Können Alkoholabhängige ihre Trinkmengen durch eine Kombination von Medikamenten und Kurzinterventionen dauerhaft reduzieren?
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SUCHT, 61 (1), 2015, 29 – 36
Positionspapier
https://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/0939-5911.a000346 - Thursday, January 23, 2020 4:54:46 AM - Bayerische Staatsbibliothek München IP Address:194.95.59.195
Können Alkoholabhängige ihre
Trinkmengen durch eine
Kombination von Medikamenten und
Kurzinterventionen dauerhaft
reduzieren?
Karl Mann
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim, Baden-Württemberg
Zusammenfassung: Hintergrund: Die traditionelle Behandlung von Alkoholabhngigen in Deutschland ist erfolgreich, allerdings nehmen
sie nur rund 10 Prozent der Betroffenen wahr. Ein Grund hierfr liegt in der Forderung nach lebenslanger Abstinenz. Fragestellung: Es
fragt sich daher, ob eine Erniedrigung dieser sehr hohen Eingangsschwelle zu einer strkeren Nachfrage fhrt. Weiter ist zu fragen, ob
alternative Angebote zum Beispiel mit dem Therapieziel der Konsumreduktion empirisch hinreichend belegt sind, um auch fr den
Bereich der Alkoholtherapie einen Schaden minimierenden Ansatz in Deutschland einzufhren. Ergebnisse: Eine amerikanische und eine
englische Studie (Project MATCH und UKATT) belegen, dass mittels Psychotherapie eine Trinkmengenreduktion bei Alkoholabhn-
gigen ber lngere Zeitrume mçglich ist. Gleiches gilt fr Medikamente wie zum Beispiel den Opioidmodulator Nalmefen. Bei rund 2400
in Europa behandelten Patienten zeigte sich ein stabiler Rckgang des Konsums bereits in der Kontrollgruppe (Kurzintervention plus
Plazebo). Dieser Rckgang war signifikant strker in der Gruppe ,Nalmefen plus Kurzintervention. Die Substanz wurde von der euro-
pischen Zulassungsbehçrde (EMA) 2013 zugelassen und wurde 2014 in Deutschland eingefhrt. Schlussfolgerungen: Im vorliegenden
Positionspapier wird skizziert wie Alkoholabhngigen wesentlich schneller und in grçßerem Umfang als bisher Hilfen angeboten werden
kçnnen. Damit ist die Hoffnung verbunden, dass sich Hausrzte zu einem strkeren Engagement fr Alkoholpatienten entschließen und so
mehr Patienten fr das Hilfesystem gewonnen werden.
Schlsselwçrter: Alkoholabhngigkeit, Abstinenz, Reduktion der Trinkmengen, Therapieziele, Nalmefen
The potential of brief interventions and medication in reducing alcohol consumption in alcohol dependent individuals
Abstract: Background: The traditional methods of treatment of alcoholism in Germany are successful but reach only about 10% of the
alcohol-dependent patients. One reason seems to lie in the treatment goal of obtaining total abstinence, a rather high threshold especially
for treatment-nave patients in the early phases of their addiction. Aims: This article reviews the evidence for a reduction of alcohol
consumption as a new treatment paradigm that could represent a strategy of harm-reduction in alcoholism. Results: Two large
psychotherapy trials in the United States (Project MATCH) and in the UK (UKATT) showed that alcohol reduction can be achieved and
maintained in patients carrying a dependence diagnosis. Medications such as the opioid modulator Nalmefene have been tested and in some
2400 patients proved to provide a stable reduction even in the control group with placebo plus brief intervention. This effect was
significantly stronger in the patients randomized to Nalmefene plus brief intervention. On this basis the European Medicines Agency
approved Nalmefene for the treatment of alcohol-dependent patients, and it was introduced into the German market in 2014. Conclusions:
With this new option available general practitioners can become more engaged in the treatment of alcoholism, especially in patients in the
early phases of dependence.
Keywords: alcohol dependence, abstinence, reduced drinking, treatment goals, Nalmefene
1. Artikel der Serie: Konsumreduktion psychoaktiver
Substanzen als Therapieoption
DOI: 10.1024/0939-5911.a000346 SUCHT 61 (1) 2015 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern30 K. Mann: Reduzierung des Alkoholkonsums
Die abstinenzorientierte Behandlung angeschlossen und die Reduktion von Trinkmengen als
intermedires Therapieziel anerkannt (GBA, 2014). Eine
erreicht zu wenig Betroffene – welche bersicht ber die internationale Datenlage ist somit
Konsequenzen sind möglich? hochaktuell: auch in Deutschland muss eine kritische Dis-
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kussion auf der Basis der neuen Studien gefhrt werden.
