Schilddrüsenerkrankungen - Wann ist eine Operation notwendig? 19.02.2019 - Antonia Hammer - Kommissarische Leitung Endokrine Chirurgie DKD ...

19.02.2019

Schilddrüsenerkrankungen -
Wann ist eine Operation notwendig?

Antonia Hammer – Kommissarische Leitung Endokrine Chirurgie
DKD Helios Klinik Wiesbaden

Anatomie der Schilddrüse

                     Die Schilddrüse besteht aus zwei Hälften (Lappen), welche
                     über eine schmale Brücke (dem Isthmus) vor der Luftröhre
                     miteinander verbunden sind.
                     Neben der Schilddrüse liegen die Epithelkörperchen
                     (Nebenschilddrüsen), welche Parathormon
                     (Nebenschilddrüsenhormon) produzieren und den Calcium-
                     und Knochenstoffwechsel steuern.
                     Hinter der Schilddrüse verlaufen die Stimmbandnerven aus
                     dem Brustkorb zum Kehlkopf und bewegen dort die
                     Stimmbänder.
Normale Größe
Frauen bis 18ml
Männer bis 25 ml

Aufgaben der Schilddrüse

Die Schilddrüse produziert das Schilddrüsenhormon
Thyroxin (T4), welches zur Trijodthyronin (T3) aktiviert wird.
Dafür benötigt sie Jod z.B. aus Seefisch oder Jodsalz.

Die Steuerung erfolgt über die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), welche TSH
(Schilddrüsenstimulierendes Hormon) produziert und somit die Aktivität der
Schilddrüse und damit die Menge am produzierten Hormon regelt.

Zusätzlich bildet die Schilddrüse im geringen Umfang Calcitonin, welches beim Menschen
nicht mehr benötigt wird.
Vögel brauchen diese zum Legen der Eier.

Der Jodbedarf liegt bei etwa 200µg pro Tag.

Wirkung des Schilddrüsenhormons

Herz und Kreislauf
Magen-Darmtrakt
Energiestoffwechsel / Körpertemperatur
Haut
Psyche, Intellekt, Persönlichkeit
Nervensystem
Muskulatur
Knochen, Knochenmark

Bei Neugeborenen erfolgt eine Untersuchung auf ein Fehlen der Schilddrüse,
da für eine normale Entwicklung Schilddrüsenhormon zwingend notwendig ist.

Störungen der Schilddrüsenfunktion

Unterfunktion (Hypothyreose)
Ursachen:
Fehlen der Schilddrüse (Aplasie)
Entzündung der Schilddrüse z.B. Hashimoto-Erkrankung
Ausgeprägter Jodmangel         Entwicklung einer Struma
Jodverwertungsstörung        Entwicklung einer Struma

Beschwerden:
Müdigkeit, Leistungsschwäche
Verstopfung
Frieren
Haarausfall
Gewichtszunahme

Eine Unterfunktion allein ist kein Grund für eine Operation.

Behandlung: Gabe von Schilddrüsenhormon
Bei Knoten oder Vergrößerung ggf. Operation

Überfunktion (Hyperthyreose)

Ursache:
Bereiche der Schilddrüse die unkontrolliert Hormon produzieren

Autonomes Adenom (ein heißer Knoten)
Multifokale Autonomie (mehrere heiße Knoten bzw. Bereiche)
Überproduktion über die ganze Schilddrüse verteilt: z.B. Basedow-Krankheit

Beschwerden:
Herzrasen, Herzrhythmusstörungen
Schwitzen
Unruhe, schnelle Reizbarkeit
Gewichtsabnahme
Verschlechterung eines Diabetes
Osteoporose

Behandlung der Überfunktion (Hyperthyreose)

Ziel: Normalisierung der Schilddrüsenwerte (Euthyreose)

1. Medikamente, die die Schilddrüsenhormonproduktion bremsen (Thyreostatika)
        mgl. Nebenwirkung: Erhöhung der Leberwerte, Beeinflussung der Immunabwehr

2. Radiojodtherapie:
        durch radioaktives Jod wird Schilddrüsengewebe zerstört
        bis zu einem Schilddrüsenvolumen von 80-100ml möglich
        nicht durchführbar bei Schwangerschaft

3. Operation
       Teil- oder Komplett-Entfernung der Schilddrüse

Normale Schilddrüsenfunktion – Gesunde Schilddrüse?

