Inhalt VL Biomechanik des Sports

 
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   1 Definition, Gliederung und Aufgaben der
     Biomechanik des Sports

   2 Biomechanische Merkmale und
     Untersuchungsmethoden im Sport

   3 Biomaterialien

   4 Biomechanische Aspekte der sportlichen
     Leistung

   5 Zur Biomechanik von Sportverletzungen

                                               1
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Verletzungspräventionsforschung
 Verletzungspräventionsforschung wird in 4 Schritten beschrieben:
                                  (Van Mechelen W et al. Sports Med 1992, 14:88-92)

                  Art und
                Häufigkeit                   Verletzungs-
             der Verletzungen                mechanismen
              (Epidemiologie)

               Evaluierung

                                            Risikofaktoren
              Präventivmaß-
                 nahmen

Biomechanik:             Verletzungsmechanismen
                         Risikofaktoren
                         Prävention
                                                                                      2
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Schwere Skiverletzungen, Ausfall > 5 Wochen                                                                                                                                (Quelle: ISS ÖSV)

                                                                                     Relative ÖSV-Athleten-Verletzungsereignishäufigkeit in
                                                                                    Skiwettkampf & Skitraining - Geschlechterdifferenzierung
                                                                                           Bezug auf Kadergröße der Saison (n=364)
                              35%
                                                                      radius & height                    length   width & height                       radius & width                             radius male GS

                              30%
 rel. Verletzungshäufigkeit

                              25%

                              20%

                                                                                                                                          32%

                                                                                                                                                                                                                           31%
                                                                                                                  29%
                              15%

                                                                                                                                                       28%

                                                                                                                                                                                                   27%
                                                                                                                                                                                                   26%
                                                                                                                                                                   25%

                                                                                                                                                                                                  24%
                                                                                                                              23%
                                                                                                                              23%

                                                                                                                                                                                                 22%
                                                                                                            22%

                                                                                                                                                                                                                21%
                                          21%

                                                                                                                                                                                                20%
                                                                                                          19%
                              10%
                                                                                         17%

                                                                                                         17%

                                                                                                                                                 16%
                                                                                                                                    16%
                                                                16%

                                                                                                                                    16%

                                                                                                                                                16%
                                                     15%

                                                                                                                                                15%

                                                                                                                                                                                     15%

                                                                                                                                                                                                          13%
                                                                                                                                                             13%
                                                                              13%

                                                                                                       13%
                                    12%

                                                                                                                        12%

                                                                                                                                                                          12%
                                                                                                     11%

                                                                                                     10%

                                                                                                                                                                                           9%
                                                                                                                                                                         9%
                              5%                                                                     9%

                                                                                                                                                                                                                      9%
                                                                                    7%

                                                                                               7%

                                                                                                    7%
                                                6%

                                                                         5%
                                                           4%

                                                                                                                                                                                4%
                              0%

                                                                 m                                   w                  m durchschnitt                                          w durchschnitt

                                                 • männlich: 157 Verletzungsereignisse mit folgender „schweren Verletzung“ bei 1288 Athleten (12,2%)
                                                • weiblich:           207 Verletzungsereignisse mit folgender „schweren Verletzung“ bei 1033 Athletinnen (20,0%)
                                                                                                                                                                                                                      3
Inhalt VL Biomechanik des Sports
Schwere Skiverletzungen, Lokalisation: 1997-2019   (Quelle: ISS ÖSV)