Hierzu will dieses Positionspapier einen Beitrag leisten.
Nach dem neuesten Suchtsurvey gibt es in Deutschland
ca. 1.9 Millionen Alkoholabhngige und rund 1.6 Millio-
nen Menschen mit „schdlichem Gebrauch“ von Alkohol Zur Wirksamkeit von
(Pabst, Kraus, Gomes de Matos & Piontek, 2013). Alko-
holabhngigen wird traditionell eine Therapie mit kçrper-
Kurzinterventionen
licher Entgiftung, qualifizierter Entzugsbehandlung und
medizinischer Rehabilitation angeboten. Diese Behand- Wir verstehen unter Kurzintervention eine einzelne oder
lungen sind zwar „erfolgreich“, werden aber zu wenig wiederholte Beratung zur Vernderung der Trinkgewohn-
wahrgenommen (Wienberg, 2002): die stationre und am- heiten (Abstinenz oder Reduktion). Sie wird durch medi-
bulante Rehabilitation erreicht zusammen etwa 35.000 zinisches Fachpersonal (rzte, Krankenschwestern, Arzt-
Patienten, in den Suchtmedizinischen Abteilungen der helfer/Innen), Psycholog/Innen oder andere in Suchtfragen
Psychiatrischen Kliniken werden etwa 200.000 „Flle“ pro geschulte Berufsgruppen (z. B. Sozialarbeiter/Innen, So-
Jahr mit Alkoholdiagnose (darunter auch Wiederaufnah- zialpdagog/Innen) gegeben. Psychotherapien im engeren
men) behandelt. Dagegen finden sich in den somatischen Sinn fallen nicht unter diesen Begriff.
Abteilungen der Krankenhuser rund 1,59 Millionen Pa- Derzeit gibt es vier Cochrane Reviews und drei allge-
tienten (Fleischmann, persçnliche Mitteilung, 2014) mit meine Reviews, in denen diese Fragen behandelt werden.
einer ihren Beschwerden zugrunde liegenden Alkohol- Danach sind Kurzinterventionen im Allgemeinen wirksam
problematik. Diesen Betroffenen wird in der Regel fr die (Kaner et al., 2007; McQueen, Howe, Allan & Mains, 2009;
zugrundeliegende Alkoholabhngigkeit keine „speziali- Moreira, Smith & Foxcroft, 2009; Smedslund et al., 2011;
sierte“ Behandlung angeboten. hnliche Zahlenverhlt- Khadjesari, Murray, Hewitt, Hartley & Godfrey, 2011;
nisse werden aus einer europischen Erhebung der WHO Lundahl & Burke, 2009; Rooke, Thorsteinsson, Karpin,
berichtet, danach kommen weniger als 10% der Alkohol- Copeland & Allsop, 2010). Die NICE-Guidelines (NICE,
abhngigen in spezifische Behandlung (Kohn, Saxena, 2011) empfehlen, dass professionelle Mitarbeiter flchen-
Levav & Sarceno, 2004). Damit haben Alkoholpatienten deckend Kurzinterventionen durchfhren. Die Leitlinie
mit Abstand den niedrigsten Erreichungsgrad im Bereich belegt dies mit einer Flle von Studien (Jackson et al., 2010).
der Behandlung seelischer Stçrungen (siehe Tab. 1). Diese Vor dem Hintergrund dieser berzeugenden Datenlage
Versorgungslcke ist nur zum Teil systemischen Ursachen wurde in praktisch allen randomisierten, plazebo-kontrol-
auf der Angebotsseite geschuldet: in den USA wurden lierten Medikamentenstudien der letzten Jahrzehnte eine in
Menschen mit einer behandlungsbedrftigen und von den der Regel manualisierte und zeitlich limitierte Kurzinter-
Betroffenen anerkannten Alkoholstçrung befragt, warum vention durchgefhrt (Rçsner et al., 2010a). Dies gilt auch
sie keine Behandlung in Anspruch nahmen. An der Spitze fr die weiter unten referierten drei Studien zur Reduktion
der Antworten (49% aller Betroffenen) stand die Aussage, des Alkoholkonsums mit Hilfe von Nalmefen.
sie seien nicht bereit, vollstndig auf Alkoholkonsum zu
verzichten (SAMHSA, 2013). Damit wird besttigt, dass
das alleinige Therapieziel der absoluten lebenslangen Ab- Sollten Alkoholabhängige Patienten
stinenz berdacht werden muss, da es fr viele Alkohol-
abhngige eine zu hohe Hrde zum Eintritt in eine Be-
stärkeren Einfluss auf die Wahl des
handlung bedeutet. Therapieziels haben?
