Integrierte Gesundheitsberichterstattung - Dr. Günter Tempel Gesundheitsamt Bremen
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Integrierte Gesundheitsberichterstattung Dr. Günter Tempel Gesundheitsamt Bremen 23. November 2016 Parow
Johann Peter Frank:
Akademische Rede vom Volkselend als der
Mutter der Krankheiten (Pavia 1790)
• Gesundheit und Krankheit sind sozial determiniert
• Frank sah in den ärmlichen Lebensverhältnissen
(Wohnen, Arbeiten) und den damit verbundenen
hygienischen Zuständen die primäre Ursache für
Krankheiten der Bevölkerung
2Soziale Ungleichheit und Gesundheit
(Mielck A (2005))
3Sozialstatus und Gesundheitszustand
Verglichen mit statushöheren Bevölkerungsgruppen
haben Menschen mit niedrigem Sozialstatus
► eine (deutlich) geringere Lebenserwartung
► häufiger chronische Krankheiten (Ausnahme: Allergien) und
► sind häufiger im Alltag durch Krankheiten dauerhaft
eingeschränkt.
Entsprechend schlechter schätzen sie ihren Gesundheitszustand ein.
4Mittlere Lebenserwartung nach
Geschlecht und Einkommensklasse
(aus: Robert Koch-Institut, GBE kompakt 2/2014)
85,3
90
80,9
76,9
80
70,1
70
60
50
Alter
Armut
40 Wohlstand
30
20
10
0
Frauen Männer
5Lebensjahre in gutem/sehr gutem Gesundheitszustand
(aus: Robert Koch-Institut, GBE kompakt 2/2014)
80
71 71,1
70
60,8 56,8
60
50
Alter
Armut
40 Wohlstand
30
20
10
0
Frauen Männer
6Sozialstatus und gesundheitliche Risikofaktoren
Menschen mit niedrigem Sozialstatus
► sind häufiger übergewichtig oder adipös,
► sind zwar weniger sportlich aktiv,
► dafür aber im Alltag häufiger körperlich aktiver
(am Arbeitsplatz?),
► weisen höhere Raucheranteile auf,
► haben aber einen insgesamt weniger problematischen
Alkoholkonsum als Menschen mit höherem Sozialstatus
7Alkoholrisikokonsum nach Geschlecht und Sozialstatus
(aus: Hapke U, v.d.Lippe E, Gaertner B (2013))
50
43,2
45
41,2
40 37,3
35
30,5
30 niedriger Sozialstatus
26,3
in %
25 mittlerer Sozialstatus
18,5 hoher Sozialstatus
20
15
10
5
0
Frauen Männer
8„Alle möglichen Übel werden auf
das Haupt der Armen gehäuft. Ist
die Bevölkerung der Stadt über-
haupt schon zu dicht, so werden sie
erst recht auf einen kleinen Raum
zusammengedrängt. Nicht damit
zufrieden, die Atmosphäre in der
Stadt verdorben zu haben, sperrt
man sie dutzendweise in ein
einziges Zimmer, so dass die Luft,
die sie nachts atmen, vollends zum
Ersticken wird. Man gibt ihnen
feuchte Wohnungen, Kellerlöcher,
die von unten, oder Dachkammern,
die von oben nicht wasserdicht
sind. Man baut ihre Häuser so, dass
die dumpfige Luft nicht abziehen
kann".
Aus: Friedrich Engels (1845): Die Lage der
arbeitenden Klasse in England.
Bild: Hamburger Gängeviertel um 1900
(www.germanhistorydocs.ghi-dc.org)
9Sozialstatus und Wohnbedingungen
• Menschen mit niedrigem Sozialstatus wohnen deutlich
schlechter:
► geringere Wohnflächen/Überbelegung
► baulich minderwertiger Wohnraum
► Belastungen durch verkehrsreiche Straßen
und Industrieanlagen
• Daraus ergeben sich höhere Expositionen gegenüber
Schadstoffen der Außenluft und gegenüber Lärm. Zudem gibt
es mehr Probleme mit Feuchtigkeit in Wohnräumen.
