Oberer Labrum-Bizepsanker-Komplex - Pathologie, Diagnostik und Therapie
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Orthopäde 2003 · 32:616–626
DOI 10.1007/s00132-003-0491-5 Zum Thema: Bizeps-Labrum-Komplex
S. Lichtenberg · P. Magosch · P. Habermeyer
Schulter- und Ellenbogenchirurgie,ATOS-Klinik,Heidelberg
Oberer Labrum-Bizepsanker-
Komplex
Pathologie, Diagnostik und Therapie
Zusammenfassung S nyder et al. [30] veröffentlichten 1990
zum ersten Mal einen Beitrag über die
Fälle die LBS am posterosuperioren La-
brum inseriert, in 20% am Tuberculum
Läsionen des oberen Labrum-Bizepsanker- sog. SLAP-Läsion (superior labrum an- supraglenoidale und zu 30% an beiden
Komplexes sind in den letzten Jahren mehr terior to posterior). In einer retrospek- Strukturen. Cooper et al. [9] wiesen in-
in das Blickfeld des Schulterchirurgen ge- tiven Studie von 700 Schulterarthrosko- einander laufende Kollagenfasern von
rückt.Diese früher ohne Arthroskopie nicht pien waren ihnen typische Verletzungs- LBS und oberem Labrum nach, während
zu diagnostizierende Entität betrifft häufig muster des oberen Labrums aufgefallen. Pal et al. [25] bei 75% der Fälle die LBS-
den sportlich aktiven jüngeren Menschen, Sie beobachteten eine Schädigung des Insertion am posterosuperioren Labrum
der sich v.a.mit Überkopfsportarten be- oberen Labrums, welche posterior be- und in 25% am Tuberculum supraglenoi-
schäftigt.Durch die verbesserten nichtinvasi- gann und sich über den Bizepsanker hin dale nachwiesen.Vangness et al. [32] dif-
ven Untersuchungen wie die Arthro-MRI und nach vorne bis zur Mitte des ventralen ferenzierten 4 verschiedene Insertionsty-
das ständig wachsende Verständnis der Ana- Glenoids fortsetzte. Sie klassifizierten pen der LBS am oberen Labrumkomplex.
tomie und Biomechanik des oberen Labrum- 4 Typen und entwickelten eine den Ty-
Bizeps-Komplexes besteht heute die Mög- pen entsprechende arthroskopische ◗ Typ 1 (22%) zeigt eine Einstrahlung
lichkeit, diese Pathologien frühzeitig zu Therapie der Läsionen. in das posterosuperiore Labrum und
diagnostizieren und zu behandlen. Bis heute sind über 40 Originalar- ◗ Typ 2 (33%) eine vermehrte Ein-
Die Läsionen des superioren Labrums beiten erschienen, die sich mit diesen strahlung nach posterosuperior und
von anterior nach posterior (SLAP-Läsionen) Läsionen beschäftigen. Ziel dieses Bei- zu geringerem Anteil nach anterior,
sind zur Domäne der arthroskopischen Diag- trags ist es, dem Leser die Anatomie, Pa- während bei
nostik und Therapie geworden.Die Anato- thologie, die Diagnostik und Therapie ◗ Typ 3 (37%) eine gleichmäßige Ver-
mie, Biomechanik, sowie die biomechani- der oberen Labrum-Bizepsanker-Läsio- teilung der LBS-Fasern anterior wie
schen Modelle zur Entstehung von SLAP-Lä- nen verständlich zu machen. posterior vorliegt.
sionen werden vorgestellt, ebenso wie die ◗ Typ 4 (8%) schließlich ist gekenn-
operative Strategie und Technik im Detail Anatomie zeichnet durch eine vermehrte Ver-
besprochen.Wichtig ist es, bei der Therapie teilung der Fasern der LBS, die ins
der SLAP-Läsionen entsprechend der Klassi- Wichtig für das Verständnis der SLAP- anteriore Labrum inserieren.
fizierung vorzugehen und Begleitläsionen zu Läsion ist die Kenntnis der anatomi-
entdecken und mit zu beheben.Instabile Lä- schen Verhältnisse von oberem Labrum In einer anatomisch-histologischen Stu-
sionen des oberen Labrum-Bizeps-Komple- und Bizepssehne.Das obere Labrum in- die konnten Barthel et al. [3] diese Zü-
xes (Typ 2 und 4) bedürfen der Stabilisie- seriert nicht fest am oberen Glenoid, gelbildung nachweisen und sahen die
rung, um die stabilisierende Wirkung dieser sondern zeigt eine meniskoide Erschei- Funktion der Fasern, die am Tubercu-
anatomischen Region für das Glenohumeral- nung. An der 12-Uhr-Position besteht lum supraglenoidale inserieren in einer
gelenk wieder herzustellen. unter dem oberen Labrum in der Regel Stabilisierung, während die Fasern, die
Anhand unserer Ergebnisse im Ver- ein kleiner Recessus, der im Arthro-MRI ins Labrum einstrahlen, eher formge-
gleich mit der Literatur kann dem sportlich als Läsion missinterpretiert werden bend sind.
ambitionierten Überkopfsportler nach Re- kann. Auch an der 2-Uhr-Position be- Die Blutversorgung des oberen La-
konstruktion des oberen Labrum-Bizeps- steht diese Art der Aufhängung noch. brum-Bizepssehnen-Komplexes weist da-
Komplexes eine schmerzfreie Wiederaufnah- Erst ab der 4-Uhr-Position inseriert das
me seines Sports in Aussicht gestellt werden. Labrum fest am Glenoid [9]. © Springer-Verlag 2003
Mit dem oberen Labrum besteht im-
Dr. S. Lichtenberg
Schlüsselwörter mer eine Verbindung der langen Bizeps- Schulter- und Ellenbogenchirurgie,
sehne (LBS), die je nach Autor variiert. ATOS-Klinik, Bismarckstraße 9–15,
Arthroskopie · SLAP · Superiores Labrum · Habermeyer et al. [12] zeigten in einer 69115 Heidelberg
Bizepsanker · Sportlerschulter anatomischen Studie, dass in 50% der E-Mail: lichtenberg@atos.de
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Orthopäde 2003 · 32:616–626
DOI 10.1007/s00132-003-0491-5
S. Lichtenberg · P. Magosch · P. Habermeyer hingehend Besonderheiten auf, als dass
sie im Vergleich zum inferioren Labrum-
Superior labrum-biceps anchor complex Kapsel-Komplex deutlich weniger Gefäße
besitzt.Cooper et al.[9] wiesen nach,dass
Abstract periostale und kapsuläre Gefäße die Peri-
pherie des Labrum glenoidale in ihrer ge-
The focus in overhead sport injuries of the samten Zirkumferenz versorgen, die su-
shoulder has been directed on lesions of the perioren und anterosuperioren Abschnit-
superior labrum-biceps complex during the te jedoch weniger vaskularisiert sind.
