Interdisziplinäre Schmerztherapie in Gruppenform - PainCourse
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Interdisziplinäre Schmerztherapie in Gruppenform
Organisationsstruktur
Arbeitsweise
Therapieelemente interdisziplinärer Gruppenprogramme
Ergebnisse
R.Sittl/P. Mattenklodt/S.Obmann YouTube:
Bad Kleinkirchheim 2018
Schmerzzentrum Erlangen
Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
Behandlungsstrategien bei chronischen Schmerzen
Task Force on Multimodal Pain Treatment Defines Terms for
Chronic Pain Care, Dec 14, 2017
Unimodale Behandlung:
Definiert als einzelne therapeutische Maßnahme, z. B. die
Anwendung von Bewegungstherapie durch einen Physiotherapeuten
Multimodale Behandlung
Definiert als gleichzeitiger Einsatz von verschiedenen separaten
therapeutischen Interventionen mit unterschiedlichen
Wirkmechanismen durch eine Disziplin z.B. Neurologe, Schmerzarzt
etc. zur Behandlung verschiedener Schmerzmechanismen. Z.B. der
Einsatz von Pregabalin und Opioiden und der zusätzliche Gebrauch
von NSAR und Akupunktur.
4
Behandlungsstrategien bei chronischen Schmerzen
Task Force on Multimodal Pain Treatment Defines Terms for
Chronic Pain Care, Dec 14, 2017
Multidisziplinare Behandlung
definiert als multimodale Behandlung durch Therapeuten aus
verschiedenen Disziplinen. Z.B. die Verschreibung eines
Antidepressivums durch einen Arzt neben der Übungsbehandlung
durch einen Physiotherapeuten und kognitive Verhaltensbehandlung
durch einen Psychologen. alle Berufe arbeiten getrennt mit ihrem
eigenen therapeutischen Ziel für den Patienten. Eine regelmäßige
Kommunikation und Austausch unter den Therapeuten findet nicht
statt.
5
Behandlungsstrategien bei chronischen Schmerzen
Task Force on Multimodal Pain Treatment Defines Terms for
Chronic Pain Care, Dec 14, 2017
Interdisziplinäre Behandlung
Definiert als multimodale Behandlung, die von einem
multidisziplinären Team durchgeführt wird, das bei der Beurteilung
und Behandlung mit einem gemeinsamen biopsychosozialen
Modell und gemeinsamen Zielen kooperiert und dies alles in
regelmäßigen Teamsitzungen bespricht (Angesicht zu Angesicht) und
mit den Wünschen und Ressourcen des Patienten abgleicht.
Die Vereinbarung über Diagnose, die therapeutische Ziele, Pläne für die
Behandlung, Evaluierung des Erfolges und Nachsorge werden gemeinsam
festgelegt
6
7
Interdiziplinäre Schmerztageskliniken in Bayern
Arbeitsgemeinschaft
schmerztherapeutischer
Einrichtungen in Bayern
8
Interdisziplinäre Schmerztagesklinik
Spezielle Schmerztherapie
Genehmigtes Planziel 2016: 4000 tagesklinische Fälle
Anästhesist (3;2.3) Neurologe (2, 1.5)
Orthopäde (0,5) Psychosom. (0,5)
Cotherapeuten(0.25) Teamstruktur Kinderarzt(2,0.75)
2016
Pflegekräfte 1 Psychologen (4,2.75)
Sportther. (ext) Physiother. (ext)
Organisation/Sekretariat/Schreibkraft: (3, 2.75)
Student. Hilfskräfte: 2,
10
Assessment, Indikationen und Inhalte der
multimodalen Therapie
15
Indikation zur interdisziplinären teilstationären Schmerztherapie
Patienten in einem fortgeschrittenen
Chronifizierungsstadium, bei denen eine
ambulante mono- oder multidisziplinäre
Behandlung nicht zum Erfolg geführt hat
Patienten mit rezidivierenden oder anhaltenden
Schmerzen, die sich noch am Beginn des
Chronifizierungsprozesses befinden, aber ein erhöhtes
Risiko zur Chronifizierung aufweisen
16
Für wen ist eine interdisziplinären tagesklinische
Kopfschmerztherapie sinnvoll?
Patienten, mit Migräne und Spannungskopfschmerzen…
- deren Kopfschmerzen nicht-medikamentös bzw. medikamentös
nicht befriedigend behandelbar sind
- deren Kopfschmerzen eine erhebliche Behinderung darstellen
- die > 8 Tage/ Monat unter starken Kopfschmerzen leiden
- die in letzter Zeit eine massive Verstärkung ihrer Kopfschmerzen
erfahren haben
Gefühlter Zustand eines „chronischen Schmerzpatienten“ vor und nach der Therapie 17 © Achim Baqué - Fotolia.com
18
Begrifflichkeit kann Hoffnung geben
Pete Moore
Chronischer Schmerzpatient
oder
Mensch mit hartnäckigen SchmerzenKann man chronische Schmerzpatienten
behandeln?
