Atemwegserkrankungen -wer braucht eigentlich noch ICS ? - Herzlich Willkommen - 18.Januar 2019 / Oberhof
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Herzlich Willkommen Atemwegserkrankungen -wer braucht eigentlich noch ICS ? 18.Januar 2019 / Oberhof
Transparenzerklärung Dr.Blum
› Ich hielt in den letzten 3 Jahren
Vorträge, war Mitglied eines
Advisory-Boards, Clinical
Investigator oder war anderweitig
gegen Honorar tätig für folgende
Unternehmen:
Allergopharma
Allmirall
Astra Zeneca
Berlin Chemie
Boehringer Ingelheim
GSK
HAL
Merck
Mundipharma
Novartis
SANTIS
TEVA
TAKEDA
UCB
Laeti.
Beteiligungen bestehen keine.
2
2SABA GOLD
SAMA GINA OCS
LABA ICS
LAMA COPD
Asthma
3Aufmerksamkeit bei Arztfortbildungen
120
90
60
30
0
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1
2
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Quelle: Journal of eminence based Med.
4Fahrplan
-ICS bei Asthma: neue Leitlinien
-ICS bei COPD: neue Leitlinien
-Sport/Reha
Ende Foliennummer 49
5GINA Asthma-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga
Asthma
DMP-Richtlinie Asthma
Nationale Versorgungsleitlinie Asthma
67
S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit
Asthma
herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga,
unter Beteiligung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie
und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie,
unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und
Umweltmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften
und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie
8
2017; 71: 849–919Differenzialdiagnose : Asthma versus
COPD
Merkmal Asthma COPD
Alter bei Erstdiagnose häufig: Kindheit, Jugend meist nicht vor der 6. Lebensdekade
Tabakrauchen kein direkter Kausalzusammenhang; direkter Kausalzusammenhang
Verschlechterung durch Tabakrauchen
möglich
Hauptbeschwerden anfallsartig auftretende Atemnot Atemnot bei Belastung
Verlauf variabel, episodisch meist progredient
Allergie Häufig kein direkter Kausalzusammenhang
Obstruktion variabel, reversibel, oft aktuell nicht immer nachweisbar
vorhanden
Diffusionskapazität meist normal oft erniedrigt
FeNO oft erhöht normal bis niedrig
Bluteosinophile häufig erhöht meist normal
Reversibilität der Obstruktion diagnostisches Kriterium, wenn voll nie voll reversibel
reversibel
Überempfindlichkeit der meist vorhanden selten
Atemwege
Ansprechen der Obstruktion auf regelhaft vorhanden selten
Kortikosteroide 9Kontrolliertes Kontrolliertes Teilweise
Unkontrolliertes
Asthma bei Asthma bei kontrolliertes
Asthma
Kindern Erwachsenen Asthma
1–2 mindestens 3
Kriterium
Kriterien erfüllt Kriterien erfüllt
Symptome tagsüber keine ≤ 2 x / Woche > 2 x / Woche
Symptome nachts Keine keine jedes Symptom
Bedarfsmedikation Keine ≤ 2 x / Woche > 2 x / Woche
Aktivitäts-
Keine keine jede Einschränkung
Einschränkung
FEV1 normal normal vermindert
mindestens
Exazerbation keine keine aktuell
1 x / Jahr
10Asthma Schweregrade bei Erwachsenen
Asthma-
Charakteristika
Schweregrad
leicht Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 1 oder 2
erreichbar
mittelgradig Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 3 oder 4
erreichbar
Notwendigkeit der Therapie-Stufe 5 zur Asthmakontrolle oder
schwer nicht kontrolliertes Asthma unter hochdosierter ICS-LABA-
Therapie ± Tiotropium
11Der Asthma Schweregrad richtet sich nach dem Ansprechen der Therapie und kann daher nicht bei Erstdiagnose bestimmt werden. • Der Schweregrad basiert auf der Therapiestufe, die zur Erhaltung der Symptomkontrolle und Prävention von Exazerbationen bei adhärenten Patienten erforderlich ist. • Der Schweregrad kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern. 12
Reduktion
Asthma-Stufentherapie Erhöhung
Erwachsene Stufe 5
Stufe 4
Stufe 3 Additiv:
Stufe 1 Stufe 2
Tiotropium
ICS/LABA Anti-IgE
ICS/LABA
1. Wahl
(mittlere–hohe
ICS (niedrige Dosis) Dosis oder
(niedrige Dosis
Anti-IL-5
Alternative
niedrige LTRA mittlere/hohe + Tiotropium niedrigste
ICS-Dosis ICS-Dosis effektive
erwägen Dosis oraler
ICS+LTRA hohe ICS-Dosis
Kortikosteroide
Indikation für SIT Indikation für SIT ± LABA / LTRA
prüfen prüfen
kurzwirksames Beta2-
Bedarf
SABA oder ICS/Formoterol
Sympathomimetikum (niedrig dosiert) bei Bedarf
(SABA) bei BedarfSchadstoffe, Mikroben,
Allergene Glycolipide
Becherzellen Alternativ
aktivierte
Makrophagen
Bronchial-
Epithel
Ym1
IL-33
IL-33
IL-25
IL-25
TSLP DC TSLP IL-33
Herzlich Willkommen NKT-Zellen
MHCII TSLPR
TCR
Mastzellen Naive
T-Zelle ILC2
IL-33R
GATA-3
IL-25R RORα
PGD2
IL
-9
CRTH2
TH2
GATA-3
IgE
IL-9R
IL
-5
3
Lipoxin A4
1
IL
-5
L-
,I
-4
IL
IL-9
IL
3
-1
-1
IL
3
Eosinophile
B-Zellen Bronchiale Hyperreagibilität
Modifiziert nach Lambrecht BN & Hammad H. Nat Immunol 2015; 16:45–56
Samstag, 1. September 2018 14therapeutisches Target
zugelassene Therapie
Therapie in klinischer Entwicklung Immunglobulin
injizierbar
oral
inhalativ
Downstream-
Zytokine
Mediatoren Benralizumab
Rezeptor-
antagonist
Transkriptions-
Upstream- faktor
Mediatoren
Alarmin
mod. Pepper et al., J Allergy Clin Immunol Pract, 2017; 5(4):909-916 !15Zur Zeit sind in Deutschland zwei Anti-IL-5-Antikörper
und ein Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper* verfügbar.
