KDIGO-Leitlinie zu Evaluation und Management von Nieren-transplantationskandidaten
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Leitlinien Nephrologe 2022 · 17:44–50 https://doi.org/10.1007/s11560-021-00561-8 Angenommen: 9. Dezember 2021 KDIGO-Leitlinie zu Evaluation Online publiziert: 7. Januar 2022 © The Author(s), under exclusive licence to und Management von Nieren- Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2022 transplantationskandidaten Kommentierte deutsche Übersetzung der Zusammenfassung Christian Morath · Martin Zeier Nierenzentrum Heidelberg, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland Einführung nalversion der Leitlinie [2] enthält weitere Aspekte, die in der hier vorgestellten Die KDIGO (Kidney Disease: Improving Zusammenfassung nicht enthalten sind. Global Outcomes) Clinical Practice Guide- Diese Aspekte werden teilweise in ein- line on the Evaluation and Management zelnen Kommentaren aufgegriffen, wobei of Candidates for Kidney Transplantation die Auswahl hier natürlich subjektiver 2020 soll medizinischem Fachpersonal Natur ist, wie die Kommentare insgesamt. helfen, potenzielle Transplantationskan- didaten korrekt einzuschätzen und zu Abschnitt 1: Zugang zur Transplantation behandeln. Die Empfehlungen der Leit- – Alle Patienten mit einer chronischen linie beruhen in erster Linie auf syste- Niereninsuffizienz im Stadium G4–5, die matischen Übersichtsarbeiten relevanter voraussichtlich das Terminalstadium der Studien und der Bewertung der Qua- Niereninsuffizienz erreichen werden, lität dieser Studien durch die KDIGO- sollen für eine Transplantation in Betracht gezogen und über die Transplantation Arbeitsgruppe. Die jeweilige Stärke der aufgeklärt werden. Empfehlung ist in der ausführlichen Ver- – Potenzielle Transplantationskandidaten sion der Leitlinie angegeben (Level 1: „wir sollen mindestens 6 bis 12 Monate vor empfehlen“, Level 2: „wir schlagen vor“ dem voraussichtlichen Dialysebeginn oder „ohne Graduierung“) wie auch die am Transplantationszentrum vorgestellt werden, um Lebendspender identifizieren Graduierung der Evidenz mit den Buch- und abklären und eine evtl. mögliche staben A bis D, wobei A hohe Evidenz präemptive Transplantation planen zu und D sehr niedrige Evidenz bedeutet. können. In der aktuellen Leitlinie wird zudem – Die präemptive Lebendnierentransplan- auf Unterschiede zu früheren Leitlinien tation ist die bevorzugte Behandlung für chronisch niereninsuffiziente Transplan- hingewiesen, und es werden Vorschläge tationskandidaten. für künftige Forschungsgebiete gemacht. Bei dem vorliegenden Text handelt es sich um eine deutsche Übersetzung der Kommentar Empfehlungen aus der Zusammenfassung der oben genannten englischsprachigen Laut aktuellem Dialysestandard der Deut- Originalversion der Leitlinie [1] entspre- schen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN; chend den Seiten 709 bis 714. Stärke [3]) müssen Patienten im Stadium G4 der der Empfehlung und Graduierung sind in Niereninsuffizienz sowie deren Angehöri- der Zusammenfassung der Leitlinie nicht ge von dem behandelnden Nephrologen aufgeführt, wobei einschränkend gesagt über verschiedene Nierenersatzverfahren werden kann, dass sich der Evidenzgrad (inkl. Nierentransplantation und Lebend- häufig zwischen C (niedrig) und D (sehr nierentransplantation) aufgeklärt werden. QR-Code scannen & Beitrag online lesen niedrig) bewegt. Die ausführliche Origi- Im Rahmen dieses Aufklärungsgesprächs 44 Der Nephrologe 1 · 2022