last few years.This is due to improved imag- Von Seiten der funktionellen Ana- Abb. 1 Klassifikation der SLAP-Läsionen
ing modalities as well as a better under- tomie stellt das Labrum mit der LBS nach Snyder [30]
standing of the anatomy and biomechanics. einen wichtigen Anteil des von Huber u.
Arthroscopy is capable of diagnosing and Putz [14] beschrieben periartikulären
treating these lesions.The anatomy, biome- Fasersystems dar, das im Zusammen- den Gelenkspalt. Der Bizepsanker
chanics, and operative treatment strategies spiel mit der Kapsel und den glenohu- bleibt unversehrt.
and techniques are described in detail. meralen Bändern der Stabilität des ◗ Typ IV zeigt eine Längsspaltung des
The superior labrum anterior-posterior Schultergelenks dient. Labrum und der Bizepssehne, wobei
(SLAP) lesion is found in young active over- Zwei anatomische Varianten der vor- der kaudale Labrum-Bizeps-Anteil
head athletes.Based on their classification deren oberen Labruminsertion können nach kaudal ins Gelenk einschlagen
and concomitant lesions, the unstable SLAP zu Fehlinterpretationen Anlass geben: kann.
lesions (types II and IV) have to be repaired Maffet et al. [21] fügten der klassi-
in order to restore stability to the superior ◗ Die 1. Variante ist das sublabrale schen Typisierung noch 3 weitere
labrum-biceps complex for stabilizing the Foramen im Bereich der anterosupe- Läsionsformen hinzu:
glenohumeral joint. rioren Zirkumferenz [27]. Es stellt ◗ Typ V stellt die Fortsetzung der
According to our own results and after eine Normvariante mit Ablösung des SLAP-Läsion nach ventral-kaudal im
review of the current literature, SLAP repair anterosuperioren Labrums an der 1- Sinne einer kombinierten Bankart-
yields good results in overhead athletes bis 2-Uhr-Position vom Glenoid dar. SLAP-2-Läsion dar.
enabling them to return to pain-free partici- Diese Normvariante muss von der an ◗ Typ VI zeigt einen instabilen
pation in their sport. gleicher Stelle auftretenden An- Labrumlappen.
drews-Läsion [1] abgegrenzt werden. ◗ Typ VII ist die SLAP-Läsion, die sich
Keywords ◗ Die 2. Normvariante stellt der sog. in den Ansatz des mittleren glenohu-
Buford-Komplex dar [35]. Hier fehlt meralen Ligaments fortsetzt und
Arthroscopy · SLAP lesion · Superior labrum · das anterosuperiore Labrum zwi- dessen Funktion schwächt.
Biceps anchor · Athlete’s shoulder schen 1 und 2 Uhr gänzlich und ein
kräftiges „cord like“ mittleres gleno- Im klinischen Alltag haben diese Läsi-
humerales Band (MGHL) inseriert onsformen wenig Bedeutung und im ei-
knöchern am Glenoid oder am genen Vorgehen werden sie als zusätzli-
Bizepsanker. Inwieweit ein Buford- che Pathologie bei im Vordergrund ste-
Komplex oder ein sublabrales Fora- hender Schulterinstabilität verstanden,
men einer SLAP-Läsion Vorschub sodass wir uns auf die 4 von Snyder be-
leistet ist nicht gesichert. schrieben Typen beziehen.
Morgan u. Burkhart [23] haben auf-
Pathologie und Ätiologie grund ihrer arthroskopischen Beobach-
tungen die SLAP-II-Läsion in 3 Subty-
SLAP-Läsionen pen unterteilt:
In seiner Originalarbeit beschreiben ◗ IIa: anterior,
Snyder et al. [30] 4 verschiedene Läsi- ◗ IIb: posterior,
onstypen (Abb. 1): ◗ IIc: kombiniert anterior und
posterior.
◗ Typ I wird als Auffaserung des obe-
ren Labrums und des Bizepsankers Drei hauptsächliche Entstehungsmög-
ohne Ablösung vom Glenoid be- lichkeiten werden heute diskutiert: ma-
schrieben. krotraumatisch, mikrotraumatisch, Be-
◗ Typ II ist die Ablösung des superio- gleitverletzung der Instabilität.
ren Labrum-Bizeps-Komplexes vom
oberen Glenoid Makrotraumatische Entstehung
◗ Typ III umfasst das korbhenkelartige
Abreißen des Labrums mit mögli- Ein Sturz auf den ausgestreckten Arm
chem Einschlagen des Labrums in oder den flektierten Ellenbogen führt zu
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Zum Thema: Bizeps-Labrum-Komplex
einer Kompression oder kranialen Sub- Begleitverletzung der Instabilität des Supra- (SSP-) und Infraspinatusan-
luxation des Oberarmkopfes gegen das satzes (ISP) zwischen Tuberculum ma-
obere Labrum. Dies kann zu einem Ab- Bei der traumatischen vorderen Instabi- jus und dem posterosuperioren Gle-
scheren des SLAP-Komplexes führen. lität erfährt das Labrum glenoidale eine noidrand mit Schädigungen des poste-
Auch das plötzliche Auffangen eines Ablösung vom Glenoid. Dies wird als rosuperioren Labrums und Partialläsio-
fallenden Gegenstands mit gebeugtem Bankart-Läsion bezeichnet. Je nach nen des SSP und ISP.