Normale Schilddrüsenwerte schließen eine Krankheit der Schilddrüse nicht aus.

Ca. 30% der Menschen in Deutschland haben Schilddrüsenveränderungen wie
Knoten oder eine Vergrößerung.

Mit zunehmenden Alter steigt die Häufigkeit von Veränderungen.

Frauen und Männer sind ähnlich oft betroffen.

Symptome einer Schilddrüsenerkrankung

1. Beschwerden, die durch eine Über- oder Unterfunktion verursacht werden.
        Einfache Abklärung durch Bestimmung der Schilddrüsenwerte

       Normaler TSH-Wert – Normale Schilddrüsenfunktion

2. Mechanische Beschwerden
       Druck- oder Kloßgefühl
       Schluckbeschwerden
       Luftnot bei Einengung der Luftröhre

3. Hinweise für Malignität (Bösartigkeit)
       Derber, schlecht verschieblicher Tumor
       Heiserkeit durch eine Schädigung des Stimmbandnervens
       Vergrößerte Lymphknoten

       Dies sind Spätsymptome eines Schilddrüsenkrebses.

Ist ein Screening auf Schilddrüsenerkrankungen sinnvoll?

Zwingend notwendig: Screening von Neugeborenen zum Ausschluss eines
Fehlens der Schilddrüse

Derzeit wird ein generelles Screening bei beschwerdefreien Patienten nicht
empfohlen.

Bei einer Häufung von Schilddrüsenerkrankungen oder auch
Schilddrüsenkrebserkrankungen in der Familie ist ein Screening sinnvoll.

Eine Abklärung der Schilddrüsenfunktion (TSH) erfolgt in der Regel bei
Problemen mit der Einstellung von Blutdruck, bei Herzrhythmusstörungen oder
auch Schwierigkeiten mit der Einstellung eines Diabetes mellitus
(Zuckerkrankheit).

Abklärung von Schilddrüsenveränderungen

Körperliche Untersuchung und Anamnese

Einfach , kostet nichts und tut nicht weh!

- Vergrößerungen der Schilddrüse oder auch Knoten sind zum Teil insbesondere
  beim Zurückwenden des Kopfes sichtbar

- Knoten können je nach Größe und Beschaffenheit des Knotens (weich oder hart)
  und Beschaffenheit des Halses getastet werden

- auch vergrößerte Halslymphknoten kann man zum Teil ertasten

Häufig fallen Knoten beim Rasieren (den Herren) oder Eincremen des Halses (den
Damen) selbst auf.

Laborwerte

Schilddrüsenfunktion:
- TSH-Wert ausreichend, wenn dieser normal ist
- bei Auffälligkeiten ergänzend fT3, fT4

V.a. Autoimmunerkrankungen
- Schilddrüsenantikörper      Hashimoto: TPO/MAK
                              Basedow: TRAK
Tumormarker
- bei nachgewiesenen Knoten: Calcitonin (Marker für das C-Zell-Karzinom), kann bei
  einem normalen Wert ausgeschlossen werden
- Thyreoglobulin ist zum Screening nicht sinnvoll, da es aus verschiedenen Gründen
  erhöht sein kann (z.B. Vergrößerung der Schilddrüse oder heiße Knoten)
- CEA: zum Screening nicht sinnvoll, da zu unspezifisch

Ultraschall
1. Größe der Schilddrüse

2. Echogenität der Schilddrüse
       - gleichmäßiges „Grau“ der normalen Schilddrüse
       - „Mottenfrass“ bei einer Hashimoto- Entzündung

3. Darstellung der Durchblutung der Schilddrüse oder einzelner Knoten
        - deutlich erhöht bei einem Morbus Basedow (Feuersturm)

4. Beschreiben von Größe und Aussehen von Schilddrüsenknoten

5. Blick auf die Halslymphknoten

6. Elastographie (Messung der Härte von Schilddrüsenknoten)

Beispiele Sonographie

Unauffällige Schilddrüse

Beispiele Sonographie

Autonomes Adenom – heißer Knoten

Beispiele Sonographie

Großer kalter Knoten

Beispiele Sonographie

Schilddrüsenzyste

Beispiele Sonographie

Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit Lymphknotenmetastasen

Szintigraphie (Technetium)

