In der Notaufnahme (2) - Klug entscheiden
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MEDIZINREPORT
Klug entscheiden
... in der Notaufnahme (2)
Alle Empfehlungen fokussieren auf die häufig zeitkritische erste diagnostische und therapeutische
Phase unterschiedlicher, zumeist internistischer Erkrankungen, um eine rasche, zielgerichtete und
qualitativ hochwertige Versorgung von Notfallpatienten zu gewährleisten.
Foto: upixa/stock.adobe.com
I
n der Zentralen Notaufnahme für, dass zentrale Notaufnahmen blick auf eine hohe Indikations-
werden zahlreiche Patienten mit ihre Aufgabe als Dreh- und Angel- qualität unterstützen sollen, um ei-
internistischen Erkrankungen punkt für eine rasche, zielgerichtete ne Unter- oder Überversorgung zu
primär diagnostischen und thera- und qualitativ hochwertige Versor- vermeiden.
peutischen Maßnahmen unterzogen gung von Notfallpatienten erfüllen Die vorliegende Publikation
und dann häufig stationär aufge- können. beinhaltet weitere Positiv- und Ne-
nommen oder nach einer Risiko- Bereits im April 2018 haben die gativempfehlungen zu diagnosti-
stratifikation wieder entlassen. Die Deutsche Gesellschaft für Innere schen und therapeutischen Maß-
enge Einbeziehung der mit- und Medizin (DGIM) und die ihr an- nahmen in der Notaufnahme. Die
weiterbehandelnden Fachdiszipli- geschlossenen Fachgesellschaften evidenzbasierten Empfehlungen
nen in die Patientenversorgung, die eine erste Serie von Klug-entschei- wurden nach dem von der DGIM
Erstellung von Behandlungsstan- den-Empfehlungen publiziert (1), standardisierten Konsensusprozess
dards sowie die Aus- und Weiter- die Ärztinnen und Ärzten in Not- in Anlehnung an das von der
bildung der ärztlichen Mitarbeiter aufnahmen bei verschiedenen inter- AWMF herausgegebene Manual
sind wichtige Voraussetzungen da- nistischen Erkrankungen im Hin- entwickelt (2, 3).
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Abwesenheit einzelner Symptome sche und therapeutische Antibioti-
Positiv- schließt eine bakterielle Meningitis kagaben zu berücksichtigen. Für
Empfehlungen jedoch nicht aus. Bei Verdacht auf die Entscheidung über das weitere
Meningitis sollen rasch eine Blut- Management sollte (z. B. anhand
Bei diabetischer Ketoazidose soll kulturentnahme und eine Lumbal- des MASCC-Score [19]) das Risiko
parallel zur Insulintherapie eine punktion erfolgen (13, 14). Sollte für einen komplizierten Verlauf ab-
angepasste Kaliumzufuhr erfol- sich die Lumbalpunktion verzögern geschätzt werden.
gen. (Indikation für Schädel-CT vor der
Patienten mit diabetischer Keto- Punktion), soll die Antibiotikagabe Während oder nach einer Reani-
azidose weisen bereits zum Zeit- vor der Punktion erfolgen. Die Kon- mation soll schnellstmöglich eine
punkt der Triage in der Notaufnah- sentierung dieser Empfehlung er- Notfallsonografie zur Diagnostik
me in 5–6 % der Fälle eine Hypoka- folgte in Abstimmung mit der DGN. behebbarer Ursachen eines Herz-
liämie auf (4). Je schwerer die Kreislauf-Stillstandes erfolgen.
