Geriatrische Syndrome-Delir / Akuter Verwirrtheitszustand Meiken Brecht, K. Hager

Geriatrische Syndrome –
Delir / Akuter Verwirrtheitszustand

  Meiken Brecht,
    K. Hager

Delir

 „ „delirare“ –
   aus der Spur geraten
 Lateinisch
 „ „de“: ab, neben

 „ „lira“: Spur, Rille,

                  Furche

Delir         – bereits in der Antike sehr detaillierte
Beschreibungen des Krankheitsbildes

   Aretäus                     Galen
   * um 80                     * um 129 Pergamon
   † um 130                    † um 216 Rom
       Alexandria

Delir

Viele Synonyme:
„   „akutes hirnorganisches
    Psychosyndrom“
„   HOPS
„   „Durchgangssyndrom“
„   Akuter Verwirrtheitszustand
„   Acute brain failure
„   sundowning

Die vier „I“-Syndrome
    („Geriatric Giants“)

    Die gemeinsame Endstrecke vieler
    Erkrankungen ist z.B.:
„   Instabilität „Sturzkrankheit“
„   Immobilität
„   Intellektuelle Veränderung      Demenz,
    Delir
„   Inkontinenz

Demographische Entwicklung
„   Prognose für die BRD im Jahr 2040:
    „   21 Mio. Menschen >65 Jahre

    Cave!
    Keine plötzliche Veränderung
    des Bewußtseins ist normal –
    auch nicht in hohem Alter!

Kodierung – ICD 10
    Kodierung des Delir
„   Delir ohne Demenz F05.0
„   Delir bei Demenz     F05.1
„   Delir mit gemischter
    Ätiologie            F05.8
„   Delir n.n.b          F05.9

Nur bei einem von 20 Patienten vom Nicht-Psychiater oder
Geriater richtig diagnostiziert bzw. dokumentiert!

Delir – Bedeutung
(Cole und Primeau, 1993)

„   Notfall in der
    Geriatrie
„   Potentiell
    lebensbedrohliche
    Ursache
„   Potentiell
    lebensbedrohliche
    Folgen
„   (z.B. Stürze)

Delir – Häufigkeit bei alten
       Patienten (n. Cole et al. 1996)

„   10-24% bei Krankenhausaufnahme
„   10-20% Neuauftreten im Krankenhaus, z.B. bei
     „ 3-31% der alten internistischen Patienten

     „ 10-15% der alten chirurgischen Patienten

     „ ca. 50% der alten Patienten mit Hüftfrakturen

     „ Auf Intensivstationen bis 100% !

„   zirka 50% der Demenzpatienten, die ins Krankenhaus
    aufgenommen werden
„   25-50% aller deliranter Patienten weist eine Demenz
    auf (längere Verläufe bei Demenzpatienten)

Delir - Folgen
 „   längerer Krankenhausaufenthalt (z.B. 20 vs. 9 Tage)
 „   Mortalität kurzfristig 2-20fach höher
 „   Mortalität langfristig doppelt so hoch
 „   ¼ der älteren Delirpatienten stirbt innerhalb von drei
     bis vier Monaten (Mortalität höher als durch
     Grunderkrankung zu erwarten) [zit.n. Reichwaldt, 1996]
 „   nur in etwa der Hälfte der Fälle komplett reversibel,
     größere funktionelle Folgen können entstehen [zit. n.
     Francis et al., 1992]
 „   40% einen Monat nach Entlassung im Heim

Delir – Definition

„   Delir ist eine Veränderung des
    Zentralnervensystems, charakterisiert durch
    einen akuten Beginn und Fluktuieren der
    Störungen der geistigen Fähigkeiten, der
    Psychomotorik, der Affektivität und der
    Bewusstseinslage. Es ist gewöhnlich
    vorübergehend und reversibel, wenn die
    Ursache beendet und behandelt ist.

