2017 Referenzbericht - St. Josef Moers

 
2017 Referenzbericht - St. Josef Moers
2017
Referenzbericht
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St.
Nikolaus Hospital
Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten
des strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3
SGB V über das Jahr 2017

Übermittelt am:            31.10.2018
Automatisch erstellt am:   15.04.2019
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

Vorwort

Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet,
regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der
Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.
Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.
Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen.

Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.
Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und
Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen.

So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer
maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der
Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als
Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.
Internet-Klinikportalen) genutzt werden.

Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und
Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht
z.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren
Behandlungswunsch.

Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des
maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt
und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-
Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern
auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der
chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von
Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den
Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.
ergänzen.

Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift:

Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst,
die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht
des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit
vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder
nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden –
wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet.

Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben
gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein
bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das
Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber
nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen.

Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch
einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser
klären (www.g-ba.de).

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                      1
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

Inhaltsverzeichnis

-       Einleitung                                                                                      3

A       Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts                    4

A-1     Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses                                                       4

A-2     Name und Art des Krankenhausträgers                                                             5

A-3     Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus                                          5

A-4     Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie                                          5

A-5     Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses                                    6

A-6     Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses                                  8

A-7     Aspekte der Barrierefreiheit                                                                    9

A-8     Forschung und Lehre des Krankenhauses                                                       10

A-9     Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus                                                   11

A-10    Gesamtfallzahlen                                                                            11

A-11    Personal des Krankenhauses                                                                  11

A-12    Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung                                               16

A-13    Besondere apparative Ausstattung                                                            26

B       Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen                   27

B-1     Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie                                                27

B-2     Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)                         35

C       Qualitätssicherung                                                                          40

C-1     Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1             40
        Satz 1 Nr 1 SGB V
C-2     Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V                               44

C-3     Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)                     45
        nach § 137f SGB V
C-4     Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung             45

C-5     Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136a Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB                  45
        V
C-6     Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr              45
        2 SGB V
C-7     Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1                46
        Satz 1 Nr 1 SGB V
-       Diagnosen zu B-1.6                                                                          46

-       Prozeduren zu B-1.7                                                                         49

-       Diagnosen zu B-2.6                                                                          56

-       Prozeduren zu B-2.7                                                                         57

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-             Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Position:                    Qualitätsmanagementbeauftragter /Leitung Zentrales QM
Titel, Vorname, Name:        Frank Schneider
Telefon:                     02841/107-2270
Fax:                         02841/107-2279
E-Mail:                      frank.schneider@st-josef-moers.de

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts

Position:                    Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name:        Ralf H. Nennhaus
Telefon:                     02841/107-2208
Fax:                         02841/107-2323
E-Mail:                      ralf.nennhaus@st-josef-moers.de

Weiterführende Links

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.st-josef-moers.de
Link zu weiterführenden Informationen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

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A                Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des
                 Krankenhausstandorts

A-1              Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname:             St. Josef Krankenhaus GmbH Moers
Hausanschrift:               Asberger Str. 4
                             47441 Moers
Institutionskennzeichen:     260511509
Standortnummer:              99
URL:                         — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Ärztliche Leitung

Position:                    Ärztlicher Direktor, Chefarzt Anästhesie
Titel, Vorname, Name:        Dr. Thomas Ziegenfuß
Telefon:                     02841/107-2491
E-Mail:                      thomas.ziegenfuss@st-josef-moers.de

Pflegedienstleitung

Position:                    Pflegedirektor
Titel, Vorname, Name:        Weyers Thomas
Telefon:                     02841/107-2190
E-Mail:                      thomas.weyers@st-josef-moers.de

Verwaltungsleitung

Position:                    Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name:        Ralf H. Nennhaus
Telefon:                     02841/107-2208
Fax:                         02841/107-2323
E-Mail:                      ralf.nennhaus@st-josef-moers.de

Standort dieses Berichts

Krankenhausname:             St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus
                             Hospital
Hausanschrift:               Orsoyer Str. 55
                             47495 Rheinberg
Institutionskennzeichen:     260511509
Standortnummer:              02
URL:                         — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

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St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

