In der Notaufnahme (2) - Klug entscheiden

 
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In der Notaufnahme (2) - Klug entscheiden
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                                                 Klug entscheiden

                                                 ... in der Notaufnahme (2)
                           Alle Empfehlungen fokussieren auf die häufig zeitkritische erste diagnostische und therapeutische
                           Phase unterschiedlicher, zumeist internistischer Erkrankungen, um eine rasche, zielgerichtete und
                           qualitativ hochwertige Versorgung von Notfallpatienten zu gewährleisten.

                                                                                                                                                   Foto: upixa/stock.adobe.com

                          I
                              n der Zentralen Notaufnahme           für, dass zentrale Notaufnahmen         blick auf eine hohe Indikations-
                              werden zahlreiche Patienten mit       ihre Aufgabe als Dreh- und Angel-       qualität unterstützen sollen, um ei-
                              internistischen    Erkrankungen       punkt für eine rasche, zielgerichtete   ne Unter- oder Überversorgung zu
                           primär diagnostischen und thera-         und qualitativ hochwertige Versor-      vermeiden.
                           peutischen Maßnahmen unterzogen          gung von Notfallpatienten erfüllen         Die vorliegende Publikation
                           und dann häufig stationär aufge-         können.                                 beinhaltet weitere Positiv- und Ne-
                           nommen oder nach einer Risiko-              Bereits im April 2018 haben die      gativempfehlungen zu diagnosti-
                           stratifikation wieder entlassen. Die     Deutsche Gesellschaft für Innere        schen und therapeutischen Maß-
                           enge Einbeziehung der mit- und           Medizin (DGIM) und die ihr an-          nahmen in der Notaufnahme. Die
                           weiterbehandelnden Fachdiszipli-         geschlossenen Fachgesellschaften        evidenzbasierten Empfehlungen
                           nen in die Patientenversorgung, die      eine erste Serie von Klug-entschei-     wurden nach dem von der DGIM
                           Erstellung von Behandlungsstan-          den-Empfehlungen publiziert (1),        standardisierten Konsensusprozess
                           dards sowie die Aus- und Weiter-         die Ärztinnen und Ärzten in Not-        in Anlehnung an das von der
                           bildung der ärztlichen Mitarbeiter       aufnahmen bei verschiedenen inter-      AWMF herausgegebene Manual
                           sind wichtige Voraussetzungen da-        nistischen Erkrankungen im Hin-         entwickelt (2, 3).

