Interdisziplinäres Management kindlicher Schädel-Hirn-Traumata // Multidisciplinary management of pediatric traumatic brain injury - Krause und ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Interdisziplinäres Management
Homepage:
kindlicher Schädel-Hirn-Traumata //
www.kup.at/
Multidisciplinary management of JNeurolNeurochirPsychiatr
pediatric traumatic brain injury Online-Datenbank
mit Autoren-
Rossmann T, Scheibenpflug C
und Stichwortsuche
Mühlbauer M, Pfisterer W
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2019; 20 (2), 64-70
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
efresher
pdate zur SARS-Cov2 Impfungsassozi- Stefan Kiechl, › Neuropathologie – Bedeutung der 16 MeN
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erten Sinusvenenthrombose (VIPIT)
Graz
Uni-
MedUni Innsbruck16
16 | Univ.-Prof. Dr. Klaus DFP**
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NEUROLOGIE Update Refresher Ass
› Neue Dimensionen der MRT Diagnostik
Upgrade: WebUp im Fok
DFP**
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NEUROLOGIE Update Refresher
29. – 30.11.2022, Wien
DFP**
Seppi, Medizinische Universität und ihre Anwendbarkeit in der Routine Aula der Wissenschaften Wien Gra
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Innsbruck
Direktor der | Assoc.
Neurologie, Prof. Priv.-Doz.
› Zufallsbefund im zerebralen Nur buchbar MRT – in Kombination mitsch P
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sche Universität Wien › MS & NMOSD – new treatments,
der Neurologie, MedUni WienUniv.-Prof. UpdateDr.
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Aula der Wissenschaften 16 / Wien Fo
DirektorBerger, sche Universität Wien | Priv.-Doz. Kaiser Franz Joseph-Ring Top 8 | 2500 Baden bei Wien
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H. Gerald Rupp Inhalt | Email:Forum und Referierende; Videodate sch
dateMedUnihäufige Wien &
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Thomas
neurologische
of
Update Berger,
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Bewegungsstörungen Tag 1 Aula der
Dr. Hakan Cetn, Medizinische Uni-
Wissenschaften Wien newz.challenges sponsoring@fomf.at für medizinische
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Univ.-Prof. Priv.-Doz.
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263 263 09 | Fax: +43 2252 263 263 40 Pro
ankungen schen Gesellschaft für Neurologie › Morbus
MedUni Wien Parkinson:und
› Differenzialdiagnose Wege
Therapiezur
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Update scheBewegungsstörungen
Firma: Sendung
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Joseph-Ring z.1
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Universität Graz | Dr. med.
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Dr. med. Christof Brücke,
Alessandra Fanciulli, Medizinische
Medizini-
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pdate Sekundärprävention
Neurologie, MedUni Wien › Update beim zur Therapie
Industriesymposium nicht-motorischer
– Sie bestimmen › Morbus Universität Parkinson: sche Wege
Innsbruck | Priv.-Doz. zur Wien
Universität Diagnose| Priv.-Doz. › Update zurAnmeldung
SARS-Cov2 z. H.
Impfungsassozi- Gerald Rupp | Email: täts
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Fax
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Ansprechpartner:
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Christian
Aula der
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Graz Wissenschaften
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Wien
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zurücksenden an: 263 09
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Parkinson: Wege zur ››Diagnose
Diagnostik und Therapie // von Dystonien
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Mild
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Parkinson
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Therapie
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Universität Christof
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|Universität Graz | Dr. med. Medizini-
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Höfberger,
Medizinische Universität Wien |
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Neuropathologie
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– 250
Georg Kasprian,
Universität
Cetn, Medizinische
DDr. Simon Fandler-Höfer, Medizi-
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Wien |
Uni- kannsche Universitätvon
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Erhalt eines | Ass.-Prof.
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Dr. Bettina Pfausler, Medizinische Kursbuch und auf der Homepage
MedUni Graz Universität Innsbruck Präzisionsmedizin
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Beatrice Heim, Medizinische Livestream-Zugang sowie OnDemand-Zugang
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SekundärpräventionThomas Gatringer,
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V
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ch Absprache mitPriv.-Doz. –dem SieProgramm-Komitee
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Heidbreder, Erwähnung als TagessponsorNe
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Medi- im
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tät Graz | Priv.-Doz. Dr. Thomas › Themenauswahl und Vortragsplatzierung in Absprache
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20
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sprogramms
Neurologie, erfolgen. Update häufige & seltene neurologische Biomarker
Medizinische
Details zu den dieUniversität
Diagnose
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Graz |
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nd Medizinische Universität Was nun?Wien | Email: Franziska Di Pauli, Medizinische Sendung im Anschluss on demand verfügbar; Möglichkeit zur
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MRT Poewe,
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Innsbruck | Assoz.
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Universität Innsbruck
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Medizinische Universität Wien | 1 Tag 2 Universität
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Det
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= Hybrid-Veranstaltung: während der ausgedehnten Pausen.