• Bei der Schadstoffbelastung des Innenraums ist das Bild
eher uneinheitlich (s. Umweltbundesamt 2010)
10Wohnung an einer stark/extrem befahrenen
Durchgangstraße nach Sozialstatus
(aus: Laußmann D et al. (2013))
30 28,3
25
21,8
20
Unterschicht
in %
14,8
15 Mittelschicht
Oberschicht
10
5
0
11Wohnungsmängel: Undichtes Dach, Fäulnis in
Fensterrahmen oder Fußböden, Feuchtigkeit in Wänden,
Fußböden oder Fundament
(aus: Leben in Europa 2005, Ergebnisse für Deutschland)
25
22 22
20
15
13
in %
10
5
0
Insgesamt Alleinerziehende Arbeitslose
12Schimmel in Wohnräumen nach Bevölkerungsgruppen
(Daten: KiGGS, Welle 1. Eigene Auswertungen)
12
10,5
10
7,8
8
in %
6
4,4
4 3,5
2
0
Zuwanderer autochthone Bevölkerung niedriger Sozialstatus hoher Sozialstatus
13Sozialstatus und arbeitsbezogene
Gesundheitsgefahren
Menschen mit niedrigem Sozialstatus sind deutlich häufiger
Gesundheitsgefahren am Arbeitsplatz ausgesetzt.
• Im Vergleich zu Hochschulabsolventen haben Personen ohne
abgeschlossene Berufsausbildung ein deutlich höheres Risiko für
einen vorzeitigen krankheits- oder unfallbedingten Renteneintritt.
• Arbeiter berichten wesentlich häufiger von Gesundheitsgefahren am
Arbeitsplatz als Angestellte, Beamte und Selbstständige.
• Personen mit niedrigen Bildungsabschlüssen schätzen ihre Arbeit
häufiger als gesundheitsgefährdend ein als Personen
mit hohen Bildungsabschlüssen.
14Wahrnehmung einer arbeitsplatzbezogenen
Gesundheitsgefährdung, Altersgruppe 45-64 Jahre
(aus: Robert Koch-Institut, Faktenblatt GEDA 2012)
35
30,3
30 28,2
26,1
25
21
20 niedrige Bildung
in %
17,2
mittlere Bildung
15 13,2
hohe Bildung
10
5
0
Frauen Männer
15Ein Basiskonzept integrierter Gesundheitsberichterstattung:
Die Sozialraumanalyse
• In den 1920er Jahren wurde an der Universität von Chicago die
Sozialökologie als stadtsoziologische Theorie entwickelt
(„Chicago-Schule“).
• Ausgangsthese: In der räumlichen Struktur der Stadt spiegelt sich die
soziale Struktur der Gesellschaft wider.
• Städte untergliedern sich Gebiete, die in sozio-demografischer und
funktionaler Hinsicht relativ homogen sind. Häufig sind diese „natural
areas“ durch Eisenbahnstrecken, Straßen, Wasserläufe und ähnliche
Barrieren voneinander getrennt.
• Ein zentraler Begriff der Sozialökologie ist „Segregation“.
16Was ist Segregation?
• Die Tatsache, dass sich ethnische und soziale Gruppen in bestimmten
Stadtgebieten konzentrieren, bezeichnet die Stadtsoziologie als
Segregation.
• Ursachen für Segregation sind der eingeschränkte Zugang zum
Wohnungsmarkt (Kaufkraft, Diskriminierung), die Zuweisungspraxis
der Sozialbehörden (Belegungsrechte) und Wohnpräferenzen
unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen.
• Segregation lässt sich nicht eindeutig bewerten: Es gibt freiwillige
und unfreiwillige Segregation, funktionelle und strukturelle
Segregation.
• Seit den 1980er Jahren verschärfen sich in deutschen Städten
Segregationserscheinungen („Spaltung der Stadt“).
Aus den „Orten der Ausgegrenzten“ werden „ausgrenzende Orte“.
