KDIGO-Leitlinie zu Evaluation und Management von Nieren-transplantationskandidaten

 
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KDIGO-Leitlinie zu Evaluation und Management von Nieren-transplantationskandidaten
Leitlinien
Nephrologe 2022 · 17:44–50
https://doi.org/10.1007/s11560-021-00561-8
Angenommen: 9. Dezember 2021
                                              KDIGO-Leitlinie zu Evaluation
Online publiziert: 7. Januar 2022
© The Author(s), under exclusive licence to   und Management von Nieren-
Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2022                          transplantationskandidaten
                                              Kommentierte deutsche Übersetzung der
                                              Zusammenfassung
                                              Christian Morath · Martin Zeier
                                              Nierenzentrum Heidelberg, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg,
                                              Deutschland

                                              Einführung                                          nalversion der Leitlinie [2] enthält weitere
                                                                                                  Aspekte, die in der hier vorgestellten
                                              Die KDIGO (Kidney Disease: Improving                Zusammenfassung nicht enthalten sind.
                                              Global Outcomes) Clinical Practice Guide-           Diese Aspekte werden teilweise in ein-
                                              line on the Evaluation and Management               zelnen Kommentaren aufgegriffen, wobei
                                              of Candidates for Kidney Transplantation            die Auswahl hier natürlich subjektiver
                                              2020 soll medizinischem Fachpersonal                Natur ist, wie die Kommentare insgesamt.
                                              helfen, potenzielle Transplantationskan-
                                              didaten korrekt einzuschätzen und zu                  Abschnitt 1: Zugang zur Transplantation
                                              behandeln. Die Empfehlungen der Leit-               – Alle Patienten mit einer chronischen
                                              linie beruhen in erster Linie auf syste-              Niereninsuffizienz im Stadium G4–5, die
                                              matischen Übersichtsarbeiten relevanter               voraussichtlich das Terminalstadium der
                                              Studien und der Bewertung der Qua-                    Niereninsuffizienz erreichen werden,
                                              lität dieser Studien durch die KDIGO-                 sollen für eine Transplantation in Betracht
                                                                                                    gezogen und über die Transplantation
                                              Arbeitsgruppe. Die jeweilige Stärke der               aufgeklärt werden.
                                              Empfehlung ist in der ausführlichen Ver-            – Potenzielle Transplantationskandidaten
                                              sion der Leitlinie angegeben (Level 1: „wir           sollen mindestens 6 bis 12 Monate vor
                                              empfehlen“, Level 2: „wir schlagen vor“               dem voraussichtlichen Dialysebeginn
                                              oder „ohne Graduierung“) wie auch die                 am Transplantationszentrum vorgestellt
                                                                                                    werden, um Lebendspender identifizieren
                                              Graduierung der Evidenz mit den Buch-                 und abklären und eine evtl. mögliche
                                              staben A bis D, wobei A hohe Evidenz                  präemptive Transplantation planen zu
                                              und D sehr niedrige Evidenz bedeutet.                 können.
                                              In der aktuellen Leitlinie wird zudem               – Die präemptive Lebendnierentransplan-
                                              auf Unterschiede zu früheren Leitlinien               tation ist die bevorzugte Behandlung für
                                                                                                    chronisch niereninsuffiziente Transplan-
                                              hingewiesen, und es werden Vorschläge                 tationskandidaten.
                                              für künftige Forschungsgebiete gemacht.
                                              Bei dem vorliegenden Text handelt es
                                              sich um eine deutsche Übersetzung der               Kommentar
                                              Empfehlungen aus der Zusammenfassung
                                              der oben genannten englischsprachigen               Laut aktuellem Dialysestandard der Deut-
                                              Originalversion der Leitlinie [1] entspre-          schen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN;
                                              chend den Seiten 709 bis 714. Stärke                [3]) müssen Patienten im Stadium G4 der
                                              der Empfehlung und Graduierung sind in              Niereninsuffizienz sowie deren Angehöri-
                                              der Zusammenfassung der Leitlinie nicht             ge von dem behandelnden Nephrologen
                                              aufgeführt, wobei einschränkend gesagt              über verschiedene Nierenersatzverfahren
                                              werden kann, dass sich der Evidenzgrad              (inkl. Nierentransplantation und Lebend-
                                              häufig zwischen C (niedrig) und D (sehr              nierentransplantation) aufgeklärt werden.
QR-Code scannen & Beitrag online lesen        niedrig) bewegt. Die ausführliche Origi-            Im Rahmen dieses Aufklärungsgesprächs

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sollte, sofern der Patient potenziell für ei-   der Dialyse keinen Überlebensvorteil mehr       Kommentar
ne Nierentransplantation in Frage kommt,        für die Patienten bietet [5, 6]. Wichtig ist
eine Vorstellung des Patienten im Trans-        hierbei zu beachten, dass wir in Deutsch-       Die Nonadhärenz ist für etwa 50 % der
plantationszentrum geplant werden. Hier         land (Eurotransplant) inzwischen ein sehr       späten Abstoßungen verantwortlich und
kann ein weiteres Beratungsgespräch zu          hohes mittleres Spenderalter haben, das         stellt einen der wichtigsten Risikofaktoren
spezifischen Aspekten der Transplanta-           z. B. etwa 17 Jahre über dem Spenderalter       für den langfristigen Transplantatverlust
tion erfolgen. In Übereinstimmung mit           in den USA liegt [7, 8]. Diese und ande-        dar [10]. Gemäß einer Analyse waren 29 %
den Richtlinien zur Organtransplantati-         re Faktoren führen dazu, dass sich Daten        aller Patienten, die ihr Nierentransplan-
on gem. § 16 Transplantationsgesetz [4]         aus anderen Ländern wie z. B. den USA           tat aufgrund einer Nonadhärenz verloren
dürfen in Deutschland jedoch erst solche        nicht einfach auf die Verhältnisse bei uns      hatten, im Kindesalter transplantiert wor-
erwachsenen Patienten auf die Warteliste        übertragen lassen. Je nach Komorbidität         den. Der Transplantatverlust trat häufig in
zur Nierentransplantation aufgenommen           des Transplantatempfängers sowie Qua-           der Adoleszenz oder im frühen Erwachse-
werden, die bereits das Terminalstadium         lität des Spenderorgans kann aber auch          nenalter (bis ca. zum 25. Lebensjahr) auf.