Vor diesem Hintergrund pldiert das vorliegende Po-
sitionspapier dafr, ergebnisoffen nach Erweiterungen
unserer therapeutischen Angebote zu suchen. Gesttzt auf Eine englische und eine kanadische Studie sind dieser
eine Reihe empirischer Studien (siehe Mann & Kçrkel, Frage nachgegangen (Adamson, Heather, Mortan & Rai-
2013) und einschlgiger Therapieleitlinien (NICE 2011) strick, 2010; Hodgins, Leigh, Milne & Gerrish, 1997). Dabei
wird in vielen europischen Lndern inzwischen auch die gaben jeweils knapp die Hlfte der befragten Patienten mit
Reduktion der Trinkmengen als zumindest intermedires diagnostizierter Alkoholabhngigkeit an, eine Reduktion
Therapieziel fr Alkoholabhngige anerkannt (Rosenberg, der Trinkmengen sei von ihnen gewnscht, die andere
Melville, Levell & Hodge, 1992). Diesen Standpunkt ver- Hlfte wollte das Ziel der absoluten Abstinenz verfolgen.
tritt seit 2010 auch die European Medicines Agency (EMA, Bei der kanadischen Studie gab es zudem eine sehr kleine
2010). In Deutschland hat sich der Gemeinsame Bundes- Gruppe (9%) ohne klare Prferenz. Die Ergebnisse der
ausschuss der Krankenkassen und der Krankenhausge- Behandlung in der englischen Studie werden weiter unten
sellschaft (GBA) bei der Prfung der Frage nach Erstat- dargestellt. Die kanadische Studie stellte die Frage nach
tungsfhigkeit von Nalmefen krzlich diesem Standpunkt dem Therapieziel vier Wochen nach Beginn der ambulan-
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ten Behandlung erneut. Zu diesem Zeitpunkt hatten sich 2004). Oftmals reichen Selbsthilfemanuale aus, um eine
49% der ursprnglich eine Reduktion verfolgenden Gruppe klinisch bedeutsame Reduktion zu erzielen (Apodaca &
entschieden, doch abstinent werden zu wollen. Vierzehn Miller, 2003)“.
Prozent ußerten sich umgekehrt und favorisierten nun statt Eine bedeutende europische Studie sei an dieser Stelle
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Abstinenz die Trinkmengenreduktion. Eine ltere Studie besonders erwhnt. Der United Kingdom Alcohol Treat-
(Orford & Keddie, 1986) verglich den Erfolg der Behand- ment Trial (UKATT, 2005) verglich zwei Formen von
lung (Abstinenz oder Reduktion) in Abhngigkeit zum Psychotherapie (Motivational Enhancement Therapy –
selbst gewhlten Ziel. Wenn dies in bereinstimmung zu METund Social Behaviour Network Therapy – SCNP). Als
den eigenen Vorstellungen war, zeigte sich ein erfolgreicher gleichrangige Therapieziele waren Abstinenz oder eine
Verlauf bei 68 Prozent der Patienten. Wurde eine primr Reduktion der Trinkmengen mçglich. Es zeigte sich eine
nicht gewnschte Therapie durchgefhrt, lag der Erfolg bei erhebliche Reduktion des Alkoholkonsums in beiden
31 Prozent, ein Ergebnis, das durch die UK Studie besttigt Therapiegruppen. Wiederum trugen hierzu nur in gerin-
wurde (Adamson et al. 2010). gem Umfang Patienten bei, die ber lngere Zeit durch-
gngig Abstinenz einhalten konnten (Adamson et al., 2010;
Heather, Adamson, Raistrick & Sleg, 2010). Bei Betrach-
Reduktion der Trinkmengen für tung der reinen Abstinenzquoten war die Gruppe mit dem
selbst gewhlten Abstinenzziel jedoch berlegen, nicht
Alkoholabhängige – eine alternative aber, wenn als Behandlungserfolg „Abstinenz“ und „Bes-
Therapiestrategie? serung“ zusammengefasst wurden. Bei der Bewertung der
Ergebnisse ist zu beachten, dass die Patienten mit Absti-
nenzziel eine hçhere nderungsmotivation aufwiesen und
Eine ausfhrliche Beschreibung des Themas findet sich in deshalb die Ergebnisunterschiede der Gruppen mit Ab-
Mann & Kçrkel (2013). Aus dieser Arbeit wird hier aus- stinenzziel versus Nicht-Abstinenzziel auch durch die un-
zugsweise zitiert. terschiedlich ausgeprgte nderungsbereitschaft bedingt
„Das Therapieziel einer reduzierten Trinkmenge wurde sein kçnnten.
