Kompass 2020/2021 Ihre Ansprechpartner/-innen beim MDK Hessen
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Kompass 2020/2021 Ihre Ansprechpartner/-innen beim MDK Hessen
Das Organigramm des MDK Hessen
Das Organigramm des MDK Hessen
Verwaltungsrat Beirat
Geschäftsführer
Arbeits- Korruptions- Unternehmens- Controlling und Interne Revision
Recht
sicherheit prävention kommunikation Prozessmanagement und Datenschutz
Frauen- und
Gleichstellungs-
beauftragte
Das Organigramm des MDK Hessen
Personalrat
Schwerbehinder-
tenvertretung
Leitender Leiterin der
Arzt Verwaltungsrat Beirat
Verwaltung
Consulting Sozialmedizinisches SEG KC
geschäftsbereichs- Wissens- und Qualitäts- Hilfsmittel und Psychiatrie und
übergreifend management Medizinprodukte Psychotherapie
Geschäftsführer
Arbeits- Korruptions- Unternehmens- Controlling und Interne Revision
Geschäftsbereich kommunikation
Geschäftsbereich Recht
Geschäftsbereich
sicherheit
Geschäftsbereich prävention Prozessmanagement undPersonal
Datenschutz
AU/Reha Ambulante Versorgung Pflege
Krankenhaus
inkl. Consulting inkl. ZDA inkl. Consulting
Frauen- und
Finanzen
Gleichstellungs-
Team Team Team Team
Team
beauftragte
Consulting Darmstadt Darmstadt Qualitätsprüfung
Spezifische
stationär Produkte Darmstadt Einkauf
Personalrat Team inkl. Team und Logistik
Team Frankfurt am Main Consulting Frankfurt am Main Team
Darmstadt ambulant Qualitätsprüfung Informations-
Schwerbehinder- Fulda technologie
Team Team
tenvertretung
Team Gießen Fulda
Team
Frankfurt am Main Hilfsmittel
Leitender Team Leiterin der
und
Arzt Qualitätsprüfung Verwaltung
Team Team
Medizinprodukte Kassel
Team Kassel Kassel
Consulting
Gießen Sozialmedizinisches SEG KC
geschäftsbereichs- Wissens- und Qualitäts- Hilfsmittel und Psychiatrie
Team und
übergreifend Team
management Team Team
Medizinprodukte Psychotherapie
Qualitätsprüfung
Team Offenbach Ersatzansprüche Marburg
Marburg
Kassel
Team Team
Team
Team Wiesbaden Oberursel
Qualitätsprüfung
Oberursel 1 Geschäftsbereich Geschäftsbereich Geschäftsbereich Personal
Geschäftsbereich Oberursel Süd
AU/Reha Ambulante Versorgung Pflege
Krankenhaus Team
inkl. Consulting inkl. ZDA inkl. Consulting
Team Offenbach
Team
Oberursel 2 Qualitätsprüfung Finanzen
Team Team Team Team Team
Team Oberursel West
Consulting Darmstadt Spezifische Darmstadt Qualitätsprüfung
Team Wiesbaden
stationär Produkte Darmstadt Einkauf
Psychiatrie
Team inkl. Team und Logistik
Team Frankfurt am Main Consulting Frankfurt am Main Team
AU/Reha: Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
Darmstadt ambulant Qualitätsprüfung Informations-
KC: Kompetenz-Centrum Team Team
Fulda technologie
SEG: Team Sozialmedizinische Expertengruppe
Gießen Fulda
Team
ZDA: Zentrale
Frankfurt am Main Dokumentenannahmestelle Hilfsmittel Team
für alle Geschäftsbereiche und Qualitätsprüfung
Team Team
Medizinprodukte Kassel
Team Kassel Kassel
Gießen
(Stand: 01.03.2020) Team
Team Team Team
Qualitätsprüfung
Team Offenbach Ersatzansprüche Marburg
Marburg
Kassel
Team Team
Team
Team Wiesbaden Oberursel
Qualitätsprüfung
Oberursel 1 Oberursel Süd
Team
Team Offenbach
Team
Oberursel 2 Qualitätsprüfung
Team Oberursel West
Team Wiesbaden
Psychiatrie
AU/Reha: Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
KC: Kompetenz-Centrum
SEG: Sozialmedizinische Expertengruppe
ZDA: Zentrale Dokumentenannahmestelle
für alle Geschäftsbereiche
(Stand: 01.03.2020)
Inhaltsverzeichnis
2 Vorwort
4 Leitbild
5 Kontur
6 Geschäftsführung und Ärztliche Leitung
7 Geschäftsbereich Krankenhaus
13 Geschäftsbereich Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
17 Geschäftsbereich Ambulante Versorgung
21 Geschäftsbereich Pflege
26 Kompetenz-Centrum für
Psychiatrie und Psychotherapie – KCPP
27 Sozialmedizinische Expertengruppe
Hilfsmittel und Medizinprodukte – SEG 5
28 Zahlen – Daten – Fakten
33 Fortbildung für Kranken- und Pflegekassen
34 Weitere Services
35 Medizinische Dienste: Adressen
36 Schlagwortverzeichnis
40 Geschäftsstellen
Der MDK Hessen ist daran interessiert,
seine Informationsbroschüren anspre-
chend und informativ zu gestalten.
Anregungen und konstruktive Vorschläge
nehmen wir daher gerne entgegen.
Bitte wenden Sie sich an:
Birte Wuermeling
Leiterin Unternehmenskommunikation
Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung (MDK) Hessen
Zimmersmühlenweg 23
61440 Oberursel
Telefon: 06171 634-337
Telefax: 06171 634-04 1
b.wuermeling@mdk-hessen.de 1
Vorwort
Dr. iur. Dr. biol. hom. Wolfgang Gnatzy
Geschäftsführer
Sehr geehrte Damen und Herren,
als sozialmedizinischer Expertendienst unterstützen wir die gesetzlichen Kran-
ken- und Pflegekassen in allen Fragen der Begutachtung und der Beratung. Un-
sere Rolle im sozialen Gesundheitswesen ist somit klar definiert: Mit unserer
medizinischen und pflegefachlichen Expertise tragen wir dazu bei, dass die ge-
setzlich versicherten Menschen in Hessen eine qualitativ hochwertige, angemes-
sene Versorgung erhalten. Auf diese Weise wirken wir auch daran mit, unnötige
oder gar schädliche Leistungen zu vermeiden.
Kompetenz ist unser höchstes Gut. Ebenso hohe Maßstäbe legen wir an die Quali-
tät unserer Kommunikation – also unseres fachlichen Austausches – mit Ihnen!
Dabei mündet unser Verständnis von Dienstleistung in einfache, aber klare
Grundregeln: Wir sind für Sie erreichbar. Wir hören Ihnen aufmerksam zu und
nehmen Ihr Anliegen ernst. Ihre Fragen beantworten wir sorgfältig und zeitnah.
Der hier vorliegende „Kompass“ ist ein wichtiger Baustein unserer Kommunika-
tion sowohl mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Kranken- und Pflege-
kassen als auch mit unseren weiteren Ansprechpartnerinnen und Ansprechpart-
nern in der MDK-Gemeinschaft, in Verwaltung und Politik. Unser „Kompass“ ist
Ihr Navigationsgerät durch den MDK Hessen!
Nutzen Sie den „Kompass“ als Brücke zu uns. Informieren Sie sich über unsere
Aufgabenbereiche und Zuständigkeiten. Sprechen Sie uns ganz gezielt an. Sie erhal-
ten hier alle direkten Kontaktdaten, die Sie benötigen – in Form eines praktischen
Telefon- und Adressbuches – auf einen Blick.