der Niereninsuffizienz erreicht haben. Aus-       noch bei selektierten Patienten jenseits des    Eine erneute Nonadhärenz nach Retrans-
nahmen sind Patienten in Vorbereitung           65. Lebensjahrs von einem Überlebensvor-        plantation trat bei diesen Patienten im
auf eine Lebendnierentransplantation            teil ausgegangen werden, im Vordergrund         Vergleich zu erwachsenen Patienten sel-
oder Patienten zur kombinierten Pankre-         stehen jedoch v. a. Vorteile in der Lebens-     tener auf (38 % vs. 55 %). Möglicherwei-
as- und Nierentransplantation (ab einer         qualität nach (erfolgreicher) Nierentrans-      se sind Verhaltensänderungen im Rahmen
glomerulären Filtrationsrate [GFR] von          plantation [9]. Dementsprechend sollten         der normalen Entwicklung noch einfacher
30 ml/min/1,73 m2 nach CKD-EPI [Chronic         die Patienten beraten werden.                   möglich als im späteren Erwachsenenalter
Kidney Disease Epidemiology Collabora-                                                          [11]. U. a. deswegen empfehlen die Leitli-
tion]). Kinder können ab einer GFR von           Abschnitt 3: Pädiatrische Aspekte              nien, dass Transplantationskandidaten mit
20 ml/min/1,73 m2 nach der Schwartz-For-        – Bei pädiatrischen Transplantations-           Transplantatverlust aufgrund von Nonad-
mel präemptiv für eine Nierentransplan-            kandidaten, die vor dem 5. Lebensjahr        härenz in der Vorgeschichte nicht von einer
tation aus postmortaler Spende gelistet            terminal niereninsuffizient geworden           neuerlichen Transplantation ausgeschlos-
werden.                                            sind, soll eine neurokognitive Beurteilung   sen, aber bezüglich Adhärenz geschult und
    Es ist zu beachten, dass nach dem Trans-       erfolgen, bei pädiatrischen Patienten        engmaschig überwacht werden sollen.
                                                   mit Schwierigkeiten in der Schule eine
plantationsgesetz die Entnahme von Or-             Leistungsbeurteilung.
ganen bei einer lebenden Person nur zu-                                                          Abschnitt 6: Tabakkonsum
lässig ist, wenn zum Zeitpunkt der Or-                                                          – Es soll überprüft werden, ob die Trans-
ganentnahme kein geeignetes Organ aus            Abschnitt 4: Psychosoziale Beurteilung           plantationskandidaten in der Vergangen-
postmortaler Spende zur Verfügung steht         – Bei allen Transplantationskandidaten soll       heit oder aktuell Tabakprodukte konsu-
(Subsidiarität der Lebendspende).                 eine psychosoziale Beurteilung durch            mieren. Alle Transplantationskandidaten
    In der Leitlinie wird noch darauf hinge-      eine erfahrene medizinische Fachkraft           sollen vor und nach der Transplantation
                                                  erfolgen.                                       dauerhaft auf Tabakprodukte verzichten.
wiesen, dass die Patienten über die Mög-                                                        – Es wird eine Computertomographie (CT)
lichkeit der Einholung einer Zweitmeinung       – Alle Transplantationskandidaten mit ei-
                                                  ner diagnostizierbaren psychischen oder         der Lunge bei aktuellen oder ehemaligen
an einem anderen Transplantationszen-             psychiatrischen Erkrankung einschließ-          starken Rauchern (≥30 Packungsjahre) zur
trum informiert werden sollen, insbeson-          lich Substanzgebrauch oder Nonadhärenz          Früherkennung von Lungenkrebs sowie
dere dann, wenn die Aufnahme auf die              sollen vor der Transplantation beraten          eine Röntgenaufnahme der Lunge für
                                                  und betreut werden.                             alle andere Transplantationskandidaten
Warteliste abgelehnt wurde.                                                                       empfohlen.

 Abschnitt 2: Alter                              Abschnitt 5: Adhärenz
                                                                                                 Abschnitt 7: Chirurgische Aspekte (inkl.
– Patienten sollen nicht allein aufgrund        – Adhärenz und Barrieren zur Adhärenz            Obesitas)
   ihres Alters von einer Transplantation         sollten vor Transplantation eingeschätzt
   ausgeschlossen werden. Die Eignung             werden. Es sollten Schulungen bezüglich       – Es soll eine Beurteilung des Habitus,
   zur Transplantation soll immer im Kon-         Adhärenz vor und die Überwachung                der Gebrechlichkeit sowie medizinischer
   text anderer Komorbiditäten, die das           der Adhärenz nach der Transplantation           Gründe, die die Wundheilung beein-
   Transplantationsergebnis beeinflussen           erfolgen.                                       flussen könnten, durchgeführt werden.
   können, einschließlich der Gebrechlich-      – Transplantationskandidaten mit einer            Transplantationskandidaten sollen nicht
   keit, entschieden werden.                      Nonadhärenz in der Vorgeschichte sollten        allein wegen ihrer Fettleibigkeit von der
                                                  nicht von der Transplantation ausge-            Transplantation ausgeschlossen werden.
