HYPERKALIÄMIE ALS KARDIOLOGISCHER RISIKOFAKTOR - Priv.-Doz. Dr. Deddo Mörtl, FHFA, FESC
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HYPERKALIÄMIE ALS KARDIOLOGISCHER RISIKOFAKTOR Priv.-Doz. Dr. Deddo Mörtl, FHFA, FESC
HYPERKALIÄMIE IN DER KARDIOLOGIE Ein selbst verschuldetes Unglück
RAAS-System und Kalium
+ Kalium-Sekretion
RAAS-System und Kalium
ACE-I
+ Kalium-Sekretion
RAAS-System und Kalium
ACE-I
ARB
+ Kalium-Sekretion
RAAS-System und Kalium
ACE-I
ARB
MRA
+ Kalium-Sekretion
RAAS-System und Kalium
ACE-I
ARB
MRA
+ Kalium-Sekretion
éê
RAAS-Inhibition in der Kardiologie: Beispiele 2018 ESC Hypertension Guidelines 2017 ESC STEMI Guidelines 2019 ESC CCS Guidelines
Unkomplizierte Hypertonie
Hypertonie und KHK
Hypertonie und Niereninsuffizienz
Hypertonie und Vorhofflimmern
Hypertonie und Herzinsuffizienz mit reduzierter
AuswurffraktionMedikamentöse Behandlung der HFrEF
Class Level
ACE-Hemmer I A
Betablocker I A
MRA I A
Sac/Val I B
Ivabradin IIa B
SGLT-2 Hemmer
ESC 2016Häufigkeit der Niereninsuffizienz bei HI
t ien t en
99 4 P a
, 1 12 5 2 %
t ud ie n i H I: 3
zie nz -S ien z be
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76 H z de r N ie
e n
PrävalIST HYPERKALIÄMIE GEFÄHRLICH?
EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie
Mattu et al. Am J Emerg Med 2000EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie
Abhängigkeit vom Kaliumwert ist inkonstant!
Grundlagen der Anästhesie. Wordpress.comEKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie
Grundlagen der Anästhesie. Wordpress.com„Klassische“ EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie
Mattu et al. Am J Emerg Med 2000potassium 8.4 mEq/L
Mattu et al. Am J Emerg Med 2000potassium 8.0 mEq/L
Mattu et al. Am J Emerg Med 2000potassium 8.1 mEq/L
Mattu et al. Am J Emerg Med 2000potassium 7.6 mEq/L
Mattu et al. Am J Emerg Med 2000potassium 7.9 mEq/L
Mattu et al. Am J Emerg Med 2000• 69-jähriger Mann kommt wegen Muskelschwäche und niedrigem Blutdruck auf die NFA
potassium 8.1 mEq/L
Marques JACC 2021Hyperkaliämie aus EKG erkennen
220 konsekutive Patienten mit Hyperkaliämie, retrospektive EKG-Interpretation
à Hyperkaliämie aus EKG erkennen funktioniert nur unzureichend
Wrenn Ann Emerg Med 1991Sagen EKG-Veränderungen etwas über das Risiko bei
Hyperkaliämie aus?
Alle Patienten mit einem Kurzzeit-Event (6h) hatten
EKG-Veränderungen
Conclusion: Our findings support the use of the ECG to risk stratify patients
with severe hyperkalemia for short-term adverse events.
Durfey et al. West J Emerg Med 2017KANN MAN DIE RAAS-INHIBITOREN NICHT EINFACH WEGLASSEN?
Herzinsuffizienz: Bösartiger als Krebs?
Männer Frauen
Mamas et al., EJHF 2017:19; 1095–1104Survival-Benefit durch HFrEF Therapie
Wagner, Mörtl et al. unpublished data.UND WENN MAN DEN RAAS-INHIBITOR DOCH WEGLÄSST?
Medikamentenadhärenz in Ö
Marzluf et al., Pharmacoepidemiology and drug safety 2015; 24: 722–730ESC Heart Failure Long-Term Registry:
12 440 Patients
Maggioni EJHF 2013Änderung der RAAS-I Dosis und Mortalität
Epstein et al. Am J Manag Care. 2015;21:S212-S220Dosisreduktion (Enalapril oder Sacubitril/Valsartan) und
Sterberate
Vardeny et al. EJHF 2016 (PARADIGM-HF)WIE OFT TRITT EINE HYPERKALIÄMIE AUF?