2
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Dr. med. Jörg van Essen
Leitender Arzt
Zusätzlich möchten wir Sie hiermit auf einige praktische Arbeitshilfen aufmerk-
sam machen, die wir den Kranken- und Pflegekassen bundesweit anbieten. Ge-
meint sind unsere zentralen Online-Verzeichnisse zur schnellen und eindeutigen
Beantwortung der Fragen: Welche MDK-Beratungsstelle ist für mich zuständig?
Wohin wende ich mich bei Reha-Verlängerungsanträgen? Wie lauten die
MDK-Empfehlungen für eine bundesweit einheitliche Begutachtung?
Wir sind gespannt auf Ihr Feedback zum neuen „Kompass“ – und freuen uns auf
viele konstruktive Gespräche mit Ihnen.
Ihre
Dr. iur. Dr. biol. hom. Wolfgang Gnatzy Dr. med. Jörg van Essen
Geschäftsführer Leitender Arzt
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3
Unser Leitbild
ITMENSCHLICH
Solidarität ist die maßgebliche Grundlage der gesetzlichen
Kranken- und sozialen Pflegeversicherung.
Als aufgeschlossener Partner leisten wir einen exzel-
lenten Beitrag zur angemessenen medizinischen und
pflegerischen Versorgung.
ENKEN –
Qualität eines anspruchsvollen Leistungsgeschehens
sicherzustellen, setzt folgerichtige Entscheidungen
voraus.
Unter Anwendung professioneller Met
hoden
erstellen wir systematisch und evidenzbasiert
sozialmedizinische Expertisen.
ONSTRUKTIV
Humanität kennzeichnet das Menschsein im
Allgemeinen und die verpflichtende Bildung
im Besonderen.
Mit kompetenten und engagierten Mitarbei-
terinnen und Mitarbeitern meistern wir die
Herausforderungen im Gesundheitswesen.
ANDELN
Wirtschaftlichkeit ist geboten, um auch
zukünftig sozial handlungsfähig zu sein.
Unsere Kapazitäten setzen wir effektiv
und effizient zur Gestaltung eines fort-
schrittlichen Gesundheitssystems ein.
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4
Kontur
Regional präsent – bundesweit kooperierend
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist die sozialmedizini-
sche Sachverständigeninstitution der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflege-
versicherung. Als Teil dieser Solidargemeinschaft ist der Medizinische Dienst in
Hessen den sozialgesetzlichen Prinzipien Qualität, Humanität und Wirtschaft-
lichkeit verpflichtet. Er unterstützt die ihn beauftragenden Kranken- und Pflege-
kassen sowie deren Verbände bei Fragen und Problemstellungen medizinischer
einschließlich pflegefachlicher Relevanz. So ist er auch beratend in den Fachaus-
schüssen auf der Landes- sowie Bundesebene vertreten. Zudem arbeitet er eng
mit den anderen Medizinischen Diensten der MDK-Gemeinschaft zusammen.
Der MDK Hessen weist eine Spartenorganisationsstruktur mit den folgenden
operativen Einheiten auf:
■ Geschäftsbereich Krankenhaus
■ Geschäftsbereich Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
■ Geschäftsbereich Ambulante Versorgung
■ Geschäftsbereich Pflege
Mit neun Standorten unterhält der MDK Hessen ein funktionsfähiges sowie
gleichzeitig kostengünstiges Versorgungsnetz. Die regionale Präsenz gewährleis-
tet flächendeckend eine wohnortnahe Erreichbarkeit für die hessischen Versi-
cherten und einen zielgerichteten Service für unsere Auftraggeber. Die fachlichen
Zuständigkeiten innerhalb der operativen Teams des MDK Hessen (s. Organi-
gramm) sind eindeutig geregelt.
Die Ärztinnen und Ärzte nehmen in enger Zusammenarbeit mit anderen medizi-
nischen Fachkräften die folgenden Aufgaben wahr:
■ Begutachtungen von Versicherten
■ Qualitätsprüfungen in Versorgungseinrichtungen
■ Beratungen zu Grundsatz- und Versorgungsfragen
■ Fortbildungen für Sozialleistungsträger
Zur Kompetenzbündelung hat die MDK-Gemeinschaft auf der Bundesebene Kom-
petenz-Centren (KC) und Sozialmedizinische Expertengruppen (SEG) eingerich-
tet. Sie erarbeiten Maßgaben zur Sicherstellung einer bundesweit einheitlichen
Begutachtung und Beratung, tragen zur Weiterentwicklung zentraler Tätigkeits-
felder der Medizinischen Dienste bei und beraten die Gremien auf der Bundes
ebene. Der MDK Hessen beteiligt sich intensiv an der Gemeinschaftsarbeit dieser
Kompetenzeinheiten. Zudem leitet er die SEG 5 „Hilfsmittel und Medizinpro-
dukte“ sowie, in Kooperation mit dem MDK Mecklenburg-Vorpommern, das KC für
Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP).
Als Partner seiner Auftraggeber stellt der MDK Hessen unabhängig und unpartei-
isch seine sozialmedizinische Expertise in den Dienst der Allgemeinheit. Die Ärzte
des MDK Hessen sind – sozialgesetzlich verbürgt (§ 275 SGB V) – „bei der Wahr-
nehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unter-
worfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen“.
5
5
Geschäftsführung
und Ärztliche Leitung
Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung Hessen
Zimmersmühlenweg 23
61440 Oberursel
Deutschland
Dr. iur. Dr. biol. hom. Wolfgang Gnatzy Dr. med. Jörg van Essen
Geschäftsführer Leitender Arzt
Telefon: 06171 634-400 Telefon: 06171 634-203
Telefax: 06171 634-155 Telefax: 06171 634-155
geschaeftsfuehrung@mdk-hessen.de geschaeftsfuehrung@mdk-hessen.de
Sekretariat: Sekretariat:
Karin Jesgarek Yonca Anul
Telefon: 06171 634-202 Telefon: 06171 634-204
Telefax: 06171 634-155 Telefax: 06171 634-155
k.jesgarek@mdk-hessen.de y.anul@mdk-hessen.de
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6
Geschäftsbereich Krankenhaus
Einsatz für Versorgungsgerechtigkeit und bestmögliche Heilungschancen
GB Krankenhaus
Foto: © Monkey Business / fotolia.com
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7
Geschäftsbereich Krankenhaus
GB Krankenhaus
Iris Schulz
Leiterin des Geschäftsbereichs Krankenhaus
(ab 01.06.2020)
Im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände erstellt der
Geschäftsbereich Krankenhaus (GB KH) sozialmedizinische sachverständige Stel-
lungnahmen zu folgenden Anlassgruppen:
■ Stationäre Krankenhausversorgung
■ Psychische und Verhaltensstörungen
■ Krankheiten des Nervensystems
Um Synergieeffekte zu nutzen, werden die Aufgabengebiete Psychiatrie, Psycho-
therapie, Psychosomatik sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie im Team Psychia
trie zusammengeführt (S. 10).
Begutachtung
Begutachtungen zu Fragen der stationären Krankenhausbehandlung einzelner
Versicherter werden von den Teams in Darmstadt, Frankfurt am Main, Gießen,
Kassel und Oberursel durchgeführt.
Für die Zuständigkeit des Teams ist nicht der Wohnort der Versicherten, sondern
in der Regel der Standort des Krankenhauses maßgebend.