17Stadt der Armen, Stadt der Reichen
18Zwei weitere Begriffe
• Gentrification: Sozialer Umstrukturierungsprozess in vormals
sanierungsbedürftigen, zumeist innenstadtnah gelegenen
Wohnvierteln. Durch den Zuzug kaufkräftiger Haushalte werden
einkommensschwache Haushalte nach und nach verdrängt. In der
Folge kommt es immer wieder zu Konflikten zwischen den (ärmeren)
alten und den (reicheren) neuen Bewohnern.
Beispiele: Schanzenviertel (Hamburg), Prenzlauer Berg (Berlin)
• Ghetto: Als Ghetto bezeichnet man ein Wohngebiet, in dem fast
ausschließlich Angehörige einer (ethnischen) Gruppe leben. Diese
Gruppe lebt zwangsweise im Ghetto und wird von der
Mehrheitsgesellschaft ausgegrenzt.
19Die Auswirkungen sozialer Polarisierung. Zur Entwicklung
der Lebenserwartung und Sterblichkeit in ausgewählten
Bremer Wohngebieten
(Gesundheitsbericht, Gesundheitsamt Bremen 2006)
• Ausgangsthese: Soziale Polarisierung führt zu wachsender sozialer
Ungleichheit in der Lebenserwartung bzw. Sterblichkeit.
• Methode: Vergleich der am meisten segregierten Wohngebiete
(bürgerliche Viertel, Arbeiterviertel und Großsiedlungen),
Beobachtungszeitraum von 1970 bis 2003.
Die amtlichen Mortalitätsstatistiken enthalten keine Informationen über den
sozialen Status der Verstorbenen. Als Proxydaten/Stellvertreterdaten lassen sich
kleinräumig aufbereitete Mortalitätsdaten der amtlichen Statistik verwenden.
20Ausgangslage
• Ab dem Ende der 1990er Jahre nahmen Armutslagen
deutlich zu und verfestigten sich.
• Im Zuge dieser Entwicklung stieg das Risiko, sozial
abzusteigen. Inwieweit signifikante Teile der Mittelschicht
armutsgefährdet sind, wird kontrovers diskutiert.
• Die Verschärfung gesellschaftlicher Gegensätze spiegelt
sich in wachsender sozialer Segregation in den Städten
wider.
• Soziale Segregation birgt die Gefahr dauerhafter
Ausgrenzung ökonomisch und sozial deprivierter
Bevölkerungsgruppen.
21Methodischer Ansatz
• Kleinräumige Analyse epidemiologischer und
sozialstatistischer Daten für die Stadt Bremen.
• Vergleich der am meisten segregierten Wohngebiete:
bürgerliche Viertel, Arbeiterviertel und Großsiedlungen.
• Langer Beobachtungszeitraum (1970 - 2003)
• Darstellung des Zusammenhangs zwischen
sozialräumlichen Entwicklungen und der
Entwicklung der mittleren Lebenserwartung/der Mortalität.
22Definition der Untersuchungseinheiten
• Bürgerliche Viertel
Ortsteile mit den
- höchsten Anteilen Hochschulabsolventen an der Wohnbevölkerung,
- höchsten Anteilen Selbstständiger an der Erwerbsbevölkerung,
- niedrigsten Arbeiteranteilen an der Erwerbsbevölkerung,
- niedrigsten Arbeiter- und Angestelltenanteilen an der im produktiven Gewerbe
beschäftigten Erwerbsbevölkerung (gemäß der Volkzählung von 1970)
• Arbeiterviertel
Ortsteile, in denen
- ein relevanter Teil der Bremer Arbeiterschaft lebte (mindestens 2%),
- Arbeiter mindestens 50% der Erwerbsbevölkerung ausmachten
(gemäß der Volkzählung von 1970)
• Großsiedlungen
Ortsteile am Stadtrand, in denen mindestens die Hälfte der Wohnfläche auf
Wohnblöcke mit (zumeist öffentlich geförderten) Mietwohnungen entfällt
23Quartierstypen
bürgerliche Viertel
Arbeiterviertel
Großsiedlungen
24Empirische Basis und Indikatoren
• Sozialindikatoren
- Einwohner nach deutscher und ausländischer Wohnbevölkerung
- Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte
- Arbeitslose
- Sozialhilfeempfänger (HLU)
- Schüler am Wohnort nach Schulart
- Wahlbeteiligung
• Epidemiologische Daten
- Mittlere Lebenserwartung (10-Jahres-Durchschnitt)
- Gesamtmortalität
- Vorzeitige Sterblichkeit (Sterbefälle im Alter bis 64 Jahre)
- Vermeidbare Todesfälle (gemäß Indikatorenkatalog GBE der Länder)
- Säuglingssterblichkeit
25Die Entwicklung in den bürgerlichen Vierteln
• Die Einwohnerzahl nahm um 4,7% zu (1970-2002).