Ketoazidose ausgeprägt ist, umso Bei Patienten mit Fieber in Bei Patienten, die während oder
höher ist das Risiko für eine Hypo- der Neutropenie (Neutrophile nach einer Reanimation in einer
kaliämie (5). Die Azidose kann ei- < 0,5 G/LL oder < 1 G/L mit sinken- Notaufnahme aufgenommen wer-
nen Shift von Kaliumionen in den der Tendenz) soll nach der Abnah- den, sollen reversible Ursachen ei-
Extrazellulärraum begünstigen, so- me von 2 unabhängigen Blutkul- nes Herz-Kreislauf-Stillstandes rasch
dass initial auch normale oder er- turen und ohne Zeitverzögerung diagnostiziert werden (20). Die Not-
höhte Kaliumwerte gemessen wer- durch weitere Diagnostik eine em- fallsonografie des Herzens, der Lun-
den können. Dies kann auch bei pirische Therapie mit Breitband- ge und des Abdomens ist dabei von
schwerer hyperglykämischer Ent- antibiotika begonnen werden. zentraler Bedeutung, kann unmit-
gleisung ohne Ketoazidose der Fall Fieber in Neutropenie bei Patien- telbar am Krankenbett auch unter
sein. Die Therapie mit Insulin führt ten mit Malignomen nach zytostati- laufenden Reanimationsmaßnahmen
bei diabetischer Ketoazidose und scher Chemotherapie wird zu einem erfolgen und lässt sich in standardi-
schwerer Hyperglykämie ohne Ke- erheblichen Anteil durch bakterielle sierter Form erlernen (21). Sie dient
toazidose zu einer Rückverteilung Infektionen verursacht und ist eine zur Beurteilung des linken und
von Kalium in den Intrazellular- wesentliche Ursache für Morbidität rechten Ventrikels, zum Ausschluss
raum. Unter der Insulintherapie und Mortalität bei diesen Patienten eines Perikardergusses, einer Hypo-
werden bei 10–50 % der Patien- (15). Die umgehende Einleitung ei- volämie, von freier intraabdominel-
ten Hypokaliämien dokumentiert ner empirischen antibiotischen ler Flüssigkeit und eines Pneumo-
(6–9). Eine frühzeitige Kaliumzu- Therapie ist deshalb indiziert (16). thorax sowie zur Beurteilung der
fuhr auch bei normal gemessenem Die möglichst rasche Einleitung Bauchaorta (21–26). Befunde der
Serumkalium kann der Entwicklung einer Antibiotikatherapie ist bei Pa- Notfallsonografie können zu unmit-
der Hypokaliämie und damit der tienten mit klinischen Zeichen ei- telbar lebensrettenden Maßnahmen
Gefahr der Auslösung von Herz- ner Sepsis eindeutig belegt, Hin- wie einer Perikardpunktion, Entlas-
rhythmusstörungen vorbeugen. weise gibt es auch für die febrile tung eines Spannungspneumothorax
Neutropenie insgesamt (17, 18). oder Lysetherapie bei Rechtsherz-
Erwachsenen Patienten mit Ver- Nur für einen Teil der Patienten versagen infolge einer Lungenar-
dacht auf bakterielle Meningitis wird im Verlauf ein verantwortli- terienembolie beitragen (22–27).
sollen nach der Blutkulturent- ches infektiöses Agens gefunden. Lässt sich durch die fokussierte Not-
nahme noch vor einer eventuellen Für die Wahl des Antibiotikums fallsonografie die hämodynamische
Bildgebungsdiagnostik Dexame- sind das lokale Resistenzprofil so- Instabilität des Reanimierten nicht
thason und Antibiotika verab- wie vorangegangene prophylakti- ausreichend aufdecken, so soll bald-
reicht werden. möglichst eine vollständige Not-
Die bakterielle Meningitis ist ei- fallechokardiografie durchgeführt
ne schwerwiegende Infektionskrank-n werden.
heit mit hoher Morbidität und Leta- Klug entscheiden Darüber hinaus kann die Notfall-
lität. Jede Verzögerung der Therapie sonografie bei unklarem Schockge-
ist mit einer Verschlechterung der „Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Ge- schehen durch Nachweis freier
Prognose verbunden (10, 11). Die sellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Flüssigkeit im Abdomen den ent-
Antibiotikagabe unmittelbar nach Über- und Unterversorgung wendet. 13 Fachgesellschaf- scheidenden Hinweis auf eine
Dexamethason-Gabe sollte mög- ten nehmen an der Initiative teil und haben praktische intraabdominelle Verletzung und
lichst schnell nach Vorstellung in Empfehlungen erstellt. Blutung liefern. Eine komplett feh-
der Notaufnahme erfolgen (12). „Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der In- lende Kontraktion des Herzens ist
Typische Symptome bestehen in dikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen dagegen mit einer äußerst schlech-
Fieber, Kopfschmerz, Nackenstei- Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber ten Prognose assoziiert und kann
figkeit, verändertem Bewusstseins- auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu ent- die Entscheidung zur Beendigung
zustand und erheblicher Beeinträch- scheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun. von Reanimationsmaßnahmen un-
tigung des Allgemeinbefindens; die terstützen (27).