In den genannten Einzelfallteams bearbeiten Fachärztinnen und Fachärzte der
verschiedenen Fachgebiete die Anfragen der Krankenkassen. Bei der Begutach-
tung zu Fragestellungen der Krankenhausbehandlung nach medizinischen und
sozialmedizinischen Kriterien geht es vorwiegend um:
– Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung
– Korrekte Kodierung von Diagnosen und Operationen (DRGs)
– Angemessene Behandlungsmethoden (z. B. Cochlea-Implantate)
– Neurologische Frührehabilitation der Phase B nach der Definition der Bundes
arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR)
8
8Qualitätsprüfung
Das Team Consulting stationär sowie weitere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
des Geschäftsbereichs Krankenhaus wirken im Auftrag der gesetzlichen Kranken
kassen und ihrer Verbände auf Landes- und Bundesebene in Fachgruppen und
GB Krankenhaus
Gremien als Berater/-innen bei der Qualitätssicherung der stationären Versor-
gung unter anderem in folgenden Themenfeldern mit:
– Bewertung der Strukturvoraussetzungen (Strukturqualität) von Kliniken bei der
Kodierung von Komplexbehandlungen im DRG-System
– Bewertung von Kliniken auf Basis der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesaus-
schusses (G-BA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von
Früh- und Neugeborenen
– Bewertung von Kliniken auf Basis der Richtlinie des G-BA zu minimalinvasiven
Herzklappeninterventionen
– Bewertung von Kliniken auf Basis der Richtlinie des G-BA über Maßnahmen zur
Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauch
aortenaneurysma
– Bewertung von Kliniken auf Basis der Richtlinie des G-BA über die Maßnahmen
zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung von Kindern und Jugend
lichen mit hämato-onkologischen Krankheiten
– Vergleichende Prüfungen zur Sicherung der Ergebnisqualität im Rahmen der
Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH)
– Externe stationäre Qualitätssicherung in den Bundesfachgruppen beim Institut
für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG)
Beratung/Consulting
Das Team Consulting stationär leistet Systemberatung zu Konzepten sowie struk-
turellen Veränderungen in Krankenhäusern oder einzelnen Fachabteilungen.
Darüber hinaus berät und unterstützt das Team die gesetzlichen Krankenkassen
u.a. bei folgenden grundsätzlichen und systemischen Problemstellungen:
– Aufbau neuer Versorgungsstrukturen
– Fragen zu Vertragsgestaltung und Budgetverhandlungen
– Krankenhausvergleiche
– Projekte und Modellvorhaben
Durch Mitarbeit in der Sozialmedizinischen Expertengruppe „Vergütung und Abrech-
nung“ (SEG 4) der MDK-Gemeinschaft ist der MDK Hessen unmittelbar an der
Weiterentwicklung des DRG-Systems und der Deutschen Kodierrichtlinien beteiligt.
Fortbildung
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der gesetzlichen Krankenkassen bieten wir
umfangreiche Qualifizierungs- und Schulungsmaßnahmen an. Die vielseitigen
Fortbildungsmodule des jährlich neu aufgelegten Programms „Fortbildung für
die Kranken- und Pflegekassen“ können von den Krankenkassen je nach Bedarf
individuell zusammengestellt werden. Die Themen behandeln u.a. wichtige und
aktuelle A
spekte des DRG-Systems und des PEPP-Systems mit ihren jährlichen Än-
derungen, somatische und psychiatrische bzw. psychosomatische Krankheitsbilder.
Auf der Homepage des MDK Hessen www.mdk-hessen.de können Mitarbeiter/
-innen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen die Zuständigkeit des
jeweiligen Teams feststellen. Unter der Rubrik Service/Kranken- und Pflege
9
kassen finden Sie die Datenbank „Ihre Anprechpartner beim MDK Hessen“.
9Geschäftsbereich Krankenhaus
Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Kinder- und Jugendpsychiatrie
Im Team Psychiatrie sind Begutachtung und Beratung sowohl für den stationären
als auch für den ambulanten Bereich der Psychiatrie, Psychotherapie, Psycho
somatik und Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie -psychotherapie zusammen
GB Krankenhaus
gefasst.
Die fachspezifische Begutachtung im Einzelfall erfolgt u. a. bei Fragen zu:
– Krankenhausbehandlungen
– Pauschalierten Entgelten in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP)
– Ambulanter Behandlung in Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA)
– Ambulanter außervertraglicher psychotherapeutischer Behandlung
– Ambulanter neuropsychologischer Therapie
– Ambulanter Soziotherapie
– Transsexualismus
Das fachspezifische Consulting betrifft unter anderem Problemstellungen in fol
genden Aufgabenbereichen:
– Bedarfsanalysen, Beratung sowie Begutachtung von Konzepten in der teil
stationären und stationären sowie ambulanten Versorgung
– Teilnahme an Budget- und Vertragsverhandlungen, Vertragsgestaltung,
Projekte
– Qualitätssicherung, z.B. in der Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
– Gremientätigkeit
10
10Leitung: Sekretariat: Barbara Thimm
(ab 01.06.2020) Telefon: 06171 634-214
Iris Schulz Telefax: 06171 634-299
Zimmersmühlenweg 23 kh_gbl@mdk-hessen.de
GB Krankenhaus
61440 Oberursel
Team Consulting stationär Team Gießen
Zimmersmühlenweg 23 Schiffenberger Weg 111
61440 Oberursel 35394 Gießen
Leitung: Dr. med. Frauke Lehr Leitung: Dr. med. Jürgen Schott
Telefon: 06171 634-331 Telefon: 0641 97497-14
Telefax: 06171 634-299 Telefax: 0641 97497-44
khteam_consulting@mdk-hessen.de khteam_giessen@mdk-hessen.de
(Hauptsächlich Krankenhäuser in der
Region Gießen und Marburg)
Team Darmstadt
Feldbergstraße 80
64293 Darmstadt Team Kassel
Leitung: Bertha-von-Suttner-Straße 1–3
(ab 01.06.2020) 34131 Kassel
Dr. med. Thomas Cherdron Leitung:
Telefon: 06151 7319-34 Dr. med. Hermann W. Hofmann
Telefax: 06151 7319-98 Telefon: 0561 78487-72
khteam_darmstadt@mdk-hessen.de Telefax: 0561 78487-68
(Hauptsächlich Krankenhäuser in der khteam_kassel@mdk-hessen.de
Region Darmstadt und Wiesbaden) (Hauptsächlich Krankenhäuser in der
Region Kassel)
Team Frankfurt am Main
Eschborner Landstraße 42-50 Team Oberursel 1
60489 Frankfurt am Main Zimmersmühlenweg 23
Leitung: Michael Tenbusch 61440 Oberursel
Telefon: 069 97357-290 Leitung: Dr. med. Thomas Strecker
Telefax: 069 97357-298 Telefon: 06171 634-344
khteam_frankfurt@mdk-hessen.de Telefax: 06171 634-111
(Hauptsächlich Krankenhäuser in der khteam_oberursel@mdk-hessen.de
Region Frankfurt und Hanau) (ein Teilbereich aus der Region
Frankfurt und Fulda, Neurologische
Klinik Bad Camberg, Asklepios
Neurologische Klink Falkenstein,
Klinikum Gersfeld)
11
11Geschäftsbereich Krankenhaus
Team Oberursel 2 Team Psychiatrie
Zimmersmühlenweg 23 Zimmersmühlenweg 23
61440 Oberursel 61440 Oberursel
Leitung: Dr. Karlheinz Schäfer Leitung:
Telefon: 06171 634-107 Dr. med. Brigitte Semsch-Poppe
GB Krankenhaus
Telefax: 06171 634-504 Telefon: 06171 634-414
khteam_oberursel_2@mdk-hessen.de Telefax: 06171 634-199
(Kliniken in Offenbach, Bad Hersfeld, khteam_psychiatrie@mdk-hessen.de
Neurologische Kliniken in Nordhessen)
12
12Geschäftsbereich
Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
Expertenwissen für aktive Teilhabe und Sicherung von Behandlungserfolgen
GB Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
Foto: © Ammentor / fotolia.com
13
13Geschäftsbereich
Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
Dr. med. Wilfried Gerland
Leiter des Geschäftsbereichs AU/Reha
GB Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
Im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände erstellt der Ge-
schäftsbereich Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation (GB AU/Reha) sozialmedizini-
sche sachverständige Stellungnahmen zu folgenden Anlassgruppen:
■ Arbeitsunfähigkeit
■ Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
■ Plastisch-kosmetische Operationen
■ Bariatrisch-chirurgische Eingriffe
■ Häusliche Krankenpflege / Haushaltshilfe*
■ Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V*
■ Fahrkosten*
■ Chronische Erkrankungen*
* Zur zweiten Jahreshälfte 2020 wechselt die Zuständigkeit für diese Begutach-
tungsgebiete in den Geschäftsbereich Ambulante Versorgung (vgl. S. 18 ff).