Ellenbogen kann über eine inferiore Richtung und Ausmaß der Gewaltein- Er sah den Grund in einer bei for-
Subluxation des Oberarmkopfes aus wirkung setzt sich der Ablösemechanis- cierter Ausholbewegung durch Mikro-
dem Gelenk zu einer Überdehnung des mus nach unten oder oben fort, was traumatisierung erworbenen anterioren
oberen Labrumkomplexes zum Ausriss dann beim 1. Fall eine zusätzliche Ablö- Kapselelongation und daraus resultie-
desselben beitragen. Hierbei kommt es sung des inferioren und posteroinferio- render vermehrten anterioren Transla-
neben der passiven Überdehnung des ren Labrums, beim 2. Fall eine SLAP-Lä- tion des Humeruskopfes.
Komplexes zu einer maximalen exzen- sion zur Folge hat. Bei diesem Mechanis- Des Weiteren berichteten Riand u.
trischen Anspannung des Bizeps. Dieser mus kommt es häufiger als bei den an- Walch [28] in einer späteren Studie, dass
Mechanismus konnte auch experimen- deren Enstehungsarten auch zu höher- von 104 mittels Débridement therapier-
tell von Bey et al. [4] nachgewiesen wer- gradigen SLAP-Läsionen der Typen III ten Athleten mit PSI bei 20 Patienten
den. und IV [18]. keinerlei Besserung der Symptome auf-
traten, und machten dafür eine verrin-
Mikrotraumatische Entstehung Andrews-Läsion gerte Retrotorsion des Humeruskopfes
verantwortlich. Im Durchschnitt lag die
Die repetitive Mikrotraumatisierung des Andrews [1] beschrieb bereits 1985 die Retrotorsion bei 13,6°. Bei diesen Patien-
oberen Labrum-Bizeps-Komplex bei Schädigung des anterosuperioren La- ten wurde dann eine Derotationsosteo-
Wurfsportlern kann, über lange Zeit be- brums durch den oben erwähnten Me- tomie durchgeführt, von denen in 17 Fäl-
stehend, zu einer SLAP-Läsion führen. chanismus der kontinuierlichen Trakti- len ein Erfolg erzielt werden konnte.
Früher wurde von Andrews [1] postu- onsbewegung bei der Dezeleration des Unabhängig und zeitgleich ent-
liert, dass in der Durchzugsphase des Arms in der Durchzugsphase. Das ge- deckte C. Jobe [16] die Bedeutung einer
Wurfes durch eine starke Kontraktion samte Areal des superioren und antero- vermehrten, anterioren Translation für
des Bizeps das Überstrecken des Ellen- superioren Labrums muss aufgrund der das PSI. Die normalerweise durch das
bogengelenks verhindert wird. Durch verminderten Vaskularisierung als Prä- inferiore glenohumerale Ligament
diese maximale Kontraktion kommt es dilektionsstelle angesehen werden. An- (IGHL) kontrollierte Außenrotations-
zur Schädigung der proximalen Bizeps- drews war sicher damit der erste, der die /Abduktionsfähigkeit wird durch eine
insertion. vordere SLAP-Läsion beschrieb. Wir se- Überbelastung und eine Überdehnung
Heute geht die Diskussion dahin, hen die Andrews-Läsion heute als die mit plastischer Deformierung des
dass es in der späten Ausholphase der von Morgan und Burkhart beschriebe- IGHL-Komplexes bei der maximalen
Wurfbewegung zu einer Torsion der ne anteriore SLAP-II-Läsion Typ IIa an. Ausholbewegung überschritten. Dies
langen Bizepssehne und ihres Ankers Bevor nun auf interne Impinge- führt bei repetitiver Traumatisierung zu
kommt [2]. Diese Torsionskräfte wer- mentformen eingegangen wird, sind fol- einer vermehrten Translation ggf. auch
den nach posterior übertragen und füh- gende Vorbemerkungen notwendig: einer geringen anterioren Instabilität.
ren zu einem Abscheren des SLAP- Anatomisch-biomechanische Studien Durch diese Translation oder geringgra-
Komplexes, was Burkhart u. Morgan [6] an Leichen zeigten einen Kontakt zwi- dige Instabilität kommt es nun bei der
als Peel-back-Mechanismus beschrei- schen Glenoid und Tuberculum majus Ausholbewegung (Außenrotation/Ab-
ben. Verstärkt wird dieses Phänomen in verschiedenen Armpositionen [17]. duktion) zu einem nach vorne Gleiten
zusätzlich dann, wenn bei dem Werfer Einer klinischen Studie zufolge bei der des Humeruskopfes, was zum Anschla-
eine posteriore Kapselkontraktur be- Patienten wegen unterschiedlicher Di- gen des Tuberculum majus am postero-
steht. Durch die Verkürzung der poste- agnosen arthroskopisch untersucht superioren Glenoidrand führt.
roinferioren Kapselanteile wird der Hu- wurden muss der Kontakt zwischen pos- Jobe et al. [16] sehen 5 Strukturen
meruskopf zusätzlich nach superior ge- terosuperiorem Glenoid und Tubercu- als verletzungsanfällig an:
zwungen und das Rotationszentrum lum majus als physiologisch angesehen
wird nach posterosuperior verschoben, werden. Nicht der Kontakt selbst ist pa- 1. superiores Labrum glenoidale,
was eine vermehrte Kompression des thologisch, sondern erst die Verände- 2. superiorer Glenoidrand,
SLAP-Komplexes bewirkt. Multipliziert rungen, die bei pathologischem Kontakt 3. RM-Unterfläche,
sich diese Aneinanderreihung folgt eine arthroskopisch gesehen werden [22]. 4. Tuberculum majus,
Verstärkung der Peel-back-Kräfte und 5. IGHL.
die SLAP-II-Läsion ensteht, die wiede- Posterosuperiores Impingment
rum die posterosuperiore Instabilität Dabei sind niemals alle 5 Strukturen auf
verstärkt und letzlich zu einem Über- Walch [33] beschrieb als erster 1991 das einmal, stets jedoch mindestens 2 be-
schreiten der Zugbelastung der RM- posterosuperiores Impingment (PSI). Er troffen. Dieses Modell einer vermehrten
Sehnen führt mit anschließender parti- fand bei Überkopfsportlern in maxima- anterioren Laxität oder gar einer subti-
eller oder kompletter Sehnenschädi- ler Abduktion, Außenrotation und Ele- len Instabilität mündet in der therapeu-
gung. vation ein pathologisches Einklemmen tischen Konsequenz, die anteriore Pa-
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Test kann unter Druck des Untersuchers
Tabelle 1
mit der Hand von anterior nach poste-
Sensitivität und Spezifität (in %) von 9 Provokationstests rior durch Reposition des Humeruskop-
für die SLAP-II-Läsion [26], (p
Zum Thema: Bizeps-Labrum-Komplex
gen sollte darüber hinaus eine Rollen-
Tabelle 2
pumpe mit einem Druck von 60 mmHg
Klassifikation der SLAP-Läsionen nach Snyder [27] und ihre Therapiestrategie bei maximalem Flow eingesetzt werden.