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Bei begründetem Verdacht auf TABELLE Falle einer niedrigen klinischen
eine akute Varizenblutung soll Wahrscheinlichkeit nach Wells kann
eine intravenöse Therapie mit ei- Wells-Score: Wahrscheinlichkeit einer tiefen bereits bei unauffälligen D-Dimer
Beinvenenthrombose
nem Vasokonstriktor (Terlipres- eine tiefe Beinvenenthrombose aus-
sin, Somatostatin oder Octreotid) Klinische Charakteristika Score geschlossen werden (40, 41). Der
noch vor der Endoskopie begon- Aktive Krebserkrankung 1,0 Nachweis erhöhter D-Dimer-Werte
nen werden. bei niedriger klinischer Wahrschein-
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1,0
Eine Blutung aus Ösophagus- lichkeit ist nicht mit dem Nachweis
Bettruhe (> 3 Tage); große Chirurgie (< 12 Wochen) 1,0
varizen bei Patienten mit einer einer tiefen Beinvenenthrombose
Leberzirrhose geht mit einer signi- Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1,0 gleichzusetzen, erfordert jedoch ei-
fikanten Frühletalität einher (ca. Schwellung ganzes Bein 1,0 ne weitere Abklärung mittels Kom-
20 %). Dabei stirbt bereits ein Unterschenkelschwellung > 3 cm gegenüber Gegenseite 1,0
pressionsultraschall. Bei hohem
Viertel der Patienten in den ers- Wells-Score dagegen ist eine Be-
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1,0
ten 24 Stunden, teils vor Errei- stimmung von D-Dimeren unnötig.
chen der Klinik oder in den ersten Kollateralvenen 1,0 Hier sollte stattdessen eine weitere
Stunden nach Krankenhausaufnah- Frühere, dokumentierte TVT 1,0 Bildgebung mittels Kompressions-
me (28). Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich −2,0 ultraschall erfolgen. Sollte dieser
Mittels vasoaktiver Substanzen wie tiefe Venenthrombose nicht eindeutig sein oder nicht zur
kann der Pfortaderdruck gesenkt Verfügung stehen, kann eine Anti-
werden: Terlipressin ist ein Vaso- Score ≥ 2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch koagulation bis zur Komplettierung
Score < 2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch
pressin-Analogon, welches sowohl der Diagnostik sinnvoll sein (41).
systemisch als auch in den Mesen- Vom im Folgenden aufgeführten
terialgefäßen zu einer Vasokon- Wells-Score zur Einschätzung der
striktion führt und so den Pfort- Bei Verdacht auf tiefe Beinvenen- klinischen Wahrscheinlichkeit einer
aderfluss reduziert. Somatostatin thrombose soll bei ambulanten tiefen Beinvenenthrombose zu un-
und das synthetische Somatosta- Patienten vor weiteren Maßnah- terscheiden ist der Wells-Score zur
tin-Analogon Octreotid führen zu men basierend auf Anamnese Abschätzung des Vorliegens einer
einer Vasokonstriktion im Splanch- und körperlicher Untersuchung Lungenembolie (siehe Empfehlung
nikusgebiet über Hemmung der eine Einschätzung der klinischen zur Lungenembolie) (Tabelle).