Im GB AU/Reha arbeiten überwiegend Fachärztinnen/Fachärzte aus den soge
nannten großen Gebieten Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Chirurgie und
Orthopädie aber auch Spezialisten aus der Frauenheilkunde, Urologie, Radiologie,
Neurologie und Psychiatrie.
Begutachtung
Die sozialmedizinische Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit stellt traditionell einen
Schwerpunkt in der MDK-Arbeit dar. Ein weiterer Schwerpunkt des GB AU/Reha
liegt in der sozialmedizinischen Beurteilung von Vorsorge- und Rehabilitations
leistungen sowie von Fragen zur medizinischen Indikation bei geplanten plas-
tisch-kosmetischen Operationen inklusive der Adipositas-Chirurgie.
Modernes Fallmanagement unter Einsatz vielfältiger Kommunikationstechniken
14 kennzeichnet die aktuelle Ausgestaltung der sozialmedizinischen Fallberatung
14 (SFB) vor Ort bei den Krankenkassen. Sie ist ein wichtiges Filter- und Steuerungsinstrument. Daneben wird ein flächendeckendes Netz an Geschäftsstellen vorge-
halten, um zeitnah und in räumlicher Nähe zu den Versicherten Untersuchungen
durchführen zu können.
Die Begutachtungen erfolgen an den sechs Standorten des MDK Hessen mit AU/
Reha-Teams.
Ergänzt werden die untersuchungsbasierten Begutachtungsverfahren durch Be-
gutachtungen nach Aktenlage.
Beratung/Consulting
Über die Begutachtung im Einzelfall hinaus bietet der GB AU/Reha sozialmedizi-
nische Beratung der Krankenkassen und ihrer Verbände – Consulting. Er unter-
stützt sie bei Problemstellungen zu:
– Versorgungsqualität
GB Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
– Integrierter Versorgung
– Vertragsgestaltung
– Konzeptbewertung
– Modellvorhaben
Darüber hinaus sind die Gutachter/-innen in hessischen und länderübergreifen-
den G
remien, Arbeits- und Projektgruppen, wie z. B. der Sozialmedizinischen Ex-
pertengruppe „Leistungsbeurteilung/Teilhabe“ (SEG 1), als fachkundige Berater/
-innen vertreten.
Fortbildung
Der Erfolg des Fallmanagements bei Arbeitsunfähigkeit, Vorsorge und Rehabilita-
tion hängt entscheidend von einer effektiven Zusammenarbeit zwischen den be-
teiligten Institutionen ab. Der GB AU/Reha bietet ein spezielles Schulungs- und
Fortbildungsprogramm für Mitarbeiter/-innen im Fallmanagement der Kranken-
kassen an. Die Themen umfassen sowohl die Optimierung der Zusammenarbeit
als auch die Vermittlung medizinischer und sozialrechtlicher Grundlagen. Das
gesamte Fortbildungsangebot findet sich in unserem Programm „Fortbildung für
die Kranken- und Pflegekassen“. Dieses wird jährlich aktualisiert. Die Schulungs-
veranstaltungen können den Wünschen der Krankenkassen entsprechend am
jeweiligen Standort des MDK oder auch in den Räumen der Krankenkassen statt-
finden.
Darüber hinaus nimmt der GB AU/Reha aktiv an Qualitätszirkeln der niedergelas-
senen Vertragsärzte teil, um hier einerseits seine Aufgaben und deren leistungs-
rechtliche Grundlagen zu vermitteln – andererseits aber auch, um neue Kom
munikationsstrukturen anzubahnen.
Auf der Homepage des MDK Hessen www.mdk-hessen.de können Mitarbeiter/
-innen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen die Zuständigkeit des
jeweiligen Teams feststellen. Unter der Rubrik Service/Kranken- und Pflege
15
kassen finden Sie die Datenbank „Ihre Anprechpartner beim MDK Hessen“.
15Geschäftsbereich
Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
Leitung: Sekretariat: Tanja Wicke/Anja Prüfer
Dr. med. Wilfried Gerland Telefon: 0561 78487-20/-19
Bertha-von-Suttner-Straße 1–3 Telefax: 0561 78487-11
34131 Kassel aureha_gbl@mdk-hessen.de
Consulting: Dr. med. Christina Sellke Consulting: Dr. med. Britta Husemann
Telefon: 0561 78487-24 Telefon: 0611 99047-23
Telefax: 0561 78487-11 Telefax: 0561 78487-11
aureha_gbl@mdk-hessen.de aureha_gbl@mdk-hessen.de
Team Darmstadt Team Kassel
Feldbergstraße 80 Bertha-von-Suttner-Straße 1–3
64293 Darmstadt 34131 Kassel
GB Arbeitsunfähigkeit/Rehabilitation
Leitung: Dr. med. Marcus Atorf Leitung: Dr. med. Bettina Kleinebenne
Telefon: 06151 7319-0 Telefon: 0561 78487-0
Telefax: 06151 7319-99 Telefax: 0561 78487-69
aureha_team_da@mdk-hessen.de aureha_team_ks@mdk-hessen.de
Team Frankfurt am Main Team Offenbach
Eschborner Landstraße 42-50 Kaiserstraße 39
60489 Frankfurt am Main 63065 Offenbach
Leitung: Dr. med. Matthias Cebulla Leitung: Dr. med. Ioannis Lessis
Telefon: 069 97357-0 Telefon: 069 984203-0
Telefax: 069 97357-299 Telefax: 069 984203-88
aureha_team_ffm@mdk-hessen.de aureha_team_of@mdk-hessen.de
Team Gießen Team Wiesbaden
Schiffenberger Weg 111 Welfenstraße 2
35394 Gießen 65189 Wiesbaden
Leitung: Christine Kern Leitung: Dr. med. Barbara Klockner
Telefon: 0641 97497-0 Telefon: 0611 99047-0
Telefax: 0641 97497-99 Telefax: 0611 99047-99
aureha_team_gi@mdk-hessen.de aureha_team_wi@mdk-hessen.de
16
16Geschäftsbereich Ambulante Versorgung
Engagement für qualifizierte und innovative Medizin
GB Ambulante Versorgung
Foto: © Dan Race / fotolia.com
17
17Geschäftsbereich
Ambulante Versorgung
Dr. med. Annette Hoffmann-Götz,
Leiterin des Geschäftsbereichs Ambulante Versorgung
Im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände erstellt der
Geschäftsbereich Ambulante Versorgung (GB AV) sozialmedizinische sachver-
ständige Stellungnahmen u. a. zu folgenden Anlassgruppen*:
■ Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
■ Arzneimittel
■ Hilfsmittel
■ Medizinprodukte
■ Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) durch das Krankenhaus
■ Sorgfaltspflichtverletzungen und Ersatzansprüche
■ Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
■ Zahnmedizin
* Zur zweiten Jahreshälfte 2020 wechselt die Zuständigkeit für diese weiteren
GB Ambulante Versorgung
Begutachtungsgebiete in den Geschäftsbereich Ambulante Versorgung:
■ Häusliche Krankenpflege einschließlich häuslicher Intensivpflege
■ Haushaltshilfe
■ Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
■ Fahrkosten
■ Chronische Erkrankungen / Familienversicherung
Auf www.mdk-hessen.de (Service/Kranken- und Pflegekassen) finden Sie zu
diesen Begutachtungsthemen Checklisten, anhand derer Sie die Unterlagen vor
Weitergabe an den MDK auf Vollständigkeit prüfen können.