           Struktur           abs. Häufigkeit   rel. Häufigkeit
             Kopf                   2                0,5%
       Hals (ohne HWS)              0                0,0%
           Schulter                 19               4,6%
           Oberarm                   6               1,4%
           Ellbogen                  1               0,2%
           Unterarm                  0               0,0%
            Hand                     0               0,0%
   Rumpf (ohne BWS und LWS)         4                1,0%
         Becken/Hüfte                4              1,0%
         Oberschenkel               15              3,6%
             Knie                  252             60,6%
         Unterschenkel              77             18,5%
              Fuß                   24              5,8%
          Wirbelsäule               12              2,9%
           Summe                   416             100,0%              4
Inhalt VL Biomechanik des Sports
Schwere Knieverletzungen Ski: Struktur
            Kniestruktur            abs. Häufigkeit   rel. Häufigkeit
             Außenband                     11                2%
          Außenmeniskus                    72               16%
           Femurknorple                    22                5%
       hinteres Kreuzband                   9                2%
          Innenband Knie                   61               13%
          Innenmeniskus                    59               13%
Knie - allgemeines Krankheitsbild           1                0%
          Knie - nd. Band                   1                0%
             Kniegelenk                     1                0%
        Kniegelenkskapsel                   4                1%
           nd. Kreuzband                    6                1%
            nd. Meniskus                    5                1%
          nd. Seitenband                    4                1%
           Patellaknorpel                   1                0%
           Patellasehene                   10                2%
         Pobliuteussehne                    2                0%
            Tibiaknorpel                   14                3%
       vorderes Kreuzband                 176               38%
                                                                        5
              Summe                       459              100%
Inhalt VL Biomechanik des Sports
Schwerer Skiverletzungen, Entwicklung 22 Saisonen: 1997-2019
                                       (Br J Sports Med 2020, Quelle: ISS ÖSV)

  Poisson Regression über 22 Saisonen
  Mittlere Zunahme der Inzidenz im WC Team:
           0,49 Verletzungen pro 100 Athleten pro Saison
         verdoppelt (1.99 fach) von 1997 bis 2019

                                                                             6
Inhalt VL Biomechanik des Sports
in Ausarbeitung

  Purpose
       to describe the start-related incidence of in competition
       severe injury events (SIE) in elite alpine ski racing

        to compare the discipline-specific SIE incidence

  Method
       population: Austrian Ski Team athletes
        (approx. 2.400 skier seasons over 24 seasons)

        severe injuries in competitions: n=169 in 24 seasons

        competition starts from FIS database
        (approx. 114.500 starts in 2.400 skier seasons)
Inhalt VL Biomechanik des Sports
Wettkampfverletzungen bezogen auf Kadermitglieder 1997 bis 2020

   Mean increase of severe injuries (Poisson regression over 24 seasons):
    0.22 injuries per 100 athletes per season
    approx. doubling (2.11 times) from 1997 to 2020
Inhalt VL Biomechanik des Sports
Wettkampfverletzungen bezogen auf Starts 1997 bis 2020

Mean increase of severe injuries (Poisson regression over 24 seasons):
 0.06 injuries per 1000 starts per season
 2.67 times from 1997 to 2020
Inhalt VL Biomechanik des Sports
Verletzungspräventionsforschung

           Art und
                                       Verletzungs-
         Häufigkeit                    Verletzungs-
                                       Mechanismen
      der Verletzungen                 mechanismen
                                      (Unfallanalyse)
       (Epidemiologie)

        Evaluierung

                                      Risikofaktoren
       Präventivmaß-
          nahmen

                         (Van Mechelen W et al. Sports Med 1992, 14:88-92)   10
Analyse Sturz Mausefalle

          1,24s

                  1,56s
Analyse Absprung/Flugphase

 Absprung
 •Absprunggeschwindigkeit: 65 km/h
 • leichte Rechtsrotationsbewegung

 Flugphase
 • Dauer: 1,84 s
 • 70 – 80 Grad Rotation um Längenachse
Prävention

  Rotation um Körperlängenachse vermeiden

   gerade Anfahrt
          Hoch-Tief ca. 0,6 s; 15 m gerade Anfahrt bei 25 m/s

   geringere Geschwindigkeit
          bis ca. 1,5 s Ski noch in Landerichtung durch
          Ausgleichsrotation
            (zudem Vorwärtsrotation beim Absprung erleichtert
                   Luftwiderstand geringer, rückwärts drehend)

   (Geländeform)
            gleichmäßige, konkave Geländekrümmung
            definierter, sichtbarer Absprungkante
   (gute Sicht)
Analyse Landung

Hangnormalgeschwindigkeit: 4 m/s (14,4 km/h)
entspricht Landehöhe lh = 0,82 m

                      FR
lh
                           d   v

Der Kopf wird bei der Landung durch Drehmomente
zusätzlich beschleunigt.