Ja, aber wir müssen alle Reifen aufpumpen
Positive
Emotionen
Medikamente Bewegungs- Psychologische Neue Prioritäten
therapie Schmerztherapie setzen, Portionieren
www.paintoolkit.org20
interdisziplinäre Therapie: Für Patienten mit…
Ausgedehnten Schmerzen
Langer Anamnese
Erfolgloser ambulanter Vortherapie
Hohem Chronifizierungsgrad
Erheblicher psychosozialer Komponente
Hohem Leidensdruck
Ausgeprägten Einschränkungen21
Keine interdisziplinäre Gruppentherapie bei
Nicht ausgereizter ambulanter Therapie
Zu schlechtem Allgemeinzustand
Motivationskonflikt (insbes. Rentenverfahren)
Massiver psychiatrischer Komorbidität
Fehlender Bereitschaft zu psychother. Arbeiten
Fehlenden Deutschkenntnissen
Organisch erklärbaren Schmerzen mit adäquaten
BewältigungsstrategienPatientenauswahl wichtig!
Zielkonflikte von Patienten
„Ohne Krücken kannst Du
„Weißnicht !
nach Deinem Unfall wohl
nicht gehen ??“ Mein Arzt sagt JA !!
Mein Anwalt NEIN !!“23
Interdisziplinäre Schmerztagesklinik
Arbeitsweise
Anfrage von Versenden eines
Patienten, Ärzten, ausführlichen
Psychologen Fragebogens
Sichtung des Fragebogen
und der Unterlagen
Ambulanter Alternativlösung
Termin Tagesklinischer
Termin24
Der Weg in die interdisziplinäre Schmerztherapie
Screening - Termin
Ärztliche Anamneseerhebung/ Psychologische
Untersuchung 90 -120 min Anamneseerhebung 90 min
Weitere Diagnostik nach
Gespräch mit den Patienten27
Tipps zum Umgang mit chronischen Patienten
ERFOLGSKRITERIUM:
Versuch sich in den Patienten hineinzudenken
erinnern an eigene Situation wo man nicht verstanden wurde
ZEIT
was hat mir in dieser Situation nicht gut getan?
UND
z.B. schnelle Ratschläge
was war hilfreich?
VERSTÄNDNIS
z.B. wenn jemand zugehört hat,
Verständnis signalisiert hat
Versuchen sie diese Erfahrungen ins Gespräch einzubauen28
Konkretes Vorgehen beim ärztlichen Erstkontakt
Akte vorher genau durcharbeiten
Begrüßung mit Namen (Patientenzentrierung)
Augenkontakt - nicht in den Akten blättern
Patient über Ablauf genau informieren
Offene Fragen - wiederholen von Inhalten
Zeigen von Empathie (Akzeptanz, Wertschätzung, echtes
Interesse)
Patienten Zeit geben
Prioritäten besprechen – Erklärungen geben34
Der Weg in die interdisziplinäre Schmerztherapie
Ärztliche Untersuchung Psychologische
90 min Untersuchung 90 min
„ Sport-/physiotherapeutische“
Diagnostik 120 min
Screeningkonferenz
Ambulante/
stationäre
Therapiekonzepte
Schmerzgruppe Seniorengruppe CRPS- Gruppe für Patienten
täglich Gruppe mit somatoformen
Kopfschmerzgruppe 5 Wochen Kinderschmerz- Schmerzen
gruppe und Fibromyalgie36
Die vier - fünfwöchige Schmerztherapiegruppe
8 Patienten in einer Gruppe
5 Wochen täglich (7-8 h)
Festes Therapeutenteam
Ausschließlich aktive Therapien
Diagnostik vor Gruppenbeginn!37
Wochenplan einer interdisziplinären Schmerztherapiegruppe
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
MTT +
8.00-10.00 h MTT Physio- MTT MTT MTT
therapie
Achtsamkeit Achtsamkeit Achtsamkeit Achtsamkeit Achtsamkeit
10.30-11.00 h
11.00-12.00 h
Schulung Schulung Schulung Schulung Schulung
Mittagessen (zusammen)
Ent- Ent- Ent- Work- Ent-
13.00-14.00 h spannung spannung spannung hardening spannung
Arzt/Psycho- Schmerz- Natur- Arzt/Psycho- Wochen-
logen- logen- abschluss
14.30-16.00 h gespräch be- erleben gespräch
TENS wältigung TENS
Psychologisches/ärztliches Einzelgespräch nach Vereinbarung (~ 1h pro
Woche)