Delir – Definition
    mindestens ein Symptom aus jedem Bereich (n. Sperling u. Mösler,1995)

„   Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
    (verminderte Fähigkeit sich zu konzentrieren, leichte
    Bewusstseinsminderung, Koma...)
„   Globale Störung der Kognition
    (veränderte Wahrnehmung der Wirklichkeit, Halluzinationen,
    Beeinträchtigung des Denkens, Desorientiertheit,
    Gedächtnisstörungen...)
„   Psychomotorische Störungen
    (Hypo-, Hyperreaktivität...)
„   Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
    (Schlaflosigkeit, Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus, nächtliche
    Exazerbation...)
„   Plötzlicher Beginn und Fluktuationen im
    Tagesverlauf
„   Nachweis einer körperlichen Ursache

Delir-Subtypen            (O‘Keeffe und Lavan, 1999)

„   hypoaktives Delir (29%)
    „   Kränker bei Aufnahme, längerer
        Krankenhausaufenthalt, Druckulzera
„   hyperaktives Delir (21%)
    „   Stürze
„   Mischtypen (43%)
„   keine psychomotorischen
    Veränderungen (7%)

Diagnostik bei Delir -1
„   Delir - eine klinische Diagnose!
    „   körperliche, neurologische und psychiatrische
        Untersuchung (!)
    „   Eigen- und Fremdanamnese,
        Medikamentenanamnese... (!)
    „   cerebrale Vorschädigung (z.B. Demenz)?

        In der Geriatrie ist das gesamte
        therapeutische Team gefordert, bereits das
        Prädelir zu erkennen
        trotz der Operationalisierung durch
        Kriterien nicht immer unproblematisch

Delir –
   klinische Diagnose (!)
CAM = Confusion Assessment Method

   1.   Plötzliche Änderung und Fluktuationen
        in der Kognition und im Verhalten

        und                        CAM
   2.   Aufmerksamkeitsdefizit             Sensitivität:0,46-0,92
                                           Spezifität: 0,90-0,92
        und

   3.   Verwirrtheit oder Bewusstseinsveränderung
          Inouye SK et al. Ann Intern Med 1990;113:941-948

Diagnostik bei Delir -2
„   Zusätzliche Untersuchungen:
    „   EKG, Rö-Thoraxaufnahme
    „   Blutwerte
         „   (z.B. Blutbild, Natrium, Kalium, Mg, Calcium, Harnstoff,
             Kreatinin, CRP, Blutzucker, GOT, AP, LDH, γGT, Bilirubin,
             CK, Blutfette, Gesamteiweiß und Eiweißelektrophorese,
             TSHbasal , Blutgasanalyse, ggf. Toxikologie,
             Digitalisspiegel)

„   weiterführende Untersuchungen je nach
    Fall
    „   neuropsychologische Testungen (z.B. MMSE)
    „   cCT, cMRT, EEG, Lumbalpunktion....

Wichtige Differentialdiagnosen des
Delirs

„   Demenz (z.B. frontotemporal)
„   Depression
„   akute Psychose
„   Akathisie
„   andere

Delir - Definition

Risikofaktoren, ein Delir zu
entwickeln (mod.n. Radanov, 1997)
„   Faktoren, die das Auftreten eines Delir begünstigen
     „ höheres Alter, bes. „frail elderly“

     „ cerebrale Vorschädigung (Demenz, Schlaganfall,
       M.Parkinson usw.)
     „ Multimorbidität

     „ Störungen der Sensorik (Seh-, Hörstörungen)

„   Faktoren, die ein Delir auslösen können
     „ Medikamente, Multimedikation

     „ Einnahme von psychotropen Substanzen

     „ Exsikkose

     „ Fieber

     „ Schmerzen.........

Multifaktorielles Modell

Multifaktorielles Modell

Ursachen des Delirs im Alter
„   Delir im Alter meist multifaktoriell
    (mehrere kleine Ursachen –
    eine große Wirkung)!!!
    Fixierungen, Mangelernährung, mehr als drei verschiedene
    Medikamente, Anlegen eines Blasenkatheters wichtige Auslöser
    [Inouye und Charpentier, 1996] !!!