sollte, sofern der Patient potenziell für ei- der Dialyse keinen Überlebensvorteil mehr Kommentar ne Nierentransplantation in Frage kommt, für die Patienten bietet [5, 6]. Wichtig ist eine Vorstellung des Patienten im Trans- hierbei zu beachten, dass wir in Deutsch- Die Nonadhärenz ist für etwa 50 % der plantationszentrum geplant werden. Hier land (Eurotransplant) inzwischen ein sehr späten Abstoßungen verantwortlich und kann ein weiteres Beratungsgespräch zu hohes mittleres Spenderalter haben, das stellt einen der wichtigsten Risikofaktoren spezifischen Aspekten der Transplanta- z. B. etwa 17 Jahre über dem Spenderalter für den langfristigen Transplantatverlust tion erfolgen. In Übereinstimmung mit in den USA liegt [7, 8]. Diese und ande- dar [10]. Gemäß einer Analyse waren 29 % den Richtlinien zur Organtransplantati- re Faktoren führen dazu, dass sich Daten aller Patienten, die ihr Nierentransplan- on gem. § 16 Transplantationsgesetz [4] aus anderen Ländern wie z. B. den USA tat aufgrund einer Nonadhärenz verloren dürfen in Deutschland jedoch erst solche nicht einfach auf die Verhältnisse bei uns hatten, im Kindesalter transplantiert wor- erwachsenen Patienten auf die Warteliste übertragen lassen. Je nach Komorbidität den. Der Transplantatverlust trat häufig in zur Nierentransplantation aufgenommen des Transplantatempfängers sowie Qua- der Adoleszenz oder im frühen Erwachse- werden, die bereits das Terminalstadium lität des Spenderorgans kann aber auch nenalter (bis ca. zum 25. Lebensjahr) auf. der Niereninsuffizienz erreicht haben. Aus- noch bei selektierten Patienten jenseits des Eine erneute Nonadhärenz nach Retrans- nahmen sind Patienten in Vorbereitung 65. Lebensjahrs von einem Überlebensvor- plantation trat bei diesen Patienten im auf eine Lebendnierentransplantation teil ausgegangen werden, im Vordergrund Vergleich zu erwachsenen Patienten sel- oder Patienten zur kombinierten Pankre- stehen jedoch v. a. Vorteile in der Lebens- tener auf (38 % vs. 55 %). Möglicherwei- as- und Nierentransplantation (ab einer qualität nach (erfolgreicher) Nierentrans- se sind Verhaltensänderungen im Rahmen glomerulären Filtrationsrate [GFR] von plantation [9]. Dementsprechend sollten der normalen Entwicklung noch einfacher 30 ml/min/1,73 m2 nach CKD-EPI [Chronic die Patienten beraten werden. möglich als im späteren Erwachsenenalter Kidney Disease Epidemiology Collabora- [11]. U. a. deswegen empfehlen die Leitli- tion]). Kinder können ab einer GFR von Abschnitt 3: Pädiatrische Aspekte nien, dass Transplantationskandidaten mit 20 ml/min/1,73 m2 nach der Schwartz-For- – Bei pädiatrischen Transplantations- Transplantatverlust aufgrund von Nonad- mel präemptiv für eine Nierentransplan- kandidaten, die vor dem 5. Lebensjahr härenz in der Vorgeschichte nicht von einer tation aus postmortaler Spende gelistet terminal niereninsuffizient geworden neuerlichen Transplantation ausgeschlos- werden. sind, soll eine neurokognitive Beurteilung sen, aber bezüglich Adhärenz geschult und Es ist zu beachten, dass nach dem Trans- erfolgen, bei pädiatrischen Patienten engmaschig überwacht werden sollen. mit Schwierigkeiten in der Schule eine plantationsgesetz die Entnahme von Or- Leistungsbeurteilung. ganen bei einer lebenden Person nur zu- Abschnitt 6: Tabakkonsum lässig ist, wenn zum Zeitpunkt der Or- – Es soll überprüft werden, ob die Trans- ganentnahme kein geeignetes Organ aus Abschnitt 4: Psychosoziale Beurteilung plantationskandidaten in der Vergangen- postmortaler Spende zur Verfügung steht – Bei allen Transplantationskandidaten soll heit oder aktuell Tabakprodukte konsu- (Subsidiarität der Lebendspende). eine psychosoziale Beurteilung durch mieren. Alle Transplantationskandidaten In der Leitlinie wird noch darauf hinge- eine erfahrene medizinische Fachkraft sollen vor und nach der Transplantation erfolgen. dauerhaft auf Tabakprodukte verzichten. wiesen, dass die Patienten über die Mög- – Es wird eine Computertomographie (CT) lichkeit der Einholung einer Zweitmeinung – Alle Transplantationskandidaten mit ei- ner diagnostizierbaren psychischen oder der Lunge bei aktuellen oder ehemaligen an einem anderen Transplantationszen- psychiatrischen Erkrankung einschließ- starken Rauchern (≥30 