Im GB AV arbeiten Gutachter/-innen diverser Spezialgebiete und unterschied
licher Professionen (Ärztinnen und Ärzte, Apotheker, Orthopädiemechaniker-
meister, Pflegefachkräfte) in drei Teams in engem Kontakt zu den thematisch
zugehörigen sozialmedizinischen Expertengruppen (SEG 4 „Vergütung und Ab-
rechnung“, SEG 5 „Hilfsmittel und Medizinprodukte“, SEG 6 „Arzneimittelversor-
gung“, SEG 7 „Methoden- und Produktbewertung“).
Begutachtung und Beratung/Consulting
Im Hinblick auf die ambulante medizinische Versorgung werden Aufträge zur
Begutachtung im Einzelfall und zur Beratung in Grundsatzfragen von allen drei
Teams bearbeitet. Dies zum Teil direkt im Auftrag einzelner Krankenkassen oder
18 ihrer Verbände und zum Teil im Auftrag der oben genannten sozialmedizinischen
18 Expertengruppen (SEG).Team Spezifische Produkte – Standort Oberursel –
Vom Team Spezifische Produkte werden Begutachtungs- und Grundsatzberatungs-
leistungen (Consulting) zur ambulanten Versorgung erbracht.
Zum breiten Spektrum gehören:
– Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
– Arzneimittel
– Implantierbare Medizinprodukte
– Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) durch das Krankenhaus
– Ambulantes Operieren im Krankenhaus
– Sonstige Fragen zur ambulanten Behandlung
– Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 SGB V
– Heilmittel
– Zahnmedizin
Sozialmedizinische Beratungsleistungen (Consulting) werden erbracht zu:
– Konzepten, Verträgen, Methoden und Bewertung der Qualität
– Neuen Strukturen in der ambulanten Versorgung
Team Hilfsmittel und Medizinprodukte – Standort Oberursel –
Aufgabengebiete dieses Teams sind:
– Hilfsmittel aller Art mit Bezug zu den Fachgebieten Chirurgie, Orthopädie,
nfallchirurgie, Kardiologie, Pneumologie, Lymphologie, D
U iabetologie, Neuro-
logie, Urologie, Hals-Nasen-Ohren- und Augenheilkunde.
I m Einzelnen kann es sich dabei handeln um: tragbare Defibrillatoren, Beat-
mungs- und Inhalationsgeräte, Insulinpumpen, Geräte zur kontinuierlichen
Glukosemessung, orthopädische Maßschuhe, Rollstühle, Korsetts sowie Mieder
und Bandagen, Prothesen, Epithesen, Kompressionsbestrumpfungen, Kompres
sionsgeräte, Kommunikationshilfen, Nervenstimulationsgeräte für die Bewegungs
muskulatur oder bei Harn- und Stuhlinkontinenz sowie Hör- und Sehhilfen.
– Hilfsmittelnahe Medizinprodukte
GB Ambulante Versorgung
– Evaluation von Hilfsmittelversorgungen im Auftrag der Krankenkassen
– Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)
Team Ersatzansprüche – Standort Kassel –
Zu den Aufgaben dieses Teams zählen:
– Begutachtungen zu Fragen ärztlicher, zahnärztlicher und pflegerischer Sorg-
faltspflichtverletzungen („Behandlungsfehler“, Regressansprüche)
– Begutachtung zu Erstattungsfragen (z. B. Abgrenzung gegenüber einer mögli-
chen Leistungspflicht der gesetzlichen Unfallversicherung)
– Beratung im Feststellungsverfahren von Berufskrankheiten
– Beurteilung des Zukunftsrisikos
Fortbildung
Die Gutachter/-innen des GB AV bieten im Rahmen des Schulungs- und Fort
bildungsprogramms des MDK Hessen für Mitarbeiter/-innen der gesetzlichen
Krankenkassen diverse Veranstaltungen an. Das umfassende Themenspektrum
ist in unserem jährlich erscheinenden Angebot „Fortbildung für die Kranken-
und Pflegekassen“ übersichtlich zusammengestellt.
Auf der Homepage des MDK Hessen www.mdk-hessen.de können Mitarbeiter/
-innen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen die Zuständigkeit des
jeweiligen Teams feststellen. Unter der Rubrik Service/Kranken- und Pflege
19
kassen finden Sie die Datenbank „Ihre Anprechpartner beim MDK Hessen“.
19Geschäftsbereich
Ambulante Versorgung
Leitung: Sekretariat: Ursula Kellner
Dr. med. Annette Hoffmann-Götz Telefon: 06171 634-318
Zimmersmühlenweg 23 Telefax: 06171 634-700
61440 Oberursel av_gbl@mdk-hessen.de
Consulting: Dr. med. Patrick Schunda
Telefon: 06171 634-133
Telefax: 06171 634-700
p.schunda@mdk-hessen.de
Team Spezifische Produkte Team Ersatzansprüche
Zimmersmühlenweg 23 Bertha-von-Suttner-Straße 1–3
61440 Oberursel 34131 Kassel
Leitung: Ali Firat Leitung: Dr. med. Ralf Glake
Telefon: 06171 634-225 Telefon: 0561 78487-40
Telefax: 06171 634-700 Telefax: 0561 78487-67
av_team_sp@mdk-hessen.de av_team_ea@mdk-hessen.de
Team Hilfsmittel und Medizinprodukte
Zimmersmühlenweg 23
61440 Oberursel
Leitung:
Dr. med. Astrid Knierbein
Telefon: 06171 634-321
Telefax: 06171 634-492
GB Ambulante Versorgung
av_team_hm@mdk-hessen.de
20
20Geschäftsbereich Pflege
Fachkompetenz für eine verantwortungsvolle pflegerische Versorgung
Foto: © Tyler Olson / fotolia.com
GB Pflege
21
21Geschäftsbereich Pflege
Dr. med. Stephan Halbig, MHBA
Leiter des Geschäftsbereichs Pflege
Im Auftrag der gesetzlichen Pflegekassen und ihrer Verbände erstellt der Ge-
schäftsbereich Pflege (GB Pflege) sozialmedizinische sachverständige Stellung-
nahmen zu folgenden Anlassgruppen:
■ Pflegebedürftigkeit
■ Pflegehilfsmittel
■ Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
■ Pflegequalität
Die Teamstruktur des GB Pflege spiegelt die beiden zentralen Aufgabengebiete
wider: Begutachtungen im Rahmen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pfle-
gebegutachtung) sowie Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationären Pfle-
geeinrichtungen.
Begutachtung
Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nach dem § 18 SGB XI im Auftrag der
gesetzlichen Pflegekassen (Pflegebegutachtung) dient der Prüfung, ob die Vor-
aussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vor-
liegt. Weiterhin der Empfehlung von Präventions- und Rehabilitationsmaßnah-
men, der indikationsgerechten Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, der Planung
wohnumfeldverbessernder Maßnahmen sowie der Verbesserung bzw. Verände-
rung der Pflegesituation. Um den Pflegekassen einen passenden Service mit kur-
zen Laufzeiten garantieren zu können, wurden an acht über Hessen verteilten
Standorten Teams eingerichtet. Die Begutachtung erfolgt im Rahmen von Hausbe-
suchen oder aufgrund der Aktenlage. Ergänzend dazu wird die sozialmedizinische
Fallberatung (SFB) zur kurzfristigen und effizienten Begutachtung von geeigne-
ten Fällen eingesetzt.
Begutachtung im europäischen Wirtschaftsraum
GB Pflege
Pflegebedürftige, die in Deutschland einen Anspruch auf Leistungen der Pflege-
versicherung erworben haben, können unter bestimmten Voraussetzungen auch
in den Ländern des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) Leistungen beziehen.