Ärztliche Leitung

Position:                           Ärztlicher Direktor, Chefarzt Anästhesie
Titel, Vorname, Name:               Dr. Thomas Ziegenfuß
Telefon:                            02841/107-2491
E-Mail:                             thomas.ziegenfuss@st-josef-moers.de

Pflegedienstleitung

Position:                           Pflegedirektor
Titel, Vorname, Name:               Thomas Weyers
Telefon:                            02841/107-2190
E-Mail:                             thomas.weyers@st-josef-moers.de

Verwaltungsleitung

Position:                           Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name:               Ralf H. Nennhaus
Telefon:                            02841/107-2208
Fax:                                02841/107-2323
E-Mail:                             ralf.nennhaus@st-josef-moers.de

A-2             Name und Art des Krankenhausträgers

Name:                   Stiftung St. Josef Krankenhaus Moers

Art:                    freigemeinnützig

A-3             Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum:        Nein

Lehrkrankenhaus:             Nein

A-4             Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus:                  Ja

Regionale Versorgungsverpflichtung:           Ja

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                      5
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A-5           Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

 Nr.      Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot                  Kommentar

 MP03     Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

 MP56     Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

 MP14     Diät- und Ernährungsberatung

 MP16     Ergotherapie/Arbeitstherapie

 MP17     Fallmanagement/Case Management/Primary
          Nursing/Bezugspflege

 MP59     Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives
          Training/Konzentrationstraining

 MP25     Massage

 MP32     Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder
          Gruppentherapie

 MP34     Psychologisches/psychotherapeutisches
          Leistungsangebot/Psychosozialdienst

 MP63     Sozialdienst

 MP64     Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit                   [z. B. Besichtigungen und
                                                                      Führungen (Kreißsaal,
                                                                      Hospiz etc.), Vorträge, med.
                                                                      Informationsveranstaltungen]

 MP39     Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von
          Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

 MP40     Spezielle Entspannungstherapie

 MP42     Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

 MP11     Sporttherapie/Bewegungstherapie                             [z. B. Feldenkrais,
                                                                      Eurhythmie, Tanztherapie,
                                                                      Yoga]

 MP47     Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik

 MP48     Wärme- und Kälteanwendungen

 MP51     Wundmanagement

 MP68     Zusammenarbeit mit stationären
          Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter
          Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  6
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 Nr.      Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot                 Kommentar

 MP52     Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen           Deutsche Schmerzliga e.V.
                                                                     Moers
                                                                     Selbsthilfeorganisation für
                                                                     Stomaträger und Menschen
                                                                     mit Darmkrebs
                                                                     Morbus Crohn/Colitis
                                                                     Ulcerosa Niederrhein
                                                                     Selbsthilfegruppe
                                                                     Prostatakrebs Moers
                                                                     Selbsthilfegruppe Diabetes
                                                                     Stoma Selbsthilfegruppe
                                                                     Selbsthilfegruppe für
                                                                     Schlaganfallbetroffene u.
                                                                     Betreuer Moers

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                   7
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A-6           Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

 Nr.      Leistungsangebot              Zusatzangaben       Link                 Kommentar

 NM02     Ein-Bett-Zimmer

 NM10     Zwei-Bett-Zimmer

 NM14     Fernsehgerät am Bett/im       Kosten pro Tag:
          Zimmer                        2,50€

 NM17     Rundfunkempfang am Bett       Kosten pro Tag:
                                        0,00€

 NM18     Telefon am Bett               Kosten pro Tag:
                                        1,00€
                                        Kosten pro Minute
                                        ins deutsche
                                        Festnetz:
                                        0,10€
                                        Kosten pro Minute
                                        bei eintreffenden
                                        Anrufen:
                                        0,00€

 NM19     Wertfach/Tresor am Bett/im
          Zimmer

 NM01     Gemeinschafts- oder
          Aufenthaltsraum

 NM30     Klinikeigene Parkplätze für   Kosten pro
          Besucher und                  Stunde maximal:
          Besucherinnen sowie           1,00€
          Patienten und Patientinnen
                                        Kosten pro Tag
                                        maximal:
                                        12,00€

 NM09     Unterbringung Begleitperson
          (grundsätzlich möglich)