versität Graz | Univ.-Prof.Gewünschte/r
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Universität Innsbruck | em. o.Univ.-
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Interdisziplinäres Management
kindlicher Schädel-Hirn-Traumata
T. Rossmann1, Ch. Scheibenpflug2, M. Mühlbauer1, W. Pfisterer1
Kurzfassung: Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) im Sinne der Patienten zu erreichen. Dies um- venting posttraumatic brain edema and sys-
ist eine der häufigsten Ursachen für Tod oder fasst insbesondere die Einbindung zahlreicher temic complications. Neurosurgical operative
bleibende Schäden im Kindesalter. Ziel der in- Berufsgruppen wie Neurochirurgie, Intensiv- interventions mainly include the implantation of
terdisziplinären Behandlung sind die operative medizin, Pädiatrie, Neurologie, Ergotherapie, devices to measure intracranial pressure and
Sanierung intrakranieller Pathologien, die An- Physiotherapie und der Krankenpflege. Nach for cerebrospinal fluid drainage. Craniotomies
wendung lebenserhaltender Maßnahmen so- Möglichkeit werden auch die Eltern frühzeitig are performed in cases of subdural or epidural
wie das Minimieren von sekundären Folgeschä- in den Behandlungsablauf integriert. Im Folgen- hematoma, or penetrating head injuries with in-
den, insbesondere neurokognitiver Defizite. Die den soll das interdisziplinäre Behandlungskon- tracerebral lesions. Decompressive craniecto-
Kinderintensivmedizin leistet ihren Beitrag vor zept für kindliche SHT in einem Schwerpunkt- my may be performed for elevated intracranial
allem durch das Management des posttrauma- spital mit pädiatrischer Traumaversorgung pressure refractory to medical treatment.
tischen Hirnödems und begleitender systemi- dargestellt werden. Close multidisciplinary cooperation is of ut-
scher Komplikationen. Neurochirurgische In- most importance to master the challenges in
terventionen betreffen meist die Anlage von Schlüsselwörter: Pädiatrie, Schädel-Hirn-Trau- traumatic brain injury. Standardized evidence
Hirndrucksonden, liquorableitender Systeme ma, SHT, Intensivmedizin based treatment protocols have to be quickly
sowie Kraniotomien bei jenen Pathologien, die adapted to individual patients to achieve satis-
dies erfordern, etwa epidurale und subdura- factory outcomes. This requires joint efforts by
le Hämatome, penetrierende Verletzungen mit Abstract: Multidisciplinary management of neurosurgery, intensive care, pediatrics, neu-
intrazerebralen Läsionen, oder die dekompres- pediatric traumatic brain injury. Traumatic rology, occupational therapy, physical therapy
sive Kraniektomie bei therapierefraktärem er- brain injury is one of the leading causes of and nursing staff as well as the involvement of
höhtem Hirndruck (ICP). death and permanent disability in pediatric pa- parents if possible. The following pages out-
Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit tients. The adequate treatment approach in- line a multidisciplinary treatment approach in
ist unabdingbar, um die Herausforderungen in cludes surgical management of intracranial a pediatric trauma center. J Neurol Neurochir
der Behandlung kindlicher SHT bewältigen zu pathologies and multidisciplinary postopera- Psychiatr 2019; 20 (2): 64–70.
können. In kritischen Situationen müssen stan- tive care with the aim to prevent secondary in-
dardisierte Behandlungsprotokolle rasch indi- juries, potentially causing neurocognitive defi Keywords: pediatric, traumatic brain injury,
vidualisiert werden, um ein optimales Outcome cits. Pediatric intensive care focuses on pre- management, intensive care
Einleitung GCS-Element (Augen öffnen, Sprache, Motorik) am verläss-
lichsten das Outcome prognostiziert, wird kontrovers dis-
Schädel-Hirn-Traumata (SHT) repräsentieren im Kindes- kutiert. Dem GCS bei Aufnahme im Schockraum sollte zur
und Jugendalter eine der Hauptursachen für Mortalität und SHT-Graduierung und hinsichtlich des Outcomes jedenfalls
permanente neurologische Defizite [1]. Das Management der höhere Bedeutung beigemessen werden als dem präklinisch
pädiatrischen Neurotraumatologie stellt hohe Anforderungen erhobenen [2, 4].
an das betreuende medizinische Personal. Auf den folgenden
Seiten wird eine Übersicht über die neurochirurgischen und Nach initialer Stabilisierung und Bildgebung erfolgt die neu-
intensivmedizinischen Behandlungsabläufe in einem Schwer- rochirurgische Evaluation hinsichtlich einer erforderlichen
punktspital mit pädiatrischer Traumaversorgung gegeben und operativen Intervention. Dies betrifft in den meisten Fällen
an einem Fallbeispiel erörtert werden. Da milde SHT keine die Anlage einer ICP-Sonde oder einer externen Ventrikel
weiterführende chirurgische oder intensivmedizinische Be- drainage (EVD), seltener ist eine Kraniotomie zur Sanierung
treuung erfordern, sollen diese hier nicht abgehandelt werden. einer intrakraniellen Pathologie erforderlich.
Nach präklinischer Versorgung und Transfer erfolgt im Im Donauspital wurden im Zeitraum von Jänner 1995 bis
Schockraum die Evaluierung des Schweregrades des SHT vor- Dezember 2018 insgesamt 7581 Kinder und Jugendliche in-
rangig anhand der Glasgow Coma Scale (GCS), beziehungs- tensivmedizinisch behandelt, davon wurden 318 Patienten
weise anhand der Pediatric GCS [2] bei einem Alter unter zwei mit SHT neurochirurgisch betreut. In dieser Summe nicht
Jahren. Ein mildes SHT liegt bei einem GCS von mindestens 13 eingeschlossen sind alle neurochirurgisch betreuten Neonaten
vor, bei zwölf bis neun Punkten besteht ein mittelgradiges SHT, sowie Kinder mit operativen Interventionen aufgrund von Epi-
acht oder weniger Punkte weisen auf ein schweres SHT hin. lepsie, Tumoren, Infektionen, Insult oder nach Reanimation.
Um ein klinisch relevantes SHT [3] zu erkennen, sind sowohl Im traumatischen Kollektiv wurden 214 ICP-Sonden und 100
der adulte als auch der pädiatrische GCS etwa gleichwertig, EVDs angelegt sowie 57 Eingriffe mit Kraniotomien zur Blu-
lediglich in Korrelation zum Ergebnis bildgebender Verfahren tungsentleerung und dekompressive Kraniektomien durchge-
ist der pädiatrische dem adulten GCS unterlegen [4]. Welches führt (Abb. 1).