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019                                                                                    A 891
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                                         Abwesenheit einzelner Symptome                                    sche und therapeutische Antibioti-
          Positiv-                       schließt eine bakterielle Meningitis                              kagaben zu berücksichtigen. Für
          Empfehlungen                   jedoch nicht aus. Bei Verdacht auf                                die Entscheidung über das weitere
                                         Meningitis sollen rasch eine Blut-                                Management sollte (z. B. anhand
Bei diabetischer Ketoazidose soll        kulturentnahme und eine Lumbal-                                   des MASCC-Score [19]) das Risiko
parallel zur Insulintherapie eine        punktion erfolgen (13, 14). Sollte                                für einen komplizierten Verlauf ab-
angepasste Kaliumzufuhr erfol-           sich die Lumbalpunktion verzögern                                 geschätzt werden.
gen.                                     (Indikation für Schädel-CT vor der
   Patienten mit diabetischer Keto-      Punktion), soll die Antibiotikagabe                               Während oder nach einer Reani-
azidose weisen bereits zum Zeit-         vor der Punktion erfolgen. Die Kon-                               mation soll schnellstmöglich eine
punkt der Triage in der Notaufnah-       sentierung dieser Empfehlung er-                                  Notfallsonografie zur Diagnostik
me in 5–6 % der Fälle eine Hypoka-       folgte in Abstimmung mit der DGN.                                 behebbarer Ursachen eines Herz-
liämie auf (4). Je schwerer die                                                                            Kreislauf-Stillstandes erfolgen.
Ketoazidose ausgeprägt ist, umso         Bei Patienten mit Fieber in                                          Bei Patienten, die während oder
höher ist das Risiko für eine Hypo-      der Neutropenie (Neutrophile                                      nach einer Reanimation in einer
kaliämie (5). Die Azidose kann ei-       < 0,5 G/LL oder < 1 G/L mit sinken-                               Notaufnahme aufgenommen wer-
nen Shift von Kaliumionen in den         der Tendenz) soll nach der Abnah-                                 den, sollen reversible Ursachen ei-
Extrazellulärraum begünstigen, so-       me von 2 unabhängigen Blutkul-                                    nes Herz-Kreislauf-Stillstandes rasch
dass initial auch normale oder er-       turen und ohne Zeitverzögerung                                    diagnostiziert werden (20). Die Not-
höhte Kaliumwerte gemessen wer-          durch weitere Diagnostik eine em-                                 fallsonografie des Herzens, der Lun-
den können. Dies kann auch bei           pirische Therapie mit Breitband-                                  ge und des Abdomens ist dabei von
schwerer hyperglykämischer Ent-          antibiotika begonnen werden.                                      zentraler Bedeutung, kann unmit-
gleisung ohne Ketoazidose der Fall          Fieber in Neutropenie bei Patien-                              telbar am Krankenbett auch unter
sein. Die Therapie mit Insulin führt     ten mit Malignomen nach zytostati-                                laufenden Reanimationsmaßnahmen
bei diabetischer Ketoazidose und         scher Chemotherapie wird zu einem                                 erfolgen und lässt sich in standardi-
schwerer Hyperglykämie ohne Ke-          erheblichen Anteil durch bakterielle                              sierter Form erlernen (21). Sie dient
toazidose zu einer Rückverteilung        Infektionen verursacht und ist eine                               zur Beurteilung des linken und
von Kalium in den Intrazellular-         wesentliche Ursache für Morbidität                                rechten Ventrikels, zum Ausschluss
raum. Unter der Insulintherapie          und Mortalität bei diesen Patienten                               eines Perikardergusses, einer Hypo-
werden bei 10–50 % der Patien-           (15). Die umgehende Einleitung ei-                                volämie, von freier intraabdominel-
ten Hypokaliämien dokumentiert           ner empirischen antibiotischen                                    ler Flüssigkeit und eines Pneumo-
(6–9). Eine frühzeitige Kaliumzu-        Therapie ist deshalb indiziert (16).                              thorax sowie zur Beurteilung der
fuhr auch bei normal gemessenem          Die möglichst rasche Einleitung                                   Bauchaorta (21–26). Befunde der
Serumkalium kann der Entwicklung         einer Antibiotikatherapie ist bei Pa-                             Notfallsonografie können zu unmit-
der Hypokaliämie und damit der           tienten mit klinischen Zeichen ei-                                telbar lebensrettenden Maßnahmen
Gefahr der Auslösung von Herz-           ner Sepsis eindeutig belegt, Hin-                                 wie einer Perikardpunktion, Entlas-
rhythmusstörungen vorbeugen.             weise gibt es auch für die febrile                                tung eines Spannungspneumothorax
                                         Neutropenie insgesamt (17, 18).                                   oder Lysetherapie bei Rechtsherz-
Erwachsenen Patienten mit Ver-           Nur für einen Teil der Patienten                                  versagen infolge einer Lungenar-
dacht auf bakterielle Meningitis         wird im Verlauf ein verantwortli-                                 terienembolie beitragen (22–27).
sollen nach der Blutkulturent-           ches infektiöses Agens gefunden.                                  Lässt sich durch die fokussierte Not-
nahme noch vor einer eventuellen         Für die Wahl des Antibiotikums                                    fallsonografie die hämodynamische
Bildgebungsdiagnostik Dexame-            sind das lokale Resistenzprofil so-                               Instabilität des Reanimierten nicht
thason und Antibiotika verab-            wie vorangegangene prophylakti-                                   ausreichend aufdecken, so soll bald-
reicht werden.                                                                                             möglichst eine vollständige Not-
    Die bakterielle Meningitis ist ei-                                                                     fallechokardiografie durchgeführt
ne schwerwiegende Infektionskrank-n                                                                        werden.
heit mit hoher Morbidität und Leta-        Klug entscheiden                                                   Darüber hinaus kann die Notfall-
lität. Jede Verzögerung der Therapie                                                                       sonografie bei unklarem Schockge-
ist mit einer Verschlechterung der         „Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Ge-        schehen durch Nachweis freier
Prognose verbunden (10, 11). Die           sellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen            Flüssigkeit im Abdomen den ent-
Antibiotikagabe unmittelbar nach           Über- und Unterversorgung wendet. 13 Fachgesellschaf-           scheidenden Hinweis auf eine
Dexamethason-Gabe sollte mög-              ten nehmen an der Initiative teil und haben praktische          intraabdominelle Verletzung und
lichst schnell nach Vorstellung in         Empfehlungen erstellt.                                          Blutung liefern. Eine komplett feh-
der Notaufnahme erfolgen (12).                „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der In-      lende Kontraktion des Herzens ist
Typische Symptome bestehen in              dikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen         dagegen mit einer äußerst schlech-
Fieber, Kopfschmerz, Nackenstei-           Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber         ten Prognose assoziiert und kann
figkeit, verändertem Bewusstseins-         auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu ent-          die Entscheidung zur Beendigung
zustand und erheblicher Beeinträch-        scheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.           von Reanimationsmaßnahmen un-
tigung des Allgemeinbefindens; die                                                                         terstützen (27).