Nach sterilem Abwaschen und Anzeich-
Läsionstyp Pathologie Therapie
nen der knöchernen Landmarken er-
1 Auffaserung ohne Ablösung Débridement, elektrothermisches Trimming
folgt nach der Narkosuntersuchung zu-
nächst die diagnostische Arthroskopie
2 Ablösung des Labrum-Bizeps- Rekonstruktion mittels Anker + MGHL-Naht über ein dorsales Standardportal. Ein
Komplexes mit posteriorem Anker, mit anteriorem + Armhalter wird im eigenen Vorgehen
posteriorem Anker + MGHL-Naht nicht verwendet.
2a Anterior
2b Posterior Operationstechnik
2c Anterior + posterior
Bei der diagnostischen Arthroskopie
3 Korbhenkelartiger Lappenriss des Rekonstruktion oder Resektion des achtet man zunächst auf das obere La-
oberen Labrum ohne Beteiligung Korbhenkels brum und die Bizepssehne. Zeigt sich
der LBS, kann ins Gelenk einschlagen bereits hier ein komplettes Abheben des
4 Longitudinale Aufspleißung der LBS Reposition und Rekonstruktion, SLAP-Komplexes ist die Diagnose klar.
bis ins Labrum mit möglichem ggf Resektion Dann wird zur Überprüfung einer Insta-
Einschlagen ins Gelenk bilität des SLAP-Komplexes eine kombi-
nierte Außenrotations-/Abduktionsbe-
wegung des Arms vom Assistenten vor-
genommen. „Schält“ sich das Labrum
schen Veränderungen der oberen La- Korbhenkelrissen in der Weiß-weiß- mit dem Bizepsanker von vorne nach
brumregion ermöglichen.Auch Jee et al. Zone reseziert werden. Bei Schädigun- hinten vom oberen Glenoid ab, ist dies
[15] zeigten bei einer arthroskopisch gen, die die Weiß-rot- oder die Rot-rot- ein positives „Peel-back-sign“. Nun wird
kontrollierten Arthro-MRI-Studie eine Zone des oberen Labrums betreffen, hal- die Diagnostik fortgesetzt. Insbesonde-
Spezifität von 83% und eine Sensitivität ten wir nach Anfrischen des Labrums re der Subskapularis, das Rotatorenin-
von 92% und beurteilten das Verfahren eine durchgreifende Naht für sinnvoll, tervall, das LBS-Pulley und die Supraspi-
als eine zuverlässige Methode SLAP-Lä- um möglichst viel Substanz zur superio- natussehne werden auf Begleitläsionen
sionen zu erkennen. Für De Maeseneer ren Stabilisierung zu erhalten. hin inspiziert. Häufig können artikulär-
et al. [10] ist die Beurteilung und Unter- SLAP-II- und SLAP-IV-Läsionen seitige Partialläsionen des SSP vorhan-
scheidung normaler oder pathologi- müssen rekonstruiert werden (Tabel- den sein.Wichtig ist die Beurteilung des
scher Varianten mittels CT und Arthro- le 2). Die Reposition des Labrumkorb- anterioren Labrum, inwieweit eine kom-
MRI trotz hilfreicher typischer Zeichen henkels aus dem Gelenkspalt auf den binierte Verletzung das Labrum betrifft.
nach wie vor schwierig. Limbus verhindert weitere Einklem- Das Drive-through-Zeichen als Hinweis
Supraperiglenoidale Zysten mit mungen und die anatomische Führung einer ventralen Laxität oder Mikroinsta-
eventueller neurologischer Kompressi- des Humeruskopfes wird wieder herge- bilität ist in der Regel positiv. Weiter
on des N. suprascapularis können mit stellt. überprüfen wir das MGHL und das
degenerativen SLAP-Läsionen in Ver- Die höhergradigen SLAP-Läsionen IGHL inwieweit sie überdehnt oder ge-
bindung stehen [20]. Das Vorliegen ei- (Typ V–VII) sind Kombinationsverlet- schädigt sind.
ner pathologischen Veränderung des zungen und bedürfen dann der zusätzli- Dann wird ein anteroinferiores Por-
oberen Labrum-Bizeps-Komplexes chen Versorgung ihrer Begleitpathologi- tal mit einer Arbeitskanüle geschaffen.
kann nur mittels Arthroskopie einwand- en. Wir verwenden die Einteilung von Das Portal sollte kurz oberhalb der Sub-
frei bestätigt werden. Maffet nicht, sondern drücken die Schä- skapularissehne zu liegen kommen, um
digungen in der Klassifikation nach Sny- auch eine Rekonstruktion einer ventra-
Operative Therapie der aus und benennen die zusätzliche len Läsion möglich zu machen. Der
Schädigung (z. B. anteriore SLAP-Läsion SLAP-Komplex wird nun nochmals mit
Die Therapie der oberen Labrumläsio- Typ IIa mit begleitendem Einriss des einem Tasthaken auf seine Stabilität
nen ist von ihrem Typ abhängig (s. Ta- MGHL). überprüft. Unterscheiden muss man am
belle 2). oberen Labrum zwischen einer menis-
Die SLAP-I-Läsion benötigt in der Lagerung und Operations-Set-up koiden Variante oder einer wahren Ablö-
Regel keinerlei rekonstruktiver Thera- sung des SLAP-Komplexes. Bei einer
pie. Bei ausgeprägten Auffaserungen ge- Die Operation wird in Intubationsnar- meniskoiden „lockeren“ Aufhängung
nügt eine Débridement mit dem Shaver. kose durchgeführt, um eine gute Mus- sind keine Zeichen einer Schädigung
Alternativ kann mit einer Bipolarsonde kelrelaxation zu erhalten. Der Patient wie Einblutungen oder Auffaserungen
ein elektrothermisches Trimming des wird in der halbsitzenden „Beach-chair- zu erkennen. Außerdem lässt sich das
Labrums erfolgen. Position“ gelagert. Die Anästhesie ver- Labrum zwar mit dem Tasthaken anhe-
Die Korbhenkelläsionen bei SLAP- sucht, den Blutdruck bei 100 mmHg ein- ben, man kann jedoch nicht wirklich un-
III-Läsionen können bei kleineren zupendeln. Zur Vermeidung von Blutun- ter dem Labrum den Übergang vom
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Im nächsten Schritt wird mit einem
Shaver oder besser einer kleinen Kugel-
fräse der Glenoidrand angefrischt, so-
dass punktuelle Blutungen entstehen
(Abb. 3). Dies dient der fibroblastischen
Einheilung des Labrum-Bizeps-Komple-
xes. Der spongiöse Knochen sollte nicht
erreicht werden, um die Haltekraft der
Nahtanker nicht zu kompromittieren.
