Internetbasierte Interventionen in der Behandlung von psychischen Störungen: Überblick, Qualitätskriterien und Perspektiven

DR. IRIS HAUTH
PRÄSIDENTIN DGPPN

Internetbasierte Interventionen in der Behandlung von
psychischen Störungen:
Überblick, Qualitätskriterien und Perspektiven
Gemeindepsychiatrie 2.0 – Fachtagung zu Chancen und Grenzen von E-Mental-Health

Berlin, 11. November 2016

Zentrum für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie und
                   Psychosomatik
 361 Betten/inklusive 86 Tagesklinikplätze, 49 Betten Neurologie, 43
           Plätze TWG, PIA, MVZ, 2 Seniorenpflegeheime

AGENDA

1. Was sind internetbasierte Interventionen?

2. Internationale Evidenz
  Bei welchen Indikationen gibt es Evidenz für die
  Wirksamkeit?

3. Perspektiven für internetgestützte
   Interventionen in Deutschland:
   DGPPN-Qualitätsstandards

Was sind internetbasierte Interventionen?

 Internetbasierte interaktive Selbsthilfeprogramme
 Ziel: Verhaltensänderung des Nutzers
  (Stärkung gesundheitsförderlicher Verhaltensweisen und/oder
  Abbau gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen)
 beinhalten psychoedukative Elemente und/oder Ansätze aus
  der kognitiven Verhaltenstherapie
 Feedback (statistisch automatisiert oder persönlich)

Unterscheidung: begleitete vs. unbegleitete Interventionen

BREITES SPEKTRUM AN ANGEBOTEN

               Phase der Versorgung

                                                     Ergänzung
                                         Vorberei-      einer                             Rückfallpro
             Frühinter-
                                        tung einer     Psycho-     Behand-     Behand-      phylaxe
             vention im
                           Einsatz in     Psycho-     therapie     lung von     lung in      nach
               Rahmen
Prävention                der Primär-    therapie       oder        unter-     medizi-     Abschluss
                einer
                          versorgung     während     Pharmako-    versorgten   nischen       einer
              gestuften
                                            der       therapie     Gruppen     Settings    Behand-
             Versorgung
                                        Wartezeit     (blended                               lung
                                                     treatment)

BREITES SPEKTRUM AN ANGEBOTEN

              Beispiele für Interventionen

                                                        Unter-        Kultur-
 Vermitt-                 Thera-       Inhalte und
               Nicht                                   stützung      sensible    Behand-
 lung von                peuten-        Übungen
             angelei-                                     der        mutter-     lung von
  Selbst-                 unab-            zur                                              Chat- oder
               tetes                                   Behand-     sprachliche    komor-
 manage-                 hängige        Vorbereit-                                           E-Mail-
              Selbst-                                 lung, z.B.    Internet-      biden
   ment                                  ung der                                             Brücke
             manage-    Selbsthilfe-                   durch E-     Interven-     Depres-
Strategien                               Psycho-
               ment     Programme                    Mails oder      tion bei     sionen
via E-Mail                               therapie
                                                     Programme     Migranten

EINTEILUNG INTERNETBASIERTER
INTERVENTIONEN

Interventionen lassen sich anhand
verschiedener Eigenschaften einteilen:
 Phasen der Behandlung
   Prävention, Behandlung, Nachsorge, Rückfallprävention
 Präsentation der Inhalte
   textbasiert, multimedial, Videos, Audios, starr oder angepasst an Nutzer
 Therapeutenkontakt
   Selbstmanagementinterventionen mit und ohne Unterstützung;
   Fernbehandlung durch einen Therapeuten (z. B. per Chat oder E-Mail)
 Therapeutische Ansätze
   Kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische Psychotherapie, andere
   Ansätze; störungsorientiert oder transdiagnostisch

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „Interapy“ aus den Niederlanden
                                           Patientenzielgruppen:

                                            Depression
                                            posttraumatische
                                             Belastungsstörung
                                            Angststörung
                                            langanhaltende Trauer
                                            arbeitsbedingter
                                             psychischer Stress
                                            Essstörung

                                           Therapeutischer Fokus:

                                            Kognitive
                                             Verhaltenstherapie
                                            Therapeutisches
                                             Schreiben