In weiterer Folge werden die Patienten auf der Kinderinten-
Eingelangt am 18.02.2019, angenommen nach Review am 01.03.2019
Aus der 1Neurochirurgischen Abteilung und der 2Kinderintensivstation, Donau- sivstation (PICU) betreut, das Hauptaugenmerk der intensiv-
spital SMZ-Ost, Wien medizinischen Therapiemaßnahmen liegt auf der Vermeidung
Korrespondenzadresse: Dr. Tobias Rossmann, Neurochirurgische Abteilung,
Donauspital SMZ-Ost, A-1220 Wien, Langobardenstraße 122,
sekundärer Schäden durch erhöhten ICP. Die Folgen unkon
E-mail: tobias.rossmann@wienkav.at trollierter pathologischer ICP-Werte im Hinblick auf Mortali-
64 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (2)
Kindliches SHT
Abbildung 1: Diagramm zur Übersicht
über die Fallzahlen der Kinderintensiv-
station im Donauspital seit 1995.
Abkürzungen: SHT = Schädel-Hirn-Trau-
ma; ICP = Intrakranieller Druck; Pat = Pa-
tient; EVD = externe Ventrikeldrainage
tät und Outcome sind in der Literatur klar dokumentiert [5]. konnte später gezeigt werden, dass eine Behandlung im Ein-
Für eine adäquate Kontrolle des Therapieeffekts erscheint die klang mit diesen evidenzbasierten Empfehlungen mit einem
Implantation eines Device zur Druckmessung unumgänglich, signifikant besseren Outcome verknüpft ist [13, 14].
der wissenschaftliche Nachweis einer signifikanten positiven
Beeinflussung des Outcomes durch diese Intervention ist al- Basierend auf diesen Guidelines und rezenter Evidenz zeigt
lerdings noch nicht erbracht [6]. Abbildung 2 das aktuell im Donauspital angewandte Stufen-
schema zur Hirndrucktherapie, unabhängig von einer gegebe-
Laut den rezent aktualisierten Guidelines der Brain Trauma nenfalls vorangegangenen neurochirurgischen Intervention.
Foundation [7] gilt bei Erwachsenen ein ICP von 22 mmHg als Dieses standardisierte Behandlungskonzept zur schrittwei-
Indikation zur hirndrucksenkenden Therapie, für pädiatrische sen Eskalation der Therapie bei pathologischen ICP-Werten
Patienten wurde 2012 [8] ein Grenzwert von 20 mmHg empfoh- kann in begründeten Fällen individuell adaptiert werden, die
len. Im Vergleich zu Erwachsenen steht man bei Kindern und hierarchische Reihung der einzelnen Maßnahmen ist anhand
Jugendlichen naturgemäß einem wesentlich inhomogeneren rezenter Evidenz zu diskutieren. Eine umfassende Abhandlung
Patientenkollektiv gegenüber – ein Umstand, dem bei der Fest- der aktuellen Datenlage jeder einzelnen Therapiemöglichkeit
legung von Absolutwerten als Therapieindikator wohl Rech- zur ICP-Senkung würde den Rahmen dieses Artikels deut-
nung getragen werden sollte. In den letzten Guidelines zum lich überschreiten, weshalb in weiterer Folge nur auf einzelne
Management des schweren SHT bei Kindern und Jugendlichen wesentliche Entwicklungen seit der Publikation der letzten
[8] findet sich bereits eine prospektive Studie [9] mit abgestuf- Guidelines eingegangen werden soll.
ten ICP-Grenzwerten nach Alterskategorien, wenngleich dieser
Effekt nicht statistisch evaluiert wurde. Die Resultate aktueller Ernährung
Arbeiten zu dieser Fragestellung unterstreichen die Relevanz al- In den Empfehlungen zur Ernährung und Blutzuckerkon
tersabhängiger Grenzwerte für ICP, zerebralen Perfusionsdruck trolle in den Guidelines von 2012 [8] findet sich lediglich eine
(CPP) und Pressure Reactivity Index (als
Surrogat für eine intakte zerebrovasku-
läre Autoregulation) [10, 11]. Neben der
Messung des ICP, CPP und bildgebenden
Verfahren erfolgt das weitere Therapie-
monitoring mittels regionaler zerebraler
Sauerstoffsättigung (rSO₂) erhoben via
Near Infrared Spectroscopy (NIRS), dem
neurologischen Pupillenindex (Neurolo-
gical Pupil Index, NPI) sowie der trans-
kraniellen Duplexsonographie (TCD).
Letztere erlaubt vor allem in den ersten
Tagen nach dem Trauma gute Rück-
schlüsse auf die zerebrale Autoregulation.