Ein weiteres Arbeitsportal wird nun
geschaffen. Es liegt ca. 1 cm lateral und
ventral vom posterolateralen Acro-
mioneck und wurde von Morgan als
Abb. 2 SLAP-II-Läsion mit Ausdeh- „Port of Wilmington“ beschrieben [23,
nung in das vordere Labrum 24]. Das laterale Portal sollte so angelegt
sein, dass von hier aus der Anker pro-
blemlos in einem Winkel von 45° zur Ge-
lenkfläche in den kranialen Limbusrand
eingebracht werden kann. Es muss also
nicht zwingend 2 cm ventral der dorso-
lateralen Acromionecke liegen, sondern
individuell gewählt sein, um den best-
möglichen Zugang zum oberen Glenoid
zu gewährleisten.
Über eine Führungshülse wird mit
einem Trokar (Spear, Fa. Arthrex) ein
Loch an der 12-Uhr-Position des Pfan-
Abb. 3 Auf dem oberen Glenoidrand
ist mit einem Shaver oder einer Fräse nenrandes kreiert. Dann wird über die
der Limbusrand so angefrischt, dass Führungshülse mit einem Gewinde-
punktuelle Blutungen enstanden sind. schneider ein Gewindeloch vorgeschnit-
Diese dienen der fibroblastischen ten. Zuletzt wird ein Nahtanker der Stär-
Einheilung des SLAP-Komplexes ke 3,0 mm (Bio-FASTak, Fa. Arthrex)
eingebracht. Der Anker ist mit einem
nicht resorbierbaren Faden der Stärke 2
Knorpel zum Knochen erkennen, wie handen. Bestanden positive RM-Tests armiert (FiberWire, Fa. Arthrex).
dies bei einer echten SLAP-Läsion der mit Kraftabschwächung sollte eine In- Der erste Anker wird immer hinter
Fall ist. Eine gewisse Mobilität des SLAP- situ-Rekonstruktion des Sehne vorge- der Bizepsinsertion eingebracht,um auch
Komplexes ist physiologisch und not- nommen werden.Andernfalls reicht ein posterior genügend Gewebe zu refixie-
wendig für die gute Beweglichkeit der Debridement der Sehne aus. ren.Im eigenen Vorgehen wird der Anker
Überkopfsportler. Auch wenn keine Auffaserungen mit 2 Fäden armiert (Abb. 4). Hierdurch
Ferner muss ventral unterschieden oder andere Zeichen einer RM-Schädi- braucht nur ein Anker posterior einge-
werden zwischen einem sublabralen Fo- gung vorliegen kann ein stark ausge- bracht werden. Die 3 zunächst nicht be-
ramen als anatomische Variante und ei- prägtes Rotatorenkabel imponieren. Fer- nötigten Fadenenden werden über das
ner Andrews-Läsion (Abb. 2). Das sub- ner schlägt sich dann bei extremer Au- ventrale Portal herausgezogen. Von ven-
labrale Foramen zeigt in der Regel har- ßenrotations-/Abduktionbewegung das tral wird nun ein Perforationsinstrument
monische glatte Strukturen, während Crescent unter das Rotatorenkabel ein. eingebracht,das zentral mit einem Faden
bei der Andrews-Läsion die Zeichen ei- Dies sehen wir als physiologisch an und oder einer Fadenschlinge armiert ist (z.B.
ner Pathologie, wie z. B. Auffaserungen, halten es für die extrem gute Beweglich- SutureLasso,Fa.Arthrex,SutureHook mit
Einblutungen oder Einrisse, vorherr- keit der Überkopfsporler sogar für not- ShuttleRelay,Fa.Linvatec).Dieses Instru-
schen. wendig. ment wird nun von kranial nach kaudal
Auch die Supraspinatussehne muss Ist die Indikation zum SLAP-Repair durch das obere Labrum basisnahe gesto-
beurteilt werden. Ein schmale freie Zone getroffen, wird nun über das ventrale chen und der Transportfaden ins Gelenk
zwischen Knorpel und Sehneninsertion Portal ein Débridement des SLAP-Kom- vorgeschoben.Von lateral wird er heraus-
am Tuberculum majus ist normal. Sind plexes mit einem Shaver vorgenommen. gezogen, der dort verbliebene Faden in
die Sehnenfasern glatt ohne Auffaserun- Es ist wichtig zur besseren Übersicht, die Schlinge oder Öse eingelegt und nach
gen liegt keine Pathologie vor. Zeigen sie sich eine feste Leiste zu schaffen, um ventral ausgeleitet.Dieses Fadenende und
jedoch eine Auffaserung oder gar Einris- nicht von Fransen des Labrums behin- das zum gleichen Faden gehörende 2.
se oder liegen Anteile der Insertionszo- dert zu werden. Dies kann auch mit ei- freie Fadenende werden nun wiederum
ne frei (>5 mm sichtbarer Knochen) ist ner elektrothermischen Bipolarsonde nach lateral geholt. Es liegt nun ein Fa-
eine partielle Schädigung des SSP vor- erfolgen. denende durch das zu refixierende Gewe-
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Zum Thema: Bizeps-Labrum-Komplex
Ankers kann selbstverständlich auch ein
2. Anker verwendet werden.
Nun bedarf es meist noch der Refi-
xation des anterosuperioren Labrum-
anteils. Hierzu wird ein 2. bzw. 3. Anker
verwendet. Er wir bei der 1-Uhr-Posi-
tion (11-Uhr-Position linke Schulter)
eingebracht. Dies erfolgt über das ven-
trale Portal. Von hier aus kann dann
auch mit einer scharfen Fasszange
(BirdBeak, Fa. Arthrex) das Labrum
Abb. 4 Ein Nahtanker mit 2 Fäden mitsamt dem mittleren glenohumera-
ist am oberen Limbusrand implantiert. len Ligament (MGHL) perforiert wer-
Ein Fadenende liegt im lateralen Portal,
die übrigen drei Fadenschenkel sind im
den und die Fäden im Sinne einer Ma-
vorderen Portal geparkt tratzennaht versorgt werden (Abb. 8).