Hangnormalgeschwindigkeit Aufprall Kopf:
         9 – 13 m/s (32 – 47 km/h)
Head Injury Criteria (HIC)
Cerebral Concussion Tolerance Curve:
                           - translatorische, resultierende Beschleunigung
                           - Anprall an ebener, starrer Platte

                                  Zeitbereich   Objekt        Konfiguration     Kriterium

                                        A                     Falltest: Kopf
                                    2 - 5 ms    Leichen       auf Stahlplatte   Schädelfraktur

                                                              Schlagtest:
                                        B       Leichen       Druck auf das     Pathologische
                                   5 - 40 ms    und Tiere     offene Gehirn     Veränderungen

                                       C                      Schlittertest:    Bewusstseinsstörung
                                    > 40 ms     Freiwillige   Beschleunigung    Gehirnerschütterung

             Beschleunigung und Einwirkdauer
Head Injury Criteria (HIC)
          5000
                                                         v = 9m/s
          4500
                                                         v = 13m/s
          4000
          3500
          3000
    HIC

          2500
          2000
          1500
          1000
          500
            0
                 0   20     40        60        80      100          120
                          Deformationsweg gesamt (mm)

   HIC (Head Injury Criterion):
    basiert auf WSTC (Wayne State Tolerance Curve)
    Grenzwert 1000 (50% probability für schwere Verletzung)
Helmbeschädigung

     Helmschale: keine Beschädigung

     Innenmaterial (Polystyrol):

           - Längs- und Querriss
           - teilweise um 7 mm komprimiert
NORM - Prüfungen
  Falltest mit gleichem Helmtyp laut Norm EN 1077:
          maximale Beschleunigung 220g
          ca. 8 – 11 mm Verformungsweg

  Normen für verschiedene Sportarten:
  Sportart     v     Fallh.   max. a   mittler a   Deform.
             (m/s)    (m)      (g)       (g)        (mm)
    Ski       5,4    1,50      250      150           10
  Motorrad    7,7    3,00      275      165           19
   Auto       9,5    4,60      300      180          25,5

   Einführung besser dämpfender Helme
   >>> FIS Spezifikation: v 6,8 m/s; max. 220 g
Verbesserungen?

     Stoßdämpfung
           Deformationsweg
           Material
           seitliche Dämpfung, Messung?

     Verteilung der Kraft
            Helmschale
            Passform

     Sonstiges
           Kinnriemen, Verschluss
           …
Verletzungspräventionsforschung

           Art und
         Häufigkeit                   Verletzungs-
                                     ACL Verletzungs-
      der Verletzungen                mechanismen
                                      Mechanismus:
       (Epidemiologie)

        Evaluierung

                                      Risikofaktoren
       Präventivmaß-
          nahmen

                         (Van Mechelen W et al. Sports Med 1992, 14:88-92)   20
21
VKB Festigkeit
 Age (y)      Failure Load (N)

   22-35                2160±157
   40-50                 1503±83
   60-97                 658±129
                                                             (Woo et al. 1991)

 Zuggrenze               1730 N (16-26 Jahre)
                          734 N (48-86 Jahre)
 Lineare Zuggrenze       1170 N (16-26 Jahre)
                           622 N (48-86 Jahre)           (Noyes/Grood 1976)

 Zuggrenze               2250 N male
                         1800 N female                  (Stapleton et al. 1998)

 Zuggrenze     400±248 N (73.6 ± 15.8 Jahre, 10 Knie)   (Paschos et al. 2010)

 Länge 38.2 mm, Dicke 11.1 mm (24 Knie)                    (Girgis et al. 1975)

                                                                              22
ACL Verletzungsmechanismen

 Landen in Rückenlage bzw.
 Boot-Induced Anterior Drawer

 Vorwärts Drehsturz bzw.
 Valgus-Außenrotationsmechanismus

 Phantom Fuß Mechanismus
      schließt ein
      Slip and Catch
      Dynamischer Schneepflug
Landen in Rücklage/BIAD Mechanismus
  Analyse von 20 Videoaufnahmen von VKB-Verletzungen
  von Welcupfahrern (Bere et al. 2011)
                4/20 20% Landen in Rücklage

  Beschreibung
        Rücklage beim Landen nach Sprung
        Skienden zuerst Kontakt mit Schnee
        Ski klappen auf Schnee
        Tibia wird nach vorne rotiert
  verusacht eine
        anteriore Scherkraft im Kniegelenk
        tibiafemorale Kompressionskraft
        gestrecktes Kniegelenk
                      (McConkey 1986, Nachbauer et al. 1996, Baron et al. 1999)