Herzinsuffizienz: Hyperkaliämie bei MRA
(EMPHASIS-HF)
Serum Kalium >5,0 mmol/L Serum Kalium >5,5 mmol/L
40 37,9% 40
Patienten (%)
Patienten (%)
30 27,1% 30
20 20
11,0%
10 10 6,8%
0 0
Eplerenon Placebo Eplerenon Placebo
Ist das gefährlich?
Rossignol Circulation: Heart Failure 2014: 7; 52-58.Juurlink NEJM 2004
2.9.1999
Juurlink NEJM 200411% absolute
2.9.1999 Mortalitätsreduktion
Juurlink NEJM 20042.9.1999
2.9.1999 RALES, NEJM
Mortalität -30%2.9.1999 RALES, NEJM
Mortalität -30%2.9.1999 RALES, NEJM
Mortalität -30%
Fachinfo Spironolacton:2.9.1999 RALES, NEJM
Mortalität -30%
Fachinfo Spironolacton:RALES, 2.9.1999
PITT NEJM 1999 (RALES)2.9.1999 RALES, NEJM
Mortalität -30%
Fachinfo Spironolacton:
Hyperkaliämie2.9.1999 RALES, NEJM
Mortalität -30%
Fachinfo Spironolacton:
HyperkaliämieAB WELCHEM KALIUM-WERT WIRD ES WIRKLICH GEFÄHRLICH?
Hyperkaliämie: Ab wann gefährlich?
Vardeny Circ Heart Fail 2014HYPERKALIÄMIE >6 MMOL/L BEI
HERZINSUFFIZIENZTHERAPIE MIT MRA
Trial Treatments > 6,0 mmol/L
RALES[1,2] Spironolactone vs placebo 2%
EMPHASIS-HF[3,4] Eplerenone vs placebo 2.5%
1.Pitt B, et al. N Engl J Med. 1999;341:709-717;
2. The RALES Investigators. Am J Cardiol. 1996;78:902-907;
3. Zannad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:11-21;
4. Eschalier R, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1585-1593;Welches Kalium ist noch ok?
Vardeny Circ Heart Fail 2014WELCHER KALIUMSPIEGEL IST NOCH OK? Was sagen die Guidelines?
Butler et al. Eur J Heart Fail. 2018
Butler et al. Eur J Heart Fail. 2018
Rosano et al. EHJ- Cardiovasc Pharmacother (2018) 4, 180–188
IST DER RAAS-INHIBITOR TATSÄCHLICH AN DER HYPERKALIÄMIE SCHULD?
Zannad NEJM 2011
Tatsächliche MRA-induzierte Hyperkaliämie
MRA-Hyperkaliämie − Placebo-Hyperkaliämie
MRA-Hyperkaliämie.
Vukadinovic AM Heart J 2017Vukadinovic AM Heart J 2017
HYPERKALIÄMIE BEI RAAS- INHIBITION: WAS NUN?
Rosano et al. EHJ- Cardiovasc Pharmacother (2018) 4, 180–188
Hyperkaliämie bei HI: ESC-Consensus
Kalium (mmol/L) RAAS-I Dosis Prozedere
4,5-5,0 submaximal Start/Steigerung RAAS-I, engmaschige K+ Kontrollen, falls K+ >5,0 -> K+-
Senker
>5,0-6,5 maximal K+-Senker beginnen und beibehalten, falls keine andere reversible
Ursache für Hyperkaliämie gefunden
>5,0-6,5 submaximal K+-Senker, sobald K+ Start/Steigerung RAAS-I, engmaschige K+
Kontrollen, K+-Senker beibehalten, falls keine andere reversible Ursache
für Hyperkaliämie gefunden
>6,5 maximal oder RAAS-I stoppen/reduzieren, K+-Senker beginnen und beibehalten, falls
submaximal keine andere reversible Ursache für Hyperkaliämie gefunden
Übersetzt und modifiziert - Rosano et al. EHJ- Cardiovasc Pharmacother (2018) 4, 180–188ESC-Consensus auf den Punkt gebracht... 2 Ziele: 1. RAAS-I steigern - bis Zieldosis 2. K+
KDIGO Guidelines, Kidney International 2020
