MULTIPLES MYELOM - IWIG-INSTITUT
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4/2018
17. Jahrgang
April 2018
www.onkologie-heute.info
Multiples
Myelom
Diagnostik –
von Erstdiagnose bis zum
Nachweis der MRD
Klassifikation und
Prognoseabschätzung
Therapie des fitten und
unfitten Patienten
CME
cm
e. de
mg e.
o -f ac h v e rla g
Update: Basalzellkarzinom
Weitere Themen im Heft: Studien: ECHELON-1: Brentuximab Vedotin in der Erstlinien-
therapie · Interview: AVANTI bestätigt eindrucksvoll frühere Ergebnisse zur Wirksamkeit
von Avastin · Versorgungsforschung: Gesundheitsökonomische Wirkung unterschied-
licher Behandlungsmethoden · Kongressberichte: DGP und EAU 2018
38 VERSORGUNGSFORSCHUNG
Gesundheitsökonomische Wirkung unterschiedlicher
Behandlungsmethoden – Eine Analyse mit Methoden
und Techniken des Prozessmanagements
Stefan Metzker, Michael Greiling
Der Gesundheitssektor ist einem stetig wachsenden Kostendruck ausgesetzt. Parallel steigen die An-
forderungen von Patientinnen und Patienten an eine qualitativ hochwertige Behandlung, Therapie
und Pflege. Um den hohen Leistungsanspruch mit geringstmöglichem Aufwand erfüllen zu können,
sind effiziente Prozessabläufe notwendig.
Im dynamischen und hart um- der schnell sehr zeit- und kostenauf- tika erfolgt entweder im Rahmen
kämpften Gesundheitsmarkt müs- wendig wird. Die Optimierung einer herkömmlichen (konventio-
sen Gesundheitseinrichtungen Pro- ganzheitlicher Prozessabläufe in nellen) Chemotherapie oder als
zessmanagement gezielt zur Stei- Gesundheitseinrichtungen von der Hochdosis-Chemotherapie (HDT) mit
gerung ihrer Effektivität und Effizi- Aufnahme eines Patienten bis zu Stammzelltransplantation (SZT).
enz einsetzen. Viele Kliniken be- seiner Entlassung ist die vorrangige
schäftigen sich intensiv mit der Aufgabe eines erfolgreichen Pro- Die Wahl einer geeigneten Thera-
Steuerung und Verbesserung des ei- zessmanagements. pie ist ausschlaggebend für den
genen Workflows. Ziele des Pro- Behandlungserfolg. In diese Ent-
zessmanagements sind nicht nur die Gesundheitsökonomische scheidung sind Untersuchungen
Entwicklung reibungsloserer Ab- Analyse des Krankheitsbildes zum Diagnosezeitpunkt, das aktu-
läufe ohne Störungen und Warte- Multiples Myelom (MM) elle Krankheitsstadium, das Alter
zeiten, sondern auch die Schaffung Im Spital Männedorf wird zur Ver- des Patienten, sein Allgemeinzu-
optimaler Arbeitsbedingungen für besserung der Qualität mit dem stand, Begleiterkrankungen und
die Mitarbeiter. Die Zusammenar- Lean-Ansatz und dem damit ver- die Klassifizierung einer Prognose
beit vieler unterschiedlicher Berufs- bundenen kontinuierlichen Verbes- einzubeziehen.
