Interaktive Fälle aus der Praxis - N. Hess, A. Kessel (Praxis Kardioteam) E.Conci Ch.Meyer-Zürn Q.Zhou
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Kardiologie Interaktive Fälle aus der Praxis N. Hess, A. Kessel (Praxis Kardioteam) E. Conci Ch. Meyer-Zürn Q. Zhou
Case 1 41 jähriger Patient Seit 2 Monaten rez. atyp. linkspectorale Beschwerden Bei stärkeren Belastungen limitierende Dyspnoe mit leichtem Globusgefühl Kein vorausgegangener Infekt Keine cv Risikofaktoren BMI 22.1 kg/m2, normoton, auskultatorisch unauffällig
EKG
TTE
TTE
TTE
TTE
RVOT/PV Flow
RVOT/PV Flow
Midventricular Short Axis
Midventricular Short Axis
TTE
TTE
TAPSE 20 mm
RV 12.2 cm²/m²
RA area 17 cm²
FAC 30 %
Rechtsherzhöhlen
grenzwertig normal
dimensioniert.
Systol. RV-Funktion
leicht reduziert.TTE
TAPSE 20 mm
RV 12.2 cm²/m²
RA area 17 cm²
FAC 30 %
Rechtsherzhöhlen
grenzwertig normal
dimensioniert.
Systol. RV-Funktion
leicht reduziert.
Dringender Verdacht auf rechtsventrikuläre DruckbelastungErgometrie Leicht eingeschränkte Leistungsfähigkeit (82% Soll), O2 97-99%, in Erholung leichtes Globusgefühl
TTE nach Ergometrie
TTE nach Ergometrie Systolischer RV/RA-Gradient max. 65 mmHg
Fazit Dringender V.a. pulmonale Hypertonie unklarer Genese Kein Anhalt für eine zugrundeliegende linkskardiale Pathologie Bisher kein Anhalt für ein Shuntvitium DD: idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie? CTEPH?
Computertomographie
Rechtsherzkatheter
= 3,9 Wood EinheitenHämodynamische Definition
2018
Rosenkranz S et al., DMW 2019; 144: 1367-137222
Funktionsdiagnostik Bodyplethysmographie: Normale statische/dynamische Lungenvolumina Polygraphie: Kein Hinweis auf OSAS Spiroergometrie: 178 Watt (91% Soll), VO2max 28.9 ml/min/kg (77% Soll)
Ventilations-Perfusions-Szintigraphie Heterogene («patchy») Perfusion als reaktiver Befund
Transösophageale Echokardiographie
25Transösophageale Echokardiographie
Labor Nieren- und Leberfunktion Blutbild Blutgasanalyse TSH NT-pro-BNP Kollagenose-Screening: ANA, ANCA, Anti-MPO, Anti-PR3 HIV-Screening
28
WHO funktionelle Klassifikation für PH Copyrights apply
Risikostratifizierung vor Therapiebeginn ESC Guidelines 2015
Risikostratifizierung bei unserem Patienten
Keine manifeste Rechtsherzinsuffizienz
Stabile Symptomatik über Jahre (Jahrzehnte?)
Keine Synkopen
WHO functional class II
Spiroergometrie: VO2max 28.9 ml/min/kg
NT-pro-BNP normwertig
TTE: RA-Fläche 17 cm2, kein Perikarderguss
Rechtsherzkatheter: RA-Mitteldruck 6 mmHg, cardiac index 2.35 l/min/m2,
gemischtvenöse Sättigung 73.8%Vasoreaktivitätstest vor Therapiebeginn Geeignete Patienten (Gruppe 1): idiopathische, hereditäre oder medikamenteninduzierte PAH andere Formen der PAH/PH sollen nicht getestet werden Kontraindikationen: systolischer Blutdruck
PAH- Medikamentenklassen
Nebenwirkungen
Nifedipin, Diltiazem, Amlodipin Hypotonie, Ödeme
Hepatotoxizität,
Ödeme
Kopfschmerzen, Magen-
Darm-Störungen, Flush,
Muskel- und
Gelenkschmerzen
Synkope
Kiefergelenksschmerzen
Diarrhö, Flush,
ArthralgienTherapiealgorithmus bei PAH: 6° World Symposium
on PH
Copyrights apply
Galie-N et al. Eur Respir J 2019;53(1).lTherapiealgorithmus bei PAH: 6° World Symposium
on PH
Meist: Meist Epoprosterol
Ambrisentan/Maci- i.v. plus
tentan plus Tadalafil Tadalafil/Silenafil
Copyrights apply
Galie-N et al. Eur Respir J 2019;53(1).lKlinische Studien bei PAH
Ambrisentan
1. NEJM 2002;347:322-9. 2. NEJM 2002;346:896-903. 3. NEJM 2005:353:2148-2157. 4. NEJM 2013;369:809-18. 5. NEJM 2015:373:834-44. 6-
Copyrights
NEJM apply
2015:373:2522-33. Modifiziert nach Rosenkranz S., DGK Cardio Update 02/2020.Therapie bei unserem Patienten