Packungsjahre) zur trum informiert werden sollen, insbeson- lich Substanzgebrauch oder Nonadhärenz Früherkennung von Lungenkrebs sowie dere dann, wenn die Aufnahme auf die sollen vor der Transplantation beraten eine Röntgenaufnahme der Lunge für und betreut werden. alle andere Transplantationskandidaten Warteliste abgelehnt wurde. empfohlen. Abschnitt 2: Alter Abschnitt 5: Adhärenz Abschnitt 7: Chirurgische Aspekte (inkl. – Patienten sollen nicht allein aufgrund – Adhärenz und Barrieren zur Adhärenz Obesitas) ihres Alters von einer Transplantation sollten vor Transplantation eingeschätzt ausgeschlossen werden. Die Eignung werden. Es sollten Schulungen bezüglich – Es soll eine Beurteilung des Habitus, zur Transplantation soll immer im Kon- Adhärenz vor und die Überwachung der Gebrechlichkeit sowie medizinischer text anderer Komorbiditäten, die das der Adhärenz nach der Transplantation Gründe, die die Wundheilung beein- Transplantationsergebnis beeinflussen erfolgen. flussen könnten, durchgeführt werden. können, einschließlich der Gebrechlich- – Transplantationskandidaten mit einer Transplantationskandidaten sollen nicht keit, entschieden werden. Nonadhärenz in der Vorgeschichte sollten allein wegen ihrer Fettleibigkeit von der nicht von der Transplantation ausge- Transplantation ausgeschlossen werden. schlossen werden, außer bei anhaltender, – Transplantationskandidaten sollen gesundheitsgefährdender Nonadhärenz nicht ausgeschlossen werden, weil Kommentar trotz Aufklärungsgesprächen. sie eine Antikoagulation oder einen Thrombozytenaggregationshemmer In der Literatur gibt es unterschiedliche haben oder weil in der Vorgeschichte eine Angaben dazu, ab welchem Empfängeral- heparininduzierte Thrombozytopenie vorlag. ter die Nierentransplantation gegenüber Der Nephrologe 1 · 2022 45
Leitlinien – Es soll eine Beurteilung der Gefäßanato- einem Überlebensvorteil vergesellschaftet Kommentar mie und der Durchgängigkeit der Gefäße [12, 13]. Hinzu kommen eine sehr gu- erfolgen bei Patienten, die in der Vor- geschichte eine signifikante periphere te Organqualität, da nur junge Spender Bei Patienten mit membranöser Glome- arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), (z. B. < 45 Jahre) akzeptiert werden, die rulonephritis wird die Bestimmung der vorausgegangene Transplantationen, ve- Möglichkeit der präemptiven Listung zur Anti-PLA2R(Phospholipase-A2-Rezeptor)- nöse Dialysekatheter, Beckenoperationen Transplantation sowie eine deutlich kürze- Antikörper empfohlen, da bekannt ist, oder tiefe Venenthrombosen hatten. re Wartezeit aufgrund der prioritären Al- dass Patienten mit solchen Antikörpern – Bei Transplantationskandidaten mit polyzystischer Nierenerkrankung soll lokation im Eurotransplant-Raum. ein höheres Rezidivrisiko ihrer Grunder- die Nierengröße ermittelt werden. Die routinemäßige Durchführung eines krankung haben als Patienten ohne solche Eine sequenzielle oder gleichzeitige oralen Glukosetoleranztests ohne Hinweis Antikörper (60–83 % vs. 28–53 %; [14, 15]). Nephrektomie und Transplantation auf einen Diabetes mellitus beim Empfän- Patienten, die aufgrund rekurrenter FSGS können in Betracht gezogen werden, ger oder innerhalb der Familie des Emp- oder C3-Glomerulopathie ein Transplantat wenn es sich um eine schmerzhafte, rezidivierend infizierte oder potenziell fängers ist kein Standard an deutschen verloren haben, haben ein besonders ho- bösartig veränderte polyzystische Niere Transplantationszentren. Im Rahmen der hes Rezidivrisiko ihrer Grunderkrankung. handelt oder wenn der Patient nicht Aufklärung werden die Empfänger aber Dies soll bei der erneuten Aufnahme auf genügend Platz für ein Transplantat hat. über das Risiko aufgeklärt, einen Diabe- die Warteliste berücksichtigt werden. Bei tes mellitus nach Nierentransplantation zu Patienten mit atypischem HUS (aHUS) oder Kommentar