gruppen innerhalb der komplexen serungsprozess (KVP) gearbeitet. Das
Organisationsstrukturen von Spitä- Spital ist daran interessiert, im Rah- Im Onkologie-Zentrum des Spitals
lern gestaltet sich jedoch häufig als men der Prozessanalyse auch deren Männedorf wurden eine standar-
schwierig. Die einzelnen Funktions- Kosten genauer zu untersuchen. disierte Erhebung, Analyse und
bereiche arbeiten oft eigenständig In Zusammenarbeit mit dem Institut Kalkulation des Krankheitsbildes
und aufgrund der vielerorts klassi- für Workflow-Management im Ge- Multiples Myelom (MM) durchge-
schen Spitalstrukturen noch zu sehr sundheitswesen (IWiG) hat das Spi- führt. Das Projektmanagement der
mit dem Fokus auf ihren eigenen In- tal eine gesundheitsökonomische mehrfach für Innovation ausge-
teressen. Durch die ungenügende Analyse des Krankheitsbildes Multi- zeichneten Web-Applikation Clip-
Konzentration auf bereichsüber- ples Myelom (MM) durchgeführt. Med PPM erlaubte eine systemati-
greifende Prozesse ergeben sich Kooperationspartner dieses Pro- sche Projektplanung und eine ein-
Mängel wie funktionale Abschot- jekts war die Janssen-Cilag AG, die deutige Definition von Aufgaben
tung, Informations- und Kommuni- schweizer Pharmasparte von John- sowie die Zuweisung von Verant-
kationsdefizite sowie Koordinati- son und Johnson mit dem Bereich wortlichkeiten. Untersucht wurden
ons- und Steuerungsprobleme. Es Hospital Relations Management. zwei Kernkompetenzen im Ver-
entstehen operative Inseln, die ins- gleich:
besondere an den Schnittstellen Das Multiple Myelom ist einer der
ressourcenzehrende Störungen wie am häufigsten auftretenden Kno- Multiples Myelom ohne Transplan-
Doppelarbeiten, Redundanzen und chen(mark)krebse. Es handelt sich tation – 6 Zyklen Kombinations-
Fehler hervorrufen. Sie verringern um eine Erkrankung der körpereige- Chemotherapie sowie
die Effektivität und Effizienz der nen Abwehrzellen (Plasmazellen), Multiples Myelom mit Transplanta-
Organisation und führen zu ei- die sehr unterschiedlich verlaufen tion – 4 Zyklen Induktions-Chemo-
nem erhöhten Regelungsbedarf, kann. Die Behandlung mit Zytosta- therapie, Autologe Stammzelltrans-
ONKOLOGIE heute 4/2018
VERSORGUNGSFORSCHUNG 39
plantation im Zentrumsspital Zürich
(extern – nicht modelliert), 2 Zyklen
Konsolidierungs-Chemotherapie
Bei älteren Patienten (in der Regel
L 65–70 Jahre) wird ein Multiples
Myelom meist ohne Hochdosisthe-
rapie und Transplantation behan-
delt. Nach einer Erstbeurteilung mit
Stadien- und Risikoeinteilung er-
folgt eine Kombinationstherapie
(Chemotherapie und neue Substan-
zen) über einen Zeitraum von 4–6
Monaten zur Abtötung möglichst
vieler Myelomzellen im Körper. Die-
se Behandlung ist Gegenstand der
im Spital Männedorf durchgeführ-
ten Analyse. Später erfolgt optional
Abb. 1: Multiples Myelom ohne Transplantation: Durchführungszeit der Geschäfts-
eine Erhaltungstherapie. Parallel prozesse
dazu erhält der Patient eine monat-
liche Therapie mit Bisphosphonat,
welche einen Teil des Behandlungs-
konzeptes darstellt. Die Analyse
berücksichtigt nicht eventuell not-
wendige Transfusionen, Radiothe-
rapien und/oder Kyphoplastien bei
ossären Destruktionen und Dialy-
sen bei schwerer Niereninsuffizi-
enz, soweit letzteres nicht bereits
ein Ausschlusskriterium darstellt.