Weitere Abklärung von Knoten ab ca. 1cm

Bestimmung der Aufnahme von Jod / Teilnahme an der Produktion von
Schilddrüsenhormon

1. Knoten speichern wie normales Schilddrüsengewebe: meist gutartig

2. Knoten speichern viel: Heiße Knoten (Autonome Adenome) - gutartig, können aber
   eine Überfunktion verursachen

3. Knoten speichern wenig: Kalte Knoten - führen nicht zu einer Verringerung der
   Schilddrüsenhormonproduktion, Risiko für Bösartigkeit ca. 3-5%

Bilder Szintigraphie

Kalter Knoten / Heißer Knoten

Punktion von Knoten (FNP)
Möglich bei Knoten ab ca.1cm, diese sollten in der zuvor durchgeführten Szintigraphie kalt
sein

Probleme:      - Multiple kalte Knoten
               - Bei kleinen Knoten geringe Aussagekraft, da ein „Treffen“ der Knoten
                 schwieriger ist
               - Nicht möglich bei der Einnahme von Blutverdünnern

Ein Nachweis von Bösartigkeit in der Punktion beweist diese!

Nachweis einer follikulären Neoplasie: Risiko von Bösartigkeit ca. 20%

Auch bei einem unauffälligen Punktionsergebnis kann eine Bösartigkeit je nach Größe des
Knotens und Erfahrung des Punktierenden nicht sicher ausgeschlossen werden.

MIBI-Szintigraphie – „Tumorszintigraphie“ bei kalten Knoten

- (noch) keine Routine-Untersuchung
- wird aber zunehmend eingesetzt

Es wird die Stoffwechselaktivität der Knoten gemessen.

Sinnvoll zur weiteren Abklärung von kalten Knoten, wenn z.B. eine Punktion bei
Blutverdünnern nicht möglich ist oder vom Patienten nicht gewünscht wird.

Überlegenswert bei mehreren Knoten, wenn multiple Punktionen nicht sinnvoll erscheinen.

Kalter Knoten + MIBI-negativ = Risiko für Bösartigkeit < 1%
Kalter Knoten + MIBI-positiv = Risiko für Bösartigkeit 15-20%         Operation

Operationsindikationen
Relative – Kann man machen

Relative Operationsindikation

Mechanische Gründe
- Vergrößerung der Schilddrüse mit Schluckbeschwerden oder Druckgefühl

Überfunktion
- Als Alternative zur Radiojodtherapie
- Oder wenn Thyreostatika schlecht vertragen werden oder eine langfristige Einnahme
  nicht gewünscht ist

Kosmetische Gründe
- Große Knoten, die keine Beschwerden verursachen, aber das Hemd geht nicht mehr zu
  oder man wird laufend auf den dicken Hals angesprochen

Klärung der Dignität
- Ausschluss der Bösartigkeit bei multiplen Schilddrüsenknoten, welche sich aufgrund
  der Vielzahl schlecht kontrollieren lassen
- Patientenwunsch bei Nachweis von Knoten und Schilddrüsenkrebserkrankungen in der
  Familie

Der Morbus Basedow

Morbus Basedow
Autoimmunerkrankung der Schilddrüse
Der Körper bildet Antikörper gegen Zellen der Schilddrüse, die ähnlich wirken wie TSH
(Schilddrüsenstimulierendes Hormon) - TRAK

Symptome:      massive Überfunktion der Schilddrüse
               dadurch oft ausgeprägte Gewichtsabnahme, trotz „Fressattacken“
               Zittern, Unruhe
               Herzrhythmusstörungen
               „Froschaugen“ (Exophtalmus)

Diagnostik:    Bestimmung der Schilddrüsenwerte: TSH 0, fT3/fT4 stark erhöht
               TRAK (Antikörper gegen die Schilddrüse)
               Ergänzend Ultraschall und ggf. Szintigraphie

Behandlung:    Thyreostatika, Meiden von Jod, Verzicht auf Rauchen

Morbus Basedow – Weitere Behandlung
1. „Spontanes“ Ausheilen nach Ausschleichen der Thyreostase (1/2-1 Jahr)
       - in ca. 50% der Fälle
       - seltener bei jüngeren Patienten
       - ganz selten bei Rauchern