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Bei begründetem Verdacht auf              TABELLE                                                              Falle einer niedrigen klinischen
eine akute Varizenblutung soll                                                                                 Wahrscheinlichkeit nach Wells kann
eine intravenöse Therapie mit ei-         Wells-Score: Wahrscheinlichkeit einer tiefen                         bereits bei unauffälligen D-Dimer
                                          Beinvenenthrombose
nem Vasokonstriktor (Terlipres-                                                                                eine tiefe Beinvenenthrombose aus-
sin, Somatostatin oder Octreotid)           Klinische Charakteristika                             Score        geschlossen werden (40, 41). Der
noch vor der Endoskopie begon-            Aktive Krebserkrankung 1,0                                           Nachweis erhöhter D-Dimer-Werte
nen werden.                                                                                                    bei niedriger klinischer Wahrschein-
                                          Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine           1,0
   Eine Blutung aus Ösophagus-                                                                                 lichkeit ist nicht mit dem Nachweis
                                          Bettruhe (> 3 Tage); große Chirurgie (< 12 Wochen)        1,0
varizen bei Patienten mit einer                                                                                einer tiefen Beinvenenthrombose
Leberzirrhose geht mit einer signi-       Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen               1,0        gleichzusetzen, erfordert jedoch ei-
fikanten Frühletalität einher (ca.        Schwellung ganzes Bein                                    1,0        ne weitere Abklärung mittels Kom-
20 %). Dabei stirbt bereits ein           Unterschenkelschwellung > 3 cm gegenüber Gegenseite       1,0
                                                                                                               pressionsultraschall. Bei hohem
Viertel der Patienten in den ers-                                                                              Wells-Score dagegen ist eine Be-
                                          Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein                1,0
ten 24 Stunden, teils vor Errei-                                                                               stimmung von D-Dimeren unnötig.
chen der Klinik oder in den ersten        Kollateralvenen                                           1,0        Hier sollte stattdessen eine weitere
Stunden nach Krankenhausaufnah-           Frühere, dokumentierte TVT                                1,0        Bildgebung mittels Kompressions-
me (28).                                  Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich     −2,0       ultraschall erfolgen. Sollte dieser
   Mittels vasoaktiver Substanzen         wie tiefe Venenthrombose                                             nicht eindeutig sein oder nicht zur
kann der Pfortaderdruck gesenkt                                                                                Verfügung stehen, kann eine Anti-
werden: Terlipressin ist ein Vaso-     Score ≥ 2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch                            koagulation bis zur Komplettierung
                                       Score < 2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch
pressin-Analogon, welches sowohl                                                                               der Diagnostik sinnvoll sein (41).
systemisch als auch in den Mesen-                                                                              Vom im Folgenden aufgeführten
terialgefäßen zu einer Vasokon-                                                                                Wells-Score zur Einschätzung der
striktion führt und so den Pfort-      Bei Verdacht auf tiefe Beinvenen-                                       klinischen Wahrscheinlichkeit einer
aderfluss reduziert. Somatostatin      thrombose soll bei ambulanten                                           tiefen Beinvenenthrombose zu un-
und das synthetische Somatosta-        Patienten vor weiteren Maßnah-                                          terscheiden ist der Wells-Score zur
tin-Analogon Octreotid führen zu       men basierend auf Anamnese                                              Abschätzung des Vorliegens einer