entwickeln. C3-Glomerulopathie soll ein genetisches Screening vor Aufnahme auf die War- Bei Adipositas wird eine Transplantation Abschnitt 9: Ursache der terminalen Nie- teliste erfolgen. Bei Patienten mit aHUS reninsuffizienz insbesondere ab einem Body-Mass-Index wird je nach Genetik der Einsatz eines (BMI) von mehr als 40 kg/m2 kritisch ge- – Die Ursache der terminalen Niereninsuf- Komplementinhibitors oder einer kom- fizienz soll nach Möglichkeit ermittelt sehen, da hier das Risiko von Komplikati- binierten Leber-/Nierentransplantation werden, um die Risiken einschätzen und onen und Transplantatverlust möglicher- das Management nach einer Nierentrans- empfohlen, wobei Letztere bei den medi- weise gegenüber dem Nutzen der Trans- plantation optimieren zu können. kamentösen Möglichkeiten heute kaum plantation überwiegt. – Transplantationskandidaten mit primärer durchgeführt wird. Bei Patienten mit Es wird empfohlen, eine Nierentrans- fokal-segmentaler Glomerulosklerose primärer Hyperoxalurie Typ 1 soll eine (FSGS), membranöser Nephropathie, plantation bei doppelter Plättchenhem- Genetik durchgeführt und je nach Ge- IgA(Immunglobulin A)-Nephropathie, mung (z. B. Acetylsalicylsäure [ASS] und IgA-Vaskulitis, immunkomplexvermit- netik eine kombinierte oder sequenzielle Clopidogrel) solange zu verschieben, bis telter membranoproliferativer Glo- Leber-/Nierentransplantation angestrebt eines der beiden Medikamente abgesetzt merulonephritis, C3-Glomerulopathie, werden. Ggf. stehen für diese Erkran- werden kann. Ebenso wird eine Transplan- Lupusnephritis, Antiphospholipidantikör- kung in Zukunft Alternativen wie die persyndrom (APS), ANCA(antineutrophile tation bei Antikoagulation mit direkten siRNA(„small interfering RNA“)-Therapien zytoplasmatische Antikörper)-assoziierter oralen Antikoagulanzien (DOAK) kritisch Vaskulitis, Anti-GBM(glomeruläre Basal- zur Verfügung [16]. gesehen und hier auf den Einsatz alterna- membran)-Erkrankung, hämolytisch- tiver Antikoagulanzien bei Patienten auf urämischem Syndrom (HUS), atypischem Abschnitt 10: Infektionen der Warteliste verwiesen. HUS, fibrillärer oder immunotaktoider Glomerulonephritis, (behandelbarer) Hy- – Die Transplantation soll erst dann durch- peroxalurie oder Patienten mit Zystinose, geführt werden, wenn aktive (bakterielle, Abschnitt 8: Diabetes Mellitus Morbus Fabry, Sichelzellkrankheit, Sar- pilzartige, virale [außer Hepatitis-C-Virus, HCV], parasitäre) Infektionen behandelt – Transplantationskandidaten mit Diabetes koidose, Alport-Syndrom, systemischer worden sind. mellitus Typ 1 oder 2 sollen nicht von Sklerose oder AA(Amyloid A)-Amyloidose, die keine schwere extrarenale Beteiligung – Transplantationskandidaten mit asym- einer Transplantation ausgeschlossen ptomatischer Besiedlung mit bakteriellen, werden. haben, sollen nicht von der Transplanta- viralen, parasitären oder Pilzorganismen – Bei Transplantationskandidaten, bei de- tion ausgeschlossen werden. Allerdings sollen nicht von einer Transplantation nen kein Diabetes bekannt ist, wird die soll das Rezidivrisiko berücksichtigt und mit dem Patienten besprochen werden. ausgeschlossen werden. Durchführung eines oralen Glukosetole- – Alle Transplantationskandidaten sollen ranztests empfohlen. – Transplantationskandidaten mit mul- tiplem Myelom, Leichtkettenspeicher- auf Infektionen, einschließlich des hu- krankheit („light chain deposition manen Immundefizienzvirus (HIV), HCV, disease“, LCDD), Schwerkettenspei- Hepatitis-B-Virus (HBV), Cytomegalovirus Kommentar cherkrankheit („heavy chain deposition (CMV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Herpes- disease“, HCDD), Ablagerung beider simplex-Virus (HSV), Varizella-Zoster- Die Leitlinie weist darauf hin, dass bei Pa- Ketten (LHCDD), oder AL(Leichtketten)- Virus (VZV), Masern, Mumps und Röteln Amyloidose sollen von einer Nierentrans- (MMR), humanes T-Zell-lymphotropes tienten mit Diabetes mellitus Typ 1 eine Virus (HTLV) und Syphilis gescreent wer- plantation ausgeschlossen werden, es sei kombinierte Pankreas- und Nierentrans- den. Ein Screening auf Hepatitis-D-Virus denn, sie haben eine potenziell kurative plantation erwogen werden soll. Diese Pro- Behandlung erhalten und befinden sich (HDV), Strongyloidose, Chagas-Krankheit, zedur ist gegenüber der alleinigen Nie- in stabiler Remission. Tuberkulose (TB) und Malaria kann in rentransplantation im Langzeitverlauf mit Endemiegebieten erwogen werden. 