Monotherapie möglich bei PAH Patienten mit sehr milder Erkrankung (WHO FC I,
PVR 3-4 WU, mPAPPAH: Follow-up
• Möglichst in einem PH-Zentrum
• Initial nach 6 Wochen, dann alle 3-12 Monate
• WHO-Klasse, NT-proBNP, Echo und 6-min-Gehtest, Verlaufs-
Rechtsherzkatheter, um Therapieansprechen zu
dokumentieren und Patient in Risikoampel einzustufen
• Ziel: low-risk Kategorie
• Ggf. Therapieeskalation:
• Dosiserhöhung
• Hinzunahme eines zweiten oder dritten PAH-Medikaments
• Cave: Calcium-Antagonisten nur als Monotherapie
• Cave: Keine Kombinationen von Medikamenten aus derselben Klasse
• Bei rascher Verschlechterung trotz maximaler Therapie Listung zur
Lungen-Tx erwägen
• Bridge to transplant oder palliativ: Rechts-links-Shunt durch trans-
katheter atriale Septostomie oder Plazierung eines Potts Shunt
Copyrights applyPrognose der PAH
REVEAL-Registry, Jahr 2006-2009:
1. Benza RL,apply
Copyrights Chest. 2012;142(2):448.Prognose der PAH
i.v. Treprostinil als add-on Therapie, 126 PAH Pat.
19%
81%
Olsson et al.apply
Copyrights J Heart Lung Transplant 2019;139:2440-45.Fazit für die Praxis • Abklärung Belastungsdyspnoe/thorakale Beschwerden: diskrete echokardiographische Zeichen für eine mögliche PH ernst nehmen, denn Zeit von erster Symptomatik bis Diagnose beträgt meist mehrere Jahre1 • Belastungstest kann pulmonale Hypertonie demaskieren, wenn der sysPAP bei minimem TI-Signal nicht suffizient ableitbar ist • Überweisung an ein PH-Zentrum Kiely et al. Eur Heart J Supple 2019;21: K9-20.
Kardiologie Interaktive Fälle aus der Praxis N. Hess, A. Kessel (Praxis Kardioteam) E. Conci Ch. Meyer-Zürn Q Zhou
Case 2 58 jährige Patientin bisher gesund neu Dyspnoe III und Palpitationen Mai 2020 tachykardes Vorhofflimmern Struma ED Hyperthyreose HJR pos HV gestaut 3-4/6 Holosystolikum Th : Neomercazol Metoprolol Xarelto Ramipril Aldactone
TTE (5/2020)
HF 120/minTTE (5/2020)
TTE (5/2020)
TTE (5/2020)
TTE (5/2020)
TTE (5/2020)
TTE (5/2020)
TTE (5/2020)
TTE (5/2020)
3 Monate später ……
TTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/minTTE (8/2020)
HF 75/min Persistenz biatriale Dilatation bei Vorhofflimmern
relevante Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz
leicht reduzierte biventrikuläre Pumpfunktion
PAPs erhöht
Procedere: ?
Diagnose : ?Rechtsherzkatheter 25.08.2020
HF
v Normal range
Wedge
4-6
a 2.4-6
PA
4-12
Ps 15-25/ Pd 4-12 Pm
14±3 15-25/1-8
RV 1-6
≤3W (dyn/s:80)
RA
Normaler CI, prominente V-Welle, führende postkapilläre Pulmonale HypertonieTEE 01.10.2020: Mitralklappe
TEE 01.10.2020: Trikuspidalklappe
TEE 01.10.2020: Vorhofseptum
Quantifizierung Mitralinsuffizienz
PISA Radius 6mmEvaluation der Mitralinsuffizenz mit Linksherzkatheter LV LA Patel H et al. JAHA 2014; McCutcheon K et al. CardioVasc J Afr 2018
Mitralinsuffizienz und Pulmonale Hypertonie Patel H et al. JAHA 2014
Zusammenfassung 58 jährige Patientin mit - pulmonaler Hypertonie, a.e. Klasse 2, überwiegend postkapillär - Aktuell mittelschwerer Mitralinsuffizienz - Mittelschwerer Trikuspidalinsuffizienz - PFO mit Links-Rechts Shunt - Vorhofflimmern Therapieempfehlung - Frequenz- / Rhythmuskontrolle bei VHF - Ausstehend: Linksherzkatheter zur hämodynamischen Messung - Besprechung im Heart Team bzgl. Mitralklapperekonstruktion Take home message - Bei unklarer PH oder Dysfunktion des RV an Klappendysfunktion denken - Bei mittel- bis schwerer Mitralinsuffizienz Heart Team frühzeitig anbinden, um bleibende Schädigungen der PA/ des rechten Herzen zu vermeiden
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