einer Vasokonstriktion im Splanch-     und körperlicher Untersuchung                                           Lungenembolie (siehe Empfehlung
nikusgebiet über Hemmung der           eine Einschätzung der klinischen                                        zur Lungenembolie) (Tabelle).
glukagonvermittelten splanchni-        Wahrscheinlichkeit erfolgen. Hier-
schen Vasodilatation. Diese Vaso-      zu eignet sich insbesondere der                                            Patienten mit Synkope sollen in
konstriktiva reduzieren letztlich      weit verbreitete Wells-Score. Ab-                                       der Notaufnahme primär mittels
den Pfortaderfluss und damit die       hängig von der klinischen Wahr-                                         einer strukturierten klinischen Ri-
Durchblutung der Umgehungs-            scheinlichkeit soll die Akutthera-                                      sikoeinschätzung und eines EKG
kreisläufe, zusätzlich stabilisieren   pie wie auch der weitere diagnos-                                       beurteilt werden. Bei niedrigem
sie den Kreislauf und verbessern       tische Prozess erfolgen.                                                Risiko können diese Patienten oh-
die Nierendurchblutung (29, 30).          Für die Diagnostik und Akutthe-                                      ne weitere Diagnostik oder Über-
Randomisierte Studien und Meta-        rapie einer tiefen Beinvenenthrom-                                      wachung in die ambulante Weiter-
analysen zeigten klar, dass der Ein-   bose bei ambulanten Patienten spielt                                    behandlung entlassen werden.
satz vasoaktiver Substanzen bei        die Einschätzung der klinischen                                            Nach den aktuellen Leitlinien
der akuten Varizenblutung mit ei-      Wahrscheinlichkeit eine zentrale                                        der European Society of Cardiology
ner reduzierten Letalität und einer    Rolle. Diese kann mittels formali-                                      sollte das Management von Patien-
besseren Blutungskontrolle assozi-     sierter Scores bestimmt werden, die                                     ten mit Synkope in der Notaufnah-
iert ist (31, 32), insbesondere in     den Informationen aus Anamnese                                          me auf dem Konzept der Risiko-
Kombination mit endoskopischen         und klinischer Untersuchung ent-                                        beurteilung beruhen. Dabei wird
Maßnahmen (33–36). Daher soll          sprechende Punktwerte zuweisen,                                         klar empfohlen, dass Patienten mit
bei begründetem Verdacht auf eine      deren Summe den Wahrscheinlich-                                         Merkmalen eines niedrigen Risi-
Varizenblutung (d. h. obere gas-       keitsgrad des Vorliegens einer                                          kos, welche wahrscheinlich eine
trointestinale Blutung bei bekann-     Thrombose anzeigt. Ein gut vali-                                        Reflex-, situative oder orthostati-
ter oder vermuteter Leberzirrhose,     dierter, im Alltag handhabbarer und                                     sche Synkope erlitten haben, direkt
anamnestisch bekannte Varizen)         daher auch weitverbreiteter formali-                                    aus der Notaufnahme entlassen
die Gabe einer vasoaktiven Sub-        sierter Score zur Einschätzung der                                      werden können (42–48). Die struk-
stanz bereits vor der Endoskopie       Vortestwahrscheinlichkeit einer tie-                                    turierte klinische Risikoeinschät-
erfolgen (30, 37, 38).                 fen Beinvenenthrombose ist der                                          zung beruht dabei auf den Charak-
   Terlipressin, Somatostatin und      Zweistufen-Score nach Wells (40).                                       teristika des synkopalen Ereignis-
Octreotid sind bei der akuten Vari-    In den entsprechenden Validierungs-                                     ses selbst, der Anamnese, der
zenblutung in Bezug auf die Para-      kohorten betrug die Prävalenz der                                       körperlichen Untersuchung und der
meter Blutungskontrolle bei erster     tiefen Beinvenenthrombose 6 % bei                                       EKG-Beurteilung. Patienten, die ei-
Endoskopie, Blutungsrezidive und       niedriger und 28 % bei hoher klini-                                     ne Reflex-, orthostatische oder si-
Letalität gleichwertig (39).           scher Wahrscheinlichkeit (40). Im                                       tuative Synkope haben und ein