„   akute Verwirrtheit geht der klinischen
    Manifestation der Ursache oft voraus!!!
              Wichtig:
              Schon Prädelir erkennen!!!

Faktoren, die ein Delir auslösen
können Inouye (1998)
  Faktor                  relatives Risiko
Zwangsmassnahmen               4.4   (2.5-7.9)
Unterernährung                 4.0   (2.2-7.4)
>3 neue Medikamente            2.9   (1.6-5.4)
neuer Blasenkatheter           2.4   (1.2-4.7)

Sehbehinderung                 3.5 (1.2-10.7)
schwere Erkrankung             3.5 (1.5-8.2)
kognitive Einschränkung        2.8 (1.2-6.7)

Ursachen des Delirs im Alter
„   Akute                        „   Medikamente
    Hirnerkrankungen                 Etwa 30% (!)
                                     Volumenstörungen
     Weniger als                 „
                                 „   Exsikkose
     10% (!)                     „   Fieber bei Infektionen
                                 „   Z.B.Harnwegsinfekt, Pneumonie
„   Z.B. cerebrale Ischämie,     „   Herz-/ Kreislauferkran-
    Hirnblutung,                     kungen
„   Sturzfolgen (Schädel-Hirn-   „   Z.B. stummer Myokardinfarkt,
                                     Rhythmusstörungen
    Trauma, Subduralhämatom,
                                     Schmerzen
    Contusio cerebri)
                                 „
                                 „   Z.B. Harnverhalt, Obstipation
                                 „   Operationen

Ursachen des Delirs im Alter –
Neurotransmitter-Modell     (Trzepacz 2000)

                  „   Acetylcholin :
                      Gedächtnisstörungen
                  „   Dopamin :
                      Störungen d. Motorik,
                      Aufmerksamkeit
                  „   Serotonin :
                      Stimmungslabilität
                  „   Glutamat     :
                      Einfluss auf Lernen, Motorik
                  „   GABA :
                      Angst, Aggressivität

Ursachen des Delirs im Alter
„   Intoxikationen
     „   z.B. Alkohol, Psychopharmaka
„   Entzug
     „   z.B. Alkohol, Benzodiazepine
„   Elektrolytstörungen, Anämie
     „   z.B. Hyperkalzämie, Hyponatriämie
„   Stoffwechselstörung
     „   z.B. Hypo-, Hyperglykämie, Nieren- oder Leberinsuffizienz
„   Sauerstoffmangel
     „   z.B. Lungenembolie
„   ........

Pharmaka, die ein Delir auslösen
oder verstärken können - 1

„   Neuroleptika
     „ z.B. Chlorpromazin, Promethazin

„   Trizyklische Antidepressiva
     „ z.B. Amitryptilin

„   Spasmolytika
     „ z.B. Butylscopolamin

„   Antihistaminika
     „ z.B. Diphenhydramin

„   H2-Blocker
     „ z.B. Cimetidin, Ranitidin

„   Ophtalmologica
     „ z.B. Atropin-haltige Augentropfen

Pharmaka, die ein Delir auslösen
oder verstärken können - 2
„   Antiparkinsonmittel
     „ z.B: L-Dopa, Anticholinergika, Dopaminagonisten,

„   Analgetika
     „ z.B. Opiate, NSAR und Acetylsalizylsäure in höherer
       Dosierung
„   Antikonvulsiva
     „ z.B. Phenytoin, Valproinsäure, Carbamazepin

„   Antibiotika
     „ z.B. Gyrasehemmer, Sulfonamide, Tuberkulostatika wie INH
       und Rifampicin, Aciclovir, Nitrofuran
„   Benzodiazepine
     „ z.B. auch der Entzug von Benzodiazepinen