                                                  schlossen werden, außer bei anhaltender,      – Transplantationskandidaten sollen
                                                  gesundheitsgefährdender Nonadhärenz             nicht ausgeschlossen werden, weil
Kommentar                                         trotz Aufklärungsgesprächen.                    sie eine Antikoagulation oder einen
                                                                                                  Thrombozytenaggregationshemmer
In der Literatur gibt es unterschiedliche                                                         haben oder weil in der Vorgeschichte eine
Angaben dazu, ab welchem Empfängeral-                                                             heparininduzierte Thrombozytopenie
                                                                                                  vorlag.
ter die Nierentransplantation gegenüber

                                                                                                                 Der Nephrologe 1 · 2022   45
Leitlinien
– Es soll eine Beurteilung der Gefäßanato-     einem Überlebensvorteil vergesellschaftet     Kommentar
  mie und der Durchgängigkeit der Gefäße       [12, 13]. Hinzu kommen eine sehr gu-
  erfolgen bei Patienten, die in der Vor-
  geschichte eine signifikante periphere        te Organqualität, da nur junge Spender        Bei Patienten mit membranöser Glome-
  arterielle Verschlusskrankheit (pAVK),       (z. B. < 45 Jahre) akzeptiert werden, die     rulonephritis wird die Bestimmung der
  vorausgegangene Transplantationen, ve-       Möglichkeit der präemptiven Listung zur       Anti-PLA2R(Phospholipase-A2-Rezeptor)-
  nöse Dialysekatheter, Beckenoperationen      Transplantation sowie eine deutlich kürze-    Antikörper empfohlen, da bekannt ist,
  oder tiefe Venenthrombosen hatten.           re Wartezeit aufgrund der prioritären Al-     dass Patienten mit solchen Antikörpern
– Bei Transplantationskandidaten mit
  polyzystischer Nierenerkrankung soll         lokation im Eurotransplant-Raum.              ein höheres Rezidivrisiko ihrer Grunder-
  die Nierengröße ermittelt werden.                Die routinemäßige Durchführung eines      krankung haben als Patienten ohne solche
  Eine sequenzielle oder gleichzeitige         oralen Glukosetoleranztests ohne Hinweis      Antikörper (60–83 % vs. 28–53 %; [14, 15]).
  Nephrektomie und Transplantation             auf einen Diabetes mellitus beim Empfän-      Patienten, die aufgrund rekurrenter FSGS
  können in Betracht gezogen werden,           ger oder innerhalb der Familie des Emp-       oder C3-Glomerulopathie ein Transplantat
  wenn es sich um eine schmerzhafte,
  rezidivierend infizierte oder potenziell      fängers ist kein Standard an deutschen        verloren haben, haben ein besonders ho-
  bösartig veränderte polyzystische Niere      Transplantationszentren. Im Rahmen der        hes Rezidivrisiko ihrer Grunderkrankung.
  handelt oder wenn der Patient nicht          Aufklärung werden die Empfänger aber          Dies soll bei der erneuten Aufnahme auf
  genügend Platz für ein Transplantat hat.     über das Risiko aufgeklärt, einen Diabe-      die Warteliste berücksichtigt werden. Bei
                                               tes mellitus nach Nierentransplantation zu    Patienten mit atypischem HUS (aHUS) oder
Kommentar                                      entwickeln.                                   C3-Glomerulopathie soll ein genetisches
                                                                                             Screening vor Aufnahme auf die War-
Bei Adipositas wird eine Transplantation        Abschnitt 9: Ursache der terminalen Nie-     teliste erfolgen. Bei Patienten mit aHUS
                                                reninsuffizienz
insbesondere ab einem Body-Mass-Index                                                        wird je nach Genetik der Einsatz eines
(BMI) von mehr als 40 kg/m2 kritisch ge-       – Die Ursache der terminalen Niereninsuf-     Komplementinhibitors oder einer kom-
                                                 fizienz soll nach Möglichkeit ermittelt
sehen, da hier das Risiko von Komplikati-                                                    binierten Leber-/Nierentransplantation
                                                 werden, um die Risiken einschätzen und
onen und Transplantatverlust möglicher-          das Management nach einer Nierentrans-      empfohlen, wobei Letztere bei den medi-
weise gegenüber dem Nutzen der Trans-            plantation optimieren zu können.            kamentösen Möglichkeiten heute kaum
plantation überwiegt.                          – Transplantationskandidaten mit primärer     durchgeführt wird. Bei Patienten mit
    Es wird empfohlen, eine Nierentrans-         fokal-segmentaler Glomerulosklerose         primärer Hyperoxalurie Typ 1 soll eine
                                                 (FSGS), membranöser Nephropathie,
plantation bei doppelter Plättchenhem-                                                       Genetik durchgeführt und je nach Ge-
                                                 IgA(Immunglobulin A)-Nephropathie,
mung (z. B. Acetylsalicylsäure [ASS] und         IgA-Vaskulitis, immunkomplexvermit-         netik eine kombinierte oder sequenzielle
Clopidogrel) solange zu verschieben, bis         telter membranoproliferativer Glo-          Leber-/Nierentransplantation angestrebt
eines der beiden Medikamente abgesetzt           merulonephritis, C3-Glomerulopathie,        werden. Ggf. stehen für diese Erkran-
werden kann. Ebenso wird eine Transplan-         Lupusnephritis, Antiphospholipidantikör-    kung in Zukunft Alternativen wie die
                                                 persyndrom (APS), ANCA(antineutrophile
tation bei Antikoagulation mit direkten                                                      siRNA(„small interfering RNA“)-Therapien
                                                 zytoplasmatische Antikörper)-assoziierter
oralen Antikoagulanzien (DOAK) kritisch          Vaskulitis, Anti-GBM(glomeruläre Basal-     zur Verfügung [16].