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „Beating the blues“ aus UK

                                        Patientenzielgruppen:

                                           Angststörung
                                           Stress
                                           Depressionen
                                           Niedergeschlagenheit

                                        Therapeutischer Fokus:

                                         Kognitive
                                          Verhaltenstherapie

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „Good days ahead“ aus den USA

                                         Patientenzielgruppen:

                                          Depression
                                          Angststörung

                                         Therapeutischer Fokus:

                                          Kognitive
                                           Verhaltenstherapie

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „Deprexis“

                                        Patientenzielgruppen:

                                         Erwachsene mit
                                          Symptomen einer
                                          unipolaren Depression

                                        Therapeutischer Fokus:

                                         Kognitive
                                          Verhaltenstherapie
                                         Positive Psychologie

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „iFightDepression“

                                        Patientenzielgruppen:

                                         Menschen mit leichter
                                          bis mittelgradiger
                                          Depression
                                         (Jugendliche zwischen
                                          15 und 24 Jahren und
                                          Erwachsene ab 25
                                          Jahren)

                                        Therapeutischer Fokus:

                                         Kognitive
                                          Verhaltenstherapie

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „Novego“
                                        Patientenzielgruppen:

                                           Leichte bis mittelgradige
                                            Depressionen
                                           Postpartale Depressionen
                                           Herzerkrankungen
                                           Chronischer Rückenschmerz
                                           Burnout
                                           Ängste (Panik und Phobien)

                                        Therapeutischer Fokus:

                                           Kognitive Verhaltenstherapie
                                           Systematische Therapie
                                           Achtsamkeitstraining

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „Net-Step“

                                        Patientenzielgruppen:

                                         Menschen mit sozialen
                                          Phobien
                                         Angst- und Panikstörung
                                         Depressionen

                                        Therapeutischer Fokus:

                                         Kognitive
                                          Verhaltenstherapie

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „TK-DepressionsCoach“

                                        Patientenzielgruppen:

                                         Erwachsene mit einer
                                          leichten bis mittelgradigen
                                          Depression

                                        Therapeutischer Fokus:

                                         Kognitive
                                          Verhaltenstherapie
                                         Positive Psychologie

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „ProMind“

                                        Patientenzielgruppen:

                                         Leichte bis mittelgradige
                                          Depression
                                         Stress/Burnout

                                        Therapeutischer Fokus:

                                         Kognitive
                                          Verhaltenstherapie

INTERNETBASIERTE SELBSTHILFEPROGRAMME

Beispiel „MoodGYM“

ZIELGRUPPE

An wen richten sich die internetbasierte
Interventionen?

 Großteil gerichtet an Personen im jungen bis höheren
  Erwachsenenalter (ca. 18 – 65 Jahre)
 Personen, die bisher keinen Kontakt zum
  Gesundheitssystem hatten (Autonomie)
 Zielgruppe mitunter speziell Kinder und Jugendliche
  (Prävention von Essstörungen, Übergewicht & Adipositas,
  Rauchen, Behandlung von Enkopresis, Umgang mit
  chronischen Schmerzen)
 Seltener ältere Personen (> 65 Jahre) im Fokus

INTERNATIONALE EVIDENZ

 Bei welchen Indikationen
 gibt es Evidenz für die
 Wirksamkeit?

Zielrichtung:  Behandlung und Behandlungsunterstützung
              Prävention

Grundlage: Meta-Review = Systematische Literaturrecherche nach
Übersichtsarbeiten und Metanalysen
Evidenzbewertung beruht auf dem etablierten Beurteilungsverfahren des Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN): Zweistufiges Verfahren (Studientyp, Methodische Qualität)

 Quelle: Röhr, Stein, Riedel-Heller (2016) Sind Online-Coaches zur Intervention bei psychischen
 Erkrankungen wirksam? Ein Meta-Review. Psych Prax (eingereicht)

GLEICHZEITIG: FORSCHUNGSLÜCKEN

                                                 Evidenzebenen, eingeteilt nach ausgesuchten Störungen

                Einteilung psychologischer
                 Internet-Interventionen         Substanz-   Schizo- Depres- Panik- Soziale
                                                                                                 PTSD
                                                 Störungen   phrenie  sion   Störung Phobie