2. Radiojodtherapie
        - Limitierung durch Größe der Schilddrüse, ggf. zusätzlich bestehende Knoten
        - nicht während Schwangerschaft, Stillzeit oder aktuell bestehenden Kinderwunsch
        - 2. Wahl bei einem Exophtalmus (Beteiligung der Augen)
        - Nachteil: Wirkung tritt mit Verzögerung ein

3. Operation
       - Bei Allergien / Unverträglichkeit der Thyreostatika
       - Augenbeteiligung (Exophtalmus)
       - Vorteil: Keine Größenlimitierung
       - Vorteil: sofortige Beseitigung der Überfunktion

Operation des Morbus Basedow

Bei Kontraindikationen einer Radiojodtherapie
Bei Ablehnung einer Radiojodtherapie durch den Patienten

Operation in einer normalen Stoffwechsellage / leichten Überfunktion
        - Vorherige medikamentöse Therapie von ca. ½ bis einem Jahr

Komplettentfernung der Schilddrüse oder nur kleinste Reste
       - Vermeidung einer erneuten Überfunktion
       - Verbesserung eines Exophtalmus

Danach ist zwingend eine lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormon
erforderlich.

Operationsindikationen
Absolute – Muss man machen

Absolute Operationsindikationen

Mechanische Gründe
- Riesenkropf, der die Luftröhre einengt oder Druck auf die Halsgefäße ausübt

Überfunktion
- großer Basedow, der eine RJT unmöglich macht oder eine ausgeprägte Beteiligung der
  Augen (Exophtalmus) mit Sehstörungen

Malignität
Nachgewiesene Bösartigkeit oder ein dringender Verdacht auf eine solche
- Nachweis von Krebszellen in der Feinnadelpunktion
- Sonographisch auffälliger kalter Knoten ggf. mit vergrößerten Lymphknoten

Karzinome der Schilddrüse

Insgesamt relativ selten: ca. 10 pro 100000 Einwohner

Aus Schilddrüsenhormonproduzierenden Zellen
1. Papilläres Schilddrüsenkarzinom (80%)
2. Follikuläres Karzinom (15%)

Aus Calcitonin produzierenden Zellen
3. C-Zell-Karzinom (5%) – medulläres Schilddrüsenkarzinom

Selten
4. Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
5. Metastasen anderer Krebserkrankungen (z.B. Nierenzellkarzinom oder Mammakarzinom)
6. Lymphome

Wie wird operiert?

Durchführung der Operation

Operationsvorbereitung
- Standard (abhängig vom Alter und Vorerkrankungen): Labor (mit Calcitonin, Calcium
  und ggf. Parathormon), EKG, Röntgen-Brustkorb
- HNO- Kontrolle: Stimmbandnervenfunktion
- Spezialuntersuchungen: z.B. CT von Hals- und Brustkorb bei großen Schilddrüsen
- Aufklärung durch den Narkosearzt und Operateur

Operationsdurchführung
- Vollnarkose
- Intubation mit Tubuselektrode fürs Neuromonitoring
- Lupenbrille
- Stirnlampe

Risiken der Operation
Allgemeine Risiken
- Blutung
- Nachblutung ca. 1%
- Infektion: selten

Spezifische Risiken

- Verletzung Stimmbandnerv: bei der einfachen Struma ca. 0,3% - 1% (je nach Erfahrung
                                 des Operateurs)
                                bis zu 10% bei Rezidiveingriffen
        Folge einer einseitigen Verletzung: Heiserkeit
        Folge einer beidseitigen Verletzung: Stimmverlust, ggf. Luftnot

Durch die Nutzung eines Neuromonitorings während der Operation kann das
Verletzungsrisiko insbesondere bei Rezidiveingriffen verringert werden.

Neuromonitoring des Stimmbandnerven

Häufig erholen sich Stimmbandlähmungen wieder.

Neuromonitoring des Stimmbandnerven

                     Das Neuromonitoring hilft bei der Identifizierung des
                     Stimmbandnerven, es ist aber kein Nervensuchgerät.