Dehnt sich die Läsion noch weiter nach
kaudal aus, muss ein weiterer Anker
eingebracht werden. Zum Ende der
Operation wird die komplette Rekon-
struktion überprüft (Abb. 9).
Wenn nur ein Ende eines Fadens
durch das Gewebe vorgelegt wird, emp-
fiehlt es sich den dem Glenoid abge-
wandten Fadenteil zu verwenden. So
Abb. 5 Das eine Fadenende ist mittels kommt es nicht zu einer unnötigen Frik-
eines SutureLasso durch den oberen tion der Fäden am Öhr, was eine sichere-
Labrum-Bizeps-Komplex geführt wor- re Refixation verhindern würde.
den. Es ist anzuraten, den glenoidfernen
Liegt eine SLAP-III-Läsion in der
Fadenschenkel zu verwenden. Hierdurch
lassen sich Verdrehungen des Fadens rot-roten Zone vor, kann eine Refixation
vermeiden und es gewährleistet einen des Korbhenkels angestrebt werden.
sicheren Lauf des Fadens durch die Man kann entweder den Faden des An-
Ankeröse kers zusätzlich um den Korbhenkel füh-
ren und so die Reposition erreichen.Al-
ternativ kann mit einem separaten Fa-
den gearbeitet werden. Mit dem Suture-
Lasso oder dem SutureHook wird das
Labrum und der Korbhenkelanteil von
ventral unterfahren und das Lasso oder
das ShuttleRelay nach lateral heraus ge-
führt. Ein nicht resorbierbarer Faden
wird in das Öhr eingelegt und nach ven-
tral zurückgezogen. Beide Fadenenden
werden dann von lateral mittels Rutsch-
knoten versorgt. Es kommt zu einer
Adapatation des Korbhenkels an das La-
brum. Dies muss gegebenenfalls mit ei-
Abb. 6 Der 1. Faden ist geknotet.
Der posteriore Anteil der SLAP-Läsion
nem 2. Faden wiederholt werden. Bei
ist refixiert Korbhenkelläsionen in der weiß-weißen
Zone empfiehlt sich die Resektion.
Auch bei SLAP-IV-Schädigungen
be, das andere liegt frei (Abb. 5). Mittels denenden mit der eben beschriebenen sollte mit dieser Nahttechnik die aufge-
eines Rutschknotens kann nun der Faden Technik durch das Labrum und den Bi- spleißte LBS rekonstruiert werden.
verknotet und das Labrum refixiert wer- zepsanker geführt werden. Hierdurch ist
den. Es sollte darauf geachtet werden, eine sichere Rekonstruktion des Ankers Posterosuperiores Impingement
dass der Knoten oberhalb des Labrums zu gewährleisten. Der Faden wird also
zu liegen kommt, da er sonst im Gelenk als Matratzennaht über dem Bizepsan- Im Falle eines posterosuperioren Im-
einschlagen kann und Geräusche produ- ker mittels Rutschknoten verknotet pingements ohne SLAP-Läsion reicht
ziert (Abb. 6). (Abb. 7). So kommt es meist mit einem ein Débridement des posterosuperioren
Mit dem 2. Fadenpaar dieses Ankers Anker jedoch 2 Fäden zu einer guten Labrums mit einem Shaver. Liegt eine
wird nun so verfahren, dass beide Fa- Stabilisierung. Anstatt des zweifädrigen ventrale Laxität oder Mikroinstabilität
622 | Der Orthopäde 7•2003
ventral unter Zug des Gewebes nach kra-
nial geknotet. Es kommt zu einem Kap-
selshift in kaudokranialer und einer
Kapselplikatur in lateromedialer Rich-
tung unter Verkleinerung des anteroin-
ferioren Kapselpouches. Hier sind 2–3
solcher Nähte aufsteigend erforderlich.
Das Drive-through-Zeichen ist elimi-
niert. Liegt eine typische Bankart-Läsi-
on vor erfolgt ein klassischer Bankart-
Abb. 7 Der 2. Faden ist so versorgt Repair mit Nahtankern.
worden, dass beide Fadenschenkel Weist das PSI eine >50% betreffen-
durch den Labrum-Bizepsanker- de gelenkseitige SSP/ISP- Partialläsion
Komplex geführt wurden im Sinne einer auf, so besteht die Indikation zur arthro-
Matratzennaht skopischen Sehnennaht.An dieser Stelle
sei darauf hingewiesen, dass beim PSI
entweder eineKombination aus La-
brum/SLAP-Läsion mit ventraler Kap-
sel-Band-Insuffizienz oder mit gelenk-
seitiger Partialruptur der RM vorliegt.
Nachbehandlung
Nach 24 h Ruhigstellung im Gilchrist-
Verband beginnt die passive Mobilisie-
Abb. 8 Zusätzlich ist eine ventraler
Anker an der 1-Uhr-Position eingebracht rung des Schultergelenks mit einem Be-
worden. Beide Fadenschenkel sind im wegungslimit von 90° Abduktion, 90°
Sinne einer Matratzennaht durch das Flexion und 0° Außenrotation für die
ventrale Labrum unter gleichzeitiger ersten 6 Wochen. Für 6 Wochen ist auf
Versorgung von MGHL und SGHL geführt eine aktive Beübung des Bizeps zu ver-
worden zichten, danach langsames Erarbeiten
der freien Bewegungsumfänge. Aktive
Übungen im schmerzfreien Bewegungs-
umfang sind erlaubt. Die Wiederaufnah-
me von Überkopfsportarten ist frühes-
tens nach 4 Monaten erlaubt, eine freie
Beweglichkeit vorausgesetzt.