        Synchrone Kommunikation
        (zeitgleich, z. B. Therapie über             x         x        +       x        x        +
        audiovisuelle Medien)
        Asynchrone Kommunikation
        (zeitversetzt, z. B. Therapie via E-         x         x        +       x        x        x
        Mail)
        Nicht angeleitete
        Selbstmanagement -Interventionen            ++         +        ++      ++       ++       +

        Angeleitete Selbstmanagement -
        Interventionen
                                                     x         x        ++      ++       ++       ++

Quelle: Klein et al. (2016)   +=Evidenz, ++=hohe Evidenz, X=Forschungslücke

WIRKSAMKEIT

Wirksamkeit begleiteter vs. unbegleiteter
internetbasierter Interventionen
 Eine dezidierte Bewertung der Nutzenevidenz differenziert nach
  begleiteten und unbegleiteten Interventionen innerhalb der
  spezifischen Indikationen ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht
  möglich, da nur sehr wenige Übersichtsarbeiten diesen Faktor in ihren
  Analysen berücksichtig haben
 Professionell begleitete als auch unbegleitete Interventionen sind
  wirksam, tendenziell wird Wirksamkeitsvorteil von begleiteten
  Programmen berichtet

WIRKSAMKEIT

Fragen über Fragen …

 Welche Interventionskomponenten sind
  besonders effektiv und wie lange bleiben die
  Effekte bestehen? – Nachhaltigkeit?
 Was ist die optimale Länge und Intensität von
  internetbasierten Interventionen verschiedener
  Indikationen (wie viel therapeutischer Kontakt,
  welche Module)?

WIRKSAMKEIT

Hinweise für Wirksamkeitsvorteile bei:
 längerer Programmdauer
 stärkerer Interaktivität/Multimodalität
 klarer Zielsetzung
 personalisierter Rückmeldung und/oder
 höherem Grad an professioneller Begleitung
 Adressierung einer spezifischen Indikation
 solider Eingangsdiagnostik
 theoriegeleiteter Konzeptualisierung (häufig auf Basis von KVT)

WIRKSAMKEIT

Zusammenfassung:

 Solide Studienbasis für die Evidenz der Wirksamkeit von
  internetbasierten Interventionen mit überwiegend
  akzeptabler und hoher methodischer Qualität
 Internetbasierte Interventionen für breites Spektrum an
  Indikationen wirksam, sinnvolle Ergänzung zu
  herkömmlichen Versorgungsangeboten
 Professionell begleitete als auch unbegleitete
  Interventionen wirksam, tendenziell Wirksamkeitsvorteil
  von begleiteten Programmen berichtet

WIRKSAMKEIT

Aber …
 Programme tendenziell eher schwierig auffindbar

 Fehlen einer einheitlichen Bewertung zur Identifizierung
  wirksamer und kosteneffizienter internetbasierter
  Interventionen für Verbraucher und Krankenkassen
 Qualitätsstandards für Programminhalte und der medialen
  Vermittlung erforderlich

PERSPEKTIVEN INTERNETGESTÜTZTER
INTERVENTIONEN IN DEUTSCHLAND

DGPPN-Kriterien für Qualität im Internet
1.   Indikation
2.   Intervention
3.   Sicherheitsaspekte
4.   Wirksamkeit
5.   Nutzerperspektive
6.   Gesundheitsökonomie
7.   Integrierbarkeit in die Versorgung
8.   Rechtliche Aspekte
9.   Datenschutz

Quelle: Klein et al. (2016) Internetbasierte Interventionen in der Behandlung von psychischen Störungen:
Überblick, Qualitätskriterien und Perspektiven. Nervenarzt (accepted)

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

1. Indikation
Beschreibung der psychischen Beschwerden,
zu deren Behandlung die Intervention
geeignet ist

 Spezifisch (z. B. depressive Symptome,
  Angstsymptome, ...) oder transdiagnostisch?
 Schweregrad der Symptome? (z. B. Eignung nur bei
  leichten bis mittelgradigen oder auch bei schwerer
  ausgeprägten Beschwerden)

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

2. Intervention
Beschreibung der Intervention

 Art der Intervention
 Transparente Beschreibung
 Dauer der Nutzung

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

3. Sicherheitsaspekte
Beschreibung der bekannten
Nebenwirkungen und dem Vorgehen bei
Gefährdungssituationen
 Sind in den Studien unerwünschte Wirkungen
  systematisch erfasst worden?
 Wie reagiert das System bei Auftreten
  von Notfällen (z. B. Suizidalität)?
 Werden dem Nutzer automatisiert Hilfestellungen
  empfohlen?
 Wird eine professionelle Bezugsperson, z. B. der
  behandelnde Psychiater, informiert?