schon seit den 40er Jahren des letzten Jahrhunderts immer
wieder in kleinen Studien und Fallbeobachtungen verfolgt
(Ambrogne, 2002; Kçrkel, 2010). Kein Versuch wurde aber
so heftig diskutiert wie die Arbeiten von Sobell & Sobell Zur medikamentös gestützten
(1973, 1976). Dieses Autorenehepaar untersuchte unter Trinkmengenreduktion bei
kontrollierten Bedingungen, ob ein traditionelles Thera-
pieangebot zur Erreichung der Abstinenz einer verhal- Alkoholabhängigen
tenstherapeutischen Behandlung mit dem Ziel des selbst-
kontrollierten Trinkens tatschlich berlegen ist. Sie fan- Topiramat
den vergleichbare Ergebnisse in beiden Gruppen. In der
Folge wurde den Autoren vorgeworfen, die von ihnen be- Seit 1990 untersuchten zahlreiche Studien Acamprosat und
handelten Patienten seien keine wirklich Alkoholabhn- Naltrexon gegen Plazebo. Die weitaus meisten prften auf
gigen gewesen. Verschiedene Kritiker gingen sogar bis zum eine Aufrechterhaltung der durch Entgiftung erzielten
Vorwurf der Datenflschung, der sodann durch zwei Aus- Abstinenz (bersicht bei Mann, 2004; Rçsner et al., 2010a;
schsse – einer durch den US-Senat eingesetzt („Dickens- Rçsner et al., 2010b). Auf der Basis dieser Studien wurden
Report“) – entkrftet wurde. Diese außerordentlich vehe- Acamprosat und Naltrexon fr die Behandlung von Al-
mente Diskussion ist wohl am ehesten zu verstehen, wenn koholabhngigen mit dem Ziel einer Abstinenzerhaltung
man die im Zuge der Bewegung der Anonymen Alkoho- zugelassen. Die Verordnung von Naltrexon zur Trink-
liker entstandene „religiçse berhçhung“ des Abstinenz- mengenreduktion ist nicht hinreichend geprft und findet
gebots bedenkt. Im Rckblick meinte Mark Sobell, die sich daher nicht in der offiziellen Zulassung. Eine Ver-
besonders heftigen Aspekte der Diskussion seinerzeit schreibung zur Reduktion ist zwar mçglich, wrde aber
htten vermieden werden kçnnen, wenn der Begriff der einer eigens zu begrndenden Off-label-Verordnung ent-
Trinkmengenreduktion anstelle des „kontrollierten“ Kon- sprechen. Eine prospektiv geplante Prfung der medika-
sums gewhlt worden wre (Sobell & Sobell, 1995). In der mentçsen Reduktion von Trinkmengen bei Alkoholab-
Folgezeit wurden weitere Vergleichsstudien mit Patienten, hngigen erfolgte in grçßerem Stil erst durch Bankole
die entweder das Abstinenzziel oder das Ziel des kontrol- Johnson in den USA. Er untersuchte zunchst in einer
lierten Konsums verfolgten, durchgefhrt. Walters (2000) monozentrischen (Johnson et al., 2003/N = 150 Patienten)
kommt in einer Meta-Analyse aller dieser Studien zu dem und dann in einer multizentrischen Studie (Johnson et al.,
Ergebnis, dass Programme zum kontrollierten Trinken – 2007/N = 371 Patienten) das fr die Behandlung von ze-
auch langfristig und auch bei Alkoholabhngigen – min- rebralen Krampanfllen zugelassene Topiramat. Die dop-
destens so erfolgreich sind wie Abstinenzprogramme und pelblind gegen Plazebo getestete Substanz fhrte bei in der
das Reduktionsziel fr 10 – 30% der Behandelten die Br- berwiegenden Mehrzahl weiter trinkenden Patienten zu
cke zur Abstinenz darstellt (vgl. auch Saladin & Santa Ana, einer signifikanten Reduktion der Alkoholmengen. Aller-
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dings wurden erhebliche Nebenwirkungen festgestellt
(zum Beispiel Wortfindungsstçrungen und Parsthesien),
Das neue Studienprogramm zur
die ein Aufdosieren des Medikaments ber mehrere Wo- Trinkmengenreduktion mit Nalmefen
chen erfordern.