Ergebnisse
Seit Januar 1997 sind in unserer Abtei-
lung insgesamt 164 SLAP-Rekonstruk-
tionen vorgenommen worden. Bei die-
Abb. 9 Überprüfung der Rekonstruk- sen Patienten zeigten sich 38 RM-Läsio-
tion mit sichtbaren Knoten der beiden
nen (23%), von denen 24 eine RM-Re-
Fäden des 1. Ankers. Das ventrale
Labrum ist ebenfalls sicher am Limbus- konstruktion erhielten (14,6%), in
rand mit fixiert 23 Fällen wurde eine arthroskopische
subacromiale Dekompression (14%)
und bei 19 Fällen eine zusätzliche arthro-
vor, muss eine ventrale Stabilisierung er- der Nadel. Nun wird dieser aufgeladene skopische AC-Gelenkresektion (11,5%)
folgen. Gewebeanteil nach kranial und medial vorgenommen. In 12 Fällen (8%) war
Bei intaktem Labrum glenoidale ist geführt und die Nadel unterfährt das La- eine kombinierte Instabilität auszuma-
eine Kapselplikatur mit Ligamentshift brum glenoidale, sodass die Faden- chen.
durchzuführen. Hierzu wird das Suture- schlinge zwischen Labrum und Gelenk- Zur Auswertung unserer Ergebnisse
Lasso weit kaudal und lateral durch die knorpel zum Vorschein kommt. Die Fa- bezüglich der SLAP-Läsionen haben wir
Kapsel im Bereich des anterioren Ban- denschlinge wird nach lateral herausge- nur die Patienten von 1998 bis Juni 2002
des des IGHL geführt und die Nadelspit- zogen und ein FiberWire eingelegt. ausgewählt, die keine Begleitpathologie
ze von intra- nach extrakapsulär und Nach Zurückziehen des Lassos und aufwiesen.Also all die Patienten, die kei-
wieder nach intraartikulär geführt. So anschließendem Herausholen des late- ne RM-Schädigung, keine subakromiale
liegt eine Portion des Kapselgewebes auf ralen Fadenendes wird der Faden von Enge und auch keine kombinierte Insta-
Der Orthopäde 7•2003 | 623Zum Thema: Bizeps-Labrum-Komplex
verbesserten diagnostischen Methoden
Tabelle 3
wie die Arthro-MRI, als auch durch die
Constant-Score (pTorsionkraft auf die Bizepsbasis zurück, bei 19 eine RM-Versorgung vornehmen, ell. Das diagnostische Dilemma wird
die bei maximaler Außenrotations/Ab- wobei hier eine Tendenz besteht, dass durch die verbesserten Methoden wie
duktionabewegung auftritt und den dies zunehmend in den letzten 2 Jahren Arthro-MRI entschärft, auf eine genaue
oberen Labrum-Bizeps-Komplex vom stattfand. Auch Conway [8] empfiehlt in Anamneseerhebung und eine gute klini-
Glenoid „abschält“, was dann zu Einris- einem hochanspruchsvollen Patienten- sche Untersuchung stützt sich die Ver-
sen der Fasern mit folgender SLAP-Lä- gut von Profisportlern, die Versorgung dachtsdiagnose.
sion führt. von Partialrupturen durchzuführen, da Ein konservativer Therapieversuch
Auch das von den oben genannten seiner Meinung nach kein Heilungspo- mit Dehnung der posterioren Kapsel
Autoren vertretene „circle concept“ hat tential nach Anfrischen von SLAP und und Änderung der Wurf- oder Schlag-
seinen Anteil an der Entstehung von RM besteht. technik unter Berücksichtigung einer
SLAP-Läsionen. Durch eine erworbe- Burkhart u. Morgan [7] berichten vermehrten Ausholbewegung durch
ne posteroinferiore Kapselkontraktur von einer 87%igen Erfolgsrate nach mehr Torsion des Rumpfes sollte ver-
kommt es bei vermehrter Außenrotati- SLAP-Rekonstruktion in 54 Baseballpit- sucht werden. Führt dies nicht zum Ziel
onsfähigkeit zur Verschiebung des Rota- chern, die wieder in der Lage waren, ih- ist die arthroskopische Abklärung und
tionszentrums des Humeruskopfes im ren präoperativen Sportlevel zu errei- Therapie indiziert.
Glenoid nach superior und posterior. Es chen. Je nach intraoperativem Befund ist
herrscht nun bei der Wurfbewegung O’Brien et al. [24] untersuchten die Rekonstruktion des SLAP-Komple-
vermehrte Belastung auf dem postero- 31 Patienten nach mindestens 2, durch- xes notwendig mit eventuellen Zu-
superioren SLAP-Komplex, was bei wie- schnittlich 3,7 Jahren nach SLAP-Repair satzeingriffen wie einer vorderen Stabi-
derholter starker Belastung zur Läsion bei isolierten SLAP-2-Läsionen und fan- lisierung, einer RM-Naht, einer arthro-
führen kann. Hier kann therapeutisch den eine Rückkehr zum präoperativen skopischen subakromialen Dekompres-
das Stretching der posteroinferioren Sportniveau in 16 Fällen. In 11 Fällen sion oder einer arthroskopischen AC-
Kapsel vor Auftreten einer SLAP-Schä- konnten die Patienten wieder Sport, je- Gelenkresektion.
digung schützen. doch auf niedrigerem Niveau ausüben,
Walch et al. [33] und Jobe [16, 17] se- wohingegen 2 Patienten ihren Sport auf-
hen hingegen einen Grund für Läsionen geben mussten. Der mittlere ASES-Sco- Fazit für die Praxis
des posterosuperioren Labrums in einer re betrug 87 Punkte.