gesehen und hier auf den Einsatz alterna-        membran)-Erkrankung, hämolytisch-
tiver Antikoagulanzien bei Patienten auf         urämischem Syndrom (HUS), atypischem         Abschnitt 10: Infektionen
der Warteliste verwiesen.                        HUS, fibrillärer oder immunotaktoider
                                                 Glomerulonephritis, (behandelbarer) Hy-     – Die Transplantation soll erst dann durch-
                                                 peroxalurie oder Patienten mit Zystinose,     geführt werden, wenn aktive (bakterielle,
 Abschnitt 8: Diabetes Mellitus                  Morbus Fabry, Sichelzellkrankheit, Sar-       pilzartige, virale [außer Hepatitis-C-Virus,
                                                                                               HCV], parasitäre) Infektionen behandelt
– Transplantationskandidaten mit Diabetes        koidose, Alport-Syndrom, systemischer
                                                                                               worden sind.
  mellitus Typ 1 oder 2 sollen nicht von         Sklerose oder AA(Amyloid A)-Amyloidose,
                                                 die keine schwere extrarenale Beteiligung   – Transplantationskandidaten mit asym-
  einer Transplantation ausgeschlossen                                                         ptomatischer Besiedlung mit bakteriellen,
  werden.                                        haben, sollen nicht von der Transplanta-
                                                                                               viralen, parasitären oder Pilzorganismen
– Bei Transplantationskandidaten, bei de-        tion ausgeschlossen werden. Allerdings
                                                                                               sollen nicht von einer Transplantation
  nen kein Diabetes bekannt ist, wird die        soll das Rezidivrisiko berücksichtigt und
                                                 mit dem Patienten besprochen werden.          ausgeschlossen werden.
  Durchführung eines oralen Glukosetole-                                                     – Alle Transplantationskandidaten sollen
  ranztests empfohlen.                         – Transplantationskandidaten mit mul-
                                                 tiplem Myelom, Leichtkettenspeicher-          auf Infektionen, einschließlich des hu-
                                                 krankheit („light chain deposition            manen Immundefizienzvirus (HIV), HCV,
                                                 disease“, LCDD), Schwerkettenspei-            Hepatitis-B-Virus (HBV), Cytomegalovirus
Kommentar                                        cherkrankheit („heavy chain deposition        (CMV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Herpes-
                                                 disease“, HCDD), Ablagerung beider            simplex-Virus (HSV), Varizella-Zoster-
Die Leitlinie weist darauf hin, dass bei Pa-     Ketten (LHCDD), oder AL(Leichtketten)-        Virus (VZV), Masern, Mumps und Röteln
                                                 Amyloidose sollen von einer Nierentrans-      (MMR), humanes T-Zell-lymphotropes
tienten mit Diabetes mellitus Typ 1 eine                                                       Virus (HTLV) und Syphilis gescreent wer-
                                                 plantation ausgeschlossen werden, es sei
kombinierte Pankreas- und Nierentrans-                                                         den. Ein Screening auf Hepatitis-D-Virus
                                                 denn, sie haben eine potenziell kurative
plantation erwogen werden soll. Diese Pro-       Behandlung erhalten und befinden sich          (HDV), Strongyloidose, Chagas-Krankheit,
zedur ist gegenüber der alleinigen Nie-          in stabiler Remission.                        Tuberkulose (TB) und Malaria kann in
rentransplantation im Langzeitverlauf mit                                                      Endemiegebieten erwogen werden.

46    Der Nephrologe 1 · 2022
– Impfungen, die für die Allgemeinbe-         der Regel auch nach Abschluss der Thera-      Screening bei Hochrisikopatienten für z. B.
  völkerung sowie immungeschwächte            pie (12 Wochen Therapie plus 12 Wochen        Nierenzell- und Urothelkarzinom.
  Patienten empfohlen sind, sollen vor
  der Nierentransplantation abgeschlossen     Nachbeobachtung) verfügbar, die Verlän-           Entgegen manch früherer Empfehlung
  sein. Impfungen mit attenuierten Lebend-    gerung der Dialysezeit scheint vertretbar.    verzichtet die aktuelle Leitlinie darauf, bei
  impfstoffen sollen mindestens 4 Wochen           Im Fall der Verstorbenenspende soll zu-   Patienten mit/nach Krebserkrankungen ei-
  vor der Transplantation abgeschlossen       nächst geprüft werden, ob auch ein HCV-       ne strikte Wartezeit vor Transplantation
  sein.                                       positives Spenderorgan in Frage kommt.        von 2 bis 5 Jahren einzufordern. Stattdes-
– Impfungen gegen bestimmte Krankhei-
  ten wie Tollwut, durch Zecken übertra-      Ist dies der Fall, soll zunächst transplan-   sen gibt es für unterschiedliche Tumoren-
  gene Meningoenzephalitis, Japanische        tiert und im Anschluss therapiert werden,     titäten und unterschiedliche Tumorstadi-
  Enzephalitis (inaktiviert), Meningokok-     andernfalls soll die Therapie bereits vor     en entsprechend der jeweiligen Biologie
  ken, Salmonella typhi (inaktiviert) und     der Transplantation erfolgen.                 unterschiedliche Empfehlungen (. Tab. 1).