„   Digoxin
„   Kortikoide

Therapiemaßnahmen beim Delir - 1

„   Orientierung erleichtern
„   Orientierungshilfen
    (z.B. durch anwesende Familienmitglieder, kontinuierliche
    Bezugspersonen)
„   ruhige, klar strukturierte Umgebung
    (z.B. nicht zwei delirante Patienten in ein Zimmer)
„   freundlicher, verstehender Umgang durch das Personal
„   Kognition fördern
    (z.B. erklären, Hör- und Sehhilfen)
„   Überwachung
    (um eine Selbstgefährdung auszuschließen)

Therapiemaßnahmen beim Delir - 2
„   Ursache(n) des Delirs beseitigen
     „ Weglassen möglichst vieler (vor allem
       cerebral wirksamer) Medikamente!
„   Körperliche Funktionen optimieren
     „ ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr

     „ Ausgleich von Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie!)

„   Komplikationen verhindern
     „ Stürze, Dekubiti, Immobilisierung

„   möglichst keine Zwangsmaßnahmen
     „ nur bei konkreter Selbst- bzw. Fremdgefährdung

„   Zurückhaltung mit eingreifenden Maßnahmen
     „ z.B. DK, Infusion

„   Mobilisieren!

Medikamentöse Therapiemaßnahmen
beim Delir im Alter
„   Am gebräuchlichsten:
„   Neuroleptika
„   Z.B. Quetiapin, Haloperidol, Promethazin, Clozapin, Melperon,
    Risperidon, Dipiperon
„   Andere Medikamente
     „   „mood stabilizer“ (Carbamazepin, Valproinsäure, Gabapentin)
     „   SSRI (Citalopram, Sertralin)
     „   Benzodiazepine (Oxazepam, Lorazepam)
     „   Cholinesteraseinhibitoren (z.B. Rivastigmin, Donezepil)
     „   andere

Neuroleptika
„   klassische Neuroleptika        „   atypische Neuroleptika
„   Hoch potente NL                    „   seit 1967 Clozapin
    „   Haloperidol (Haldol®),             (Leponex®)
        Fluphenazin (Lyogen®),         „   seit den 90er Jahren:
        Flupentixol (Fluanxol®),           Amisulprid (Solian®),
        Cyclopentixol (Ciatyl®),           Olanzapin (Zyprexa®),
        Benperidol (Glianimon®),
                                           Quetiapin (Seroquel®),
        Fluspirilen (Imap®),
        u. a.                              Risperidon (Risperdal®),
                                           Ziprasidon (Zeldox®)
„   niederpotente NL                       u.a.
    „   Melperon (Eunerpan®),
        Pipamperon (Dipiperon®)

Wirkungsprofile der Neuroleptika
„   Klassische NL                 „   Atypische NL
    „   Sehr gute Wirksamkeit         „   Gut wirksam bei Plus-
        bei Plussymptomatik               und Minussymptomatik
    „   Depot-Gabe möglich            „   wenig(er) EPS
    „   Beeinträchtigung              „   günstige Beeinflussung
        kognitiver Funktionen             der Kognition
    „   Motorische Störungen          „   Wirkung bei
        (EPS –> Früh- und                 Therapieresistenz
        Spätdyskinesien)                  (Clozapin)
    „   wenig Beeinflussung von       „   Gewichtszunahme
        Negativsymptomen              „   nur teilweise Depot-Gabe
                                          möglich

Wirkungsweise der Neuroleptika
„   Neuroleptika entfalten ihre       „   Differentielle Wirkungsprofile
    Wirkung über Blockade von             unterschiedlicher Klassen von
    Dopamin- und 5-HT-                    Neuroleptika entstehen
    Rezeptoren                            wahrscheinlich durch
„   Es existieren 5 Subtypen an           unterschiedliche
    Dopaminrezeptoren, die sich in        Bindungseffektivität an
    zwei Familien einteilen lassen:       Dopamin-Rezeptor-Subtypen
    D1 und D2                         „   Clozapin besetzt bsp. nur 40-
     „   D1 Familie: D1 und D5            50% der D2 Rezeptoren im
        Rezeptor                          Striatum, aber 80-90% im
     „   D2 Familie: D2, D3, D4           limbischen System
        Rezeptor                      „   atypische Neuroleptika
     „ Subtypen unterscheiden
                                          unterscheiden sich außerdem in
        sich durch unterschiedliche       ihren Bindungsverhältnissen von
        Bindungseigenschaften,            typischen Neuroleptika:
        anatomische Verteilung            atypische Neuroleptika binden
        usw.                              verstärkt am D3 Subtyp, der
                                          v.a. im mesolimbischen System
                                          exprimiert wird (weniger
                                          extrapyramidale Störungen)