erworbenen vorderen Laxität oder Mi- Engel et al. [11] stellten fest, dass Bei Beschwerden des Überkopfsportlers,
kroinstabilität. Ihrer Auffassung nach nach SLAP-Repair von 25 Patienten an- die primär häufig auch als subakromiales
bedarf es deshalb beim posterosuperio- hand eines speziellen sportspezifischen Impingement fehlgedeutet werden kön-
ren Impingement einer ventralen Stabi- Fragebogens der Aktivitätsgrad Über- nen, muss immer an eine interne Impinge-
lisierung oder wie im Fall von Walch kopf von 31,7 auf 69,7% sich verbesserte, mentform mit Beteiligung des oberen La-
[28] in einer Änderung der Humerus- die Kraft von 64,2% auf 87,3% zunahm brum-Biceps-Komplexes gedacht werden.
kopftorsion. Burkhart u. Morgan [6] und die Schmerzen von 67,9% auf 19% Die Ursache kann in repetitiven Mikrotrau-
hingegen berichten von der spontanen abnahmen. Der ASES-Score dieser Pati- mata oder auch Maktrotraumata liegen,
Aufhebung dieser von ihnen sog.„Pseu- enten verbesserte sich von 61,8 auf die zu einer superioren Instabilität mit
dolaxität“ nach Rekonstruktion der 84,1 Punkte. konsekutiver Schädigung der artikulärsei-
SLAP-Verletzung. In einer biomechanischen Kadaver- tigen RM führen können.
Kommt es einmal zum postero- studie zeigten Burkart et al. [5], dass Die Diagnose gestaltet sich bei zwar vielen
superioren Impingement oder zur nach Simulation einer SLAP-2-Läsion klinischen, jedoch eher unspezifischen
SLAP-Läsion ist wie erwähnt auch die eine vermehrte anteriore und inferiore Tests als schwierig. Auch wenn die Anwen-
RM in Gefahr. Zum einen durch das di- Translation bei der Applikation einer dung von Arthro-MRI einigen Nutzen ge-
rekte Impingement zwischen Glenoid- anterior gerichteten Belastung eintritt. bracht hat, bleibt die Diagnosesicherung
rand und Tuberculum majus, zum ande- Die Rekontruktion der SLAP-2-Läsion der Arthroskopie vorbehalten. Sie hat fer-
ren durch die pathologisch vermehrten mit 2 Suretac-Ankern führte jedoch nur ner den Vorteil, dynamische Untersuchun-
Zugkräfte, die von der SLAP-bedingten zu einer partiellen Wiederherstellung gen vornehmen zu können. Für die Indika-
Mikroinstabilität stammen. der Translation eines belüfteten Ge- tion zur richtigen Therapie ist das Wissen
Morgan u. Burkhart [23] fanden in lenks. Sie schlossen daraus, dass ein iso- um anatomische Normvarianten unerläss-
102 Patienten zu 31% RM-Schädigungen lierter Repair der SLAP-Läsion nicht lich.
und konnten unterscheiden, dass diese ausreichend sei, sondern auch die ande- Beim jungen aktiven Sportler muss die zu-
nur bei den chronischen SLAP-Läsionen ren stabilisierenden Strukturen kritisch grunde liegende Pathologie rekonstruiert
zu sehen waren und nicht bei den aku- betrachtet und versorgt werden sollten. werden. SLAP-Läsionen der Typen 2–4 soll-
ten SLAP-Läsionen. Auch Snyder et al. Zusammenfassend ist somit zu sa- ten mittels Fadenankern refixiert werden,
[27] sahen zu 26% partielle und zu 15% gen, dass die Enstehungsmechanismen um das periartikuläre Fasersystem zu re-
komplette RM-Läsionen in ihrer Origi- von Läsionen des oberen Labrum-Bi- konstruieren und einer weiteren superio-
nalarbeit. zeps-Komplexes noch immer nicht voll- ren Instabilität vorzubeugen. Begleitver-
Habermeyer et al. [13] fanden 1993 ständig aufgeklärt sind und deshalb letzungen v. a. der stabilisierenden Struk-
in ihren SLAP-Läsionen einen Anteil von kontrovers diskutiert werden. Unserer turen (Labrum und Kapsel-Band-Apparat),
23% RM-Partialläsionen.Wir mussten in Ansicht nach, spielen alle Modelle eine aber auch der RM im Sinne von partiellen
unserem Patientengut von 164 Patienten Rolle und die Ursache ist multifaktori- oder kompletten Läsionen sind zur Zen-
Der Orthopäde 7•2003 | 625Zum Thema: Bizeps-Labrum-Komplex
trierung und Stabilisierung des Humerus- 10. De Maeseneer M,Van Roy F, Lenchik L et al. 24. O´Brien SJ, Allen AA, Coleman SH, Drakos MC
kopfes zu propagieren. (2000) CT and MR arthrography of the normal (2002) The trans-rotator cuff approach to SLAP
Nur die häufig beim älteren anzutreffende and pathologic anterosuperior labrum lesions: technical aspects for repair and a clini-
andlabral-bicipital complex.Radiographics cal follow up of 31 patients at a minimum of
SLAP-1-Läsion kann mit einem arthrosko- 20: 67–81 2 years.Arthroscopy 18: 372–377
pischen Débridement behandelt werden. 11. Engel G, Burkart A, Imhoff AB (2002) Verglei- 25. Pal GP, Bhatt RH, Patel VS (1991) The relation-
Mit genügend Erfahrung lassen die SLAP- chende subjektive Outcome Analyse nach ship between the tendon of the long head of
Läsionen sowie die pathologischen Verän- arthroskopischer Refixation isolierter SLAP II the biceps brachii and the glenoidal labrum in
derungen des oberen Labrum-Bizeps- Läsionen.Presented: 19.AGA-Kongress, humans.Anat Rec 229: 278–280
Komplex mit rein arthroskopischen Techni- 11.–12.Okt.2002, Innsbruck, Austria 26. Parentis MA, Mohr KJ, ElAttrache NS (2002)
ken gute Ergebnisse erwarten. Dem Pati- 12. Habermeyer P, Kaiser E, Knappe M, Kreusser T, Disorders of the superior labrum: review and
Wiedemann E (1987) Funktionelle Anatomie treatment guidelines.Clin Orthop 400: 77–87
enten kann in der Regel eine Rückkehr zu
und Biomechanik der langen Bizepssehne. 27. Rames RD, Morgan CD, Snyder SJ (1991)
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626 | Der Orthopäde 7•2003Sie können auch lesen