Hirndrucktherapie
Therapeutisch steht eine breite Palette
von etablierten Therapiemethoden zur
Verfügung, um pathologische ICP-Wer-
te zu behandeln. Die therapeutischen In-
Abbildung 2: Aktuelles Stufenschema zur Hirndrucktherapie im Donauspital zur schritt-
terventionen orientieren sich in der Re- weisen Eskalation der Therapie bei pathologischen ICP-Werten.
gel an den Guidelines der Brain Trauma Abkürzungen: ICP = Hirndruck (gemessen via Parenchymsonde oder EVD = externe Ven-
Foundation, welche erstmals 2003 [12] trikeldrainage); CPP = Zerebraler Perfusionsdruck, MAP = Mittlerer arterieller Blutdruck,
CSF = Liquor; TTM = targeted temperature management; rSO2 = regional cerebral oxygen
und in überarbeiteter Version 2012 [8] saturation, gemessen via NIRS = near infrared spectroscopy; TCD = transkranielle Duplex-
publiziert wurden. Für beide Versionen sonographie; NPI = neurological pupil index;
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (2) 65Kindliches SHT
Level-II-Empfehlung, in welcher eine immunmodulierende Beca et al. [20] erfassten eine nicht signifikante Tendenz zu Hy-
Diät nicht empfohlen wird; andere Maßnahmen zur Kontrolle potension und niedrigem CPP in der Hypothermie-Gruppe,
des Blutzuckers waren der persönlichen Einschätzung des be- ohne jedoch Unterschiede im Outcome feststellen zu können.
handelnden Arztes überlassen. Hier existiert nun bereits eine Bei nur 14 % der Patienten resultierte ein schlechtes Outcome,
robustere Datenlage. Eine retrospektive Multicenter-Studie die Komplikationsrate war zwischen den Gruppen insbeson-
zeigte ein schlechteres funktionelles Outcome bei Beginn der dere hinsichtlich Infektionen, Arrhythmien und Blutungen
Ernährung mehr als 48 Stunden nach PICU-Aufnahme. Der gleich. Es wurde suspiziert, ob der in wenigen Studien gezeigte
Effekt zeigte sich nicht in der Subgruppe nach schwerem SHT, Vorteil durch die Hypothermie auf die Vermeidung von Fieber
wobei in dieser Gruppe 60 % der Patienten einen initialen zurückzuführen sei, welches immerhin bei 1/3 der Patienten im
GCS von 3 aufwiesen [15]. Ein signifikant positiver Einfluss Normothermie-Arm auftrat.
auf Mortalität und Outcome nach SHT konnte in anderen Stu-
dien durch eine binnen 72 Stunden initiierte Ernährung erzielt Obgleich der vorzeitige Studienabbruch (futility) des Cool
werden [16, 17]. Kids Trial [21] bereits bekannt geworden war, fand diese Stu-
die in den letzten Guidelines noch keine Beachtung. Im Ver-
Die aktuellen Empfehlungen für die Ernährung erwachse- gleich zur Studie von Hutchinson [18] wurde hier für 48–72
ner Patienten nach SHT sehen derzeit den Ersatz des basalen Stunden gekühlt und das Rewarming (maximal 0,5–1,0 °C in
Energieverbrauch bis zum fünften Tag und die vollständige 12–24 Stunden) wesentlich langsamer durchgeführt. Nach 77
transgastrale jejunale Ernährung bis zum siebenten Tag nach von geplanten 340 Patienten wurde die Studie vorzeitig be-
Trauma vor [7]. Die frühe enterale Ernährung beim kindlichen endet, da kein signifikanter Unterschied in Mortalität oder
SHT stellt eine sichere therapeutische Maßnahme dar, selbst funktionellem Outcome erzielt werden konnte. Systemische
wenn abdominelle Begleitverletzungen im Rahmen des Trau- Blutdruckwerte, Laborparameter, Behandlungsintensität und
mas erlitten wurden [15, 16]. die Komplikationsrate blieben ebenfalls ohne Unterschied. Ein
schlechtes Outcome resultierte in je der Hälfte der Patienten in
Hypothermie beiden Studienarmen, einziger wesentlicher Unterschied war
Die Anwendung moderater (32–33 °C) therapeutischer Hypo- die signifikant höhere Rate an dekompressiven Kraniektomien
thermie (Targeted Temperature Management, TTM) sollte in der normothermen Gruppe.
laut Leitlinien 2012 [8] zur ICP-Senkung in Erwägung gezo-
gen werden. Ein Beginn sollte idealerweise binnen 8 Stunden In Summe bietet die Hypothermie eine wohl weitgehend si-
erfolgen und auf die Dauer von 48 Stunden beschränkt sein, chere Intervention zur Therapie pathologischer ICP-Werte.
von einer Anwendung für lediglich 24 Stunden oder einem Einzelne Studienergebnisse [22] und darauf begründete Si-
Rewarming von > 0,5 °C pro Stunde wurde abgeraten. Letz- cherheitsbedenken dürfen trotzdem nicht außer Acht gelas-
terer Aspekt beruht vorrangig auf den Ergebnissen einer ran- sen werden. Basierend auf der aktuellen Datenlage findet sich
domisierten Studie von Hutchinson [18] mit prophylaktischer kein signifikanter Vorteil für das Outcome in pädiatrischen
Hypothermie unabhängig vom ICP und anschließendem ra- Patienten. Angesichts niedriger Randomisierungsraten in den
schem Rewarming, resultierend in nahezu signifikant schlech- oben genannten pädiatrischen Studien und der Erfordernis,
terem funktionellem Outcome und erhöhter Mortalität. Eine tausende Patienten in die Studien einzuschließen, um einen
anschließend durchgeführte Post-hoc-Analyse führte dies auf signifikanten Unterschied zu zeigen, scheint der Nachweis nur
vermehrte Phasen von Hypotension und inadäquatem CPP schwer möglich [20]. In Anbetracht der viel versprechenden
zurück [19]. Daten zum neuroprotektiven Effekt der Hypothermie aus ex-
Kasuistik (Abb. 3 bis 6)
Unfallhergang und Erstversorgung
Ein vier Jahre alter Knabe ist bei landwirt-
schaftlichen Arbeiten am elterlichen Bau-
ernhof anwesend, als ein defekter Traktor
abgeschleppt werden soll. Dabei reißt die
verwendete Stahlkette und trifft das Kind
am Kopf. Vor Ort erfolgt die Intubation
durch den Notarzt, das Kind wird mit dem
Hubschrauber an unser Klinikum transpor-
tiert. Die akut durchgeführte Bildgebung
zeigt eine penetrierende Schädelfraktur
links frontal mit daran anschließender in-
trazerebraler Blutung.