46 Der Nephrologe 1 · 2022
– Impfungen, die für die Allgemeinbe- der Regel auch nach Abschluss der Thera- Screening bei Hochrisikopatienten für z. B. völkerung sowie immungeschwächte pie (12 Wochen Therapie plus 12 Wochen Nierenzell- und Urothelkarzinom. Patienten empfohlen sind, sollen vor der Nierentransplantation abgeschlossen Nachbeobachtung) verfügbar, die Verlän- Entgegen manch früherer Empfehlung sein. Impfungen mit attenuierten Lebend- gerung der Dialysezeit scheint vertretbar. verzichtet die aktuelle Leitlinie darauf, bei impfstoffen sollen mindestens 4 Wochen Im Fall der Verstorbenenspende soll zu- Patienten mit/nach Krebserkrankungen ei- vor der Transplantation abgeschlossen nächst geprüft werden, ob auch ein HCV- ne strikte Wartezeit vor Transplantation sein. positives Spenderorgan in Frage kommt. von 2 bis 5 Jahren einzufordern. Stattdes- – Impfungen gegen bestimmte Krankhei- ten wie Tollwut, durch Zecken übertra- Ist dies der Fall, soll zunächst transplan- sen gibt es für unterschiedliche Tumoren- gene Meningoenzephalitis, Japanische tiert und im Anschluss therapiert werden, titäten und unterschiedliche Tumorstadi- Enzephalitis (inaktiviert), Meningokok- andernfalls soll die Therapie bereits vor en entsprechend der jeweiligen Biologie ken, Salmonella typhi (inaktiviert) und der Transplantation erfolgen. unterschiedliche Empfehlungen (. Tab. 1). Gelbfieber können für Transplantations- Die Empfehlung, auf HTLV(humanes Idealerweise sollte die Entscheidung zur kandidaten in Betracht gezogen werden, die aufgrund von Alter, direkter Expo- T-lymphotropes Virus)-1 zu screenen, gilt Listung von Patienten mit/nach Krebser- sition oder Aufenthalt bzw. Reisen in entsprechend der Langversion der Leit- krankung in einem interdisziplinären Tu- Endemiegebiete ein erhöhtes Risiko für linie nur für Patienten in Gebieten, in morboard erfolgen. diese Erkrankungen haben. denen dieses Virus endemisch ist (Japan, Karibik, Südamerika). Abschnitt 12: Pulmonale Erkrankungen Kommentar – Transplantationskandidaten mit einer Abschnitt 11: Malignome Lungenerkrankung sollen in Zusammen- Die Originalleitlinie wurde am 06. Janu- – Alle Transplantationskandidaten sollen arbeit mit einem Lungenspezialisten ar 2020 bei Transplantation eingereicht sich einer routinemäßigen Krebsvor- beurteilt werden, um die Eignung für und am 31. März 2020 online publiziert. sorgeuntersuchung entsprechend den eine Transplantation festzustellen. Bei lokalen Empfehlungen für die Allgemein- Transplantationskandidaten mit einge- Somit umfasst diese Leitlinie noch nicht schränkter Belastbarkeit, respiratorischen die SARS-CoV-2(„severe acute respiratory bevölkerung unterziehen. – Transplantationskandidaten mit einem Symptomen oder bekannter Lungener- syndrome coronavirus 2“)-Pandemie be- erhöhten Risiko für Nierenzellkarzinom, krankung wird ein Lungenfunktionstest treffende Aspekte, die weiterhin großen Blasenkarzinom oder Leberzellkarzinom empfohlen. Einfluss auf die Nierentransplantation ha- sollen entsprechend gescreent werden. – Alle Transplantationskandidaten sollen – Transplantationskandidaten mit einer vor und nach der Transplantation auf den ben. Hinsichtlich Empfehlungen zum Ma- Konsum von Tabakprodukten verzichten. aktiven Krebserkrankung sollen von einer nagement von