A 894                                                                                                      Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019
MEDIZINREPORT

niedriges Risiko aufweisen, können                       nächstgelegenen Krankenhaus ent-                                      Therapie empfohlen (Hochdruck-
mit diesen einfachen Mitteln prä-                        spricht (53). Die Bestimmung myo-                                     leitlinien ESH/ESC 2018, Canada
zise eingeschätzt und gegebenen-                         kardialer Markerproteine spielt in                                    2016, DHL 2015) (55–57).
falls sicher entlassen werden (siehe                     dieser Situation keine Rolle und                                         Anders stellt sich die Situation
auch die KeE zur Duplexsonografie                        sollte nicht abgewartet werden. Mit                                   bei hypertensiven Patienten mit
der Hirngefäße [1]).                                     Beginn des Transports sollte das                                      akutem ischämischem Apoplex dar:
                                                         Katheterzentrum informiert wer-                                       Innerhalb der ersten Woche nach
Bei Patienten mit akutem ST-He-                          den, um bereits die Transportzeit                                     akutem Apoplex wird eine blut-
bungs-Infarkt soll innerhalb von                         für die Aktivierung der Katheterbe-                                   drucksenkende Therapie allgemein
weniger als 60 Minuten nach Di-                          reitschaft und die Vorbereitung des                                   nicht empfohlen (siehe Leitlinie der
agnosestellung in der Notaufnah-                         Katheterlabors zu nutzen (54). Eine                                   Deutschen Gesellschaft für Neuro-
me die Koronar-Revaskularisati-                          kurze Anamnese (Kontrastmittelal-                                     logie [58] sowie Hochdruckleit-
on erfolgen.                                             lergie?), orientierende körperliche                                   linien [55–57]), es sei denn, der
   Im akuten Myokardinfarkt mit                          Untersuchung, Blutentnahme und                                        Blutdruck ist exzessiv hoch. Trotz
ST-Hebung (STEMI) muss die Zeit                          eventuell Echokardiografie sind al-                                   dieser sich in allen relevanten Leit-
zwischen medizinischem Erstkon-                          lesamt im Katheterlabor möglich                                       linien zur Blutdrucktherapie bei
takt und Revaskularisation, die soge-                    und rechtfertigen nicht die primäre                                   Apoplex wiederfindenden Empfeh-
nannte Systemverzögerung („system                        Aufnahme auf der Intensivstation.                                     lungen wird aber oft der Blutdruck
delay“), so kurz wie möglich gehal-                      Auf keinen Fall sollte das Ergebnis                                   bei Apoplex-Patienten stärker ge-
ten werden (49). Eine rasche Revas-                      der Laboruntersuchungen abgewar-                                      senkt als empfohlen.
kularisation reduziert das Risiko von                    tet werden. Auch die Abklärung                                           Bei Patienten mit chronischer arte-
akuten Komplikationen, wie Rhyth-                        möglicher Differenzialdiagnosen                                       rieller Hypertonie, die keiner throm-
musinstabilität oder hämodynami-                         durch weitere Bildgebung ist nach-                                    bolytischen Therapie unterzogen wer-
scher Verschlechterung, und hilft                        rangig zur Katheterintervention.                                      den können, soll nur bei extremen
Herzmuskelgewebe zu bewahren.                                                                                                  Blutdruckwerten > 220/120 mmHg
Die Systemverzögerung ist eine der                                                                                             medikamentös interveniert werden.
wichtigsten modifizierbaren Ein-
flussgrößen der Infarktsterblichkeit
(50). In zahlreichen Studien erbrach-
                                                          –         Negativ-
                                                                    Empfehlungen
                                                                                                                               Die Zielgröße ist dann nicht mehr
                                                                                                                               als 25 % Senkung des systolischen
                                                                                                                               RR über die ersten 24 Stunden. Ei-