Es erfolgt umgehend die operative Sa-
nierung mit Entfernung der Knochenfra
gmente und Versorgung der Blutung sowie
Duraplastik und Anlage einer ICP-Sonde.
Im Anschluss wird das Kind auf die Kinder- Abbildung 3: Intraoperative Fotografie der Abbildung 4: Nativ-CCT bei Aufnahme im
intensivstation übernommen. frontalen Wunde Donauspital
66 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (2)Kindliches SHT
perimentellen Studien [23] wäre es wünschenswert, Patienten- Supportive Maßnahmen
kollektive definieren zu können, welche von dieser Therapie- Ergänzend zur oben genannten Therapie wird an der PICU
modalität profitieren. des Donauspitals besonderes Augenmerk auf supportive Maß-
nahmen hinsichtlich adäquater Ernährung und Frührehabili-
tation sowie das intern entwickelte Schlaf-Hygiene- und Anti-
Dekompressive Kraniektomie delir-Programm gelegt, um eine rasche weitere Rehabilitation
Als ultima ratio bei therapierefraktärem pathologischem im Rahmen der Normalstation und eines Anschlussheilverfah-
ICP stellt die dekompressive Kraniektomie (DC) eine effek- rens zu gewährleisten.
tive Option dar. Kochanek [8] empfiehlt (Evidenz Level III)
die Durchführung der DC bei Zeichen neurologischer Ver- Die Inzidenz des Delirs unter pädiatrischen Patienten in inten-
schlechterung, Hinweisen auf Herniation oder therapiere- sivmedizinischer Betreuung wird mit rund 25 % angegeben [26].
fraktärem ICP früh im Therapieverlauf. Eine Aussage über Ursachen hierfür sind unter anderem neurologische Diagnosen
den Benefit hinsichtlich des Outcomes kann aber aufgrund inklusive SHT, mechanische Ventilation, die Anwendung von
ausgeprägter Unterschiede zwischen den eingeschlossenen Sedativa beziehungsweise das Absetzen zuvor verwendeter psy-
Studien nicht sicher gegeben werden, zu heterogen sind choaktiver Substanzen (insbesondere Opiate und Benzodiaze-
OP-Techniken, Indikationsstellung, Therapieschemata und pine), Schlafdeprivation, metabolische Entgleisungen und der
Patientencharakteristika. Die Datenlage zu dieser Fragestel- Schweregrad der vorliegenden Erkrankung [26, 27].
lung spezifisch für pädiatrische Patienten ist dünn, als wesent-
licher Meilenstein ist das RESCUEicp Trial anzusehen, mit Eine internationale Erhebung zeigt, dass ein routinemäßiges
408 Patienten von 10–65 Lebensjahren [24]. Nach Ausschöp- Screening von PICU-Patienten auf das Vorliegen eines De-
fung aller Therapiemaßnahmen zur ICP-Senkung wurden lirs nur in wenigen Zentren implementiert ist [28] und das
Patienten randomisiert einer Fortführung der konservativen Zustandsbild somit oft unbemerkt bleibt. Das Vorliegen der
Therapie oder der DC zugeteilt. Die Mortalität konnte durch Diagnose ist jedoch mit erhöhter Mortalität und schlechterem
die DC gesenkt werden, allerdings mit resultierender höherer kognitiven Outcome assoziiert und erfordert daher ein aktives
Rate an „vegetative state“ und Überlebenden mit ausgepräg- therapeutisches Vorgehen. Die reduzierte Anwendung sedie-
ten funktionellen Einschränkungen. Die Rate an Patienten render Medikation, frühe Mobilisierung, Reduktion externer
mit nur geringer Einschränkung bzw. gutem funktionellem Reize und kognitive Stimulation verbessern das Outcome der
Outcome war etwa gleich häufig in beiden Gruppen. Immer- Patienten. Kurz wirksame Sedativa sind zu bevorzugen und die
hin zeigte sich in der Analyse nach 12 Monaten, dass pro 100 Anwendung von Haloperidol, Risperidon und niedrigdosierter
operierten Patienten 22 zusätzliche Überlebende resultieren, Ketamine im Rahmen der PICU ist in Erwägung zu ziehen [27].
13 davon waren zumindest in der Lage, unabhängig zuhause
zu leben. Eine rezente retrospektive Studie [25] pädiatrischer Im Rahmen des Anti-Delir-Programms der Kinderintensiv-
Patienten zeigte ein besseres Outcome nach DC bei gleicher station wird der beschriebenen Evidenz Rechnung getragen,
Rate an Überlebenden. Teil der Maßnahmen ist auch ein eigenes Schlaf-Hygiene-Pro-
gramm. Das frühestmögliche Erreichen eines physiologischen
Die erfolgreiche Senkung des ICP durch die DC ist in der zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus wird mittels suffizienter
Literatur unumstritten, prospektiv randomisierte Studien
Analgesie, Reduktion von Lärm und Lichtpegel und einem
in rein pädiatrischen Kollektiven sind allerdings noch aus „Clustering“ ärztlicher, pflegerischer und therapeutischer
stehend. Maßnahmen gefördert. Stimuli für den Patienten sind so auf
Tag 1: Beim initialen Trauma war es auch zu
ausgedehnten Verletzungen am Gesichts-
schädel gekommen, mit Fraktur von Sieb-
bein, Nasenwurzel und begleitender Rhino-
liquorrhoe sowie Spaltbildung am harten
Gaumen. Die Liquorrhoe sistierte spontan
im Anschluss an den primären Eingriff.