Bei jüngeren, stabilen Patienten (in
der Regel l 65–70 Jahre) wird ein
Multiples Myelom meist mit einer
Hochdosis-Chemotherapie und au-
tologer Stammzellentransplantati-
on (ASCT) behandelt. Nach einer
Erstbeurteilung mit Stadien- und
Risikoeinteilung erfolgt eine Induk- Abb. 2: Multiples Myelom mit Transplantation: Durchführungszeit der Geschäfts-
tionstherapie. Hierbei handelt es prozesse
sich um eine kombinierte Therapie
(Chemotherapie und neue Substan- mit Bisphosphonat, welche Teil des fusionen, Radiotherapien und/oder
zen), um möglichst viele Myelom- Behandlungskonzeptes ist. Kyphoplastien bei ossären Destruk-
zellen abzutöten. Wird hier mindes- tionen. Eine dialysepflichtige Nie-
tens eine partial response (PR) er- Im Folgenden nicht abgebildet und reninsuffizienz wäre im Rahmen
reicht, folgt eine Hochdosis-Chemo- in der hier durchgeführten ökono- dieser Analyse per se ein Ausschluss-
therapie und ASCT und eine Kon- mischen Analyse nicht berücksich- kriterium für eine Hochdosischemo-
solidierungstherapie über einen tigt werden die in Hochrisikosi- therapie mit ASCT.
Zeitraum von 8–10 Monaten (Ge- tuationen selten zur Anwendung
genstand der geplanten Untersu- kommenden Tandem-Transplanta- Projektdurchführung
chung), gefolgt von einer späteren tionen (ASCT x 2) sowie (je nach Si- Das IWiG hat einen standardisier-
Erhaltungstherapie. Parallel dazu tuation) vor bzw. während der The- ten Projektablauf zur Prozesserhe-
erfolgt eine monatliche Therapie rapie notwendig werdende Trans- bung, -abbildung und -kalkulation
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40 VERSORGUNGSFORSCHUNG
sung systematisch erfasst werden
konnten. Im Anschluss erfolgte ei-
ne interdisziplinäre, berufsgrup-
penübergreifende Darstellung der
Prozesse in Form von Ablaufgrafi-
ken. Auf dieser Grundlage disku-
tierten die am Behandlungsprozess
beteiligten Mitarbeiter im Rahmen
eines anschließenden Workshops.
Änderungswünsche und Anmer-
kungen wurden direkt in ClipMed
übernommen. Das Ergebnis war ein
vollständiger ambulanter Behand-
lungspfad mit Darstellung aller
Arzt-Patienten-Kontakte, Prozesse,
durchführenden Organisationsein-
heiten, zeitlichen Ressourcen und
Abb. 3: Multiples Myelom ohne Transplantation: Durchführungszeit der Personal- ergänzenden Informationen. Ziel
ressourcen einer solchen Prozessmodellierung
ist es, die zu erbringenden Leistun-
gen übersichtlich darzustellen.
Die anschließende Prozesskosten-
rechnung macht die Kostenentste-
hung transparent, indem sie die ein-
zelnen Kostenarten auf den betei-
ligten Kostenstellen über Prozesse
verrechnet. Die Einzelkosten wer-
den verursachungsgerecht den Kos-
tenträgern zugeordnet. Die Ge-
meinkosten werden mit Hilfe von
Kostentreibern berechnet und dem
Gesamtprozess zugeordnet.