te die Verkürzung der Systemverzö-                       Bei akutem ischämischem Apo-                                          ne Ausnahme stellen Patienten dar,
gerung eine erhebliche Senkung                           plex soll eine medikamentöse                                          die keinen Bluthochdruck in der
der Infarktsterblichkeit (51, 52). Min-                  Blutdrucksenkung in der Regel                                         Anamnese aufweisen, oder auch
destanforderungen, die möglichst                         nicht erfolgen.                                                       Patienten mit manifester Herzinsuf-
deutlich unterschritten werden soll-                        Die arterielle Hypertonie stellt                                   fizienz; diese sollen auf Werte von
ten, sind: Diagnosestellung mittels                      einen wesentlichen Risikofaktor                                       160–180/90–100 mmHg eingestellt
EKG innerhalb von weniger als 10                         für zerebrovaskuläre Erkrankungen                                     werden. Stärkere Blutdrucksenkung
Minuten nach Erstkontakt (dies gilt                      dar. Für Patienten nach Schlagan-                                     kann fatale Folgen haben im Sinne
auch für erfolgreich reanimierte Pa-                     fall oder transitorisch-ischämischer                                  einer weiteren Verschlechterung der
tienten), Verzögerung zwischen Di-                       Attacke in der Anamnese wird                                          zerebralen Ischämie. Bei Patienten,
agnosestellung und Katheterinter-                        bei systolischen Blutdruckwerten                                      die sich für eine thrombolytische
vention (PCI) von weniger als 90                         > 140 mmHg eine antihypertensive                                      Therapie eignen, soll erst bei Blut-
Minuten und PCI innerhalb von we-                                                                                              druckwerten > 180/110 mmHg me-
niger als 60 Minuten nach Eintreffen                                                                                           dikamentös interveniert werden,
im Katheterzentrum (49).                                   aerzteblatt.de                                                      um das Risiko einer sekundären in-
   Hierzu sind geeignete organisa-                                                                                             trakraniellen Blutung zu reduzie-
torische Maßnahmen zu treffen.                                                                                                 ren. Die Konsentierung dieser
Bereits der Rettungsdienst sollte                                                                                              Empfehlung erfolgte in Abstim-
auch bei geringstem Verdacht auf                                                                                               mung mit der Deutschen Gesell-
Myokardinfarkt das EKG aufzeich-                                                                                               schaft für Neurologie (DGN).
nen und gegebenenfalls die Diagno-
se des STEMI stellen. Bei Erstvor-                                                                                             Eine CT-Untersuchung vor der
stellung mit Thoraxschmerz in der                                                                                              Lumbalpunktion bei Verdacht
Praxis oder einer Notaufnahme hat                                                                                              auf bakterielle Meningitis soll
die EKG-Aufzeichnung Vorrang                                Serie im Deutschen Ärzteblatt                                      nicht erfolgen – außer bei Symp-
vor allen anderen Maßnahmen.                                                                                                   tomen, die auf einen erhöhten
Zeigt das EKG einen STEMI, so                              Mit diesem Beitrag hat das Deutsche Ärzteblatt bereits 16 Artikel   Hirndruck oder eine Herdpatho-
                                                           aus der Serie „Klug entscheiden“ veröffentlicht. Sämtliche Folgen
sollte der Patient/die Patientin di-                                                                                           logie hinweisen, oder bei intensi-
                                                           der Serie sind im Internet abrufbar.
rekt in das nächste dienstbereite                                                                                              ver Immunsuppression.
Katheterlabor verbracht werden,                            ►www.aerzteblatt.de/klugentscheiden                                    Eine Lumbalpunktion im Rah-
auch wenn dies nicht dem räumlich                                                                                              men der Diagnostik der bakteriellen