• Die deutsche Bevölkerung blieb konstant, der Anteil ausländischer
Staatsbürger stieg von 1,8% (1970) auf 6,1% (2002).
• Die Zahl sozialversicherungspflichtig Beschäftigter stieg um 9,4%
(1970-2002).
• Unterdurchschnittliche Arbeitslosigkeit, geringer Anteil
Sozialhilfeempfänger an der Wohnbevölkerung (2002: 2,3%).
• Zwei Drittel der Schüler der 7.-10. Klassenstufe besuchten ein
Gymnasium (2002). Der Anteil ausländischer Schüler lag bei 4,9%.
• Deutlich über dem Durchschnitt liegende Wahlbeteiligung.
26Die Entwicklung in den Arbeitervierteln
• Die Einwohnerzahl sank um –14,5% (1970-2002).
• Die deutsche Bevölkerung nahm um –26,2% ab, der Anteil aus-
ländischer Staatsbürger stieg von 4% (1970) auf 17,2% (2002).
• Die Zahl sozialversicherungspflichtig Beschäftigter schrumpfte um -
33,7% (1970-2002).
• Hohe Arbeitslosigkeit, der Anteil Sozialhilfeempfänger an der
Wohnbevölkerung betrug 11,1% (2002).
• Jeder vierte Schüler der 7.-10. Klassenstufe besuchte eine
Hauptschule (2002). Der Anteil ausländischer Schüler lag bei 19,1%.
• Rückläufige, weit unter dem Durchschnitt liegende Wahlbeteiligung.
27Die Entwicklung in den Großsiedlungen
• Die Einwohnerzahl sank um –9,5% (1970-2002).
• Die deutsche Bevölkerung nahm um –25,6% ab, der Anteil
ausländischer Staatsbürger stieg von 0,9% (1970) auf 18,4% (2002).
• Die Zahl sozialversicherungspflichtig Beschäftigter schrumpfte um
-31,3% (1970-2002).
• Hohe Arbeitslosigkeit, der Anteil Sozialhilfeempfänger an der
Wohnbevölkerung lag bei 14,5% (2002).
• Jeder fünfte Schüler der 7.-10. Klassenstufe besuchte eine
Hauptschule (2002). Der Anteil ausländischer Schüler lag bei 23,6%.
• Ebenfalls rückläufige und unterdurchschnittliche Wahlbeteiligung.