Transplantationskandida- Transplantation ausgeschlossen werden, – Patienten mit irreversibler, schwerer tenwährend der SARS-CoV-2-Pandemiesei bis es zu einer Remission nach kurativer obstruktiver oder restriktiver Lungener- hier deshalb beispielsweise auf [17] ver- Therapie gekommen ist. Ausnahmen krankung sollen von einer Nierentrans- wiesen. Der hier dargestellte Algorithmus stellen indolente und niedrigmaligne plantation ausgeschlossen werden. bezüglich des Transplantatempfängers er- Krebsarten wie Prostatakrebs (Gleason- scheint plausibel und wurde am Trans- Score ≤6), oberflächlicher nichtmelan- omatöser Hautkrebs und inzidentell Abschnitt 13: Herzerkrankungen plantationszentrum Heidelberg während diagnostizierte Nierentumoren (mit – Alle Transplantationskandidaten sollen der COVID-19(„coronavirus disease 2019“)- einem Durchmesser von ≤1 cm) dar. mittels Anamnese, körperlicher Un- Pandemie entsprechend Abb. 1 der Publi- – Der Zeitpunkt der Nierentransplantation tersuchung und Elektrokardiogramm kation durchgeführt. nach einer potenziell kurativen Krebsbe- (EKG) auf das Vorhandensein und ggf. Die Leitlinie empfiehlt nicht zwingend, handlung hängt von der Krebsart und den Schweregrad einer Herzerkrankung dem Stadium bei Erstdiagnose ab. Die untersucht werden. Patienten mit An- eine Transplantation aufgrund einer Hepa- Entscheidung über eine Transplantation zeichen oder Symptomen einer aktiven titis-C-Infektion zu verschieben. Hier ver- für Kandidaten in Remission soll immer Herzerkrankung sollen von einem Kar- weist die Leitlinie auf die KDIGO-Leitlinie zusammen von Onkologen, Transplan- diologen untersucht und gemäß den zur HCV-Infektion bei chronischer Nieren- tationsnephrologen, Patienten und den aktuellen lokalen kardiologischen Leit- erkrankung [18]. Liegt eine stabile Situa- primär betreuenden Ärzten getroffen linien behandelt werden, bevor eine werden. Nierentransplantation weiter in Betracht tion seitens der Leber vor, empfiehlt die gezogen wird. Leitlinie im Fall einer Lebendspende inner- – Asymptomatische Transplantations- halb der nächsten 24 Wochen, zunächst die Kommentar kandidaten mit einem hohen Risiko für Transplantation durchzuführen und dann eine koronare Herzkrankheit (KHK), z. B. im Anschluss die antivirale Therapie einzu- Das Risiko für Krebserkrankungen ist be- bei Diabetes oder vorbekannter KHK, oder mit schlechter Belastbarkeit sollen leiten. Hier sind die Autoren abweichend reits bei chronischer Niereninsuffizienz et- sich einem nicht-invasiven KHK-Scree- zur Leitlinie der Ansicht, dass die HCV-In- wa 2-fach erhöht und steigt nach Nieren- ning unterziehen. Asymptomatische fektion trotz der hohen Wirksamkeit und transplantation weiter an [19]. Dement- Transplantationskandidaten, die seit min- Sicherheit der neuen antiviralen Therapien sprechend empfiehlt die Leitlinie Krebsvor- destens 2 Jahren an Dialyse waren oder zuerst behandelt und dann die Lebendnie- sorgeuntersuchungen entsprechend den Risikofaktoren für eine pulmonalarteri- elle Hypertonie haben, sollen sich einer rentransplantation durchgeführt werden lokalen Empfehlungen für die Allgemein- Echokardiographie unterziehen. Bei Pa- sollte [22]. Der Lebendnierenspender ist in bevölkerung, ergänzt um ein zusätzliches Der Nephrologe 1 · 2022 47
Leitlinien Tab. 1 Empfohlene Wartezeit zwischen Krebsremission und Nierentransplantation. (Nach [2, ten). Als Argument wird angeführt, dass ein 21]) weiterführendes Screening z. B. mittels ei- Malignom Stadium Wartezeit nes nicht-invasiven Stresstests in verschie- Mamma-Ca Früh Mindestens 2 Jahre denen Studien keinen Überlebensvorteil Fortgeschritten Mindestens 5 Jahre erbracht hat, aber Patienten mit positivem Kolorektales Ca Dukes A/B Mindestens 2 Jahre Stresstest häufiger von einer Transplanta- Dukes C 2 bis 5 Jahre tion ausgeschlossen wurden. Ebenso wird Dukes D Mindestens 5 Jahre kein reguläres kardiales Screening wäh- Blasen-Ca Invasiv Mindestens 2 Jahre rend der Zeit auf der Warteliste empfoh- Nierenzell-Ca Inzidentell entdeckt,