  Gelbfieber können für Transplantations-          Die Empfehlung, auf HTLV(humanes          Idealerweise sollte die Entscheidung zur
  kandidaten in Betracht gezogen werden,
  die aufgrund von Alter, direkter Expo-      T-lymphotropes Virus)-1 zu screenen, gilt     Listung von Patienten mit/nach Krebser-
  sition oder Aufenthalt bzw. Reisen in       entsprechend der Langversion der Leit-        krankung in einem interdisziplinären Tu-
  Endemiegebiete ein erhöhtes Risiko für      linie nur für Patienten in Gebieten, in       morboard erfolgen.
  diese Erkrankungen haben.                   denen dieses Virus endemisch ist (Japan,
                                              Karibik, Südamerika).                          Abschnitt 12: Pulmonale Erkrankungen
Kommentar                                                                                   – Transplantationskandidaten mit einer
                                               Abschnitt 11: Malignome                        Lungenerkrankung sollen in Zusammen-
Die Originalleitlinie wurde am 06. Janu-      – Alle Transplantationskandidaten sollen        arbeit mit einem Lungenspezialisten
ar 2020 bei Transplantation eingereicht         sich einer routinemäßigen Krebsvor-           beurteilt werden, um die Eignung für
und am 31. März 2020 online publiziert.         sorgeuntersuchung entsprechend den            eine Transplantation festzustellen. Bei
                                                lokalen Empfehlungen für die Allgemein-       Transplantationskandidaten mit einge-
Somit umfasst diese Leitlinie noch nicht                                                      schränkter Belastbarkeit, respiratorischen
die SARS-CoV-2(„severe acute respiratory        bevölkerung unterziehen.
                                              – Transplantationskandidaten mit einem          Symptomen oder bekannter Lungener-
syndrome coronavirus 2“)-Pandemie be-           erhöhten Risiko für Nierenzellkarzinom,       krankung wird ein Lungenfunktionstest
treffende Aspekte, die weiterhin großen          Blasenkarzinom oder Leberzellkarzinom         empfohlen.
Einfluss auf die Nierentransplantation ha-       sollen entsprechend gescreent werden.       – Alle Transplantationskandidaten sollen
                                              – Transplantationskandidaten mit einer          vor und nach der Transplantation auf den
ben. Hinsichtlich Empfehlungen zum Ma-                                                        Konsum von Tabakprodukten verzichten.
                                                aktiven Krebserkrankung sollen von einer
nagement von Transplantationskandida-
                                                Transplantation ausgeschlossen werden,      – Patienten mit irreversibler, schwerer
tenwährend der SARS-CoV-2-Pandemiesei           bis es zu einer Remission nach kurativer      obstruktiver oder restriktiver Lungener-
hier deshalb beispielsweise auf [17] ver-       Therapie gekommen ist. Ausnahmen              krankung sollen von einer Nierentrans-
wiesen. Der hier dargestellte Algorithmus       stellen indolente und niedrigmaligne          plantation ausgeschlossen werden.
bezüglich des Transplantatempfängers er-        Krebsarten wie Prostatakrebs (Gleason-
scheint plausibel und wurde am Trans-           Score ≤6), oberflächlicher nichtmelan-
                                                omatöser Hautkrebs und inzidentell           Abschnitt 13: Herzerkrankungen
plantationszentrum Heidelberg während           diagnostizierte Nierentumoren (mit          – Alle Transplantationskandidaten sollen
der COVID-19(„coronavirus disease 2019“)-       einem Durchmesser von ≤1 cm) dar.             mittels Anamnese, körperlicher Un-
Pandemie entsprechend Abb. 1 der Publi-       – Der Zeitpunkt der Nierentransplantation       tersuchung und Elektrokardiogramm
kation durchgeführt.                            nach einer potenziell kurativen Krebsbe-      (EKG) auf das Vorhandensein und ggf.
    Die Leitlinie empfiehlt nicht zwingend,      handlung hängt von der Krebsart und           den Schweregrad einer Herzerkrankung
                                                dem Stadium bei Erstdiagnose ab. Die          untersucht werden. Patienten mit An-
eine Transplantation aufgrund einer Hepa-       Entscheidung über eine Transplantation        zeichen oder Symptomen einer aktiven
titis-C-Infektion zu verschieben. Hier ver-     für Kandidaten in Remission soll immer        Herzerkrankung sollen von einem Kar-
weist die Leitlinie auf die KDIGO-Leitlinie     zusammen von Onkologen, Transplan-            diologen untersucht und gemäß den
zur HCV-Infektion bei chronischer Nieren-       tationsnephrologen, Patienten und den         aktuellen lokalen kardiologischen Leit-
erkrankung [18]. Liegt eine stabile Situa-      primär betreuenden Ärzten getroffen            linien behandelt werden, bevor eine
                                                werden.                                       Nierentransplantation weiter in Betracht
tion seitens der Leber vor, empfiehlt die                                                      gezogen wird.
Leitlinie im Fall einer Lebendspende inner-                                                 – Asymptomatische Transplantations-
halb der nächsten 24 Wochen, zunächst die     Kommentar                                       kandidaten mit einem hohen Risiko für
Transplantation durchzuführen und dann                                                        eine koronare Herzkrankheit (KHK), z. B.