 NM40     Empfangs- und Begleitdienst
          für Patienten und
          Patientinnen sowie Besucher
          und Besucherinnen durch
          ehrenamtliche Mitarbeiter
          und Mitarbeiterinnen

 NM42     Seelsorge

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  8
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

 Nr.      Leistungsangebot                Zusatzangaben        Link              Kommentar

 NM49     Informationsveranstaltungen                                            Aktuelle
          für Patienten und                                                      Informationen
          Patientinnen                                                           finden sich in
                                                                                 unserem
                                                                                 Internetangebor
                                                                                 unter
                                                                                 http://www.st-
                                                                                 josef-moers.de/.

 NM60     Zusammenarbeit mit
          Selbsthilfeorganisationen

 NM65     Hotelleistungen

 NM66     Berücksichtigung von            Angebote für
          besonderen                      besondere
          Ernährungsgewohnheiten          Ernährungsgewoh
          (im Sinne von                   nheiten: [z. B.
          Kultursensibilität)             jüdische /
                                          muslimische
                                          Ernährung,
                                          vegetarische /
                                          vegane Küche]

 NM67     Andachtsraum

A-7           Aspekte der Barrierefreiheit

 Nr.      Aspekte der Barrierefreiheit                                 Kommentar

 BF04     Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

 BF06     Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

 BF07     Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

 BF08     Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten
          Serviceeinrichtungen

 BF09     Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

 BF10     Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

 BF11     Besondere personelle Unterstützung

 BF15     Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder
          geistiger Behinderung

 BF16     Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit
          Demenz oder geistiger Behinderung

 BF17     Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit
          besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
          (Übergröße, elektrisch verstellbar)

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                    9
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

 Nr.      Aspekte der Barrierefreiheit                                Kommentar

 BF21     Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit
          besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße,
          z.B. Patientenlifter

 BF22     Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem
          Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-
          Thrombosestrümpfe

 BF24     Diätetische Angebote

 BF26     Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal

A-8           Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1         Forschung und akademische Lehre

 Nr.      Forschung, akademische Lehre und weitere                    Kommentar
          ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

 FL01     Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und
          Universitäten

 FL03     Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)         Famulaturen und
                                                                      weiterführende
                                                                      Hospitationen bieten wir in
                                                                      allen Fachbereichen gerne
                                                                      an.

 FL09     Doktorandenbetreuung

A-8.2         Ausbildung in anderen Heilberufen

 Nr.      Ausbildung in anderen Heilberufen                           Kommentar

 HB01     Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und
          Krankenpflegerin

 HB03     Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut         Praktischer Teil der
          und Physiotherapeutin                                       Ausbildung erfolgt im
                                                                      Gesundheitszentrum
                                                                      Niederrhein

 HB06     Ergotherapeut und Ergotherapeutin                           Praktischer Teil der
                                                                      Ausbilung erfolgt im
                                                                      Gesundheitszentrum
                                                                      Niederrhein

 HB09     Logopäde und Logopädin                                      Praktischer Teil der
                                                                      Ausbilung erfolgt im
                                                                      Gesundheitszentrum
                                                                      Niederrhein

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St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

 Nr.        Ausbildung in anderen Heilberufen                             Kommentar

 HB11       Podologe und Podologin                                        Praktischer Teil der
                                                                          Ausbilung erfolgt im
                                                                          Gesundheitszentrum
                                                                          Niederrhein

 HB16       Diätassistent und Diätassistentin                             Praktischer Teil der
                                                                          Ausbilung erfolgt im
                                                                          Gesundheitszentrum
                                                                          Niederrhein

 HB17       Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

A-9             Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten:                    100

A-10            Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl:   1071

Teilstationäre Fallzahl:   149

Ambulante Fallzahl:        3107

A-11            Personal des Krankenhauses

A-11.1          Ärzte und Ärztinnen

 Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften

 Anzahl (gesamt)                            14,58

 Personal mit direktem                      12,12
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                     2,46
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten                 2,82
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung     11,76

 maßgebliche tarifliche                     40,00
 Wochenarbeitszeit

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                     11
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften

 Anzahl (gesamt)                          10,87

 Personal mit direktem                    8,41
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   2,46
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               2,82
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   8,05