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

4. Wirksamkeit
Beschreibung der Studien zur Feststellung
der Wirksamkeit der Intervention

 Erfüllt die Intervention die Kriterien für eine
  evidenzbasierte psychologische Intervention,
  d. h. gibt es mindestens zwei Studien zweier
  unabhängiger Forschergruppen, welche die
  Überlegenheit über eine Kontrollgruppe oder die
  Gleichwertigkeit mit einer etablierten Therapie
  zeigen?

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

5. Nutzerperspektive
Beschreibung des Wissens über die
Nutzerperspektive

 Ist die Intervention barrierefrei oder –arm (z.B.
  breit zugänglich bzgl. Seh- und Hörvermögen der
  Nutzer)? In welchen Sprachen ist die Intervention
  verfügbar?
 Welche Abbruchraten bzw. Completerraten werden
  in den Studien beschrieben? Wurde die
  Nutzerzufriedenheit gemessen?

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

6. Gesundheitsökonomie
Beschreibung des Kosten-Nutzen-
Verhältnisses

 Was kostet die Intervention pro Nutzer?
 Bestehen gesundheitsökonomische Analysen für
  die Anwendung dieser Intervention im deutschen
  Gesundheitssystem? Was ist deren Ergebnis?

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

7. Integrierbarkeit in die Versorgung
Beschreibung der Schnittstelle zwischen
Intervention und Behandler

 Gibt es eine Möglichkeit für den Behandler, das
  Nutzungsverhalten seines Patienten zu
  beobachten?
 Kann der Behandler in einem verschlüsselten E-
  Mail-System in der Intervention mit seinem
  Patienten kommunizieren?
 Wird im Rahmen der Intervention systematisch der
  Erfolg der Intervention überprüft? Welche
  Empfehlungen werden bei ausbleibendem Erfolg
  der Intervention gegeben?

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

8. Rechtliche Aspekte
Beschreibung der bei der Nutzung der
Intervention zu berücksichtigenden
rechtlichen Rahmenbedingungen
 Sozialrechtlich: Sind die für die Nutzung der
  Intervention anfallenden Kosten erstattungsfähig?
  Kann der Kliniker im Rahmen der Intervention
  erbrachte Leistungen mit der Krankenkasse
  abrechnen?
 Berufsrechtlich: fallen die im Rahmen der
  Intervention durch den Kliniker erbrachten
  Leistungen unter das Fernbehandlungsverbot?
 Haftungsrechtlich: Wer haftet bei Fehlern in der
  internetbasierten Intervention? Der Behandler
  oder der Entwickler der Intervention?

DGPPN-QUALITÄTSKRITERIEN

9. Datenschutz
Beschreibung der Datenschutzeigenschaften
der Intervention und der Anforderungen an
den Kliniker
 Kann der Nutzer sich auch anonym bei der
  Intervention anmelden?
 Erfolgt der Austausch der Daten mit dem System
  über eine verschlüsselte Verbindung?
 In welchem Land werden eventuelle Daten
  gespeichert? Innerhalb welcher Frist werden diese
  gelöscht? Kann der Nutzer die Löschung der Daten
  veranlassen?
 Welche Anforderungen bestehen an das IT-System
  des Behandlers, wenn er im Rahmen der
  Intervention mit seinem Patienten kommuniziert?

FAZIT

 Internetbasierte Interventionen wurden für eine Vielzahl
 von psychischen Erkrankungen entwickelt
 Evidenz für die Wirksamkeit dieser Programme liegt bei
 vielen Indikationen vor - relevante Ergänzung zur
 herkömmlichen Routineversorgung!
 Sowohl begleitete als auch unbegleitete Interventionen
 sind wirksam
 Es bedarf Qualitätsstandards für internetbasierte
 Interventionen, um besonders wirksame Angebote unter
 vielen kenntlich zu machen