Nachteile der konventionellen
hochpotenten Neuroleptika
                 ¾ Extrapyramidalmotorische
                   Bewegungsstörungen
                 ¾ Parkinsonoid
                 ¾ Frühdyskinesien
                 ¾ Tardive Dyskinesien
                 ¾ Malignes neurolept.
                    Syndrom
                 ¾ Akathisie

Nachteile der konventionellen
niederpotenten Neuroleptika
‹Sedierung        Minderung der geistigen
                  Leistungsfähigkeit
                  Benommenheit
                  Sturzgefahr
‹anticholinerge   Verwirrtheit
 Nebenwirkungen   Verschlechterung der geistigen
                  Leistungsfähigkeit bei Demenz
                  Harnverhalt
                  Mundtrockenheit
                  Erhöhung des Augeninnendrucks

Medikamentöse Therapie beim
Delir im Alter – Konsensusgespräch Geriatrie 2004
„   Eindeutige Indikationen für Neuroleptika
     „ Beeinträchtigende psychotische Symptome

     „ schwere chronische Aggressivität mit Selbst- und

       Fremdgefährdung
„   Mögliche Indikation
     „ Verhaltensstörungen ohne Wahnanteile

„   Bedingungen
     „ Schweregrad der Symptome

     „ subjektives Leiden der Patienten sowie der

       Angehörigen/des Umfeldes

Medikamentöse Therapiemaßnahmen
beim Delir im Alter
„   Quetiapin (Seroquel®)
„   Beginn mit 6,25 – 25 mg,
„   Steigerung nach Bedarf
    (Dosierung in der Psychiatrie
    zur Behandlung akuter Psychosen
    im Bereich um 200 mg)

Medikamentöse Therapiemaßnahmen
         beim Delir im Alter
„   Risperidon (Risperdal®)
„   Vorteile
     „ zugelassen u.a. für: chron. Aggressivität u. psychot.

         Symptome bei Demenz
     „ praktisch keine Tagesmüdigkeit
     „ keine Affinität zu cholinergen Rezeptoren

     „ geringes Risiko für extrapyramidal-motorische Symptome

       (EPS)
„   Nachteile
     „ Rote-Hand-Brief: höheres Risiko für Mortalität und vaskuläre

       Komplikationen

„Boxed warning“
„   April 2005: die amerikanische Gesundheitsbehörde
    FDA fordert alle Hersteller atypischer Neuroleptika
    auf, Warnhinweise in die
    Verschreibungsinformationen in den USA
    aufzunehmen
    „   Increased Mortality in Patients with Dementia-Related Psychosis
        Patients with dementia-related psychosis treated with atypical antipsychotic
        drugs are at an increased risk of death compared to placebo. Analyses of
        seventeen placebo controlled trials (modal duration of 10 weeks) in these
        patients revealed a risk of death in the drug-treated patients of between
        1.6 to 1.7 times that seen in placebo-treated patients. Over the course of
        a typical 10 week controlled trial, the rate of death in drug-treated
        patients was about 4.5%, compared to a rate of about 2.6% in the
        placebo group. Although the causes of death were varied, most of the
        deaths appeared to be either cardiovascular (e.g., heart failure, sudden
        death) or infectious (e.g., pneumonia) in nature