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Die Firma Lundbeck erwarb von der finnischen Firma
Biotie die Rechte zur Prfung und Vermarktung von
Nalmefen bei Alkoholabhngigen. Es wurde ein Phase-III-
Pharmakologie und Pharmakodynamik Studienprogramm aufgelegt, das knapp 2.000 Patienten
von Nalmefen umfasste. Alle drei Studien (Mann, Bladstrom, Torup, Gual
& Brink, 2013; Gual, He, Torup & van den Brink, 2013; van
Nalmefen bindet selektiv an Opioidrezeptoren, Affinitten den Brink, Sørensen, Torup, Mann & Gual, 2014) sind in-
zu anderen Rezeptorsystemen wurden nicht beschrieben. zwischen publiziert. Diese beiden ersten Studien dauerten
In vivo konnten starke antagonistische Wirkungen am m- sechs Monate und prften die Wirksamkeit der Substanz
Opioidrezeptor, ein mßig potenter Antagonismus am d- gegen Plazebo. Die dritte Studie wurde primr zu Fragen
Rezeptor und eine partiell agonistische Aktivitt am j- der Sicherheit von Nalmefen geplant und lief ber 12 Mo-
Rezeptor gezeigt werden (Bart et al., 2005). Eine ann- nate. Im Folgenden sollen die beiden ersten Studien hier
hernd vollstndige Rezeptorbesetzung erfolgt nach zwei skizziert werden, wobei auch auf die Safety-Studie Bezug
bis drei Stunden und ist nach 26 Stunden mit mindestens genommen wird (Einzelheiten siehe die Originalpublika-
83% Bindung weiterhin nachweisbar. Die Bioverfgbar- tion Mann et al., 2013; Gual et al 2013 und van den Brink
keit liegt bei 40 – 50%, die pharmakodynamische Halb- et al., 2014).
wertszeit bei acht bis zehn Stunden. Lebertoxische Wir-
kungen konnten in den entsprechenden Studien nicht ge-
zeigt werden. Es fanden sich keine relevanten Interaktio- Studie I
nen zwischen Nalmefen und Alkohol (EMA Assessment
Report, 2012). Es wurden insgesamt 604 Patienten zur Behandlung mit
Nalmefen (N = 306) oder Plazebo (N = 298) randomisiert.
Hauptzielkriterien waren die von der europischen Zu-
Erste klinische Prüfungen von Nalmefen lassungsbehçrde EMA vorgeschlagenen „Heavy Drinking
Days“ (HDD) und die „Total Alcohol Consumption“
In einer Pilotstudie untersuchten Mason, Ritvo, Morgan & (TAC). Sekundre Zielparameter waren Fremdratings,
Salvato (1994) 21 Patienten, die randomisiert ber 12 Wo- z. B. die Clinical Global Impression Scale (CGI) und die
chen 40 oder 10 mg Nalmefen bzw. Plazebo erhielten. Die Vernderung der Leberenzyme. Alle Patienten wurden mit
Hochdosisgruppe hatte signifikant niedrigere Rckfallra- Hilfe des Mini-International Neuropsychiatric Interview
ten, beide Verumgruppen zeigten signifikante Abnahmen (M.I.N.I.) (Sheehan, Lecrubier & Sheehan, 1998) als Al-
in der Anzahl der Trinktage. Trotz der geringen Fallzahl koholabhngige diagnostiziert. Es wurden Frauen und
weisen diese Befunde bereits in die Richtung spterer Mnner zwischen 18 und 65 Jahren eingeschlossen. Sie
umfangreicherer Studien. Die Arbeitsgruppe um Barbara mussten im Vorfeld eine Mindestmenge Alkohol konsu-
Mason (Mason, Salvato, Williams & Ritvo, 1999) unter- miert haben, durften andererseits aber keine Leberwerte
nahm eine weitere doppelblinde, plazebokontrollierte (Gamma-GT, GPT) haben, die das normale Limit um mehr
Studie ber 12 Wochen an 105 Alkohol abhngigen Pati- als das Dreifache berstiegen
enten (80 mg Nalmefen, 20 mg Nalmefen und Plazebo). Es Das Screening, die Diagnosestellung und die Einwilli-
zeigte sich kein Unterschied zwischen beiden Nalmefen- gung (informed consent) wurden an einem Tag durchge-
Gruppen: beide wiesen signifikante Verminderungen der fhrt. Dabei wurden auch die Trinkmengen in den zu-
Rckflle gegen Plazebo auf. Eine dritte Studie ebenfalls rckliegenden vier Wochen mittels der „Timeline follow-
ber 12 Wochen wurde von Anton et al. (2006) publiziert, back Methode“ (Sobell & Sobell, 1992) erhoben. Ein bis
wobei kein signifikanter Effekt zwischen Nalmefen und zwei Wochen spter erfolgte in der zweiten Visite die
Plazebo festgestellt wurde. Randomisierung auf 18 mg Nalmefen oder Plazebo. An-
Von Karhuvaara, Simojoki, Virta & Rosberg (2007) in schließend folgten zunchst zwei Visiten in wçchentlichem
Finnland wurde Nalmefen gegen Plazebo ber 28 Wochen Abstand, danach weitere Sitzungen mit jeweils vier Wo-
zur Reduktion von Alkoholkonsum geprft. Dabei wurde chen Abstand. Neben der Medikation erhielten alle Pati-
die Medikation bei Bedarf eingenommen. Von insgesamt enten eine psychosoziale Beratung von jeweils bis zu
403 Patienten erhielten 242 Nalmefen und 161 Plazebo. In 30 Minuten Dauer. Die Beratung durch trainierte Betreuer
der Nalmefen-Gruppe zeigte sich ein signifikant strke- (rzte, Psychologen, Study Nurses) folgte einem Manual
rer Rckgang der schweren Trinktage. Dieser Unterschied (Starosta, Leeman & Volpicelli, 2006).