28Entwicklung der Lebenserwartung - Jungen
(1979 – 2003)
Die mittlere Lebenserwartung
eines neugeborenen Jungen
stieg
• in den bürgerlichen Vierteln um
6,9 Jahre von 71 auf 77,9 Jahre
• in den Arbeitervierteln um
5,4 Jahre von 67,1 auf 72,5 Jahre
• in den Großsiedlungen um
4 Jahre von 69,1 auf 73,1 Jahre
29Entwicklung der Lebenserwartung - Mädchen
(1979 – 2003)
Die mittlere Lebenserwartung
eines neugeborenen
Mädchen stieg
• in den bürgerlichen Vierteln um
6 Jahre von 77,5 auf 83,5 Jahre
• in den Arbeitervierteln um
5,4 Jahre von 74,2 auf 79,6 Jahre
• in den Großsiedlungen um
4,9 Jahre von 76 auf 80,9 Jahre
30Altersstandardisierte vorzeitige Sterblichkeit
Männer (1970-2003)
Zwischen 1970 und 2003 sank
die vorzeitige Sterblichkeit
• in den bürgerlichen Vierteln um
-50,8% von 495,2 auf 243,6 pro
100.000 Einwohner
• in den Arbeitervierteln um
-29,4% von 680,2 auf 480 pro
100.000 Einwohner
• in den Großsiedlungen um
-15,2% 560,4 auf 475,4 pro
100.000 Einwohner
31Altersstandardisierte vorzeitige Sterblichkeit
Frauen (1970-2003)
Zwischen 1970 und 2003 sank
die vorzeitige Sterblichkeit
• in den bürgerlichen Vierteln um
-50,5 % von 279,9 auf 138,6 pro
100.000 Einwohner
• in den Arbeitervierteln um
-37,5% von 379,4 auf 237 pro
100.000 Einwohner
• in den Großsiedlungen um
-14,4% von 285,3 auf 244,3 pro
100.000 Einwohner
32Altersstandardisierte vermeidbare Sterblichkeit
Männer (1970-2003)
Zwischen 1970 und 2003 sank
die vermeidbare Sterblichkeit
• in den bürgerlichen Vierteln um
-56,5% von 164,1 auf 71,4 pro
100.000 Einwohner
• in den Arbeitervierteln um
-31,8 von 225,2 auf 153,6 pro
100.000 Einwohner
• in den Großsiedlungen um
-20,5 von 167,6 auf 133,3 pro
100.000 Einwohner
33Altersstandardisierte vermeidbare Sterblichkeit
Frauen (1970-2003)
Zwischen 1970 und 2003 sank
die vermeidbare Sterblichkeit
• in den bürgerlichen Vierteln um
-26,1% von 65,3 auf 48,1 pro
100.000 Einwohner
• in den Arbeitervierteln um
-22,9% von 106,6 auf 82,2 pro
100.000 Einwohner
• in den Großsiedlungen um
-5,5% von 77,6 auf 73,4 pro
100.000 Einwohner
34Sterblichkeit durch bösartige Neubildungen
der Luftröhre, Bronchien, Lunge
Männer, 15-64 Jahre.
Altersstandardisierte mittlere Jahresraten pro 100.000 Einwohner
50
45
40
35
30
Bremen (Stadt)
25
Großsiedlungen
20
15
10
5
0
70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 00-03
35Säuglingssterblichkeit
(gestorbene unter einjährige Kinder pro 1.000 Lebendgeburten)
25
20
15
Bremen (Stadt)
Großsiedlungen
10
5
0
70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 00-04
36Resümee (1)
Ausweitung der sozialräumlichen Disparitäten
• Im Beobachtungszeitraum hat sich in der Stadt Bremen
die soziale Segregation verschärft.
• Parallel nahmen zwischen privilegierten und
benachteiligten Wohnvierteln die Unterschiede in der
Lebenserwartung und Sterblichkeit zu.
• Mögliche Erklärungen:
► Die Lebensverhältnisse sozialer Unterschichten haben
sich verschlechtert,
und/oder
► in bestimmten Stadtvierteln konzentrieren sich
Bevölkerungsgruppen mit hohen Gesundheitsrisiken.
37Entwicklung der Segregation in der Stadt Bremen
Indikator: Kinderarmut
(0 = Gleichverteilung, 100 = vollständige Entmischung. Daten: Monitoring Soziale Stadtentwicklung, Bremen)
40
35 35,4 35,6
35 34,1
32,9 33,4
31,8 32
30,4 31
29,6
30
25
20
15
10
5
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
38Resümee (2)
Männer als Verlierer des Strukturwandels der Wirtschaft?
• Die sozialen Unterschiede in der Lebenserwartung und Sterblichkeit
vergrößerten sich vor allem unter den Männern.
• Eine Erklärung: Männer haben ein höheres soziales Abstiegsrisiko.