  BIAD Boot Induced Anterior Drawer                                           24
Kraft [N]

                              PCL
                              ACL
            Zeit [s]   (Nachbauer et al. 1996)
ACL Verletzungsmechanismen

 Landen in Rückenlage bzw.
 Boot-Induced Anterior Drawer

 Vorwärts Drehsturz bzw.
 Valgus-Außenrotationsmechanismus

 Phantom Fuß Mechanismus
      schließt ein
      Slip and Catch
      Dynamischer Schneepflug
Valgus-Außenrotationsmechanismus
 Beschreibung
 Verschneiden Innenkante
 vorwärts Drehsturz

 verursacht
 - Tibia Außenrotation
 - Knie valgus

 Verletzung
   Unhappy Triad
          Ruptur ACL, MCL und
          Innenmeniskus

 Zweifel an unhappy triad, da sehr oft
 Außenmeniskus betroffen ist

                                         28
Vorwärts Drehsturz
Rennlauf selten       (a)

z.B. Einfädeln (a)

z.B. Landen (b)

Breitensport häufig   (b)
51% der Fälle
(Ruedl et al. 2009)
66% der Fälle
(Posch et al. 2020)

Erfassung mittels
Befragung
                            29
ACL Verletzungsmechanismen

 Landen in Rückenlage bzw.
 Boot-Induced Anterior Drawer

 Vorwärts Drehsturz bzw.
 Valgus-Außenrotationsmechanismus

 Phantom Fuß Mechanismus
      schließt ein
      Slip and Catch
      Dynamischer Schneepflug
  Siehe mechatronische Bindung
Verletzungspräventionsforschung

           Art und
         Häufigkeit                   Verletzungs-
      der Verletzungen                mechanismen
       (Epidemiologie)

        Evaluierung

                                      Risikofaktoren
                                      Risikofaktoren
       Präventivmaß-
          nahmen

                         (Van Mechelen W et al. Sports Med 1992, 14:88-92)   31
Risikofaktoren

    interne – externe (bezogen auf Person) Risikofaktoren
    modifizierbare – nicht modifizierbare Risikofaktoren

    Athleten bezogene Risikofaktoren (interne)
            Geschlecht, anatomische (genetische) Faktoren,
            Vorverletzung/Krankheit, mentale Faktoren,
            technisches und taktisches Können …

    Ausrüstung bezogene Risikofaktoren (externe)
           Ski-Bindung-Schuh

    Umwelt bezogene Risikofaktoren (externe)
           Schnee-, Wetterverhältnisse, Pistenpräparierung,
           Sprungdesign, Fahrgeschwindigkeit …

    Untersuchungsmethoden
           Experten Bewertung
           Statistische Analysen
           Computersimulation
                                                              32
Experten Bewertung
  Qualitative Studie, Interviews 61 Experten, 32 Risikokategorien angeführt
  Reihung nach möglicher Bedeutung (Risk Factor Rating):

  # 1 System Ski, Bindung, Platte, Schuh
      too aggressive ski-snow interaction, too direct force transmission,
      difficult to control, strong self-steering behaviour of skis

  # 2 Wechselnde Schneebedingungen
      hard to adapt, hard to setup equipment

  # 3 Geschwindigkeit und Kurssetzung
      speed too high in combination with low turn radii

  # 4 Physische Aspekte
      fittness (f) level at limit, f cannot further improved, forces too high, f not sufficient

  # 4 Geschwindigkeit im Allgemeinen
      falls higher energy, skiing errors more frequent

  (Spörri et al. 2012, Perceived key injury risk factors in World Cup alpine ski racing—an
  explorative qualitative study with expert stakeholders. BJSM 46(15): 1059-1064)
                                                                                             33
Statistische Analysen

  Rumpfkraft bei weiblichen Nachwuchssportlern
 Logistische Regression: verletzt-nicht verletzt, 9 motorische Tests
 175 weibliche/195 männliche Nachwuchsrennfahrer (Stams), 14 -19 Jahre
  keine weitere mot. Eigenschaft: aerobe und anaerobe Ausdauer;
 Schnellkraft, Maximalkraft und Kraftausdauer der Beinstrecker;
 Sprungkoordination
                                                     (Raschner, Platzer et al. 2012)

 Harmstrings/Quadrizeps Kraftverhältnis (>60%)  kein Beleg
 Funktionelle Assymetrien  kein Beleg