NATRIUMZIRCONIUMHYDROGENCYCLOHEXASILICAT-HYDRAT*
Kaum verfügbar – schon gebraucht
* im Nachfolgenden als „Natriumzirconiumcyclosilicat“ bezeichnet73-jähriger Patient • ATTR-Amyloidose (Tafamidis), LVEF ca 30-35% • St. p. CTS re, CTS li ad OP • Rezidivierende Pleuraergüsse • A-Fib
HI-Ambulanz 28.1.2021
• Gehstrecke 30-50m (Dyspnoe und Beinschwäche)
• 187cm, 80kg
• 105/65 mmHg, 70/min
• Mittelgr. Beinödeme und gestaute Halsvenen
• Tafamidis 61mg 1-0-0
• K+ 3,8 mmol/L • Eliquis 5mg ½-0-½
• Tramal ret. 100mg 1-0-1
• Krea 1,37 mg/dl • Novalgin 500mg 1-1-1-1
• BUN 31 mg/dl • Pregabalin 50mg 0-0-1
• GFR 35 ml/min/1,73m2 • Kalioral 1-0-1
• NT-proBNP 9659 pg/ml • Lasix 40mg 1-1-0
• Aquaphoril 40mg 1-0-0HI-Ambulanz 28.1.2021
• Gehstrecke 30-50m (Dyspnoe und Beinschwäche)
• 187cm, 80kg
• 105/65 mmHg, 70/min
• Mittelgr. Beinödeme und gestaute Halsvenen
• Tafamidis 61mg 1-0-0
• K+ 3,8 mmol/L • Eliquis 5mg ½-0-½
• Tramal ret. 100mg 1-0-1
• Krea 1,37 mg/dl • Novalgin 500mg 1-1-1-1
• BUN 31 mg/dl • Pregabalin 50mg 0-0-1
• GFR 54 ml/min/1,73m2 • Kalioral 1-0-1
• NT-proBNP 9659 pg/ml • Lasix 40mg 1-1-0
• Aquaphoril 40mg 1-0-0
• + Ramipril 2,5mg/d
• + Bisoprolol 1.25 mg/dHI-Ambulanz 11.2.2021
• Gehstrecke 50-100m (-> geht mehr spazieren)
• 187cm, 80kg
• 84/52 mmHg, 47/min
• Keine Stauungszeichen
• Tafamidis 61mg 1-0-0
• Eliquis 5mg ½-0-½
• Tramal ret. 100mg 1-0-1
• Novalgin 500mg 1-1-1-1
• Pregabalin 100mg 0-0-1
• Kalioral 1-0-1
• Lasix 40mg 1-1-0
• Aquaphoril 40mg 1-0-0
• Ramipril 2,5mg/d
• Bisoprolol 1.25 mg/dHI-Ambulanz 11.2.2021
• Gehstrecke 50-100m (-> geht mehr spazieren)
• 187cm, 80kg
• 84/52 mmHg, 47/min
• Keine Stauungszeichen
• Tafamidis 61mg 1-0-0
• K+ 7,2 mmol/L • Eliquis 5mg ½-0-½
• Tramal ret. 100mg 1-0-1
• Krea 4,02 mg/dl • Novalgin 500mg 1-1-1-1
• BUN 88 mg/dl • Pregabalin 100mg 0-0-1
• GFR 16 ml/min/1,73m2 • Kalioral 1-0-1
• NT-proBNP 19458 pg/ml • Lasix 40mg 1-1-0
• Aquaphoril 40mg 1-0-0
• Ramipril 2,5mg/d
• Bisoprolol 1.25 mg/dHI-Ambulanz 11.2.2021, K+ 7,2mmol/L
Wirkung
SZC bindet K+ bereits im Dünndarm – rascher Wirkungseintritt
Gemittelte Serumkaliumspiegel bei SZC Therapie (10 g) (N=258)1
H+H+ 5.8
Na Na+
+
5.6 Eine Dosis von SZC reduzierte
Gemitteltes Serum K+ (mmol/L)
signifikant die Serumkaliumspiegel
5.4 bereits nach einer Stunde (pHospitalisierung Natriumzirkoniumcyclosilikat 10 g: • Tag 1: 0h, 2h, 6h K+ 7,2 mmol/l • Tag 2: 1-1-1 K+ 5,7 mmol/l • Tag 3 + 4: 1-0-0 K+ 4,8 mmol/l • Tag 5 ex
Station Tag 2, K+ 5,7 mmol/L
Zusammenfassung • Hyperkaliämie ist in der Kardiologie alltäglich • RAAS-Antagonisten wegen Hyperkaliämie absetzen ist eine schlechte Option • Moderne Kaliumsenkern machen das Leben mit RAAS-Antagonisten einfacher – im akuten und im chronischen Setting
VIELEN DANK!
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