glukagonvermittelten splanchni- Wahrscheinlichkeit erfolgen. Hier-
schen Vasodilatation. Diese Vaso- zu eignet sich insbesondere der Patienten mit Synkope sollen in
konstriktiva reduzieren letztlich weit verbreitete Wells-Score. Ab- der Notaufnahme primär mittels
den Pfortaderfluss und damit die hängig von der klinischen Wahr- einer strukturierten klinischen Ri-
Durchblutung der Umgehungs- scheinlichkeit soll die Akutthera- sikoeinschätzung und eines EKG
kreisläufe, zusätzlich stabilisieren pie wie auch der weitere diagnos- beurteilt werden. Bei niedrigem
sie den Kreislauf und verbessern tische Prozess erfolgen. Risiko können diese Patienten oh-
die Nierendurchblutung (29, 30). Für die Diagnostik und Akutthe- ne weitere Diagnostik oder Über-
Randomisierte Studien und Meta- rapie einer tiefen Beinvenenthrom- wachung in die ambulante Weiter-
analysen zeigten klar, dass der Ein- bose bei ambulanten Patienten spielt behandlung entlassen werden.
satz vasoaktiver Substanzen bei die Einschätzung der klinischen Nach den aktuellen Leitlinien
der akuten Varizenblutung mit ei- Wahrscheinlichkeit eine zentrale der European Society of Cardiology
ner reduzierten Letalität und einer Rolle. Diese kann mittels formali- sollte das Management von Patien-
besseren Blutungskontrolle assozi- sierter Scores bestimmt werden, die ten mit Synkope in der Notaufnah-
iert ist (31, 32), insbesondere in den Informationen aus Anamnese me auf dem Konzept der Risiko-
Kombination mit endoskopischen und klinischer Untersuchung ent- beurteilung beruhen. Dabei wird
Maßnahmen (33–36). Daher soll sprechende Punktwerte zuweisen, klar empfohlen, dass Patienten mit
bei begründetem Verdacht auf eine deren Summe den Wahrscheinlich- Merkmalen eines niedrigen Risi-
Varizenblutung (d. h. obere gas- keitsgrad des Vorliegens einer kos, welche wahrscheinlich eine
trointestinale Blutung bei bekann- Thrombose anzeigt. Ein gut vali- Reflex-, situative oder orthostati-
ter oder vermuteter Leberzirrhose, dierter, im Alltag handhabbarer und sche Synkope erlitten haben, direkt
anamnestisch bekannte Varizen) daher auch weitverbreiteter formali- aus der Notaufnahme entlassen
die Gabe einer vasoaktiven Sub- sierter Score zur Einschätzung der werden können (42–48). Die struk-
stanz bereits vor der Endoskopie Vortestwahrscheinlichkeit einer tie- turierte klinische Risikoeinschät-
erfolgen (30, 37, 38). fen Beinvenenthrombose ist der zung beruht dabei auf den Charak-
Terlipressin, Somatostatin und Zweistufen-Score nach Wells (40). teristika des synkopalen Ereignis-
Octreotid sind bei der akuten Vari- In den entsprechenden Validierungs- ses selbst, der Anamnese, der
zenblutung in Bezug auf die Para- kohorten betrug die Prävalenz der körperlichen Untersuchung und der
meter Blutungskontrolle bei erster tiefen Beinvenenthrombose 6 % bei EKG-Beurteilung. Patienten, die ei-
Endoskopie, Blutungsrezidive und niedriger und 28 % bei hoher klini- ne Reflex-, orthostatische oder si-
Letalität gleichwertig (39). scher Wahrscheinlichkeit (40). Im tuative Synkope haben und ein
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niedriges Risiko aufweisen, können nächstgelegenen Krankenhaus ent- Therapie empfohlen (Hochdruck-
mit diesen einfachen Mitteln prä- spricht (53). Die Bestimmung myo- leitlinien ESH/ESC 2018, Canada
zise eingeschätzt und gegebenen- kardialer Markerproteine spielt in 2016, DHL 2015) (55–57).