in den selbstberichteten Trinkmengen wurde durch den In den soziografischen Daten und den Angaben zur
im Vergleich zur Plazebo-Gruppe signifikant strkeren Krankheitsvorgeschichte fanden sich keine signifikanten
Rckgang der Leberenzyme in der Nalmefen-Gruppe be- Unterschiede zwischen der Plazebo- und der Nalmefen-
sttigt. Gruppe. berraschenderweise war es fr mehr als 70% der
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Tabelle 1
Nalmefen bei Alkoholabhngigkeit: Vergleich der Wirksamkeit zwischen Plazebo und Nalmefen im „vollstndigen Analysekollektiv“
der 1. Studie (n = 578)
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Ausgangswert Differenz vom Ausgangswert Unterschied
Plazebo Nalmefene Plazebo Nalmefene Nalmefen/Plazebo
Wirksamkeitsvariable n Mean SD n Mean SD n Mean SD n Mean SD Mean p
Anzahl der schweren Trinktage 289 19,6 6,9 290 19,4 7,3 213 ’’-8,9 0,6 152 ’’-11,2 .6„ ’’-2,3[-3,8 to -.8] .0021
Gesamtalkoholkonsum (g/Tag) 85 42 84 42 ’’-39,7 2.2 ’’-50,7 2.4 -11.0 [-16,8 to -5.1] .0003
Anmerkung: Adaptiert nach Mann et al. (2013) und Mann & Kçrkel (2013).
Patientinnen und Patienten die berhaupt erste therapeu- In dem Artikel von Gual et al. (2013) finden sich auch
tische Maßnahme bezogen auf die Alkoholproblematik. Hinweise auf die Akzeptanz der Medikation bei Bedarf. So
Als erstes wesentliches Ergebnis ist festzuhalten, dass nahmen die Plazebo-Patienten im Mittel in 65,2% der Tage
in der Gruppe mit Plazebo plus Beratung eine deutliche, ihre Medikation ein, whrend Nalmefen im Mittel an 57%
signifikante Reduktion sowohl der schweren Trinktage wie der Tage eingenommen wurde. Es gab den erwarteten,
auch der absoluten Alkoholmengen zu verzeichnen war. positiven Zusammenhang zwischen der Tabletteneinnah-
Damit ist ein weiterer Beleg geliefert, dass Trinkmen- me und dem Schweregrad der Abhngigkeit, sowie auch
genreduktion bei Alkoholabhngigen ber lngere Zeit mit den initialen Trinkmengen, d. h. schwerer Abhngige
(6 Monate) mçglich ist. Zweitens wurde gefunden, dass die mit hçheren Trinkmengen nahmen auch hufiger Tablet-
Reduktion unter Nalmefen signifikant strker ausgeprgt ten ein. Die geringere Einnahme bei den Nalmefen-Pati-
war (p = 0,0021 fr HDD und p = 0,0003 fr TAC) als in enten kann als weiterer Wirksamkeitshinweis gewertet
der Plazebo-Gruppe. Auch die Reduktion der Leberwerte werden: bei sprbarer Wirkung waren weniger Einnahmen
und das Fremdrating der Clinical Global Impression (CGI) nçtig.
waren signifikant gnstiger in der Nalmefen-Gruppe (Mann hnlich wie in Studie I fanden sich in beiden Gruppen
et al., 2013). signifikante Reduktionen der Total Alcohol Consumption
Sicherheit und Vertrglichkeit: Whrend der sechs- (TAC) und der Heavy Drinking Days (HDD) ber die Zeit.