im Anschluss die antivirale Therapie einzu-   Das Risiko für Krebserkrankungen ist be-        bei Diabetes oder vorbekannter KHK,
                                                                                              oder mit schlechter Belastbarkeit sollen
leiten. Hier sind die Autoren abweichend      reits bei chronischer Niereninsuffizienz et-      sich einem nicht-invasiven KHK-Scree-
zur Leitlinie der Ansicht, dass die HCV-In-   wa 2-fach erhöht und steigt nach Nieren-        ning unterziehen. Asymptomatische
fektion trotz der hohen Wirksamkeit und       transplantation weiter an [19]. Dement-         Transplantationskandidaten, die seit min-
Sicherheit der neuen antiviralen Therapien    sprechend empfiehlt die Leitlinie Krebsvor-      destens 2 Jahren an Dialyse waren oder
zuerst behandelt und dann die Lebendnie-      sorgeuntersuchungen entsprechend den            Risikofaktoren für eine pulmonalarteri-
                                                                                              elle Hypertonie haben, sollen sich einer
rentransplantation durchgeführt werden        lokalen Empfehlungen für die Allgemein-         Echokardiographie unterziehen. Bei Pa-
sollte [22]. Der Lebendnierenspender ist in   bevölkerung, ergänzt um ein zusätzliches

                                                                                                              Der Nephrologe 1 · 2022   47
Leitlinien
Tab. 1 Empfohlene Wartezeit zwischen Krebsremission und Nierentransplantation. (Nach [2,          ten). Als Argument wird angeführt, dass ein
21])                                                                                              weiterführendes Screening z. B. mittels ei-
Malignom                 Stadium                             Wartezeit                            nes nicht-invasiven Stresstests in verschie-
Mamma-Ca                 Früh                                Mindestens 2 Jahre                   denen Studien keinen Überlebensvorteil
                         Fortgeschritten                     Mindestens 5 Jahre                   erbracht hat, aber Patienten mit positivem
Kolorektales Ca          Dukes A/B                           Mindestens 2 Jahre                   Stresstest häufiger von einer Transplanta-
                         Dukes C                             2 bis 5 Jahre                        tion ausgeschlossen wurden. Ebenso wird
                         Dukes D                             Mindestens 5 Jahre                   kein reguläres kardiales Screening wäh-
Blasen-Ca                Invasiv                             Mindestens 2 Jahre                   rend der Zeit auf der Warteliste empfoh-
Nierenzell-Ca            Inzidentell entdeckt,
von der Transplantation ausgeschlossen        erst dann durchgeführt werden, wenn                logischem Malignom in der Vorgeschichte
     werden.                                       die Erkrankung abgeklungen ist und eine            soll nach Rücksprache mit einem Häma-
–    Transplantationskandidaten mit periphe-       langfristige Strategie zur Behandlung der          tologen getroffen werden.
     rer Neuropathie sollen nicht von einer        Lebererkrankung eingeleitet wurde.
     Nierentransplantation ausgeschlossen        – Transplantationskandidaten mit mani-
     werden. Wenn eine solche Neuropathie          fester Leberzirrhose oder dem Verdacht           Abschnitt 18: Knochen- und Mineralstoff-
     auf die Urämie zurückgeführt werden           auf eine Leberzirrhose sollen zur weite-         wechsel
     kann, soll ein dringlicher Zugang zur         ren Beurteilung an einen Spezialisten           – Das Serum-PTH (Parathormon) soll zum
     Transplantation in Betracht gezogen           mit Erfahrung in kombinierter Leber-/             Zeitpunkt der Transplantationsuntersu-
     werden.                                       Nierentransplantation überwiesen wer-             chung gemessen werden.
–    Es wird eine Wartezeit von mindestens         den. Bei Transplantationskandidaten mit         – Patienten mit schwerem Hyperparathy-
     6 Monaten vor Nierentransplantation für       manifester Zirrhose wird entsprechend             reoidismus sollen erst dann transplantiert
     Personen, die einen Schlaganfall erlitten     den lokalen Empfehlungen ein Scree-               werden, wenn eine adäquate Behandlung
     haben, und von mindestens 3 Monaten           ning auf ein hepatozelluläres Karzinom            gemäß der KDIGO-CKD-MBD(„chronic
     für Personen mit einer transitorischen        empfohlen.                                        kidney disease – mineral and bone
     ischämischen Attacke (TIA) empfohlen.                                                           disorder“)-Leitlinie erfolgt ist.
–    Bei asymptomatischen Transplantati-
     onskandidaten wird kein Screening auf           Abschnitt 17: Hämatologische Erkrankun-
     Karotisstenosen empfohlen.                      gen                                            Abschnitt 19: Immunologische Beurtei-
–    Bei Transplantationskandidaten mit          – Es wird bei Transplantationskandidaten           lung
     autosomal-dominanter polyzystischer              kein routinemäßiges Thrombophilie-           – Dem HLA(humanes Leukozytenantigen)-
     Nierenerkrankung (ADPKD) ist ein Scree-          screening empfohlen. Das Thrombophi-           Labor sollen alle Sensibilisierungsereig-
     ning auf intrakranielle Aneurysmen dann          liescreening soll auf Personen beschränkt      nisse mitgeteilt werden.
     gerechtfertigt, wenn ein hohes Risiko            bleiben, die ein venöses thromboembo-        – HLA-Antikörper-Tests sollten bei der
     für solche aufgrund einer Subarachnoi-           lisches Ereignis, rezidivierende arterio-      Transplantationsbeurteilung sowie in
     dalblutung in der eigenen Vorgeschichte          venöse Thrombosen der Dialysekatheter          regelmäßigen Abständen vor der Trans-
     oder positiver Familienanamnese besteht.         und Shunt-Thrombosen, nichtathero-             plantation sowie nach einem Sensibilisie-
                                                      sklerotische arterielle Thrombosen oder        rungsereignis durchgeführt werden.
                                                      eine Familienanamnese von venösen            – HLA-Antikörper-Tests sollen mit Festpha-
Kommentar                                             Thromboembolien haben, um Transplan-           senassays durchgeführt werden, und die
                                                      tationskandidaten mit einem erhöhten           HLA-Typisierung soll mit molekularen
Eine hochdringliche Listung („high urgen-             Risiko für eine Transplantatthrombose zu       Methoden, am besten an allen Loci, er-
                                                      identifizieren.                                 folgen. Die routinemäßige Untersuchung
cy“, HU) zur Nierentransplantation bei ur-
                                                 –    Eine Untersuchung auf Antiphospholipid-        auf Nicht-HLA-Antikörper oder komple-
ämischer Polyneuropathie ist im Eurotrans-            antikörper (APLA) kann bei Patienten mit       mentbindende HLA-Antikörper wird nicht
plant-Gebiet zwar prinzipiell vorgesehen,             systemischem Lupus erythematodes (SLE)         empfohlen.
jedoch aufgrund unterschiedlicher Richt-              oder Anzeichen eines APS gerechtfertigt      – Die Kandidaten sollen über ihren Zugang
linien nicht in jedem Mitgliedsland (auch             sein.                                          zur Transplantation auf der Grundlage
                                                 –    Bei Patienten mit signifikanter Reduktion       der Ergebnisse von Blutgruppen- und
nicht in Deutschland) möglich.