falls sicher entlassen werden (siehe dieser Situation keine Rolle und Anders stellt sich die Situation
auch die KeE zur Duplexsonografie sollte nicht abgewartet werden. Mit bei hypertensiven Patienten mit
der Hirngefäße [1]). Beginn des Transports sollte das akutem ischämischem Apoplex dar:
Katheterzentrum informiert wer- Innerhalb der ersten Woche nach
Bei Patienten mit akutem ST-He- den, um bereits die Transportzeit akutem Apoplex wird eine blut-
bungs-Infarkt soll innerhalb von für die Aktivierung der Katheterbe- drucksenkende Therapie allgemein
weniger als 60 Minuten nach Di- reitschaft und die Vorbereitung des nicht empfohlen (siehe Leitlinie der
agnosestellung in der Notaufnah- Katheterlabors zu nutzen (54). Eine Deutschen Gesellschaft für Neuro-
me die Koronar-Revaskularisati- kurze Anamnese (Kontrastmittelal- logie [58] sowie Hochdruckleit-
on erfolgen. lergie?), orientierende körperliche linien [55–57]), es sei denn, der
Im akuten Myokardinfarkt mit Untersuchung, Blutentnahme und Blutdruck ist exzessiv hoch. Trotz
ST-Hebung (STEMI) muss die Zeit eventuell Echokardiografie sind al- dieser sich in allen relevanten Leit-
zwischen medizinischem Erstkon- lesamt im Katheterlabor möglich linien zur Blutdrucktherapie bei
takt und Revaskularisation, die soge- und rechtfertigen nicht die primäre Apoplex wiederfindenden Empfeh-
nannte Systemverzögerung („system Aufnahme auf der Intensivstation. lungen wird aber oft der Blutdruck
delay“), so kurz wie möglich gehal- Auf keinen Fall sollte das Ergebnis bei Apoplex-Patienten stärker ge-
ten werden (49). Eine rasche Revas- der Laboruntersuchungen abgewar- senkt als empfohlen.
kularisation reduziert das Risiko von tet werden. Auch die Abklärung Bei Patienten mit chronischer arte-
akuten Komplikationen, wie Rhyth- möglicher Differenzialdiagnosen rieller Hypertonie, die keiner throm-
musinstabilität oder hämodynami- durch weitere Bildgebung ist nach- bolytischen Therapie unterzogen wer-
scher Verschlechterung, und hilft rangig zur Katheterintervention. den können, soll nur bei extremen
Herzmuskelgewebe zu bewahren. Blutdruckwerten > 220/120 mmHg
Die Systemverzögerung ist eine der medikamentös interveniert werden.
wichtigsten modifizierbaren Ein-
flussgrößen der Infarktsterblichkeit
(50). In zahlreichen Studien erbrach-
– Negativ-
Empfehlungen
Die Zielgröße ist dann nicht mehr
als 25 % Senkung des systolischen
RR über die ersten 24 Stunden. Ei-
te die Verkürzung der Systemverzö- Bei akutem ischämischem Apo- ne Ausnahme stellen Patienten dar,
gerung eine erhebliche Senkung plex soll eine medikamentöse die keinen Bluthochdruck in der
der Infarktsterblichkeit (51, 52). Min- Blutdrucksenkung in der Regel Anamnese aufweisen, oder auch
destanforderungen, die möglichst nicht erfolgen. Patienten mit manifester Herzinsuf-
deutlich unterschritten werden soll- Die arterielle Hypertonie stellt fizienz; diese sollen auf Werte von
ten, sind: Diagnosestellung mittels einen wesentlichen Risikofaktor 160–180/90–100 mmHg eingestellt
EKG innerhalb von weniger als 10 für zerebrovaskuläre Erkrankungen werden. Stärkere Blutdrucksenkung
Minuten nach Erstkontakt (dies gilt dar. Für Patienten nach Schlagan- kann fatale Folgen haben im Sinne
auch für erfolgreich reanimierte Pa- fall oder transitorisch-ischämischer einer weiteren Verschlechterung der
tienten), Verzögerung zwischen Di- Attacke in der Anamnese wird zerebralen Ischämie. Bei Patienten,
agnosestellung und Katheterinter- bei systolischen Blutdruckwerten die sich für eine thrombolytische
vention (PCI) von weniger als 90 > 140 mmHg eine antihypertensive Therapie eignen, soll erst bei Blut-
Minuten und PCI innerhalb von we- druckwerten > 180/110 mmHg me-
niger als 60 Minuten nach Eintreffen dikamentös interveniert werden,
im Katheterzentrum (49). aerzteblatt.de um das Risiko einer sekundären in-
Hierzu sind geeignete organisa- trakraniellen Blutung zu reduzie-
torische Maßnahmen zu treffen. ren. Die Konsentierung dieser
Bereits der Rettungsdienst sollte Empfehlung erfolgte in Abstim-
auch bei geringstem Verdacht auf mung mit der Deutschen Gesell-
Myokardinfarkt das EKG aufzeich- schaft für Neurologie (DGN).