 Belegärzte und Belegärztinnen

 Anzahl                                   0

A-11.2         Pflegepersonal

 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

 Anzahl (gesamt)                          45,03

 Personal mit direktem                    45,03
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               4,12
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   40,91

 maßgebliche tarifliche                   38,50
 Wochenarbeitszeit

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  12
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 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

 Anzahl (gesamt)                          1

 Personal mit direktem                    1
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   1

 Altenpfleger und Altenpflegerinnen

 Anzahl (gesamt)                          8,99

 Personal mit direktem                    8,99
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   8,99

 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

 Anzahl (gesamt)                          0,66

 Personal mit direktem                    0,66
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   0,66

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  13
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 Medizinische Fachangestellte

 Anzahl (gesamt)                          1,33

 Personal mit direktem                    1,33
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   1,33

A-11.3         Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
               Psychosomatik

 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen

 Anzahl (gesamt)                          3,92

 Personal mit direktem                    3,92
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   3,92

 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen

 Anzahl (gesamt)                          2,48

 Personal mit direktem                    2,48
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   2,48

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  14
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A-11.4         Spezielles therapeutisches Personal

 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin

 Anzahl (gesamt)                          3,92

 Personal mit direktem                    3,92
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   3,92

 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin

 Anzahl (gesamt)                          5,05

 Personal mit direktem                    5,05
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   5,05

 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin

 Anzahl (gesamt)                          1

 Personal mit direktem                    1
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   1

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  15
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 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin

 Anzahl (gesamt)                          1

 Personal mit direktem                    1
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   1

 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin

 Anzahl (gesamt)                          2,48

 Personal mit direktem                    2,48
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   2,48

A-12           Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1         Qualitätsmanagement

A-12.1.1       Verantwortliche Person

Position:                      Qualitätsmanagementbeauftragter / Leitung Zentrales QM
Titel, Vorname, Name:          Frank Schneider
Telefon:                       02841/107-2270
Fax:                           02841/107-2279
E-Mail:                        frank.schneider@st-josef-moers.de

A-12.1.2       Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen        Betriebsleitung und direkte Anbindung der Leitung des Zentralen QM
Funktionsbereiche:            über monatliches JourFixe mit der Geschäftsführung. Zusätzlich wurde
                              ein QM-Team begründet. Dieses QM-Team umfasst aus jeder
                              Betriebsstelle einen QB als Ansprechpartner.
Tagungsfrequenz:              monatlich

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                     16
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A-12.2         Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1       Verantwortliche Person Risikomanagement

Position:                    Qualitätsmanagementbeauftragter / Leitung Zentrales QM
Titel, Vorname, Name:        Frank Schneider
Telefon:                     02841/107-2270
Fax:                         02841/107-2279
E-Mail:                      frank.schneider@st-josef-moers.de

A-12.2.2       Lenkungsgremium Risikomanagement

Lenkungsgremium              Ja
eingerichtet:
Beteiligte Abteilungen       Betriebsleitung und direkte Anbindung der Leitung des Zentralen QM
Funktionsbereiche:           über monatliches JourFixe mit der Geschäftsführung. Zusätzlich wurde
                             ein QM-Team begründet. Dieses QM-Team umfasst aus jeder
                             Betriebsstelle einen QB als Ansprechpartner.
Tagungsfrequenz:             monatlich

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                    17
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

A-12.2.3       Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement

 Nr.       Instrument bzw. Maßnahme                                    Zusatzangaben

 RM01      Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-         Organisationshandbuch vom
           Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor               30.09.2017

 RM02      Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

 RM03      Mitarbeiterbefragungen

 RM04      Klinisches Notfallmanagement                                Organisationshandbuch vom
                                                                       30.09.2017

 RM05      Schmerzmanagement                                           Organisationshandbuch vom
                                                                       30.09.2017

 RM06      Sturzprophylaxe                                             Organisationshandbuch vom
                                                                       30.09.2017

 RM07      Nutzung eines standardisierten Konzepts zur                 Organisationshandbuch vom
           Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard                 30.09.2017
           Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

 RM08      Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen       Organisationshandbuch vom
                                                                       30.09.2017