Ophthalmologische und HNO-ärztliche Ab-
klärung bleiben ohne Hinweise auf relevan-
te Pathologien. Postoperativ wird das Kind
an der PICU übernommen, tief analgose-
diert und eine moderate Hypothermie bei
33 °C initiiert. Osmotisch wirksame Thera-
peutika sind vorerst nicht erforderlich.
Tag 1–10: Das Maximum der ICP-Instabilität
tritt gemäß unseren Erfahrungen etwa an
den Tagen 7–10 nach Trauma auf, in diesem
Fall blieb der ICP-Verlauf stabil. Die Kühlung
erfolgt mittels „surface cooling“, hier zirku-
liert kaltes Wasser in aufgelegten Pads, das
Abbildung 5: 3D-Rekonstruktion des Nativ- Abbildung 6: Nativ-CCT bei Aufnahme im System ist als „closed loop“ angelegt. Die
CCT bei Aufnahme im Donauspital Donauspital Temperaturmessung erfolgt vorzugsweise
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (2) 67Kindliches SHT
geplante Zeitspannen zusammengezogen, wodurch Phasen Initial erfolgen nach Stabilisierung des Patienten und Normali-
mit starken und gänzlich ohne externe Reize geschaffen wer- sierung der ICP-Werte physiotherapeutische Maßnahmen, um
den können, letztere insbesondere nachts. Sedierende Phar- sekundäre Komplikationen der Immobilisation, hauptsächlich
maka werden möglichst vollständig reduziert, weitere Dosis- Atrophie und Kontrakturen, zu verhindern. Wird die Sedie-
reduktionen können durch Komedikation mit Antipsychotika, rung reduziert und mit dem Weaning begonnen, kommt inten-
Ketamin und Melatonin erzielt werden. sive Atemtherapie hinzu. Ist die Sedierung gänzlich beendet,
erfolgt eine genaue Untersuchung auf Basis der Funktionsebe-
Eine wesentliche Komponente stellt auch die Schmerzfreiheit ne des ICF (vor allem Muskeltonus und Mobilität) und es be-
für die behandelten Kinder dar. Aus diesem Zweck werden per- ginnt die aktive Physiotherapie zur körperlichen Aktivierung
manente dünnlumige zentralvenöse Zugänge chirurgisch im- und Muskeltonusregulierung, etwa durch Lagerung und ba-
plantiert (z. B. Broviac- oder Hickman-Katheter), um die häu- sale motorische Förderung. Nach Evaluierung der ICF-Funk
fig erforderlichen und für Kinder mitunter traumatisierenden tions- und Aktivitätsebene (kognitive Funktion, Feinmotorik,
Venenpunktionen zu vermeiden. Später ist es auch möglich, Mobilität, Kommunikation, Selbstversorgung etc.) beginnt die
die Patienten mit liegendem Katheter zwischenzeitlich in die Ergotherapie, um anfangs mittels basaler Stimulation (Reize
häusliche Pflege zu entlassen. Auf dieser Basis wird an der PICU akustisch, olfaktorisch, visuell etc.) die Wahrnehmung des Pa-
frühzeitig mit Mobilisierung und Rehabilitation begonnen. tienten zu fördern und aktive Reaktionen zu erhalten, später
erfolgt vor allem das Training der Feinmotorik.
Frührehabilitation
Abseits der (neuro-) chirurgischen und intensivmedizinischen Intensive Physiotherapie dient der Wiederherstellung der
Therapie des SHT ist eine Reihe weiterer Fachdisziplinen und Mobilität, bei Bedarf erfolgt eine Versorgung mit Schienen,
Berufsgruppen im Therapiekonzept und insbesondere in der Rollstuhl oder weiteren Behelfen. Während die motorische
Frührehabilitation unersetzbar. Entwicklungsebene meist initial im Vordergrund steht, stellt
die kognitive Entwicklungsebene für die langfristige Betreu-
Durch die Physikalische Medizin erfolgt die erstmalige Ein- ung häufig die größere Herausforderung dar. Anhand des ICF
schätzung des Rehabilitationspotentials zur Planung ziel- wird das Rehabilitationspotential definiert, auf dessen Basis
gerichteter Physio- und Ergotherapie. Beispielsweise anhand der langfristige Therapieplan erarbeitet und die möglichen In-
der International Classification of Functioning, Disability and stitutionen zur weiteren Betreuung bestimmt werden.