nen und gegebenenfalls die Diagno-
se des STEMI stellen. Bei Erstvor- Eine CT-Untersuchung vor der
stellung mit Thoraxschmerz in der Lumbalpunktion bei Verdacht
Praxis oder einer Notaufnahme hat auf bakterielle Meningitis soll
die EKG-Aufzeichnung Vorrang Serie im Deutschen Ärzteblatt nicht erfolgen – außer bei Symp-
vor allen anderen Maßnahmen. tomen, die auf einen erhöhten
Zeigt das EKG einen STEMI, so Mit diesem Beitrag hat das Deutsche Ärzteblatt bereits 16 Artikel Hirndruck oder eine Herdpatho-
aus der Serie „Klug entscheiden“ veröffentlicht. Sämtliche Folgen
sollte der Patient/die Patientin di- logie hinweisen, oder bei intensi-
der Serie sind im Internet abrufbar.
rekt in das nächste dienstbereite ver Immunsuppression.
Katheterlabor verbracht werden, ►www.aerzteblatt.de/klugentscheiden Eine Lumbalpunktion im Rah-
auch wenn dies nicht dem räumlich men der Diagnostik der bakteriellen
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019 A 895MEDIZINREPORT
Meningitis ist entscheidend, um die thetern verringert werden (67–70).
Diagnose zu bestätigen, das auslö-
sende Pathogen zu identifizieren
Potenzielle Indikationen für die An-
wendung von Blasenverweilkathe- ! Diskussion
und dessen Resistenzprofil zu un- tern in der ZNA sind zum Bei-
tersuchen. Nur so kann die anti- spiel die Ausscheidungsmessung Auf der Basis von Leitlinien und
biotische Therapie optimal fokus- bei kritisch kranken Patienten, Bla- klinischen Studien haben die in-
siert werden (13). Eine CT-Untersu- senentleerungsstörungen, operative ternistischen Fachgesellschaften 12
chung vor Lumbalpunktion kann Interventionen und Palliativsitua- neue Klug-entscheiden-Empfehlun-
die Gabe von Antibiotika und De- tionen (69–75). gen formuliert, die von einer Kon-
xamethason verzögern und wird ge- sensus-Kommission der Deutschen
nerell zu häufig durchgeführt, was Stabile Patienten mit akutem Gesellschaft für Innere Medizin
nicht den aktuellen Leitlinien ent- Myokardinfarkt und einer Sauer- (DGIM) diskutiert, revidiert und in
spricht (59–62). Die Indikation für stoffsättigung ≥ 90 % sollen nicht der hier vorliegenden Form verab-
eine CT-Untersuchung vor Lumbal- routinemäßig eine Sauerstoffgabe schiedet wurden. Alle Empfehlun-
punktion ist dann gegeben, wenn erhalten. gen fokussieren dabei auf die häufig
eines der folgenden Charakteristika Ein akuter Myokardinfarkt wird zeitkritische erste diagnostische und
vorhanden ist: verursacht durch das Missverhält- therapeutische Phase unterschiedli-
1. fokale neurologische Symptome, nis von Sauerstoff- und Substrat- cher, zumeist internistischer Erkran-
2. neu aufgetretene epileptische An- angebot und dem Bedarf des Her- kungen. Empfehlungen zur infektio-
fälle, zens und führt zu Ischämie und logischen oder hämodynamischen
3. ausgeprägt veränderter Bewusst- myokardialem Zelltod. Unter der Behandlung neurologischer Erkran-
seinszustand (GCS < 10) oder Rationale, dass die Gabe von Sau- kungen wurden in Abstimmung mit
4. intensive Immunsuppression. erstoff das Sauerstoffangebot im der Deutschen Gesellschaft für Neu-
Patienten ohne eines dieser Cha- ischämischen Myokard erhöht und rologie formuliert. Natürlich können
rakteristika benötigen keine CT- damit den kardialen Schaden limi- die bewusst kurz und prägnant for-
Untersuchung, da es sehr unwahr- tiert, wurde über Jahrzehnte bei mulierten Klug-entscheiden-Emp-
scheinlich ist, dass sich aufgrund Verdacht auf Myokardinfarkt routi- fehlungen nur einzelne Aspekte der
pathologischer Befunde in der Bild- nemäßig Sauerstoff appliziert. Stu- Behandlung aufgreifen, die im indi-
gebung eine Kontraindikation für dien und Analysen der letzten Jahre viduellen Patientenkontext von den
die Lumbalpunktion ergibt (62–65). konnten jedoch zeigen, dass die behandelnden Ärzten auf ihre An-
Eine intensive Immunsuppressi- routinemäßige Gabe von Sauer- wendbarkeit geprüft werden sollten.