► Der Beschäftigungsrückgang im produzierenden Sektor
(1991-2015: -24,2%) betrifft vor allem Männer.
Vom Beschäftigungszuwachs im Dienstleistungssektor
(1991-2015: +34,1%) profitierten vor allem Frauen.
► Zwischen 1991 und 2015 ging die Zahl der erwerbstätigen Männer um
1,8% zurück, die Zahl der erwerbstätigen Frauen stieg um 20,7%.
Die Zahl der erwerbslosen Männer stieg um 21%, die Zahl erwerbsloser
Frauen sank um 17,7%.
(Quelle: Statistisches Bundesamt (2016), Fachserie 1 Reihe 4.1.1.)
► Unter den westdeutschen Männern hat die Aufwärts-, aber auch die
Abwärtsmobilität zugenommen. Unter den westdeutschen Frauen stieg
die Aufwärtsmobilität, die Abwärtsmobilität nahm ab.
► Männer stehen sozial akzeptierte Alternativen zur Erwerbsarbeit
kaum zur Verfügung. Sie tragen daher ein relativ hohes Risiko
gesellschaftlich zu scheitern, oft mit massiven gesundheitlichen
Folgen.
39Gefährdete Kindheit. Auswirkungen sozialer Ungleichheit
auf die Entwicklungschancen von Kindern in Bremen
(Gesundheitsbericht, Gesundheitsamt Bremen 2007)
• Beschreibung der gesundheitlichen Situation Bremer Kinder
und Jugendlicher, u.a. durch Analyse von Daten aus den
Schuleingangsuntersuchungen der Jahre 1998-2005.
• Gegenläufige Trends in Bremer Wohngebieten mit hohem
Sozialstatus und niedrigem Sozialstatus
40Anteil der Kinder mit alleinerziehenden Elternteilen
(Daten: Schuleingangsuntersuchungen Gesundheitsamt Bremen)
30
24,2
25
19,3 19,4 19,2
20
15,4 Stadt Bremen
15
statushohe Viertel
10,8 statusniedrige Viertel
10
5
0
1998 2005
41Anteil übergewichtiger Kinder
(Daten: Schuleingangsuntersuchungen Gesundheitsamt Bremen)
16
14,3
14
11,6
12
10,5 11,1
10
8,8
7,9 Stadt Bremen
8
statushohe Viertel
statusniedrige Viertel
6
4
2
0
1998-2001 2002-2005
42Anteil der Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht
(< 2.500 Gr., in Deutschland geborene Kinder mit deutscher Staatsangehörig-
keit. Daten: Schuleingangsuntersuchungen Gesundheitsamt Bremen)
9
8,1
8
6,9
7 6,3
6,2 6,1
6
5,3
5 Stadt Bremen
statushohe Viertel
4
statusniedrige Viertel
3
2
1
0
1998-2001 2002-2005
43Literaturhinweise (Auswahl)
• Robert Koch-Institut (Hg.): GBE kompakt
Gesundheitliche Ungleichheit im höheren Lebensalter (1/2016)
Gesund aufwachsen – welche Bedeutung kommt dem
sozialen Status zu? (1/2015)
Soziale Unterschiede in der Mortalität und Lebenserwartung (2/2014)
Arbeitslosigkeit, prekäre Beschäftigung und Gesundheit (1/2012)
Armut und Gesundheit (5/2010)
• Bundeszentrale für politische Bildung (Hg.):
Aus Politik und Zeitgeschichte (APuZ)
Mitte (APuZ 49/2014)
Armut in Deutschland (APuZ 51-52/2010)
Arbeitslosigkeit: Psychosoziale Folgen (APuZ 40-41/2008)
Abstieg – Prekariät – Ausgrenzung (APuZ 33-34/2008)
Gesundheit und soziale Ungleichheit (APuZ 42/2007)
44Kontakt
Dr. Günter Tempel
Gesundheitsamt Bremen
Horner Straße 60-70, 28203 Bremen
Tel. (0421) 361-15 92 1
guenter.tempel@gesundheitsamt.bremen.de
www.gesundheitsamt.bremen.de
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