Der MDK Hessen übernimmt für die MDK-Gemeinschaft die Verantwortung für die
22 Durchführung, Koordination und Qualitätssicherung der Pflegebegutachtung in
22 Spanien und Portugal.Qualitätsprüfungen nach §§ 114 ff SGB XI und nach § 275b SGB V
Ziel der Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen
ist die Sicherung und Verbesserung der Pflege- und Versorgungsqualität zum Wohl
der versorgten Menschen. Die Qualitätsprüfungen haben diesbezüglich einen beraten-
den Ansatz. Nahezu alle Qualitätsprüferinnen und -prüfer im MDK Hessen verfügen
über eine Weiterbildung im Qualitätsmanagement sowie über Leitungserfahrung.
Im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen werden hessenweit jährlich
rund 2.000 Pflegeeinrichtungen umfassend geprüft. Dies geschieht in Form der
Regelprüfungen. Hinzu kommen ergänzende Stellungnahmen und Beratungen
der Einrichtungsträger. Schwerpunkt der Prüfungen ist die Ergebnisqualität.
Sie bezieht sich auf Leistungen der Pflege und Betreuung, die in unmittelbarem
Bezug zu den versorgten Personen stehen.
Zusätzlich erfolgt seit dem 01.11.2019, also mit Inkrafttreten der neuen Qualitäts-
prüfungs-Richtlinien vollstationär, auch eine Plausibilitätsprüfung von im Rahmen
einer Selbstbewertung der vollstationären Einrichtungen erhobenen Ergebnis
indikatoren.
Im Rahmen der Qualitätsprüfungen ambulanter Pflegedienste werden auch deren
Abrechnungen mit den Pflege- und Krankenkassen stichprobenartig überprüft.
Festgestellte Auffälligkeiten werden den zuständigen Pflege- und Krankenkassen
mitgeteilt.
In dringenden Fällen, wie beispielsweise bei Hinweisen zu Versorgungsdefiziten,
wird kurzfristig eine Anlassprüfung vorgenommen. Wiederholungsprüfungen
dienen dem Nachweis, ob festgestellte Qualitätsmängel beseitigt wurden. Bei der
Koordination und Durchführung von Prüfungen arbeiten die Prüfteams eng mit
den regional zuständigen Betreuungs- und Pflegeaufsichten (Heimaufsichten) zu
sammen. Ein Teil der Ergebnisse der Qualitätsprüfungen des MDK nach §§ 114 ff
SGB XI wird auf der Basis der Pflege-Transparenzvereinbarungen und der Qualitäts-
darstellungsvereinbarungen nach § 115 Abs. 1a SGB XI aufbereitet. Anschließend
werden sie von den Landesverbänden der Pflegekassen im Internet veröffentlicht.
Beratung/Consulting
Um Pflegeleistungen in allen Bereichen konzeptionell zu verbessern und weiter
zu entwickeln, hat der GB Pflege ein umfangreiches Consulting-Angebot aufge-
baut. Ärztliche Gutachter/-innen und Pflegefachkräfte beraten die gesetzlichen
Pflegekassen und ihre Verbände z. B. bei der Erstellung von Konzepten oder vor
Abschluss von Verträgen. Sie erstellen sachverständige Stellungnahmen mit grund-
sätzlichem Charakter (Grundsatzstellungnahmen). Darüber hinaus arbeiten sie
in Gremien, Arbeits- und Projektgruppen, z. B. der Sozialmedizinischen Experten-
gruppe „Pflege/Hilfebedarf“ (SEG 2), als fachlich versierte Berater/-innen mit.
Fortbildung
Im Rahmen des Fortbildungsangebotes des MDK Hessen bietet der GB Pflege ein
spezielles Schulungsprogramm für Mitarbeiter/-innen der gesetzlichen Pflegekas-
sen an. Unsere Themen umfassen derzeit im Wesentlichen das Instrument zur
Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Erwachsenen und bei Kindern mit dem
dazugehörigen Empfehlungsteil. Über die aktuellen Entwicklungen bei den Quali-
tätsprüfungen werden wir ab dem dritten Quartal 2020 informieren. Alle Schu-
lungen können den Wünschen der Pflegekassen entsprechend am Standort des
MDK Hessen in Oberursel oder auch in den Räumen der Pflegekassen stattfinden.
GB Pflege
Auf der Homepage des MDK Hessen www.mdk-hessen.de können Mitarbeiter/
-innen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen die Zuständigkeit des
jeweiligen Teams feststellen. Unter der Rubrik Service/Kranken- und Pflege
23
kassen finden Sie die Datenbank „Ihre Anprechpartner beim MDK Hessen“.
23Geschäftsbereich Pflege
Leitung: Consulting:
Dr. med. Stephan Halbig, MHBA Torsten Frisch
Zimmersmühlenweg 23 Vera Gualdi (kommissarisch)
61440 Oberursel Dipl.-Päd. Martina Süß
Koordinator Begutachtung: Sekretariat:
Dr. med. Günther Deitrich Birgit Döll, Kirsten Mehl
Telefon: 06171 634-365/-121
Koordinator Qualitätsprüfung: Telefax: 06171 634-499
Jens Koog pflege_gbl@mdk-hessen.de
Teams Begutachtung
Team Darmstadt Team Kassel
Rößlerstr. 88 Bertha-von-Suttner-Straße 1–3
64293 Darmstadt 34131 Kassel
Leitung: Dr. med. Claudia Osterwinter Leitung: Beate Lahmer
Telefon: 06151 7319-93 Telefon: 0561 78487-50
Telefax: 06151 7319-97 Telefax: 0561 78487-99
pflegeteam_da@mdk-hessen.de pflegeteam_ks@mdk-hessen.de
Team Frankfurt am Main Team Marburg
Eschborner Landstraße 42–50 Alter Kirchhainer Weg 5
60489 Frankfurt am Main 35039 Marburg
Leitung: Dr. med. Roland Jung Leitung: Dr. med. Monika Elmer
Telefon: 069 97357-233 Telefon: 06421 9458-0
Telefax: 069 97357-199 Telefax: 06421 9458-25
pflegeteam_ffm@mdk-hessen.de pflegeteam_mr@mdk-hessen.de
Team Fulda Team Oberursel
Flemingstr. 5 Zimmersmühlenweg 23
36041 Fulda 61440 Oberursel
Leitung: Marion Schmerer-Glänzer Leitung: Dr. med. Jens Schoder
Telefon: 0661 92854-27 Telefon: 06171 634-292
Telefax: 0661 92854-99 Telefax: 06171 634-399
pflegeteam_fd@mdk-hessen.de pflegeteam_ou@mdk-hessen.de
GB Pflege
24
24Team Offenbach Team Wiesbaden
Kaiserstraße 39 Welfenstraße 2
63065 Offenbach 65189 Wiesbaden
Leitung: Dr. med. Verena Knüfer Leitung: Marius Tadeus Beisert
Telefon: 069 984203-27 Telefon: 0611 99047-40
Telefax: 069 984203-99 Telefax: 0611 99047-55
pflegeteam_of@mdk-hessen.de pflegeteam_wi@mdk-hessen.de
Teams Qualitätsprüfung
Team Qualitätsprüfung Darmstadt Team Qualitätsprüfung Marburg
Zimmersmühlenweg 23 Alter Kirchhainer Weg 5
61440 Oberursel 35039 Marburg
Leitung: Franziska Hillenbrand Leitung: Amel Barakovic
(kommissarisch) Telefon: 06421 9458-28
Telefon: 06171 634-142 Telefax: 06421 9458-46
Telefax: 06171 634-498 pvquali_marburg@mdk-hessen.de
pvquali_darmstadt@mdk-hessen.de
Team Qualitätsprüfung Oberursel Süd
Team Qualitätsprüfung Fulda Zimmersmühlenweg 23
Zimmersmühlenweg 23 61440 Oberursel
61440 Oberursel Leitung: Dipl.-Pflegew. Sylvia Geupel
Leitung: Ines Gühl, B. Sc. Telefon: 06171 634-364
Telefon: 06171 634-138 Telefax: 06171 634-498
Telefax: 06171 634-498 pvquali_ousued@mdk-hessen.de
pvquali_fulda@mdk-hessen.de
Team Qualitätsprüfung Oberursel West
Team Qualitätsprüfung Kassel Zimmersmühlenweg 23
Bertha-von-Suttner-Straße 1–3 61440 Oberursel
34131 Kassel Leitung: Catrin Schlosky-Nicklisch
Leitung: Silke Meyer-Verchau Telefon: 06171 634-377
Telefon: 0561 78487-55 Telefax: 06171 634-498
Telefax: 0561 78487-97 pvquali_ouwest@mdk-hessen.de
pvquali_kassel@mdk-hessen.de
GB Pflege
25
25Kompetenz-Centrum für
Psychiatrie und Psychotherapie – KCPP
Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie – KCPP
Dipl.-Psych. Carmen Bender
Stellv. Leiterin des Kompetenz-Centrums für
Psychiatrie und Psychotherapie
Das Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP) der MDK-
Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes ist eine organisatorisch eigen
ständige, paritätisch finanzierte Gemeinschaftseinrichtung. Es ist beim MDK
Mecklenburg-Vorpommern e. V. in Kooperation mit dem MDK Hessen angesiedelt.