„Boxed warning“ - 3
„   In Deutschland hat Janssen-Cilag diese Information
    bezogen auf Risperdal® in die Produktinformationen
    aufgenommen:
     „ Gesamtmortalität
       Eine Meta-Analyse von 17 kontrollierten klinischen
       Studien mit atypischen Antipsychotika, einschließlich
       RISPERDAL, ergab, dass die Mortalität älterer
       Patienten mit Demenz, die mit atypischen
       Antipsychotika behandelt wurden, höher war als
       unter Plazebo.
     „ die Mortalitätsinzidenz bei den mit RISPERDAL
       behandelten Patienten lag bei 4,0 % verglichen mit
       3,1 % bei den Patienten unter Plazebo.
     „ Das mittlere Alter (Altersspanne) der Patienten, die
       verstorben sind, war 86 Jahre (Altersspanne: 67-
       100).

vorübergehende symptomatische
    Psychopharmakotherapie bei geriatrischen
    Patienten (modifiziert nach Haas [14])
„ Therapiebedürftigkeit?
„ Grunderkrankung?

„    vorherrschend: Denkstörungen, Wahn, Halluzinationen
     „   Quetiapin (Seroquel®) Beginn mit 6,25 - 25 mg abends
     „   Risperidon (Risperdal®), 0,5 – 1 – 2 mg, Tagesdosis bis 2 mg
     „   Haloperidol (Haldol®), 10 Tropfen = 1 mg, Einzeldosis 0,3 – 2,5
         mg, Tagesdosis bis 5 mg
„    vorherrschend: Angst
     „   Lorazepam (Tavor®), in Kombination mit hochpotenten
         Neuroleptika, Einzeldosis 0,5 – 1 mg, Tagesdosis bis 2 (3) mg
„    vorherrschend: Psychomotorische Unruhe, Schlaflosigkeit
     „   Melperon (Eunerpan®), 5 ml = 25 mg, Einzeldosis 12,5 – 50 mg,
         Tagesdosis bis 100 (200) mg
     „   Pipamperon (Dipiperon®), 5 ml = 20 mg; Einzeldosis 10 – 40 mg,
         Tagesdosis bis 200 mg

Zwangsmaßnahmen
Auszüge aus den Warnhinweisen
   des Herstellers
„   „Nur auf ärztliche Anordnung
    anwenden“
„   „Lassen Sie das SEGUFIX-System in
    Ihrer Einrichtung nur von
    geschultem und qualifiziertem
    Fachpersonal anwenden.“
„   „Überprüfung der Gurtsysteme vor
    jeder Benutzung“
„   „Gurte müssen eng anliegen, nicht
    die Atmung behindern“
„   „Warnhinweis: Benutzen Sie die
    Seitenbefestigungen!“
„   „Bettgitter müssen hochgestellt
    sein“
„   „Warnhinweis: Patienten in
    Fixierung überwachen!“

Zwangsmaßnahmen
Restraints
„  The Panel found no evidence to support
   restraint use for the falls prevention.
   Restraints have been traditionally used as
   a falls prevention approach. However,
   they have major, serious drawbacks and
   can contribute to serious injuries. There
   is no experimental evidence that
   widespread use of restraints or,
   conversely, the removal of restraints, will
   reduce falls.

   Guideline for the prevention of falls in
    older persons. American Geriatrics
    Society, British Geriatrics Society, and
    American Academy of Orthopaedic
    Surgeons Panel on Falls Prevention.
    J.Am.Geriatr.Soc., 49: 664-672.

Zusammenfassung –
Delir im Alter
„   häufiges geriatrisches Syndrom
„   nicht immer reversibel, sondern auch ernste Folgen
„   oft verkannt, nicht diagnostiziert, nicht kodiert
„   Risikofaktoren: Alter, zerebrale Vorschädigung, viele
    Medikamente, Manipulationen, Zwangsmaßnahmen,
    Infektionen, Operationen,….
„   (Früh)Erkennung: Aufgabe für das gesamte Team
„   Prävention ist besser als Behandlung
„   Therapie: Ursachen beseitigen, Medikamente reduzieren,
    Zwangsmaßnahmen vermeiden, supportive Therapie,
    Folgen vermeiden
„   Medikamente: Neuroleptika, Benzodiazepine