tägl. Hausaufgabe: 1 Entspannungssitzung, CD- assistiertInterdisziplinäre Senioren-Schmerzgruppe 2mal / Woche (6 Stunden), über 10 Wochen Elemente wie 5-Wochen-Gruppe, jedoch angepasst an Zielgruppe Kognitive und sensorische Defizite beachten Angehörige einbeziehen Kürzere Einheiten Viele Wiederholungen Schwerpunkt auf praktischer Umsetzung Hat Patient Inhalte und Übungen verstanden? (Patient zusammenfassen lassen) Zeit lassen! 38
interdisziplinäre Schmerzgruppe für Senioren Tagesplan 9.00 – 11.00 Uhr Sporttherapie/Krankengymnastik 11.30 – 12.30 Uhr Ärztliche und psycholog. Einzelgespräche 12.30 – 13.30 Uhr Gemeinsames Mittagessen 13.30 – 14.30 Uhr Entspannungstraining 14.30 - 14.45 Uhr Gemeinsame Kaffeepause 14.45 – 15.45 Uhr Schmerzbewältigungstraining/ Edukation 15.45 Uhr Therapieende 39
41
interdisziplinäre Kopfschmerztherapie
Erlanger Programm
• 16 Behandlungstermine
• 2 x pro Woche, 15:00 – 21:30
• tägliche Therapiedauer ca 6 - 7h
• „berufsbegleitend“
• Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie42
Frau S. Obmann
Bericht aus Klagenfurt43
interdisziplinären Kinder-Kopfschmerzgruppe
Zeitrahmen
Interdisziplinäres Abschluss-
interdisziplinäre „Auffrisch-
Assessment gespräch
Kinder-Kopfschmerz- tag“
(Team/Kind/ (Team/Kind/
Gruppe (nach
Eltern) Eltern)
6 Mon.)
individuell 9 Wochen 6 Monate
Team: Pädiater, Schmerztherapeut, Psychologe, Physiotherapeut44
interdisziplinäre Gruppenprogramme für chronische
Schmerzpatienten
Basiselemente
Medizinische Psychologische
Trainingstherapie Schmerztherapie
Vertrauensvolle
Beziehung
aufbauen
Basistherapie
optimieren
Edukation-
Entspannungs-
Edukation- verfahren
Edukation...Arzt als Lehrer 1 : Edukation - Aufgabe des gesamten Teams
Edukationsthemen des Arztes
Realistische Therapie-
erwartungen Bio-psycho-
Akuter Schmerz vs soziales
chronischer Schmerz Schmerzmodell
Informationen über Pharmakologie
Grunderkrankungen Selbsthilfe- der Analgetika
Strategien
1Can training in empathetic validation improve medical students' communication
with patients suffering pain? A test of concept. Linton, Steven J.*; Flink, Ida K.;
Nilsson, Emma; Edlund, Sara. PAIN Reports: May/June 2017 - Volume 2 - Issue 3
45 Titel der PräsentationVorstellung des Patienten pain No pain Realität: Schmerztherapie ist schwierig und anstrengend für Arzt und Patient aber es lohnt sich
Schmerzphysiologie:
Schmerzmatrix
Thalamus
Aufsteigende Bahn
Nozizeptor-
aktivierung Nervenleitung
Prozesse im Rückenmark
Nervenschädigung
Morlion B. Curr Med Res Opin. 2011;27:11–33.49
Dysfunktionaler Schmerz - hartnäckiger Schmerz
x
49Schulung durch den Physio- bzw. Sporrtherapeuten
Muskelkraft und
Bewegung und
Rückenschmerz
Schmerz
Anatomie und Koordination und
Funktion der Gelenke Strurzprophylaxe
etc
50 Titel der PräsentationSchulung durch den Psychologen
ACT
Coping
Entspannung Strategien
Bio-psycho-
soziales
Schmerzmodell
Gedanken-Stopp
Übungen Ablenkung
etc
51 Titel der PräsentationChronische Schmerzen –
die Teufelskreiskrankheit
(ursprüngliche)
Schmerzauslöser &
Risikofaktoren
körperlich psychisch sozial
Leistungsfähigkeit ↓ Depressivität Häufige
Muskelabbau Schmerzen
Ängste (z.B. Inanspruchnahme des
Bewegungsangst, Gesundheitssystems
Beweglichkeit ↓
Zukunftsangst) Vermehrte AU-Zeiten
Ausdauer ↓
Selbstwert ↓ Weniger Geld
Schlaf ↓
wahrgenommene Kontrolle ↓ Vernachlässigung von
Gewichtszunahme sozialen Kontakten
Veränderungen
ungünstige Denk- und
und Interessen
Zentrale Verhaltensmuster (z.B.