Mepolizumab Reslizumab Benralizumab*
Herzlich Willkommen
Wirksamkeit +++ +++ +++
Dosierung 100 mg s. c. 3 mg/kg KG i. v. 30 mg s. c.
Applikationsintervall alle 4 Wochen alle 4 Wochen alle 4/8 Wochen
lyophylisiertes
Darreichungsform Lösung Fertigspritze
Pulver
Zulassung > 2 Jahre 2 Jahre 8 Monate
!16Anti-IgE, Anti-IL-5
Empfehlungen/Statements für Erwachsene
Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens 4 Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5
empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
▪ schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und
▪ positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
▪ IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und
▪ erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen.
Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens 4 Monate
sollte bei Erwachsenen
in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
▪ schweres eosinophiles Asthma und
▪ 2-maliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen/μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den
vergangenen 2 Jahren.
https://www.leitlinien.de/nvl/html/asthma (letzter Zugriff: 1.10.2018)
!17GOLD-Empfehlungen
COPD -Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga
COPD
DMP-Richtlinie COPD
Nationale Versorgungsleitlinie COPD
1819
Mortalität
nach 1. schwerer Exazerbation nach 1. Herzinfarkt
23 % 8 % STEMI
nach 1 Jahr1* 19 % NSTEMI
nach 1 Jahr2‡
31 % ♂
47 % ♀
nach 7 Jahren3¶
~70 % nach 7
Jahren1*
NSTEMI : Nicht-ST-Hebungsinfarkt, STEMI = ST-Hebungsinfarkt.
*Daten von 102274 Patienten 1990-2005 in Quebec, Kanada mit einer 1. schweren COPD Exazerbation mit Hospitalisierung, ‡Daten von 5383 Patienten 1997-2005 i n Worcester, USA mit einem Herzinfarkt mit
Hospitalisierung, ¶Daten von 387452 Patienten in England 2004-2010 mit Hospitalisierung wegen akutem Herzinfarkt und Überleben > 30 Tage.
Darstellung beruht auf indirekten Vergleich der Studien: 1Suissa et al., Thorax, 2012; 67:957-963; 2McManus et al., Am J Med,
2011; 124:40-47; 3Smolina et al., Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2012; 5:532-540
!2021
Diagnose Bewertung
post-BD
Bewertung
der Obstruktion von Symptomen/
FEV1/FVC < 0,7 Exazerbationsrisiko
Herzlich Willkommen
Exazerbationen
Schweregrad Kriterium für
nach FEV1 (post- Obstruktion
BD) FEV1/FVC < LLN
≥ 2 oder C D
oder 70 %
IV (sehr schwer) < 30 % Soll 1 + Krankenhaus-
behandlung
III (schwer) 30 % - 49 % Soll A B
≤1
ambulant
II (mittelgradig) 50 % - 79 % Soll behandelt
I (leicht) ≥ 80 % Soll mMRC 0 - 1 mMRC ≥ 2
CAT < 10 CAT ≥ 10
CCQ < 1 CCQ ≥ 1
*mod. nach GOLD 2018 Symptome
BD: bronchodilatatorisch, CAT: COPD Assessment Test, CCQ: Clinical COPD Questionnaire Score, FEV1: Einsekundenkapazität,
FVC: forciertes Vitalvolumen, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LLN: Lower Limit of Normal, mMRC: !22
modified Medical Research CouncilABCD assessment tool © 2019 Global Initiative for23Chronic Obstructive Lung Disease
Treatment of stable COPD
Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research Council
dyspnea questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™.
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2019 Global Initiative for24Chronic Obstructive Lung DiseaseManagement of Exacerbations
COPD exacerbations are defined as an acute worsening of respiratory
symptoms that result in additional therapy.