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019                                                                                                         A 895
MEDIZINREPORT

Meningitis ist entscheidend, um die     thetern verringert werden (67–70).
Diagnose zu bestätigen, das auslö-
sende Pathogen zu identifizieren
                                        Potenzielle Indikationen für die An-
                                        wendung von Blasenverweilkathe-           !        Diskussion
und dessen Resistenzprofil zu un-       tern in der ZNA sind zum Bei-
tersuchen. Nur so kann die anti-        spiel die Ausscheidungsmessung         Auf der Basis von Leitlinien und
biotische Therapie optimal fokus-       bei kritisch kranken Patienten, Bla-   klinischen Studien haben die in-
siert werden (13). Eine CT-Untersu-     senentleerungsstörungen, operative     ternistischen Fachgesellschaften 12
chung vor Lumbalpunktion kann           Interventionen und Palliativsitua-     neue Klug-entscheiden-Empfehlun-
die Gabe von Antibiotika und De-        tionen (69–75).                        gen formuliert, die von einer Kon-
xamethason verzögern und wird ge-                                              sensus-Kommission der Deutschen
nerell zu häufig durchgeführt, was      Stabile Patienten mit akutem           Gesellschaft für Innere Medizin
nicht den aktuellen Leitlinien ent-     Myokardinfarkt und einer Sauer-        (DGIM) diskutiert, revidiert und in
spricht (59–62). Die Indikation für     stoffsättigung ≥ 90 % sollen nicht     der hier vorliegenden Form verab-
eine CT-Untersuchung vor Lumbal-        routinemäßig eine Sauerstoffgabe       schiedet wurden. Alle Empfehlun-
punktion ist dann gegeben, wenn         erhalten.                              gen fokussieren dabei auf die häufig
eines der folgenden Charakteristika        Ein akuter Myokardinfarkt wird      zeitkritische erste diagnostische und
vorhanden ist:                          verursacht durch das Missverhält-      therapeutische Phase unterschiedli-
1. fokale neurologische Symptome,       nis von Sauerstoff- und Substrat-      cher, zumeist internistischer Erkran-
2. neu aufgetretene epileptische An-    angebot und dem Bedarf des Her-        kungen. Empfehlungen zur infektio-
   fälle,                               zens und führt zu Ischämie und         logischen oder hämodynamischen
3. ausgeprägt veränderter Bewusst-      myokardialem Zelltod. Unter der        Behandlung neurologischer Erkran-
   seinszustand (GCS < 10) oder         Rationale, dass die Gabe von Sau-      kungen wurden in Abstimmung mit
4. intensive Immunsuppression.          erstoff das Sauerstoffangebot im       der Deutschen Gesellschaft für Neu-
   Patienten ohne eines dieser Cha-     ischämischen Myokard erhöht und        rologie formuliert. Natürlich können
rakteristika benötigen keine CT-        damit den kardialen Schaden limi-      die bewusst kurz und prägnant for-
Untersuchung, da es sehr unwahr-        tiert, wurde über Jahrzehnte bei       mulierten Klug-entscheiden-Emp-
scheinlich ist, dass sich aufgrund      Verdacht auf Myokardinfarkt routi-     fehlungen nur einzelne Aspekte der
pathologischer Befunde in der Bild-     nemäßig Sauerstoff appliziert. Stu-    Behandlung aufgreifen, die im indi-
gebung eine Kontraindikation für        dien und Analysen der letzten Jahre    viduellen Patientenkontext von den
die Lumbalpunktion ergibt (62–65).      konnten jedoch zeigen, dass die        behandelnden Ärzten auf ihre An-
   Eine intensive Immunsuppressi-       routinemäßige Gabe von Sauer-          wendbarkeit geprüft werden sollten.
on ist unter anderem definiert durch:   stoff zu einer Ausweitung der In-      Sie stehen aber exemplarisch für das
schwere angeborene Immundefekte,        farktgröße führt und potenziell        Ziel dieser ärztlichen Initiative, un-
CD4-Lymphozyten < 200/μL, Zu-           schädlich ist (76, 77). Hochnor-       nötige nicht evidenzbasierte Be-
stand nach allogener Stammzell- be-     male Sauerstoffkonzentrationen im      handlungen zu vermeiden und ande-
ziehungsweise Organtransplantati-       Blut können zu einer koronaren Va-     re Maßnahmen mit gut belegtem
on, intensivierte Immunsuppression      sokonstriktion (78) und zu einer       Nutzen konsequent einzusetzen. Da-
mit 2 oder mehr Medikamenten,           vermehrten Produktion freier Sau-      bei sollen Ärzte und Ärztinnen un-
Corticosteroidgabe > 0,5 mg/kg/Tag      erstoffradikale führen (79). Aber      terstützt werden, eine gute Indikati-
(Prednisolon-Äquivalent) in den         auch bei Patienten mit einer sta-      onsqualität zu erzielen, insbesonde-
letzten 4 Wochen oder länger (66).      bilen koronaren Herzkrankheit          re, wenn ihnen traditionell andere
Die Konsentierung dieser Empfeh-        führt die Sauerstoffzufuhr mit einer   Vorgehensweisen (z. B. routinemä-
lung erfolgte in Abstimmung mit der     FiO2 von 1,0 zu einer Abnahme          ßige Sauerstoffgabe beim Myokard-
DGN.                                    des koronaren Blutflusses während      infarkt) bekannt sind. In der oft
                                        der Herzkatheteruntersuchung um        herausfordernden Situation der Not-
Bei stabilen Patienten, die in der      30 % (80). Darüber hinaus konnte       aufnahme mit hohem Patientenauf-
Lage sind, Urin zu lassen, sollen       in einer großen randomisierten Stu-    kommen, begrenzten Informationen
in der ZNA Urindauerkatheter            die gezeigt werden, dass die Gabe      zu den einzelnen Patienten und gro-
nicht verwendet werden, um die          von Sauerstoff bei Patienten mit       ßem Zeitdruck können klare und
Urinausscheidung zu messen.             Verdacht auf Infarkt und einer Sät-    einfach formulierte Empfehlungen
   Urindauerkatheter werden ange-       tigung ≥ 90 % keinen Effekt auf        einen wesentlichen Beitrag zur Op-
wendet, wenn Patienten nicht uri-       die 1-Jahres-Mortalität oder die       timierung der internistischen Not-
nieren können, um die Urinaus-          Rate der Rehospitalisierung nach       fallversorgung leisten.
scheidung zu überwachen oder aus        Infarkt hat (81). Vor diesem Hinter-                 Prof. Dr. med. Reimer Riessen
Gründen der Patientenbequemlich-        grund soll bei hämodynamisch und                       Prof. Dr. med. Martin Möckel
keit. Katheterassoziierte Infektio-     respiratorisch stabilen Patienten im                  für die Konsensus Kommission
nen sind die häufigsten im Kran-        akuten Myokardinfarkt bei einer                           Klug entscheiden der DGIM
kenhaus erworbenen Infektionen und      Sauerstoffsättigung ≥ 90 % keine
                                                                               Literatur im Internet:
können durch die Reduktion der          routinemäßige Sauerstoffgabe er-       www.aerzteblatt.de/lit1819
Anwendung von Blasenverweilka-          folgen.                                oder über QR-Code.