Hier ist es organisatorisch dem Leitenden Arzt zugeordnet.
Das KCPP wird von Herrn Dr. med. Christoph J. Tolzin, MDK Mecklenburg-
Vorpommern e. V., Rostock, geleitet. Die stellvertretende Leitung liegt bei Frau
Dipl.-Psych. Carmen Bender, MDK Hessen, Oberursel. Eine einheitliche Ablauf
organisation sowie die Nutzung moderner Kommunikationstechnologie gewähr-
leisten eine effektive Zusammenarbeit und einheitliche Auftragserledigung der
beiden Standorte.
Die Hauptaufgabe des KCPP ist die Unterstützung und Beratung der gesetzlichen
Kranken- und Pflegekassen und ihrer Verbände sowie der Medizinischen Dienste
in Versorgungs- und Strukturfragen, außerdem die Systemberatung in den folgen-
den Bereichen:
■ Psychiatrie ■ Suchtkrankheiten
■ Psychotherapie ■ Soziotherapie
■ Kinder- und Jugendpsychiatrie ■ Akute und rehabilitative Psychosomatik
■ Kinder- und Jugendpsychotherapie ■ Psychopharmakologie
Die Arbeit des KCPP erfolgt in einem Spannungsfeld unterschiedlichster Interes-
sen. Dieses ergibt sich aus den Erwartungen der Auftraggeber (GKV-Spitzenver-
band, MDK-Gemeinschaft), aus den Forderungen und Wünschen der Versicherten
und ihrer Angehörigen, aus den Vorstellungen der Leistungserbringer bzw. ihrer
Verbände und Fachgesellschaften sowie aus gesetzlichen Vorgaben und Ver
ordnungen. Für eine qualifizierte Auftragserledigung bieten die fachlich aus
gewogene personelle Zusammensetzung des KCPP-Teams sowie die intensive
Zusammenarbeit die besten Voraussetzungen.
KCPP (beim MDK Hessen) Stellv. Leitung:
Zimmersmühlenweg 23 Dipl.-Psych. Carmen Bender
61440 Oberursel Sekretariat: Petra Nix
www.kcpp-mv.de Telefon: 06171 634-222
Telefax: 06171 634-191222
26 p.nix@mdk-hessen.de
26Sozialmedizinische Expertengruppe
Hilfsmittel und Medizinprodukte – SEG 5
Sozialmedizinische Expertengruppe Hilfsmittel und Medizinprodukte – SEG 5
Dr. med. Christian Lukosch
Leiter der Sozialmedizinischen Expertengruppe
Hilfsmittel und Medizinprodukte
Die Sozialmedizinische Expertengruppe „Hilfsmittel und Medizinprodukte“ (SEG 5)
der MDK-Gemeinschaft ist eine gemeinsame Einrichtung der Medizinischen Dienste.
Federführend ist der MDK Hessen. Hier ist die SEG 5 organisatorisch dem Leiten-
den Arzt zugeordnet.
Geleitet wird die SEG 5 von Herrn Dr. med. Christian Lukosch, MDK Hessen.
Eines ihrer Hauptziele ist die Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung
von Hilfsmitteln innerhalb der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste.
Die SEG 5 übernimmt entsprechende Koordinationsaufgaben und erbringt spezielle
Beratungsleistungen im Auftrag der Krankenkassen und ihrer Verbände, beispiels-
weise in Form von sozialmedizinischen Grundsatzstellungnahmen.
Arbeitsfelder sind:
■ Bewertung von Hilfsmitteln
■ Abgrenzungsfragen bei Hilfsmitteln (z. B. bei Gebrauchsgegenständen, Praxis-
bzw. Einrichtungsausstattung)
■ Bewertung „hilfsmittelnaher Medizinprodukte“
SEG 5 (beim MDK Hessen) Leitung:
Schiffenberger Weg 111 Dr. med. Christian Lukosch
35394 Gießen Sekretariat: Yvonne Werner
Telefon: 0641 9749-736
Telefax: 0641 9749-756
y.werner@mdk-hessen.de 27
27Zahlen – Daten – Fakten
1. Sozialmedizinische Sachverständigenleistungen des
MDK Hessen (Geschäftsjahr 2019)
1.1 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Fallabschließende Begutachtungen im Auftrag der Krankenkassen
Produktgruppe Anzahl
Sozialmedizinische Gutachten 302.316
Sozialmedizinische Fallberatungen (SFB) 135.261
Gesamt 437.577
Anlassgruppe Anzahl Anteil
Krankenhausleistungen 260.335 59,5 %
Arbeitsunfähigkeit 87.735 20,1 %
Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation 43.872 10,0 %
Ambulante Leistungen 14.774 3,4 %
Hilfsmittel GKV 12.343 2,8 %
Neue/unkonventionelle Untersuchungs-
und Behandlungsmethoden (NUB)/Arzneimittel 7.624 1,7 %
Ansprüche gegenüber/von Dritten 2.592 0,6 %
Sonstige Anlässe 8.302 1,9 %
Gesamt 437.577 100,0 %
Beratungen im Auftrag der Krankenkassen
Art der sachverständigen Stellungnahme Anzahl Anteil
Expertise 455 50,6 %
Gremien und Ausschüsse 112 12,4 %
Qualitätsprüfung 88 9,8 %
Teilnahme an Verhandlungen 85 9,4 %
Schulung und Workshop 58 6,4 %
Projekt 45 5,0 %
Sonstige Beratungstypen 57 6,4 %
Gesamt 900 100,0 %
1.2 Soziale Pflegeversicherung (SPV)
Fallabschließende Begutachtungen im Auftrag der Pflegekassen
Produktgruppe Anzahl
Sozialmedizinische Gutachten 188.507
Sozialmedizinische Fallberatungen (SFB) 3.325
Gesamt 191.832
Anlassgruppe Anzahl Anteil
Pflegebedürftigkeit 185.273 96,6 %
Wohnumfeldverbesserung 2.868 1,5 %
Pflegehilfsmittel 2.017 1,1 %
Sonstiges 1.674 0,8 %
Gesamt 191.832 100,0 %
28
28Begutachtungsart Anzahl Anteil
Erstbegutachtung 100.805 52,5 %
Höherstufungs-/Wiederholungsbegutachtung 77.758 40,5 %
Widerspruchsbegutachtung 13.269 7,0 %
Gesamt 191.832 100,0 %
Pflegebedürftigkeit – Ergebnisse von Erstbegutachtungen (Anteile)
Empfehlung von Pflegegraden
Beantragte nicht Pflege- Pflege- Pflege- Pflege- Pflege-
Leistung pflegebedürftig grad 1 grad 2 grad 3 grad 4 grad 5
Ambulante Pflege 15,4 % 22,8 % 39,4 % 17,2 % 4,1 % 1,1 %
Stationäre Pflege 5,7 % 3,6 % 25,4 % 32,2 % 20,5 % 12,6 %
Hilfe für 25,1 % 31,7 % 26,7 % 11,7 % 3,4 % 1,4 %
Menschen mit
Behinderung
Gesamt 14,9 % 21,5 % 38,4 % 18,1 % 5,2 % 1,9 %
Beratungen im Auftrag der Pflegekassen