Sensitivierung Vermeidungs- oder Zwischenmenschliche
Durchhaltestrategien) Konflikte
Sinnverlust
52Therapieziele: Behandlung der Problembereiche und
schmerzbedingten Veränderungen
körperlich psychisch-affektiv sozial
Kraft aufbauen Stimmung verbessern Informationen einholen
Ausdauer steigern Angst vor Bewegung (z.B. „wer kann mir
reduzieren helfen, meinen
muskuläre
Arbeitsplatz ergonomisch
Verspannungen Ablenkungsstrategien
umzugestalten“)
reduzieren erlernen
Wiederaufnahme
Vertrauen zum Körper Eigene Grenzen
sozialer Kontakte
stärken wahrnehmen und
respektieren lernen Bewusster Aufbau
angenehmer Aktivitäten
Innere Anspannung
reduzieren
53Medizinische Trainingstherapie
Ausdauer
Kraft
Beweglichkeit
Korrektur von Fehlbelastung/
Schonhaltung
neuro-muskuläre Koordination
5455
Entspannung
PMR (Jacobson-Training)
Biofeedback
Hypnosetechniken
Imaginationen56
Entspannung64
Naturerleben
2 „Waldnachmittage“
Umweltpädagogisch + psychologisch
begleitet
Erfahrung von Mobilität
Positives Erleben mit allen Sinnen
Entdecken von Kreativität
Anregung für weitere
Aktivitäten„Kunst in der Natur“
Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
Feb.Gruppe 2013Was kann der Patient tun?
Neuen Beruf erlernen: Schmerz(selbst)manager
Vom „JA - ABER“
zur
P. Moore
„Ich kann“-Person
1Can training in empathetic validation improve medical students'
67 67
communication with patients suffering pain? A test of concept. Linton,
Steven J.*; Flink, Ida K.; Nilsson, Emma; Edlund, Sara. PAIN Reports:
May/June 2017 - Volume 2 - Issue 3 - p e600interdisziplinäreTherapie bietet Hilfen für Patienten an – „die Griffe
müssen sie aber selber in die Hand nehmen“
Dager TN et.al.: Disabil Rehabil. 2012;34(11):910-16
"It is about taking grips and not let myself be
ravaged by my body": a qualitative study of
outcomes from in-patient multidisciplinary
rehabilitation for patients with chronic
rheumatic diseases
68 Titel der Präsentation71
Multimodalen Schmerztherapie
Ergebnisse: Kopfschmerzgruppe
Gunreben-Stempfle B, Sittl R, Griessinger N, Mattenklodt P, Ulrich K,
Headache. 2009 Jul;49(7):990-1000.
Kopfschmerzfrequenz Medikamente
30 12
25 10
20 8
Tage/ Monat
Tage/ Monat
Medikamenteneinnahmetage
Kopfschmerztage
15 6
Migränetage Triptaneinnahmetage
TTH Tage
NSAR-Einnahmetage
10 4
5 2
0 0
GB GE GE + 3 GE + 36 GB GE GE + 3 GE + 36
Monate Monate Monate Monate
Abb. 1: Veränderung der Kopfschmerzfrequenz (Mittelwerte und Abb. 2: Veränderung der Medikamenteneinnahmetage/ Monat
Standardfehler). *p72
Interdisziplinäre Therapie: Ergebnisse der
Seniorenschmerztherapie
SF-36
***
*** *** *
*** ** 60
*
50
MW, SD
40
30
20
10
0
Körperliche Summenskala (PCS) Psychische Summenskala (MCS)
Prä Post 6 Monate
Mattenklodt P et al.: Multimodale Gruppentherapie bei Senioren mit chronischen Schmerzen.
Schmerz (2008)73
BilanzSchwierigkeiten für ärztliche Therapeuten
Traditionelles Versorgungskonzept:
Therapeut als Experte - Patient als passiver Empfänger
Neues Konzept: Einordnung in ein
Therapeutenteam – den Menschen mit
hartnäckigen Schmerzen Rat und
Unterstützung geben und deren
Eigenverantwortung und das
Selbstmanagement fördern
1Bodenheimer et.al.: Improving primary care for patientts with chronic
74 Titel der Präsentation
illness. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.75
interdisziplinäre Therapie -
Zusammenfassung
Chronische Schmerzen sind mit Monotherapien nicht
ausreichend behandelbar (Flor 1992, Cochrane Database
2002)
Eine eng abgestimmte multidisziplinäre Therapie unter
Berücksichtigung psychologischer Faktoren ist notwendig
nterdisziplinäre Therapieprogramme müssen mehr als 100
Stunden dauern um effektiv zu sein (Härkäppäa 1990,
Bendix 1997)Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl Schmerzzentrum Erlangen Langfeldstraße 11 | 91058 Erlangen info@hypnose-schmerz.de Copyright 2017 | Dr. med. Dipl. Soz.-W. Reinhard Sittl
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