on ist unter anderem definiert durch: stoff zu einer Ausweitung der In- Sie stehen aber exemplarisch für das
schwere angeborene Immundefekte, farktgröße führt und potenziell Ziel dieser ärztlichen Initiative, un-
CD4-Lymphozyten < 200/μL, Zu- schädlich ist (76, 77). Hochnor- nötige nicht evidenzbasierte Be-
stand nach allogener Stammzell- be- male Sauerstoffkonzentrationen im handlungen zu vermeiden und ande-
ziehungsweise Organtransplantati- Blut können zu einer koronaren Va- re Maßnahmen mit gut belegtem
on, intensivierte Immunsuppression sokonstriktion (78) und zu einer Nutzen konsequent einzusetzen. Da-
mit 2 oder mehr Medikamenten, vermehrten Produktion freier Sau- bei sollen Ärzte und Ärztinnen un-
Corticosteroidgabe > 0,5 mg/kg/Tag erstoffradikale führen (79). Aber terstützt werden, eine gute Indikati-
(Prednisolon-Äquivalent) in den auch bei Patienten mit einer sta- onsqualität zu erzielen, insbesonde-
letzten 4 Wochen oder länger (66). bilen koronaren Herzkrankheit re, wenn ihnen traditionell andere
Die Konsentierung dieser Empfeh- führt die Sauerstoffzufuhr mit einer Vorgehensweisen (z. B. routinemä-
lung erfolgte in Abstimmung mit der FiO2 von 1,0 zu einer Abnahme ßige Sauerstoffgabe beim Myokard-
DGN. des koronaren Blutflusses während infarkt) bekannt sind. In der oft
der Herzkatheteruntersuchung um herausfordernden Situation der Not-
Bei stabilen Patienten, die in der 30 % (80). Darüber hinaus konnte aufnahme mit hohem Patientenauf-
Lage sind, Urin zu lassen, sollen in einer großen randomisierten Stu- kommen, begrenzten Informationen
in der ZNA Urindauerkatheter die gezeigt werden, dass die Gabe zu den einzelnen Patienten und gro-
nicht verwendet werden, um die von Sauerstoff bei Patienten mit ßem Zeitdruck können klare und
Urinausscheidung zu messen. Verdacht auf Infarkt und einer Sät- einfach formulierte Empfehlungen
Urindauerkatheter werden ange- tigung ≥ 90 % keinen Effekt auf einen wesentlichen Beitrag zur Op-
wendet, wenn Patienten nicht uri- die 1-Jahres-Mortalität oder die timierung der internistischen Not-
nieren können, um die Urinaus- Rate der Rehospitalisierung nach fallversorgung leisten.
scheidung zu überwachen oder aus Infarkt hat (81). Vor diesem Hinter- Prof. Dr. med. Reimer Riessen
Gründen der Patientenbequemlich- grund soll bei hämodynamisch und Prof. Dr. med. Martin Möckel
keit. Katheterassoziierte Infektio- respiratorisch stabilen Patienten im für die Konsensus Kommission
nen sind die häufigsten im Kran- akuten Myokardinfarkt bei einer Klug entscheiden der DGIM
kenhaus erworbenen Infektionen und Sauerstoffsättigung ≥ 90 % keine
Literatur im Internet:
können durch die Reduktion der routinemäßige Sauerstoffgabe er- www.aerzteblatt.de/lit1819
Anwendung von Blasenverweilka- folgen. oder über QR-Code.