Art der sachverständigen Stellungnahme Anzahl Anteil
Projekt 155 58,5 %
Gremien und Ausschüsse 78 29,4 %
Schulung und Workshop 4 1,5 %
Sonstige Beratungstypen 28 10,6 %
Gesamt 265 100,0 %
Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen
Versorgungsform Regelprüfung Anlassprüfung Wiederholungsprüfung Gesamt
Ambulant 944 54 16 1.014
Stationär 819 18 16 853
Gesamt 1.763 72 32 1.867
Konzeptprüfungen
Art der Einrichtung Anzahl
Vollstationär 3
Vollstationär und Kurzzeitpflege 4
Tages-/Nachtpflege 26
Spezialeinrichtungen 4
Gesamt 37
29
29Zahlen – Daten – Fakten
2. Personal beim MDK Hessen (Stand: 31.12.2019)
Stellenbesetzung
Stellen Mit- davon davon davon davon
arbeiter männlich weiblich Vollzeit Teilzeit
Ärzte 186,09 218 85 133 127 91
Diplom-Psychologen 2,44 3 0 3 0 3
Orthopädiemechaniker 2,6 3 3 0 2 1
Pflegefachkräfte 219,75 248 47 201 159 89
Kodierfachkräfte 15,08 16 4 12 12 4
Assistenzmitarbeiter 249,03 289 22 267 170 119
Mitarbeiter der 43,17 46 18 28 35 11
Verwaltung
Gesamt 718,16 823 179 644 505 318
Zusätzlich wurden im Jahr 2019 vier Auszubildende zum/r Kaufmann/Kauffrau im
Gesundheitswesen ausgebildet.
Fachärztliches Spektrum nach Kompetenz der ärztlichen
Gebietsbezeichnung Gutachter/-innen
Anteil Zusatzbezeichnungen/
-qualifikation Anzahl
Chirurgie 21 %
Innere Medizin 18 % Sozialmedizin 134
Allgemeinmedizin 16 % Notfallmedizin 39
Psychiatrie und Psychotherapie 8% Ärztliches Qualitätsmanagement 12
Anästhesiologie 7% Sportmedizin 9
Neurologie 6% Psychotherapie 7
Frauenheilkunde und Geburtshilfe 6% Naturheilverfahren 5
Arbeitsmedizin 4% Palliativmedizin 5
Urologie 4% Phlebologie 4
Kinder- und Jugendmedizin 3% Spezielle Schmerztherapie 4
Haut- und Geschlechtskrankheiten 2% Akupunktur 3
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 2% Betriebsmedizin 3
Neurochirurgie 2% Ernährungsmedizin 3
Sonstige 1% Handchirurgie 3
Allergologie 2
Medikamentöse Tumortherapie 2
Kompetenz der Pflegefachkräfte Proktologie 2
Rehabilitationswesen 2
Zusatzqualifikation Anzahl
Homöopathie 1
Auditor/-in 56
Infektiologie 1
Pflegedienst-/Heimleitung 30
Tropenmedizin 1
Diplompflegewirt/-in 29
Sonstige 23
Qualitätsbeauftragte/-manager/-in 24
Stations-/Wohnbereichsleitung 24
Diplompflegemanager/-in 10
Fachkrankenschwester/-pfleger für 8
Gerontologie/Gerontopsychiatrie
Fachkrankenschwester/-pfleger für 8
Anästhesie und Intensivmedizin
Diplompflegepädagoge/-pädagogin 3
30 Lehrer/-in für Pflegeberufe 1
303. Finanzen des MDK Hessen (Haushaltsjahr 2019)
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Hessen ist eine Gemeinschafts-
einrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Hessen. Diese finan-
zieren ihn hälftig über eine Pro-Kopf-Umlage für jedes Mitglied mit Wohnsitz in
Hessen. Diese betrug pro Mitglied 17,85 EUR für das Jahr 2019.
Einnahmen entsprechend der Jahresrechnung 2019 gemäß
Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung (SVRV)
Art der Einnahme Höhe der Einnahmen
in Tausend EUR
Einnahmen aus der Umlage 72.981
Einnahmen (Erstattungen, Vermögenserträge) 846
Gesamt 73.827
Ausgaben entsprechend der Jahresrechnung 2019 gemäß
Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung (SVRV)
Art der Ausgabe Höhe der Ausgaben
in Tausend EUR
Persönliche Verwaltungskosten 58.445
Beiträge/Vergütungen an Andere für Verwaltungszwecke 7.079
Sächliche Verwaltungskosten und Sonstige 7.082
Investitionen 899
Gesamt 73.505
4. Mitglieder des MDK Hessen
Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft „Medizinischer Dienst der Krankenversiche-
rung Hessen“ (gemäß der Satzung vom 22. September 1989 in der Fassung vom
30. Juni 2017)
– AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen
– BKK Landesverband Süd
– BAHN-BKK
– IKK classic
– Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau
– Ersatzkassen
31
31Zahlen – Daten – Fakten
Stimmberechtigte Vertreter der Mitglieder des Verwaltungsrates
(Stand: April 2020)
Mitglied Vertreter der Mitglieder
Friedrich Avenarius
André Schönewolf
AOK – Die Gesundheitskasse
in Hessen Detlef Stange
(Alternierender Verwaltungsratsvorsitzender)
Angelika Kappe
Hartmut Franz
BKK Landesverband Süd Hans Gemmerich
Hubert Göhrig
Dieter Göbel
IKK classic (Alternierender Verwaltungsratsvorsitzender)
Walter Löb
Sozialversicherung für Heinrich Heidel
Landwirtschaft, Forsten und
Gartenbau Christian Wirxel
Claudia Ackermann
Michael Hübner
Helmut Maul
Ersatzkassen
Norbert Sudhoff
(Alternierender Verwaltungsratsvorsitzender)
Dr. Barbara Voß
Mitglieder des Beirates beim MDK Hessen gemäß § 279 Abs. 4a SGB V
(Stand: April 2020)
Organisation Vertreter
VdK Hessen-Thüringen Paul Weimann
Sozialverband Deutschland
Gudrun von der Heyden
(SoVD)
Landesarbeitsgemeinschaft
Irene Kopf
Hessen Selbsthilfe (LAGH)
Bundesarbeitsgemeinschaft
der Senioren-Organisationen Alfons Gerling
(BAGSO)
DPV, Landespflegerat Kerstin Freund-Gutmann (Sprecherin)
BeKD, Landespflegerat N. N.
ADS, Landespflegerat Michaela Hach
DBfK, Landespflegerat Kerstin Jährling-Roth
Ansprechpartnerin für die Selbstverwaltung beim MDK Hessen:
Karin Jesgarek
MDK Hessen
Zimmersmühlenweg 23
61440 Oberursel
Telefon: 06171 634-202
Telefax: 06171 634-155
k.jesgarek@mdk-hessen.de
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