monatigen Behandlungsphase wurden von 67% der Pati- Zum vordefinierten Endpunkt nach sechs Monaten war der
enten in der Plazebo-Gruppe und bei 81% der Patienten in Unterschied zwischen Plazebo und Nalmefen signifikant
der Nalmefen-Gruppe unerwnschte Wirkungen berich- fr HDD, nicht jedoch fr TAC.
tet. Signifikant hufiger in der Nalmefen-Gruppe waren Das Sicherheits- und Vertrglichkeitsprofil der Stu-
Schwindel, Unwohlsein, Mdigkeit, Schlafstçrungen, und die II war hnlich wie in Studie I. Allerdings fand sich hier
Kopfschmerzen (fr die genaue Aufstellung siehe Tab. 2 kein signifikanter Unterschied bei der Anzahl der drop
und Mann et al., 2013). Diese Ereignisse waren mild bis outs zwischen Plazebo und Verum. Erneut zeigte sich auch
mßig ausgeprgt und transient, fhrten aber zu signifikant in der Studie II eine signifikante berlegenheit von Nal-
unterschiedlichen Dropout-Raten. Vor diesem Hintergrund mefen gegenber Plazebo beim Expertenrating des Clini-
wurden verschiedene Sensitivittsanalysen durchgefhrt cal Global Impression-Severity Scores.
(siehe Originalpublikation). Es zeigte sich, dass die signifi- Erstmals wurden in dieser Publikation auch Sekundr-
kanten Hauptergebnisse zugunsten von Nalmefen erhalten analysen zur Frage der klinischen Bedeutung und zu
blieben, unabhngig vom angewandten statistischen Modell mçglicherweise besonders geeigneten Patienten berichtet.
der Berechnung fehlender Daten. Es wurden zwei Gruppen unterschieden je nach bereits
eingetretener Trinkmengenreduktion zwischen dem Zeit-
punkt des Screenings und der ein bis zwei Wochen spteren
Studie II Randomisierung mit der ersten Medikamenteneinnahme.
Es zeigte sich, dass 33% der Patientinnen und Patienten
Die zweite Effektivittsstudie wurde berwiegend in Sd- bereits ihren Alkoholkonsum signifikant reduziert hatten
europa durchgefhrt und war hinsichtlich Ein- und Aus- noch bevor die erste Medikation eingenommen wurde. In
schlusskriterien, Untersuchungsinstrumenten und -design der Studie I lag der Prozentsatz der „early reducers“ bei
mit der ersten Studie identisch (Gual et al., 2013). Insge- 18%. Betrachtet man den weiteren Therapieverlauf fr
samt wurden 718 Patienten randomisiert, davon 360 auf die Gruppen der „early reducers“ und der „early non-re-
Plazebo und 358 auf Nalmefen. hnlich wie in Studie I ducers“ so wird deutlich, dass in der ersten Gruppe kein
zeigten sich keine Unterschiede in den soziodemografi- weiterer Therapieeffekt durch Nalmefen oder durch Plaz-
schen und trinkanamnestischen Daten zwischen beiden ebo erzielt werden konnte. Entsprechend robuster war
Gruppen. Auch in dieser Studie gab es einen relativ hohen der Effekt zugunsten von Nalmefen ber Plazebo in der
Anteil an Patientinnen und Patienten, die erstmals mit dem Gruppe der nicht a priori bereits reduzierenden Patien-
Behandlungssystem in Berhrung kamen. tinnen und Patienten.
SUCHT 61 (1) 2015 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern34 K. Mann: Reduzierung des Alkoholkonsums
Tabelle 2
Nalmefen bei Alkoholabhngigkeit: Unerwnschte Ereignisse (UE) (Vorkommen 5%) – Zusammengefasste Daten aus allen drei
Studien
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Plazebo (n = 797) Nalmefene (n = 1,144)
n % n %
Patienten mit Ues 500 62,7 855 74,7
belkeit 47 5,9 253 22,1
Schwindel 44 5,5 208 18,2
Schlaflosigkeit 43 5,4 153 13,4
Kopfschmerzen 66 8,3 141 12,3
Nasopharyngitis 73 9,2 107 9,4
Erbrechen 18 2,3 100 8,7
Mdigkeit 37 4,6 95 8,3
Schlfrigkeit 23 2,9 59 5,2
Anmerkung: Adaptiert nach Mann et al. (2013), Gual et al. (2013), van den Brink et al. (2014) und Mann & Kçrkel (2013).
Studie III: Ergebnisse der Zwölfmonatsstudie das neue diagnostische System DSM-5 fasst die bisher ge-
zur Sicherheit von Nalmefen trennten Diagnosen Abhngigkeit und Abusus („schdli-
cher Gebrauch“) zu „alcohol use disorders“ zusammen.