Die Prozesskostenrechnung ermög-
licht Kostentransparenz aus einem
erweiterten Blickwinkel. Im Ergeb-
nis kann nicht nur eine Aussage dar-
Abb. 4: Multiples Myelom mit Transplantation: Durchführungszeit der Personal- über getroffen werden, welche Ge-
ressourcen samtkosten für eine Leistung ange-
fallen sind, sondern auch für wel-
von Krankheitsbildern für die Pati- daten zu Diagnosen, Patientencha- chen Teilbereich der Behandlung
entenversorgung entwickelt. Mit rakteristika und Laborparameter, (z. B. Aufnahme). Die Prozesskos-
ihm lassen sich Abläufe struktu- Therapie sowie Angaben zur Medi- tenrechnung geht somit über die
rieren und zeitlich ordnen sowie kamentengabe und Durchführung reine Kostenermittlung für eine
Handlungsschritte gestalten und von Begleituntersuchungen stan- DRG hinaus, indem sie Auskunft
dokumentieren. dardisiert erhoben. Viele Prozesse über die Kostenstruktur gibt, un-
waren bereits als Baukastenele- terteilt nach Behandlungstagen,
In einem ersten Schritt erfolgt ei- mente im ProzessReferenzModell Organisationseinheiten, Geschäfts-
ne Definition der Kernkompetenz (PRM) von ClipMed hinterlegt, so prozessen (Aufnahme), Hauptpro-
Multiples Myelom. Mithilfe der dass die individuellen Behandlungs- zessen (Medizinische Aufnahme)
Software-Lösung ClipMed wurden abläufe im Spital Männedorf oder Teilprozessen (Medizinische
alle krankheitsspezifischen Prozess- von der Aufnahme bis zur Entlas- Aufnahme vorbereiten). So kann
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VERSORGUNGSFORSCHUNG 41
die Leistungskalkulation verbessert anschließende Prozessoptimierung. tigen Dinge innerhalb der Versor-
und ein effizienter Ressourcenver- Die Transparenz von Prozessen und gung? Und wie sind diese Dinge
brauch sichergestellt werden. deren Kosten verbessert die Ver- richtig zu tun? Nur die Verfolgung
gleichbarkeit von Abläufen, die op- der Kombination beider Maßgrö-
Folgende Fragen lassen sich beant- timale Steuerung der vorhandenen ßen wirkt sich positiv auf die Wirt-
worten: Ressourcen und erlaubt ein Prozess- schaftlichkeit und den Erfolg des
Benchmarking von Krankheitsbil- Hauses aus.
– Was kostet ein einzelner Behand- dern.
lungstag?
– Was kostet die Medizinische Auf- Änderungen der aktuellen Rahmen- Korrespondenzadressen:
Dr. med. Stefan Metzker
nahme? bedingungen (zum Beispiel im Rah- Spital Männedorf AG
– Was kostet eine Chemotherapie men von Tarifverhandlungen) kön- CEO
mit und ohne Stammzellentrans- nen zeitnah und realistisch hinsicht-
Prof. Dr. rer. oec. Dipl. Soz.-Päd.
plantation? lich ihrer finanziellen Auswirkun- Michael Greiling
– Wieviel zeitliche Ressource muss gen eingeordnet und bewertet Institut für Workflow-Management im
die Pflege für die Behandlung werden. Es lässt sich ermitteln, bei Gesundheitswesen (IWiG)
An-Institut der praxisHochschule Köln,
aufwenden? welchen Eingriffen beispielsweise Rheine, Heidelberg
ein stationärer Krankenhausauf- Geschäftsführer
Steigerung von Qualität und enthalt teurer ist als ein ambulant
Effizienz durchgeführter Eingriff und wie
Das Spital Männedorf profitiert in hoch die tatsächliche Kosteneinspa-
vielerlei Hinsicht von einer struktu- rung und das mögliche Einsparpo-
rierten Prozesskostenanalyse. tenzial sind.
Dr. med. Stefan
Metzker
Das Konzept lässt sich auf beliebig Die Prozesskostenrechnung stellt ein
viele und unterschiedlich ausge- Bindeglied zwischen Management,
wählte Top-DRGs übertragen. So Controlling und Qualitätsmanage-
können Behandlungspfade für wei- ment dar. Strategische Manage-
tere onkologische Therapien oder mententscheidungen und Maßnah-
auch für chirurgische Krankheitsbil- men wie die Erarbeitung einheitli-
der analysiert werden wie zum Bei- cher Qualitätsstandards können
spiel die Hüftprothesen-Implanta- noch fundierter getroffen werden.
tion.
Qualität in Gesundheitseinrichtun- Prof. Dr. rer. oec.
Dipl. Soz.-Päd.
Die Darstellung einer klinischen gen beinhaltet die Maße Effektivi- Michael Greiling
Prozesskostenrechnung ermöglicht tät und Effizienz von Behandlun-
eine Beurteilung der Effizienz und gen. Im Rahmen der Prozessquali-
bietet damit die Grundlage für eine tät ist zu klären: Was sind die rich-
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