Health (ICF) [29] wird ein systematischer und altersangepass-
ter Therapieplan generiert und eine spätere objektive Eva- Große Bedeutung im Rahmen der Rehabilitation kommt auch
luation ermöglicht. Das Klassifikationssystem soll es ermög- der logopädischen Betreuung zu. Ein eingehendes Anamnese-
lichen, die gesundheitliche Einschränkung des Patienten nicht gespräch mit den Eltern muss klären, welche sprachlichen und
als isoliertes medizinisches Problem zu betrachten, sondern in sprachlich-kognitiven Fähigkeiten das Kind vor dem Trauma
multiplen Dimensionen zu analysieren. Die Fähigkeiten und besaß und in welchem Stadium der Kindesentwicklung sich der
Einschränkungen des Kindes werden in zahlreichen Domänen Patient befindet. Hierauf baut die folgende Therapie auf, wobei
kategorisiert, beispielsweise eingeschränkte Körperfunktion das Therapieziel die Wiederherstellung des Zustandes vor dem
physisch wie psychisch, Aktivitäten und Partizipation (z. B. Trauma darstellt. Am Beginn steht meist die orofaziale Therapie
Schulbesuch) im Alltag gemäß dem kindlichen Entwicklungs- beispielsweise nach Castillo Morales [31], mit dem Ziel, den
stand, unter Berücksichtigung von Persönlichkeits- und Um- regelrechten Schluckvorgang wiederherzustellen. Dies wird
weltfaktoren [30]. in der Regel durch apparative Diagnostik unterstützt, wobei
anhand der zerebralen Temperatur, alter- vorzubeugen und den späteren Rehabi- pen präpariert, mit dem die eröffnete Stirn-
nativ wird die Blasentemperatur herange- litationsfortschritt zu gewährleisten. Das höhle und die ebenfalls eröffneten Ethmoi-
zogen, rektale Temperatursonden werden Anti-Delir- und Schlaf-Hygiene-Programm dalzellen abgedeckt werden. Links frontal
nicht verwendet. wird begonnen und rasch bis zum vollen werden die Knochenränder begradigt und
Tag 10: Basierend auf absolutem ICP-Wert, Umfang ausgebaut. Aufgrund des aus- der primäre Duradefekt mittels bovinem
dem Verlauf des ICP, vorliegenden Infekt- geprägten Delirs wird eine oberflächliche Patch wasserdicht vernäht. Eine Lumbal-
werten und dem Verlauf der mittels NIRS Sedierung begleitend weitergeführt. drainage wird angelegt, um die Entstehung
gemessenen Werte der zerebralen O2-Sät- einer weiteren Liquorfistel hintanzuhalten.
Tag 12: Eine endoskopische Begutachtung
tigung (rSO2), erfolgt die Entscheidung, Tag 18: Tracheotomie durch die Abteilung
zeigt weiterhin pathologischen Liquoraus-
mit dem Rewarming zu beginnen. Es für Kinder- und Jugendchirurgie.
tritt in die Nasennebenhöhlen. Die neuro-
erfolgt, ausgehend von 33 °C Körpertem-
chirurgische operative Versorgung wird Tag 24: Unter bereits reduzierter Sedierung
peratur, die Erwärmung um 0,2°/h bis zur
terminisiert. wird durch die Physiotherapie mit Atem
Zieltemperatur von 35,0 °C. Nun wird der
Patient für 24h observiert, um mögliche therapie-Übungen begonnen, um adäqua-
Tag 14: Es erfolgt die weitere operative
Schwankungen in ICP-Absolutwerten oder tes Mobilisieren und Abhusten von etwai-
Sanierung der Gesichtsschädel-Frakturen
ICP-Trend erkennen zu können. Verläuft gem Sekret zu fördern.
durch die Kieferchirurgie, welche komplika-
diese Phase unauffällig, folgt weiteres Re tionslos durchgeführt werden kann. In der Tag 26: Die Wundverhältnisse sind weiter-
warming um 0,2/h, bis 36,5 °C erreicht sind. gleichen Sitzung erfolgt die Sanierung der hin zufriedenstellend, die Lumbaldrainage
Tag 11: Bei Stabilität der ICP-Werte wird Rhinoliquorrhoe mittels Revisionseingriff. kann entfernt werden. Zuvor war das Ab-
nun mit passiven Bewegungsübungen Über einen coronalen Hautschnitt kann laufsystem über die letzte Woche in Rela
durch die Physiotherapie begonnen, um ein großer Visierlappen angelegt werden. tion zum Patienten jeweils täglich um eini-
Kontrakturen und Lagerungsschäden Rechts frontal wird ein gestielter Periostlap- ge Zentimeter höher positioniert worden,
68 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (2)Kindliches SHT
vorzugsweise eine Videokinematographie, alternativ auch ein symptomatik nach längerer Sedierung vollständig abgeklungen
endoskopischer Schluckversuch, zur Abklärung einer mögli- sein, um eine zielführende Diagnostik durchzuführen.
chen Aspiration zum Einsatz kommt. Weiterführend erfolgen
Sprach- und Artikulationstraining. Sind Schlucken und die Mitunter kann es auch sinnvoll sein, Kinder, bei denen augen-
Lautbildung adäquat, können bei älteren Kindern durch geziel- scheinlich keine Defizite erkennbar sind, zuerst im gewohnten
te Maßnahmen das Sprach- und Leseverständnis, die Gramma- häuslichen Umfeld wieder eingewöhnen zu lassen und dann zu
tik und die Satzbildung entsprechend gefördert werden. testen, um aussagekräftige Verhaltensbeobachtung durch das
Umfeld zu erhalten. Eine Testung zu Beginn der Rehabilitation
Chronische traumatische Enzephalopathie erlaubt die spätere Erfolgskontrolle rehabilitativer Maßnah-
Als Folge von SHT war zuletzt die Entität der chronischen men. Die Evaluation stützt sich einerseits auf ein Anamnese-
traumatischen Enzephalopathie (CTE) zunehmend Gegen- gespräch mit den Eltern, um den Entwicklungsstand vor dem
stand umfassender Forschung. Die pathophysiologischen SHT und etwaige posttraumatische Veränderung zu erheben.