                     Auch bei einem fürs Auge unauffälligem Stimmbandnerven
                     kann eine Nervenschädigung vorliegen, diese kann man im
                     Rahmen des Neuromonitorings erkennen.

                     Das Neuromonitoring senkt insbesondere das Risiko einer
                     Schädigung beider Stimmbandnerven, da die 2. Seite der
                     Schilddrüse nur bei einem normalem Signal der ersten
                     operierten Seite angegangen werden darf!

Risiken der Operation

Unterfunktion der Nebenschilddrüsen

Nebenschilddrüsen liegen neben der Schilddrüse und produzieren ein Hormon (Parathormon),
welches den Calciumspiegel stabilisiert.

Unterfunktionen treten nur bei beidseitigen Schilddrüsenoperationen auf.

Folge einer Unterfunktion:     Absinken des Calciumspiegels
               Symptome:       Kribbeln der Hände und Füße sowie um die Lippen
                               bei einem sehr niedrigen Calcium: Krämpfe der Muskulatur

Ein niedriger Calciumspiegel kann durch Gabe von Calcium und Vitamin D ausgeglichen werden.
Meist erholen sich die Nebenschilddrüsen nach ein paar Wochen.

Eine langfristige Einnahme von Calcium erhöht u.a. das Risiko von Nierensteinen,
Gefäßverkalkungen sowie der Bildung eines grauen Stars der Augen.

Risiken der Operation

Ausmaß der Schilddrüsenentfernung

Präparat ganze Schilddrüse

Ausmaß der Schilddrüsenentfernung

Gutartige Erkrankungen:

- Ziel ist der Erhalt von gesunden Gewebe – nicht jeder kleine, unauffällige Knoten
  muss entfernt werden
- Der belassene Rest sollte einen Vorteil bringen, d.h. groß genug sein, dass z.B.
  weniger Schilddrüsenhormon eingenommen werden kann und/oder die Einstellung
  einfacher ist.
- Wenn Reste auf einer operierten Schilddrüsenhälfte belassen werden, sollten diese
  keine Knoten haben.

Problem: Notwendigkeit einer erneuten Operation auf einer bereits operierten
Schilddrüsenseite erhöht die Operationsrisiken insbesondere für den Stimmbandnerven
deutlich.

Ausmaß der Schilddrüsenentfernung

Bösartige Erkrankungen (Schilddrüsenkrebs)

- in der Regel Komplettentfernung der Schilddrüse
- Nachweis eines Karzinoms ist während der Operation durch einen Schnellschnitt meist möglich
- je nach Karzinomart und Größe des Tumors zusätzliche Entfernung von Halslymphknoten
  (Papilläres Schilddrüsenkarzinom, C-Zell-Karzinom)

Beim zufälligen Nachweis eines Schilddrüsenkarzinoms von unter 1cm ist in der Regel keine
Nachoperation zur Komplettentfernung der Schilddrüse notwendig.

Weitere Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms
Die meisten Schilddrüsenkarzinome sind heilbar.

Papilläre/Follikuläre Karzinome

- ab einer Größe von 1cm, Lymphknotenbefall oder mehreren Karzinomen folgt eine
  Radiojodtherapie (RJT)

C-Zell-Karzinom

-Therapie durch Operation, RJT wirkt nicht, da die Zellen kein Jod aufnehmen

Daher Bestimmung des Calcitonins zwingend notwendig zur Operationsplanung!

Fazit

Es gibt verschiedene Indikationen für eine Schilddrüsenoperation:

-Mechanische Beschwerden
-Überfunktion
-Krebsverdacht

Bei der Operation muss besonders auf die Stimmbandnerven (Neuromonitoring) und die
Nebenschilddrüsen geachtet werden.

Die Möglichkeit einer Schnellschnittuntersuchung sollte gegeben sein.

In der Regel ist danach die Einnahme von Schilddrüsenhormon notwendig.

Schilddrüsenkrebserkrankungen lassen sich meist sehr gut und nebenwirkungsarm behandeln.

Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit
Endokrine Chirurgie an der DKD Sekretariat 0611-577-347

Vielen Dank an die Nuklearmedizin der DKD sowie Prof. Isemer (Hernienspezialist)
für die Bereitstellung der Bilder.