  Eltern von ACL Verletzten auch häufiger ACL verletzt
 Genetische Faktoren: Kniegeometrie, z.B Neigung Tibiaplateau
                                                                  (Westin et al. 2016)

                                                                                         34
Harmstrings/Quadrizeps Kraftverhältnis
Verhältnis >60% angestrebt
Quadriceps: 0-80° Kniewinkel, anteriore Scherkraft belastet VKB
                > 80° Kniewinkel: posteriore Scherkraft, schützend
Hamstrings: immer schützend

   0 Kniewinkel 0° - 120 Kniewinkel 120°                (Herzog & Read 1993)
Computersimulation: Landen in Rücklage

                               Sceletal Model
              Muscle Model                      Output
   Input                                        Movement

neuronale
Stimulation

                             GRF          Ski position
                                          velocity

                              Ski-Snow-Model
                                                         36
Einfluss Hangneigung

        Kraft [N]         v = 97 km/h
1.600
                                                       23 Grad
1.400
                                                       25 Grad
1.200                                                  27 Grad
1.000                                                  29 Grad
                                                       31 Grad
 800
 600
 400
 200
   0
        0           0,1   0,1              0,2   0,2         0,3
                                Zeit [s]
                                                                   37
Einfluss Landegeschwindigkeit

        Kraft [N]                                Neigung = 27 °
1.400
                                                              83 km/h
1.200
                                                              97 km/h
1.000                                                         112 km/h

 800

 600

 400

 200

   0
       0            0,1   0,1              0,2          0,2         0,3
                                Zeit [s]
                                                                          38
Einfluss Skischuhsteifigkeit (Eberle et al. 2017)
  Schuhsteifigkeit nach hinten systematisch variiert

           Skischuh-            FACL (N)
           Steifigkeit (Nm/°)

                   13                      2146±529

                   16                      2177±452

                   24                      2241±383

                   27                      2329±334

   13 Nm/° … nominal flex index 90
   16 Nm/° … nominal flex index 110
   24 Nm/° … racing boot used in reference simulation
   27 Nm/° … very stiff racing boot
                                                        39
Einfluss Körperposition (Heinrich et al. 2014)

  •   Rumpforientierung und Gelenkswinkel vor Bodenkontakt variiert
  •   Aktive Bewegung zur Erhaltung des Gleichgewichtes während
      folgender Landung
  •   multiple lineare Regression zur Bestimmung der VKB Kraft

               Rumpfrücklage wichtigster Prädiktor
                       für max. VKB Kraft

           60% der Varianz der maximalen VKB Kraft
       durch Rumpforientierung vor Bodenkontakt erklärt

                      Rücklage vermeiden
                                                                      40
Verletzungspräventionsforschung

           Art und
         Häufigkeit                   Verletzungs-
      der Verletzungen                mechanismen
       (Epidemiologie)

        Evaluierung

                                      Risikofaktoren
       Präventivmaß-
       Präventivmaß-
          nahmen
          namen

                         (Van Mechelen W et al. Sports Med 1992, 14:88-92)   41
Mechatronische Skibindung

 Bindung 2 Aufgaben:
        Kopplung Skischuh mit Ski
        Auslösen, wenn Überbelastung des Beines

 1952 erster auslösender Vorderbacken (Marker Duplex)
 ab 1970 Auslösewerte für Bindungen (Wittmann 1973, Asang 1976)

 Mechatronische Skibindungen
 1975 bereits erstes Patent (US 3,909,028, Knee Twist Sensing Ski Binding)
         -> Verdrehung zw. Knie und Fuß
 ab 1980 mehrere Patente und Studien der University of California Davis
         Muskelaktivität (Lieu/Mote 1980)
         Kraftmessung an Bindung (MacGregor/Hull/Dorius 1985)
         6-Komponenten Dynamometer (Quinn/Mote 1990)

                bisher kein marktfähiges Produkt
Mechatronische Skibindung

  Komponenten

        Sensor: z.B. Bindungskräfte, Gelenkwinkel, Verformung Ski …
        Mikroprozessor: Sensorsignal wird mit Normwerten verglichen
                        (= Auslösealgorithmus)
        Auslösevorrichtung: Luftdruck …