Mechanismen der CTE und insbesondere die Korrelation von Auch die Eindrücke von Kindergartenpädagogen und Lehrern
kognitiven und motorischen Defiziten mit fassbarer Neuro- können Erkenntnisse bringen, da oft erst beim Eintritt in die
degeneration sind bisher nur ungenügend geklärt [32]. Auch Schule Teilleistungsschwächen auffallen. Durch den Neuro-
wenn repetitive Traumata als Haupttrigger angesehen werden, psychologen erfolgt schließlich die Testung des Kindes, bei-
kann bereits ein singuläres Trauma zu einer chronischen nied- spielsweise mittels der KABC II (Kaufman Assessment Battery
riggradigen Inflammationsreaktion führen, welche einerseits for Children – Second Edition; Alan S. Kaufman, Nadeen L.
nach einer Latenzperiode zur Ablagerung fehlgefalteter Pro- Kaufman; 2015) ab einem Alter von drei Jahren oder mittels
teine mit konsekutiver Neurodegeneration führt und anderer- BAYLEY-III (Bayley Scales of Infant and Toddler Development
seits eine erhöhte Suszeptibilität für Schäden durch weitere – Third Edition; N. Bayley; 2014, Deutsche Version von Gitta
Traumata bedingt [33]. Reuner, Joachim Rosenkranz) für jüngere Patienten. Basie-
rend auf diesen breit gefächerten Testverfahren folgen geziel-
Während sich die Hauptzahl der Studien auf Erwachsene be- te, alters- und entwicklungsspezifische Untersuchungen zur
zieht, konnte eine Neurodegeneration auch mit kindlichen Abklärung einzelner Defizite. Das weitere Follow-up erfolgt
Traumata bereits in Verbindung gebracht werden [34]. Zwar in der Regel nach Absolvierung eines Rehabilitations-Verfah-
wurden erstmals Kriterien zur pathologischen Diagnostik der rens, sonst meist ein Jahr nach der erstmaligen Testung und
CTE veröffentlich, langfristige Daten zur genaueren Definition weiterführend nach ggf. verordneten neuropsychologischen
eines klinisch fassbaren Syndroms liegen aber bislang nicht vor. Trainings um den gewünschten Effekt zu evaluieren.
Basierend auf der persönlichen kognitiven Reserve der einzel-
nen Patienten dürften starke interindividuelle Unterschiede in Langzeitprognose
der Ausprägung der Symptome bestehen [35]. Um kognitive
Defizite zu einem frühen Zeitpunkt erkennen und in weiterer Daten zur Langzeitprognose neuropsychologischer Funktion
Folge beeinflussen zu können, ist es sinnvoll, eine neuropsy- nach SHT im Kindesalter lieferten bisher inhomogene Resultate
chologische Testung durchzuführen. Dies ist obligat, wenn das aufgrund methodischer Schwächen. Es wird vermutet, dass 40–
behandelnde Personal Defizite bemerkt, beziehungsweise wenn 70 % der Kinder nach schwerem SHT wieder in der Lage sind,
anhand des zerebralen Schädigungsmusters von Defiziten aus- reguläre Bildungseinrichtungen zu besuchen [36]. Als positive
gegangen werden muss. In jedem Fall muss die Wirkung sedie- prognostische Faktoren gelten ein höherer GCS bei Aufnahme,
render Medikamente oder eine eventuell bestehende Entzugs- eine kürzere Sedierungs-Dauer, das Ausmaß der stationären Re-
um die Fördermengen zu reduzieren und Durch Physiotherapie und Ergotherapie er- Tag 50: Verlegung auf die kinderchirurgi-
den Patienten von der Drainage zu entwöh- folgen gezielte Übungen zur besseren Kör- sche Normalstation. Neben der Weiter-
nen. Auch die bereits zuvor reduzierte Se- perwahrnehmung, Feinmotorik-Übungen, führung der oben genannten Maßnahmen
dierung wird nun vollständig beendet, um spielerisches Training der ADL (activities of zur Rekonditionierung erfolgen mehrere
die weitere Rehabilitation zu ermöglichen. daily living). Begutachtungen durch die Neuropädiatri-
sche Ambulanz der Abteilung für Kinder-
Ab Tag 28: Intensiver Beginn mit der Tag 35: Der Patient ist bereits in der Lage, und Jugendheilkunde. Exploration und
Frührehabilitation unter konsequenter Teile des Körpergewichts selbst zu tragen. evaluierte Testverfahren (KABC-II, FEW-2,
Physiotherapie, Ergotherapie und Betreu- Repetitive Transfers von Rückenlage über KET-KID etc.) erlauben eine umfangreiche
ung durch die Logopädie. Initial ist dies Querbett-Sitzen zur Turnmatte ermüden Entwicklungsdiagnostik und weiterführen-
aufgrund eines ausgeprägten hirnorga- den Patienten deutlich. Bis zur Verlegung de Maßnahmen.
nischen Psychosyndroms nur beschränkt auf die Normalstation wird der Patient be-
5 Monate: Elektiv erfolgt der Verschluss
möglich, die konsequente Anwendung der reits nahezu selbständig mobil sein.
des knöchernen Defekts frontal. Basierend
Anti-Delir-Maßnahmen zeigt aber erfreuli-
auf einem aktuellen CT wird aus PMMA
cherweise rasche Wirkung. Tag 43: Anpassung eines Helmes durch
(Polymethylmethacrylat) ein individuell
den Bandagisten, um das Kind bis zum Ver-
Tag 29: Passive Bewegungsübungen angepasstes Implantat industriell gefertigt
schluss des Kalottendefekts vor weiteren
werden bereits schrittweise durch aktive und anschließend eingesetzt.
Traumata zu schützen und eine ungehin-
Bewegungsaufgaben ersetzt, um täglich derte Rehabilitation sicherzustellen. Die weiteren postoperativen Kontrollen
neue Reize für den Patienten zu set- zeigen einen zufriedenstellenden Verlauf,
zen.
Logopädisch erfolgen ausgiebiges Tag 49: Die Trachealkanüle kann entfernt das Kind kann in vollem Umfang die Schule
Schlucktraining sowie koordinative Schu- werden, die Weiterbetreuung auf der Nor- besuchen. Die Wunden sind bland verheilt,
lung der Mundmotorik und Okulomotorik. malstation wird vereinbart. neurokognitive Defizite bestehen nicht.
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2019; 20 (2) 69Sie können auch lesen