von der Transplantation ausgeschlossen erst dann durchgeführt werden, wenn logischem Malignom in der Vorgeschichte werden. die Erkrankung abgeklungen ist und eine soll nach Rücksprache mit einem Häma- – Transplantationskandidaten mit periphe- langfristige Strategie zur Behandlung der tologen getroffen werden. rer Neuropathie sollen nicht von einer Lebererkrankung eingeleitet wurde. Nierentransplantation ausgeschlossen – Transplantationskandidaten mit mani- werden. Wenn eine solche Neuropathie fester Leberzirrhose oder dem Verdacht Abschnitt 18: Knochen- und Mineralstoff- auf die Urämie zurückgeführt werden auf eine Leberzirrhose sollen zur weite- wechsel kann, soll ein dringlicher Zugang zur ren Beurteilung an einen Spezialisten – Das Serum-PTH (Parathormon) soll zum Transplantation in Betracht gezogen mit Erfahrung in kombinierter Leber-/ Zeitpunkt der Transplantationsuntersu- werden. Nierentransplantation überwiesen wer- chung gemessen werden. – Es wird eine Wartezeit von mindestens den. Bei Transplantationskandidaten mit – Patienten mit schwerem Hyperparathy- 6 Monaten vor Nierentransplantation für manifester Zirrhose wird entsprechend reoidismus sollen erst dann transplantiert Personen, die einen Schlaganfall erlitten den lokalen Empfehlungen ein Scree- werden, wenn eine adäquate Behandlung haben, und von mindestens 3 Monaten ning auf ein hepatozelluläres Karzinom gemäß der KDIGO-CKD-MBD(„chronic für Personen mit einer transitorischen empfohlen. kidney disease – mineral and bone ischämischen Attacke (TIA) empfohlen. disorder“)-Leitlinie erfolgt ist. – Bei asymptomatischen Transplantati- onskandidaten wird kein Screening auf Abschnitt 17: Hämatologische Erkrankun- Karotisstenosen empfohlen. gen Abschnitt 19: Immunologische Beurtei- – Bei Transplantationskandidaten mit – Es wird bei Transplantationskandidaten lung autosomal-dominanter polyzystischer kein routinemäßiges Thrombophilie- – Dem HLA(humanes Leukozytenantigen)- Nierenerkrankung (ADPKD) ist ein Scree- screening empfohlen. Das Thrombophi- Labor sollen alle Sensibilisierungsereig- ning auf intrakranielle Aneurysmen dann liescreening soll auf Personen beschränkt nisse mitgeteilt werden. gerechtfertigt, wenn ein hohes Risiko bleiben, die ein venöses thromboembo- – HLA-Antikörper-Tests sollten bei der für solche aufgrund einer Subarachnoi- lisches Ereignis, rezidivierende arterio- Transplantationsbeurteilung sowie in dalblutung in der eigenen Vorgeschichte venöse Thrombosen der Dialysekatheter regelmäßigen Abständen vor der Trans- oder positiver Familienanamnese besteht. und Shunt-Thrombosen, nichtathero- plantation sowie nach einem Sensibilisie- sklerotische arterielle Thrombosen oder rungsereignis durchgeführt werden. eine Familienanamnese von venösen – HLA-Antikörper-Tests sollen mit Festpha- Kommentar Thromboembolien haben, um Transplan- senassays durchgeführt werden, und die tationskandidaten mit einem erhöhten HLA-Typisierung soll mit molekularen Eine hochdringliche Listung („high urgen- Risiko für eine Transplantatthrombose zu Methoden, am besten an allen Loci, er- identifizieren. folgen. Die routinemäßige Untersuchung cy“, HU) zur Nierentransplantation bei ur- – Eine Untersuchung auf Antiphospholipid- auf Nicht-HLA-Antikörper oder komple- ämischer Polyneuropathie ist im Eurotrans- antikörper (APLA) kann bei Patienten mit mentbindende HLA-Antikörper wird nicht plant-Gebiet zwar prinzipiell vorgesehen, systemischem Lupus erythematodes (SLE) empfohlen. jedoch aufgrund unterschiedlicher Richt- oder Anzeichen eines APS gerechtfertigt – Die Kandidaten sollen über ihren Zugang linien nicht in jedem Mitgliedsland (auch sein. zur Transplantation auf der Grundlage – Bei Patienten mit signifikanter