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MEDIZINREPORT

Zusatzmaterial, Heft 18/2019, zu:

Klug entscheiden

... in der Notaufnahme (2)
Alle Empfehlungen fokussieren auf die häufig zeitkritische erste diagnostische und therapeutische
Phase unterschiedlicher, zumeist internistischer Erkrankungen, um eine rasche, zielgerichtete und
qualitativ hochwertige Versorgung von Notfallpatienten zu gewährleisten.

Literatur                                                12. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de                 SHock in the evaluation of the critically lll.
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MEDIZINREPORT

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                                                                                                                 81.   Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al.:
50.   Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, et            65.   Glimaker M, Johansson B, Grindborg Ö, et                 Oxygen Therapy in Suspected Acute Myo-
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      al.: Relation between door-to-balloon times             Practice guideline for the management of

A7                                                                                                                                        Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019
MEDIZINREPORT

Zusatzmaterial, Heft 18/2019, zu:

Klug entscheiden

... in der Notaufnahme
Alle Empfehlungen fokussieren auf die häufig zeitkritische erste diagnostische und therapeutische
Phase unterschiedlicher, zumeist internistischer Erkrankungen, um eine rasche, zielgerichtete und
qualitativ hochwertige Versorgung von Notfallpatienten zu gewährleisten.

Konsensus-Kommission                                     Teilnehmende Fachgesellschaften
Klug entscheiden der DGIM                                 1. Deutsche Gesellschaft für Infektiologie
Die Konsensus-Kommission besteht aus Vertretern              (DGI)
der 12 internistischen Schwerpunkt- und assoziier-        2. Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie
ten Fachgesellschaften der DGIM, einer Vertretung            (DGE)
jeweils der AWMF und des BDI und einer Patien-
tenvertreterin.                                           3. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie
                                                             (DGP)
 1. Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping, DGP (allia-          4. Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA)
    tivmedizin)                                           5. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie
 2. Prof. Dr. med. Stephan Baldus, DGK                       (DGRh)
 3. Prof. Dr. med. Sven Diederich, DGE                    6. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
                                                             (DGK)
 4. Prof. Dr. med. Rika Draenert, DGI
                                                          7. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterolo-
 5. PD Dr. med. Joachim Feldkamp, DGE                        gie, Verdauungs- und Stoffwechselkrank-
 6. Anja Flender, DGP                                        heiten (DGVS)
 7. Prof. Dr. med. Jürgen Floege, DGfN                    8. Deutsche Gesellschaft für Nephrologie
 8. Prof. Dr. med. Dr. h .c. Ulrich R. Fölsch,               (DGfN)
    DGIM                                                  9. Deutsche Gesellschaft für Internistische
 9. Prof. Dr. med. Jan Galle, DGfN                           Intensivmedizin (DGIIN)
10. Dr. med. Manfred Gogol, DGG                          10. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und
                                                             Onkologie (DGHO)
11. Prof. Dr. med. Michael Hallek, DGIM
                                                         11. Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DDG)
12. Prof. Dr. med. Gerd Hasenfuß, DGIM
                                                         12. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin
13. PD Dr. med. Cristof Iking-Kohnert, DGRh                  (DGP)
14. Prof. Dr. med. Berthold Jany, DGP
15. PD Dr. med. Norma Jung, DGI
16. PD Dr. med. Thomas Köhnlein, DGP
17. Prof. Dr. med. Herbert Koop, DGVS
18. Prof. Dr. med. Ina Kopp, AWMF
19. Prof. Dr. med. Stefan Krause, DGHO
20. PD Dr. med. Petra Lynen-Jansen, DGVS
21. Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann,
    DGIM, DGRh
22. Prof. Dr. med. Martin Möckel, DGIIN
23. Prof. Dr. med. Oliver J. Müller, DGA
24. Prof. Dr. med. Andreas Neubauer, DGHO
25. Dr. med. Monika Nothacker, AWMF-IMWI
26. Prof. Dr. med. Reimer Riessen, DGIIN
27. Marion Rink, BAG Bundesarbeitsgemein-
    schaft Selbsthilfe
28. Dr. med. Marcel Schorrlepp, DGIM-AG
    Hausärztliche Internisten
29. Dr. med. Hans-Friedrich Spies, BDI
30. Prof. Dr. med. Christoph Stellbrink, DGK
31. Anna Voormann, DGRh
32. Prof. Dr. med. Karl Werdan, DGK

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019                                                               A8
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