(5):186-91
 Lacout, A., et al.: Thyroid Doppler US: Tips and tricks. J Med Imaging Radiat Oncol 2016: 210-215.

Kompensiertes autonomes Adenom

Kompensiertes autonomes Adenom

INZIDENTALOME

Schilddrüsen-Inzidentalome

                                                      Prävalenz                                            Malignität

 Sono Hals                                            67%                                                  3-15%

 CT oder MRT Hals                                     15%                                                  3-15%

 PET-CT (FDG-avide)                                   1-2%                                                 30% !

 Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur Thyroid J. 2014 Sep;3(3):154-63.

Diagnostisches Dilemma
                        1
      klinisch relevantes SD-Carcinom auf
                    1000-3000
              nodöse Schilddrüsen

Guidelines (ACR, ATA, EU-TIRADS, …)

      Abklärung nur von Knoten ab 1cm!

Struma multinodosa (95 ml)

Choosing wisely

   Ein Ultraschallscreening auf
      Schilddrüsenveränderungen bei älteren
      Menschen soll nicht durchgeführt werden.

   50% Knoten bei > 60-Jährigen
   75% Knoten bei > 75-Jährigen

   Bsp. Südkorea
         Viele SD-Carcinome operiert
         bei gleichbleibender Mortalität an SD-krebs
 Ahn HS, Kim HJ, Welch HG: Korea’s Thyroid- Cancer „Epidemic“ — Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765–7.

DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN

Einweisung wegen SD-Knoten

DD: Nebenschilddrüsen-Adenom

DD: Nebenschilddrüsen-Adenom

HG-NHL