Reduktion der Ergebnisse von Blutgruppen- und nicht in Deutschland) möglich. einer der Blutzellreihen (Zytopenie) Histokompatibilitätstests informiert soll die Transplantationsfähigkeit unter werden. Abschnitt 16: Gastrointestinale Erkran- Berücksichtigung von Ursache und kungen und Lebererkrankungen Schweregrad der Zytopenie gemeinsam – Alle Transplantationskandidaten sollen mit einem Hämatologen überprüft mit einer gezielten Anamnese und werden. Kommentar körperlichen Untersuchung auf das – Transplantationskandidaten mit einer Vorliegen einer Magen-Darm-Erkrankung monoklonalen Gammopathie unklarer Bei der immunologischen Beurteilung ist inkl. Lebererkrankung untersucht werden. Signifikanz (MGUS) oder einem schwe- eine genaue Kenntnis der Sensibilisie- – Transplantationskandidaten mit Ma- lenden multiplen Myelom („smouldering rungsereignisse (Blutprodukte, Schwan- gengeschwüren, Divertikeln, akuter myeloma“) sollen nicht von einer Trans- gerschaften, Vortransplantationen), aber oder chronischer Pankreatitis, asym- plantation ausgeschlossen werden. Es auch von Ereignissen, die Einfluss auf die ptomatischen Gallensteinleiden oder soll jedoch das erhöhte Risiko für die entzündlichen Darmerkrankungen in der Entwicklung eines Posttransplantati- Panelreaktivität haben können (Impfun- Anamnese sollen nicht von einer Nieren- onslymphoms („post-transplant lympho- gen, Absetzen der Immunsuppression, transplantation ausgeschlossen werden. proliferative disorder“, PTLD) bzw. der Transplantatnephrektomie oder schwe- Bei solchen Transplantationskandidaten Übergang in ein multiples Myelom beach- re Infektionen), wichtig. Eine genaue soll die Nierentransplantation allerdings tet und mit dem Patienten besprochen (molekularbiologische) HLA-Typisierung erst dann durchgeführt werden, wenn die werden. Symptome abgeklungen sind. – Patienten mit Leukämie oder Lymphom (idealerweise für alle HLA-Merkmale inkl. – Nierentransplantationskandidaten sollen sollen erst dann transplantiert werden, HLA-C, -DQ und -DP) sowie eine detaillier- mittels der Bestimmung von Gesamtbi- wenn sie eine potenziell kurative Therapie te Bestimmung bereits vorliegender HLA- lirubin, Alaninaminotransferase (ALT), erhalten haben und für eine bestimmte Antikörper mittels Festphasenassays wie Quick/INR (International Normalized Ra- Zeit in Remission sind. z. B. Luminex (Luminex Single Antigen tio) und Albumin auf das Vorliegen einer – Die Entscheidung über eine Nierentrans- Lebererkrankung gescreent werden. Bei plantation bei Patienten mit Myelodyspla- Assay, One Lambda, Canoga Park, GA, Vorliegen einer akuten Hepatitis jeglicher sie, chronischer Leukämie, chronischem/ USA) sind unerlässlich. Die ausführliche Ursache soll die Nierentransplantation niedriggradigem Lymphom oder hämato- Version der Leitlinie empfiehlt für Pati- Der Nephrologe 1 · 2022 49
Leitlinien enten mit eingeschränktem Zugang zur 4. Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG für diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis die Wartelistenführung und Organvermittlung zur C in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl Transplantation aufgrund starker Sensi- Nierentransplantation (bundesaerztekammer.de) 8(3):91–165 bilisierung neben Einschluss in spezielle 5. WolfeRA, AshbyVB, MilfordEL, OjoAO, EttengerRE, 19. Morath C, Mueller M, Goldschmidt H, Schwenger V, Allokationsprogramme (z. B. Acceptable- Agodoa LY, Held PJ, Port FK (1999) Comparison of Opelz G, Zeier M (2004) Malignancy in renal trans- mortality in all patients on dialysis, patients on plantation. J Am Soc Nephrol 15(6):1582–1588 Mismatch-Programm von Eurotransplant) dialysis awaiting transplantation, and recipients 20. Ying T, Gill J, Webster A, Kim SJ, Morton R, die Desensibilisierung oder Nierentausch- of a first cadaveric transplant. 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