  Probleme

        Identifikation eines messbaren Unterscheidungskriteriums
        zw. normalen Fahren und Verletzung

        Festlegen der Schwellenwerte für das Auslösen
Phantom Fuß Mechanismus

 Analyse von 20 Videoaufnahmen von VKB-Verletzungen
 von Welcupfahrern (Bere et al. 2011):

    13/20 65% Slip und Catch, Dynamischer Schneepflug
        Innenrotation der Tibia
        Knie valgus
        (schnelle Kniebeugung)

     ähnlich/entspricht Phantom Fuß Mechanismus
          (Ettlinger et al. 1996)

 Video:   Ettlinger - phantom
          B. Schild, WC Sölden, Oktober 2019 – slip and catch
          Rädler, WC Lake Louise, Dezember 2019 – dynamischer Schneepflug
          Reichelt, WC Bormio, Dezember 2019
          Brunner, Ushuaia, Sommer 2019
                                                                            44
Phantom Fuß Mechanismus

Skibelastung:
Angriffspunkt von Normal- und Seitkraft hinter
hinterem Bindungsbacken
Messung Auslösung

                    46
Auslösemomente
Mz (Nm)
160
140
120
100    25
 80         35 45 cm

 60
 40
 20
  0

        0 BW           0,5 BW      1 BW            1,5 BW
Vertikale Vorbelastung 0-1,5 BW (Body Weight)
Kraftangriffspunkt 25, 35 und 45 cm hinter Ferse
              Auslösung bis 2,5 fache über Norm
                                                            47
Phantom Fuß Mechanismus

Bindung löst nicht aus:
Rücklage erzeugt Zwangskräfte (Zug) am Vorderbacken, wodurch
seitliches Auslösen erschwert wird
Entwicklung einer mechatr. Skibindung

    identification of the characteristic loading
     at the binding for the “phantom-foot” fall

  development of a release control algorithm
   for an mechatronic binding to prevent
   “phantom-foot” ACL injuries

               (Nachbauer et al., Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2004)
Method – Data Collection

   imitation of the movement which leads to the
   phantom foot ACL injury

   12 male subjects

   extra release mechanism to prevent injuries

   force measurement                             F z ,1
                                                                            F z ,2

                                F x,1
                                                          F x ,2

                                        F y ,1
                                                                   F y ,2
Extra Auslösung
Imitation of injury situation
Result - Imitation

Vorderbacken:
Zugkraft – 300 N, laterale Kraft 200 N, Dauer 300 ms
Conclusions

    characteristic loading of the binding
     for the phantom-foot injury mechanism:

           high tractive force and
           high lateral force
           at the toe piece of the binding

           rel. long loading duration
Bindung mit Messvorrichtung

   150 runs with prototypes (t = 30-360 s)
   different skiing level
   variations in terrain, snow conditions, speed
   force measurement
Result - Runs

   normal force [N]

                          Inadvertent
                          Release

                      lateral force [N]
Result – Running mean over 300 ms

   normal force [N]

                                           Release

                      300 ms   lateral force [N]
Result

    running mean (300 ms) of
    Fz < -200 N, Fy > 80 N or Fy > 100 N

                  9
                  8
 release number

                  7
                  6
                  5
                                             Fy> 80N
                  4
                                             Fy>100N
                  3
                  2
                  1
                  0
                      ski runs   imitation

                      n = 150      n = 12

    ski runs: 5/0 inadverted releases during 150 runs
    Injury imitation: 9/7 releases of 12
Conclusions

    proposed release control algorithm:

           running mean (300 ms) of
           normal toe force (< -200 N)
           lateral toe force (> 100 N)

    no inadvertent release during 150 test runs

    release in 7 of 12 injury imitations
Umsetzung

 Technische Lösungen für

      - Kraftmessung
      - Stromversorgung
      - Rechenzeit für Auslösealgorithmus
      - Vorrichtung zur Auslösung (Luftdruck …)

 Kosten
      verteuerte Bindung um ca. 150,- Euro
Verletzungspräventionsforschung

           Art und
         Häufigkeit                    Verletzungs-
      der Verletzungen                 mechanismen
       (Epidemiologie)

        Evaluierung
        Evaluierung

                                      Risikofaktoren
       Präventivmaß-
          nahmen

                         (Van Mechelen W et al. (1992). Sports Med 14:88-92) 62
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