► They are classified as:
➢ Mild (treated with short acting bronchodilators only, SABDs)
➢ Moderate (treated with SABDs plus antibiotics and/or oral
corticosteroids) or
➢ Severe (patient requires hospitalization or visits the emergency
room). Severe exacerbations may also be associated with acute
respiratory failure.
© 2019 Global Initiative for25
Chronic Obstructive Lung Disease© 2019 Global Initiative for26Chronic Obstructive Lung Disease
Group D
► In some patients, initial therapy with LABA/ICS may be the first
choice.
► This treatment has the greatest likelihood of reducing exacerbations
in patients with blood eosinophil counts ≥ 300 cells/µL.
► LABA/ICS may also be first choice in COPD patients with a history of
asthma.
► ICS may cause side effects such as pneumonia, so should be used as
initial therapy only after the possible clinical benefits versus risks
have been considered.
© 2019 Global Initiative for27Chronic Obstructive Lung DiseaseTreatment of stable COPD
► Following implementation of therapy, patients should be reassessed
for attainment of treatment goals and identification of any barriers
for successful treatment (Figure 4.2).
► Following review of the patient response to treatment initiation,
adjustments in pharmacological treatment may be needed.
© 2019 Global Initiative for28Chronic Obstructive Lung DiseaseGOLD 2019 Pharmakologischer Ansatz
Inhalator Technik &
Initiale
Adhärenz,
pharmakologische
Nichtmdikamentöse
Behandlung
Optionen
Management Zyklus
Anwenden, Überprüfen,
Anpassen
Nachbeobachtung der
pharmakologischen
Behandlung
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner.
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].
29GOLD 2019 Nachbeobachtung der
pharmakologischen Behandlung
Bestehende Therapie
SABA, LAMA, LABA, LAMA/LABA,
ICS/LABA
Behandlung nach dem dominierenden behandelbaren
Merkmal (Dyspnoe oder Exazerbation)
Dyspnoe Exazerbation
Management Zyklus
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner.
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].
30GOLD 2019 Nachbeobachtung der
pharmakologischen Behandlung
DYSPNOE
Dyspnoe
Bestehende
Therapie
SABA, LAMA,
LABA, LAMA/
LABA, ICS/LABA
• Bedenke den
Wechsel des
Inhalators oder
der Moleküle
• Bedenke
(behandle)
andere Ursachen
der Dyspnoe
** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist
oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt.
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner.
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019.31 Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].GOLD 2019 Nachbeobachtung der
pharmakologischen Behandlung
EXAZERBATIONEN
Bestehende Exazerbation
Therapie
SABA, LAMA,
Bedenke wenn
Bedenke wenn
LABA, LAMA/ EOS ≥ 100
LABA, ICS/LABA
EOS < 100
ICS+LABA+LAMA
– ehemalige Raucher
Chronische Bronchitis
*Bedenke wenn EOS ≥ 300 Zellen/µL oder ≥ 100 Zellen/µL + 2 moderate Exazerbationen oder 1 Hospitalisierung
** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die
ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt.
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. !32
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].Take Home Message
1. ICS sind Basismedikation bei Asthma in allen Schweregraden
2. ICS sind bei COPD nur in Gruppe C und D unter bestimmten
Bedingungen (Exazerbierer, EOS über 300) indiziert
33Training bei obstruktiven Atemwegserkrankungen
Verordnung KG-Atemtherapie
Verordnung Lungensport
34Ausdauertraining bei COPD
Einfluss von Musik
Patienten mit COPD (n = 19):
prospektiv, randomisiert, cross-over
Ausdauer-Lauftest Ausdauer-Lauftest Beurteilung:
selbstgewählte Musik selbstgewählte Musik
Patienten
SpO2, Dyspnoe,
Herzrate, Ausdauerzeit
Ausdauer-Lauftest Ausdauer-Lauftest
ohne Musik ohne Musik
Ausdauer Lauftest
Randomisierung (1:1)
+ selbstgewählte Musik
Primäres Studienziel: Trainingszeit bis zur Limitierung durch Symptome mit und ohne Musik
FEV1: Einsekundenkapazität, SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung Lee et al., Chest, 2018; 153(5):1134-1141Ausdauertraining bei COPD
Einfluss von Musik
1,10
[95 % KI,
p 0,41
= **- 1,78]
8 5,9 7,0
6
Ausdauerzeit (min) 4
2
0
ohne Musik mit Musik
Das Hören von Musik hatte positive Auswirkungen auf die Ausdauerzeit.
KI: Konfidenzintervall Lee et al., Chest, 2018; 153(5):1134-1141www.hc-blum.de
37Danke für die Aufmerksamkeit
www.hc-blum.de
38Überschrift
American Thoracic Society
Herzlich Willkommen
European Respiratory Society
American Academy of Sleep Medicine
European Academy of Allergy and Clinical
Immunology
DGAIK
ÄDA
DGP
DGSM
Quellenangabe einfügen
39Sie können auch lesen