                                                      einer der Blutzellreihen (Zytopenie)           Histokompatibilitätstests informiert
                                                      soll die Transplantationsfähigkeit unter       werden.
    Abschnitt 16: Gastrointestinale Erkran-
                                                      Berücksichtigung von Ursache und
    kungen und Lebererkrankungen
                                                      Schweregrad der Zytopenie gemeinsam
– Alle Transplantationskandidaten sollen              mit einem Hämatologen überprüft
  mit einer gezielten Anamnese und                    werden.
                                                                                                   Kommentar
  körperlichen Untersuchung auf das              –    Transplantationskandidaten mit einer
  Vorliegen einer Magen-Darm-Erkrankung               monoklonalen Gammopathie unklarer            Bei der immunologischen Beurteilung ist
  inkl. Lebererkrankung untersucht werden.            Signifikanz (MGUS) oder einem schwe-          eine genaue Kenntnis der Sensibilisie-
– Transplantationskandidaten mit Ma-                  lenden multiplen Myelom („smouldering        rungsereignisse (Blutprodukte, Schwan-
  gengeschwüren, Divertikeln, akuter                  myeloma“) sollen nicht von einer Trans-      gerschaften, Vortransplantationen), aber
  oder chronischer Pankreatitis, asym-                plantation ausgeschlossen werden. Es
                                                                                                   auch von Ereignissen, die Einfluss auf die
  ptomatischen Gallensteinleiden oder                 soll jedoch das erhöhte Risiko für die
  entzündlichen Darmerkrankungen in der               Entwicklung eines Posttransplantati-         Panelreaktivität haben können (Impfun-
  Anamnese sollen nicht von einer Nieren-             onslymphoms („post-transplant lympho-        gen, Absetzen der Immunsuppression,
  transplantation ausgeschlossen werden.              proliferative disorder“, PTLD) bzw. der      Transplantatnephrektomie oder schwe-
  Bei solchen Transplantationskandidaten              Übergang in ein multiples Myelom beach-      re Infektionen), wichtig. Eine genaue
  soll die Nierentransplantation allerdings           tet und mit dem Patienten besprochen
                                                                                                   (molekularbiologische) HLA-Typisierung
  erst dann durchgeführt werden, wenn die             werden.
  Symptome abgeklungen sind.                     –    Patienten mit Leukämie oder Lymphom          (idealerweise für alle HLA-Merkmale inkl.
– Nierentransplantationskandidaten sollen             sollen erst dann transplantiert werden,      HLA-C, -DQ und -DP) sowie eine detaillier-
  mittels der Bestimmung von Gesamtbi-                wenn sie eine potenziell kurative Therapie   te Bestimmung bereits vorliegender HLA-
  lirubin, Alaninaminotransferase (ALT),              erhalten haben und für eine bestimmte        Antikörper mittels Festphasenassays wie
  Quick/INR (International Normalized Ra-             Zeit in Remission sind.
                                                                                                   z. B. Luminex (Luminex Single Antigen
  tio) und Albumin auf das Vorliegen einer       –    Die Entscheidung über eine Nierentrans-
  Lebererkrankung gescreent werden. Bei               plantation bei Patienten mit Myelodyspla-    Assay, One Lambda, Canoga Park, GA,
  Vorliegen einer akuten Hepatitis jeglicher          sie, chronischer Leukämie, chronischem/      USA) sind unerlässlich. Die ausführliche
  Ursache soll die Nierentransplantation              niedriggradigem Lymphom oder hämato-         Version der Leitlinie empfiehlt für Pati-

                                                                                                                    Der Nephrologe 1 · 2022   49
Leitlinien
enten mit eingeschränktem Zugang zur                        4. Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG für       diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis
                                                               die Wartelistenführung und Organvermittlung zur             C in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl
Transplantation aufgrund starker Sensi-                        Nierentransplantation (bundesaerztekammer.de)               8(3):91–165
bilisierung neben Einschluss in spezielle                   5. WolfeRA, AshbyVB, MilfordEL, OjoAO, EttengerRE,         19. Morath C, Mueller M, Goldschmidt H, Schwenger V,
Allokationsprogramme (z. B. Acceptable-                        Agodoa LY, Held PJ, Port FK (1999) Comparison of            Opelz G, Zeier M (2004) Malignancy in renal trans-
                                                               mortality in all patients on dialysis, patients on          plantation. J Am Soc Nephrol 15(6):1582–1588
Mismatch-Programm von Eurotransplant)                          dialysis awaiting transplantation, and recipients       20. Ying T, Gill J, Webster A, Kim SJ, Morton R,
die Desensibilisierung oder Nierentausch-                      of a first cadaveric transplant. N Engl J Med                Klarenbach SW, Kelly P, Ramsay T, Knoll GA,
programme, die bei uns aufgrund von                            2;341(23):1725–1730                                         Pilmore H, Hughes G, Herzog CA, Chadban S,
                                                            6. https://www.era-edta.org/registry/AnnRep2018.               Gill JS (2019) Canadian-Australasian Randomised
Richtlinien und gesetzlichen Vorgaben                          pdf (Seite 34, Abbildung A.6.1). Zugegriffen:                trial of screening kidney transplant candidates for
nur eingeschränkt oder nicht verfügbar                         18.10.2021                                                  coronary artery disease—A trial protocol for the
sind.                                                       7. Hariharan S, Israni AK, Danovitch G (2021) Long-            CARSK study. Am Heart J 214:175–183
                                                               Term Survival after Kidney Transplantation. N Engl      21. Batabyal P, Chapman JR, Wong G, Craig JC,
                                                               J Med 19;385(8):729–743                                     Tong A (2012) Clinical practice guidelines on wait-
  Korrespondenzadresse                                      8. Eurotransplant – Statistics                                 listing for kidney transplantation: consistent and
                                                            9. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, Bello A, Browne S,             equitable? Transplantation 15;94(7):703–713
                                                               Jadhav D, Klarenbach S, Gill J (2011) Systematic        22. Chute DF, Chung RT, Sise ME (2018) Direct-
                                                               review: kidney transplantation compared with                acting antiviral therapy for hepatitis C virus
                                                               dialysis in clinically relevant outcomes. Am J              infection in the kidney transplant recipient. Kidney
                                                               Transplant 11(10):2093–2109                                 Int 93(3):560–567. https://doi.org/10.1016/j.kint.