Diese Studie soll hier nur kursorisch dargestellt werden Auch wenn noch nicht entschieden ist, ob die fr Deutsch-
(Details siehe van den Brink et al., 2014). Es wurden ins- land verbindliche Diagnostik nach ICD 11 diesem Beispiel
gesamt 675 Patienten behandelt wobei in einem Verhltnis folgt, wird die neue Einteilung weitreichende Folgen haben.
von 3:1 randomisiert wurde (Nalmefen N = 509/Plazebo Schon bisher war bei schdlichem Gebrauch („Abusus“)
N = 166). Erneut waren die schweren Trinktage und der Abstinenz keine Voraussetzung fr die Behandlung.
absolute Alkoholkonsum Hauptkriterien. In Ergnzung zu Als wichtigste Erkenntnis erscheint dem Autor der
den oben skizzierten Studien konnte aufgrund der einjh- empirische Nachweis, dass Konsumreduktion bei Alko-
rigen Laufzeit auch die unterschiedliche Wirksamkeit im holabhngigen ber zumindest ein Jahr tatschlich nach-
zweiten Halbjahr bestimmt werden. Es zeigte sich, dass gewiesen werden konnte und zwar nicht nur durch ein ak-
gerade bei lngerer Laufzeit die Unterschiede zwischen tiv wirksames Medikament wie Nalmefen, sondern, wenn
Nalmefen und Plazebo bedeutsam sind (Survivalanalysen auch in signifikant geringerem Ausmaß, auch durch Plazebo
mit p-Werten < 0,05). Erneut fand sich das oben bereits plus Kurintervention. Dies besttigt ltere Verhaltensthe-
beschriebene Nebenwirkungsprofil mit leichten bis mit- rapiestudien, die UKATT Studie und eine Reanalyse der
telschweren transienten Symptomen. amerikanischen MATCH-Studie (Witkiewitz 2008). Wie
Gastfriend et al (2007) zeigen konnten, fhrt die Reduktion
zu positiven Vernderungen in Befinden und Gesundheit
Diskussion der Betroffenen. Auf der Basis neuer Modellrechnungen
kçnnten durch Einschluss von mehr Patienten in das Hilfe-
Deutschland hat gerade auch im Vergleich zu den USA ein system jhrlich auch in Deutschland Leben gerettet werden
gut ausgebautes duales Behandlungssystem fr Alkohol- (Rehm et al., 2014 in SUCHT).
abhngige (Mann et al., 2012 und 2013; Gnthner et al., Vor diesem Hintergrund ergibt sich knftig die Chance,
2015 im Druck). Der Erfolg fr die zur Behandlung berei- Patienten ergebnisoffen zu beraten. Gerade in der Frh-
ten Patienten ist betrchtlich. Auf der Negativseite muss phase einer Abhngigkeit und natrlich auch bei schdli-
allerdings die eingangs geschilderte Behandlungslcke von chem Gebrauch kçnnte ein Reduktionsversuch sinnvoll
annhernd 90% genannt werden. Als Grund hierfr ist u. a. sein, sofern der Empfehlung zur Abstinenz nicht oder noch
die relativ hohe Schwelle zum Eintritt in eine Reha-Be- nicht gefolgt wird. Damit kçnnte ein therapeutisches
handlung und die als Voraussetzung geltende Akzeptanz Bndnis geschlossen werden, das sich im Laufe der Be-
einer vollstndigen Abstinenz zu nennen. Auch wenn es fr handlung so festigt, dass auch zunchst nicht gewnschte
Abstinenz sehr gute Grnde gibt, weshalb die Teilnehmer Optionen wie Abstinenz akzeptabel werden. Zudem kçnnte
an Selbsthilfegruppen sich diesem Ziel oft aus eigener deutlich mehr Patienten eine Hilfe angeboten werden, ge-
leidvoller Erfahrung besonders verpflichtet fhlen, stellt rade auch im Bereich der somatischen Abteilungen der
sie andererseits eine sehr hohe, fr viele zu hohe Ein- Krankenhuser und von niedergelassenen rzten. Ein sol-
gangsvoraussetzung dar. cher Schaden minimierender und mçglicherweise gestufter
Auch aus einer anderen Perspektive erfordert Absti- Ansatz wre eine aussichtsreiche Weiterentwicklung, wel-
nenz als Voraussetzung einer Therapie eine Erweiterung: che die bestehenden Angebote insbesondere der medizini-
SUCHT 61 (1) 2015 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, BernK. Mann: Reduzierung des Alkoholkonsums 35
schen Rehabilitationsbehandlung nicht gefhrden sondern Heather, N., Adason, S. J., Raistrick, D. & Sleg, G. P. (2010). Initial
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