A 896 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019MEDIZINREPORT
Zusatzmaterial, Heft 18/2019, zu:
Klug entscheiden
... in der Notaufnahme (2)
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A7 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019MEDIZINREPORT
Zusatzmaterial, Heft 18/2019, zu:
Klug entscheiden
... in der Notaufnahme
Alle Empfehlungen fokussieren auf die häufig zeitkritische erste diagnostische und therapeutische
Phase unterschiedlicher, zumeist internistischer Erkrankungen, um eine rasche, zielgerichtete und
qualitativ hochwertige Versorgung von Notfallpatienten zu gewährleisten.
Konsensus-Kommission Teilnehmende Fachgesellschaften
Klug entscheiden der DGIM 1. Deutsche Gesellschaft für Infektiologie
Die Konsensus-Kommission besteht aus Vertretern (DGI)
der 12 internistischen Schwerpunkt- und assoziier- 2. Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie
ten Fachgesellschaften der DGIM, einer Vertretung (DGE)
jeweils der AWMF und des BDI und einer Patien-
tenvertreterin. 3. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie
(DGP)
1. Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping, DGP (allia- 4. Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA)
tivmedizin) 5. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie
2. Prof. Dr. med. Stephan Baldus, DGK (DGRh)
3. Prof. Dr. med. Sven Diederich, DGE 6. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
(DGK)
4. Prof. Dr. med. Rika Draenert, DGI
7. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterolo-
5. PD Dr. med. Joachim Feldkamp, DGE gie, Verdauungs- und Stoffwechselkrank-
6. Anja Flender, DGP heiten (DGVS)
7. Prof. Dr. med. Jürgen Floege, DGfN 8. Deutsche Gesellschaft für Nephrologie
8. Prof. Dr. med. Dr. h .c. Ulrich R. Fölsch, (DGfN)
DGIM 9. Deutsche Gesellschaft für Internistische
9. Prof. Dr. med. Jan Galle, DGfN Intensivmedizin (DGIIN)
10. Dr. med. Manfred Gogol, DGG 10. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und
Onkologie (DGHO)
11. Prof. Dr. med. Michael Hallek, DGIM
11. Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DDG)
12. Prof. Dr. med. Gerd Hasenfuß, DGIM
12. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin
13. PD Dr. med. Cristof Iking-Kohnert, DGRh (DGP)
14. Prof. Dr. med. Berthold Jany, DGP
15. PD Dr. med. Norma Jung, DGI
16. PD Dr. med. Thomas Köhnlein, DGP
17. Prof. Dr. med. Herbert Koop, DGVS
18. Prof. Dr. med. Ina Kopp, AWMF
19. Prof. Dr. med. Stefan Krause, DGHO
20. PD Dr. med. Petra Lynen-Jansen, DGVS
21. Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann,
DGIM, DGRh
22. Prof. Dr. med. Martin Möckel, DGIIN
23. Prof. Dr. med. Oliver J. Müller, DGA
24. Prof. Dr. med. Andreas Neubauer, DGHO
25. Dr. med. Monika Nothacker, AWMF-IMWI
26. Prof. Dr. med. Reimer Riessen, DGIIN
27. Marion Rink, BAG Bundesarbeitsgemein-
schaft Selbsthilfe
28. Dr. med. Marcel Schorrlepp, DGIM-AG
Hausärztliche Internisten
29. Dr. med. Hans-Friedrich Spies, BDI
30. Prof. Dr. med. Christoph Stellbrink, DGK
31. Anna Voormann, DGRh
32. Prof. Dr. med. Karl Werdan, DGK
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 18 | 3. Mai 2019 A8Sie können auch lesen