                                                           10. Sellarés J, de Freitas DG, Mengel M, Reeve J,               2017.10.024
                                                               Einecke G, Sis B, Hidalgo LG, Famulski K, Matas A,
                                                               Halloran PF (2012) Understanding the causes of
                                                               kidney transplant failure: the dominant role of
                                                               antibody-mediated rejection and nonadherence.
                                                               Am J Transplant 12(2):388–399
                                                           11. DunnTB,BrowneBJ,GillinghamKJ,KandaswamyR,
                                                               Humar A, Payne WD, Sutherland DER, Matas AJ
                                                               (2009) Selective retransplant after graft loss to
                                                               nonadherence: success with a second chance. Am J
Prof. Dr. Christian Morath                                     Transplant 9(6):1337–1346
Nierenzentrum Heidelberg, Zentrum für Innere               12. Morath C, Zeier M, Döhler B, Schmidt J, Nawroth PP,
Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg                       Opelz G (2008) Metabolic control improves long-
Im Neuenheimer Feld 162, 69120 Heidelberg,                     term renal allograft and patient survival in type 1
Deutschland                                                    diabetes. J Am Soc Nephrol 19(8):1557–1563 (Aug)
christian.morath@med.uni-heidelberg.de                     13. Morath C, Zeier M, Döhler B, Schmidt J, Nawroth PP,
                                                               Schwenger V, Opelz G (2010) Transplantation of
                                                               the type 1 diabetic patient: the long-term benefit
                                                               of a functioning pancreas allograft. Clin J Am Soc
                                                               Nephrol 5(3):549–552
Einhaltung ethischer Richtlinien                           14. Kattah A, Ayalon R, Beck LH Jr, Sethi S, Sandor DG,
Interessenkonflikt. C. Morath und M. Zeier geben an,           Cosio FG, Gandhi MJ, Lorenz EC, Salant DJ,
dass kein Interessenkonflikt besteht.                           Fervenza FC (2015) Anti-phospholipase A2
                                                               receptor antibodies in recurrent membranous
                                                               nephropathy. Am J Transplant 15(5):1349–1359
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
                                                           15. Quintana LF, Blasco M, Seras M, Pérez NS, López-
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
                                                               Hoyos M, Villarroel P, Rodrigo E, Viñas O, Ercilla G,
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
                                                               Diekmann F, Gómez-Roman JJ, Fernandez-Fresne-
angegebenen ethischen Richtlinien.
                                                               do G, Oppenheimer F, Arias M, Campistol JM (2015)
                                                               Antiphospholipase A2 receptor antibody levels
                                                               predict the risk of Posttransplantation recurrence
                                                               of membranous nephropathy. Transplantation
Literatur                                                      99(8):1709–1714
                                                           16. Garrelfs SF, Frishberg Y, Hulton SA, Koren MJ,
 1. Chadban SJ, Ahn C, Axelrod DA, Foster BJ,                  O’Riordan WD, Cochat P, Deschênes G, Shasha-
    Kasiske BL, Kher V, Kumar D, Oberbauer R, Pascual J,       Lavsky H, Saland JM, Van’t Hoff WG, Fuster DG,
    Pilmore HL, Rodrigue JR, Segev DL, Sheerin NS,             Magen D, Moochhala SH, Schalk G, Simkova E,
    Tinckam KJ, Wong G, Balk EM, Gordon CE, Earley A,          Groothoff JW, Sas DJ, Meliambro KA, Lu J,
    RofebergV, KnollGA(2020)SummaryoftheKidney                 Sweetser MT, Garg PP, Vaishnaw AK, Gansner JM,
    Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)                 McGregor TL, Lieske JC, ILLUMINATE-A C (2021)
    Clinical Practice Guideline on the Evaluation              Lumasiran, anRNAi TherapeuticforPrimaryHyper-
    and Management of Candidates for Kidney                    oxaluria Type 1. N Engl J Med 384(13):1216–1226
    Transplantation. Transplantation 104(4):708–714        17. Galvan NTN, Moreno NF, Garza JE, Bourgeois S,
 2. Chadban SJ, Ahn C, Axelrod DA, Foster BJ,                  Hemmersbach-Miller M, Murthy B, Timmins K,
    Kasiske BL, Kher V, Kumar D, Oberbauer R, Pascual J,       O’Mahony CA, Anton J, Civitello A, Garcha P,
    Pilmore HL, Rodrigue JR, Segev DL, Sheerin NS,             Loor G, Liao K, Shaffi A, Vierling J, Stribling R,
    Tinckam KJ, Wong G, Knoll GA (2020) KDIGO                  Rana A, Goss JA (2020) Donor and transplant
    Clinical Practice Guideline on the Evaluation              candidate selection for solid organ transplantation
    and Management of Candidates for Kidney                    during the COVID-19 pandemic. Am J Transplant
    Transplantation. Transplantation 104(4S1 Suppl             20(11):3113–3122
    1):S11–S103                                            18. Kidney Disease: Improving Global Outcomes
 3. Dialysestandard Hygieneleitlinie – DGfN                    (KDIGO) Hepatitis C Work Group (2018) KDIGO
                                                               2018 clinical practice guideline for the prevention,

50     Der Nephrologe 1 · 2022
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