 RM09      Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von       Organisationshandbuch vom
           Geräten                                                     30.09.2017

 RM10      Strukturierte Durchführung von interdisziplinären           TumorkonferenzenMortalität
           Fallbesprechungen/-konferenzen                              s- und
                                                                       MorbiditätskonferenzenPallia
                                                                       tivbesprechungenQualitätszir
                                                                       kel

 RM11      Standards zur sicheren Medikamentenvergabe                  Organisationshandbuch vom
                                                                       30.09.2017

 RM12      Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

 RM13      Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

 RM14      Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer      Organisationshandbuch vom
           OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust             30.09.2017

 RM15      Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger         Organisationshandbuch vom
           Befunde                                                     30.09.2017

 RM16      Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und            Organisationshandbuch vom
           Patientenverwechselungen                                    30.09.2017

 RM17      Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung     Organisationshandbuch vom
                                                                       30.09.2017

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A-12.2.3.1    Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem   Ja
eingerichtet:
Tagungsfrequenz:             monatlich

Massnahmen:                  Identifikationsarmband
                             interne Audits
                             Begehungen (Arbeitssicherheit)
                             Hygienebegehungen
                             Notfallmanagement / Intoxikation
                             Reanimationsübungen
                             Medikationskontrollen
                             ABS Team
                             Überarbeitung "Funkmanagement"
                             Schulungen zum Patientenrechtegesetz
                             Peer Reviews im Pflegedienst
                             Fall- und Mortalitätsbesprechungen im ärztlichen Dienst

 Nr.       Instrument bzw. Maßnahme                                    letzte Aktualisierung /
                                                                       Tagungsfrequenz

 IF01      Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang          09.09.2017
           mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

 IF02      Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen            jährlich

 IF03      Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem               jährlich
           Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen
           aus dem Fehlermeldesystem

A-12.2.3.2    Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Nutzung von                  Ja
einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystemen:
Tagungsfrequenz:             monatlich

 Nr.       Erläuterung

 EF03      KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit,
           Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

 EF06      CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft
           Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe,
           Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

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A-12.3          Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1        Hygienepersonal

Hygienekommission             Ja
eingerichtet:
Tagungsfrequenz:              halbjährlich

Vorsitzender:

Position:                     Chefarzt Anästhesieabteilung, Ärztlicher Direktor
Titel, Vorname, Name:         Dr. med. Thomas Ziegenfuß
Telefon:                      02841/107-2491
E-Mail:                       an.ziegenfuss@st-josef-moers.de

 Hygienepersonal                                             Anzahl        Kommentar
                                                             (Personen)

 Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen        1             Dr. Bongartz (i.A.),
                                                                           beratend Hr. Wilke BZH
                                                                           (Deutsches
                                                                           Beratungszentrum für
                                                                           Hygiene Freiburg)

 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen    1

 Hygienefachkräfte (HFK)                                     3

 Hygienebeauftragte in der Pflege                            5

A-12.3.2        Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1      Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

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 Hygienestandard ZVK

 Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor                   ja

 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission             ja
 autorisiert

 Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion                                  ja

 Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle   ja
 mit adäquatem Hautantiseptikum

 Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit                                  ja

 Anwendung weiterer Hygienemassnahmen

 sterile Handschuhe                                                                   ja

 steriler Kittel                                                                      ja

 Kopfhaube                                                                            ja

 Mund Nasen Schutz                                                                    ja

 steriles Abdecktuch                                                                  ja

 Venenverweilkatheter

 Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen       ja
 Venenverweilkathetern liegt vor

 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission             ja
 autorisiert

A-12.3.2.2         Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie

 Antibiotikatherapie

 Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor                      ja

 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission             ja
 autorisiert

 Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst:         ja

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                    21
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 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe

 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor   ja

 Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission           ja
 autorisiert

 Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten      ja
 mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand
 eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft

 Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe                                      teilweise

 Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden              ja
 Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage

 Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe                                          ja

A-12.3.2.3     Umgang mit Wunden

 Standard Wundversorgung Verbandwechsel

 Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor                                   ja

 Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel-       ja
 kommission oder die Hygienekommission autorisiert

 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem                      ja
 Verbandwechsel)

 Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar-            ja
 beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

 Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden                                    ja

 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage                      ja

 Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative          ja
 Wundinfektion

A-12.3.2.4     Umsetzung der Händedesinfektion

 Haendedesinfektion (ml/Patiententag)

 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch                  ja
 stationsbezogen

 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen                     21

 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen                      66

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  22
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A-12.3.2.5     Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

 MRE

 Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung       ja
 oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt
 z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter             ja
 Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass
 strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder
 Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des
 Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)

 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der           ja
 aktuellen RKI-Empfehlungen

 Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum           ja
 Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten

A-12.3.2.6     Hygienebezogenes Risikomanagement

 Nr.       Instrument bzw. Maßnahme                            Zusatzangaben        Erläuterungen

 HM03      Teilnahme an anderen regionalen, nationalen         Eursafety - Health
           oder internationalen Netzwerken zur Prävention      - net.
           von nosokomialen Infektionen                        Modellregion
                                                               Hygiene
                                                               Ruhrgebiet

 HM04      Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere     Teilnahme (ohne
           Hände“ (ASH)                                        Zertifikat)

 HM05      Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und                               1 x im Jahr:
           Sterilisation von Medizinprodukten
                                                                                    a.) Firma M M M
                                                                                    b.) Firma Getinge

 HM09      Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen
           Themen

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                    23
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

A-12.4         Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

 Lob- und Beschwerdemanagement                                      Kommentar / Erläuterungen

 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und         ja          Alle Rückmeldungen gehen über
 Beschwerdemanagement eingeführt                                    die Geschäftsführung. Die
                                                                    Bearbeitung wird vom Sekretariat
                                                                    entsprechend koordiniert. Jedes
                                                                    Lob wird entsprechend weiter
                                                                    gegeben. Alle Beschwerden
                                                                    werden erfasst und unter
                                                                    Einbezug der tangierten Stellen
                                                                    bearbeitet. Jede nicht anonyme
                                                                    Beschwerde erhält eine
                                                                    Rückantwort der
                                                                    Geschäftsführung.

 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,            ja
 verbindliches Konzept zum
 Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,
 Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,
 Beschwerdeauswertung)

 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit         ja
 mündlichen Beschwerden

 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit         ja
 schriftlichen Beschwerden

 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die               ja
 Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind
 schriftlich definiert

 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden           ja

 Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen             ja          Kontinuierliche Befragung aller
 durchgeführt                                                       Patienten

 Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen             ja          Rund alle drei Jahre je Zentrum
 durchgeführt                                                       bzw. Klinik

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Position:                      Sekretärin der GF
Titel, Vorname, Name:          Bettina Eichholz
Telefon:                       02841/107-2291
E-Mail:                        Bettina.Eichholz@st-josef-moers.de

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                      24
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement

Link zum Bericht:            — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Kommentar:                   — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Position:                    Patientenfürsprecher
Titel, Vorname, Name:        Grosser Wolfgang
Telefon:                     02841/107-6658
E-Mail:                      Bettina.Eichholz@st-josef-moers.de

Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Kommentar:                   — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten

Link zur Internetseite:      — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Zusatzinformationen für Patientenbefragungen

Link zur Internetseite:      — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen

Link zur Internetseite:      — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                25
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

A-13          Besondere apparative Ausstattung

 Nr.      Vorhandene Geräte        Umgangssprachliche       24h            Kommentar
                                   Bezeichnung              verfügbar

 AA10     Elektroenzephalographi   Hirnstrommessung         nein
          egerät (EEG)

 AA43     Elektrophysiologischer   Messplatz zur Messung    keine
          Messplatz mit EMG,       feinster elektrischer    Angabe
          NLG, VEP, SEP, AEP       Potentiale im            erforderlich
                                   Nervensystem, die
                                   durch eine Anregung
                                   eines der fünf Sinne
                                   hervorgerufen wurden

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                26
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

B             Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /
              Fachabteilungen

B-1           Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie

B-1.1         Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Abteilung
              für Psychiatrie und Psychotherapie"

Fachabteilungsschlüssel:     2900

Art:                         Abteilung für
                             Psychiatrie und
                             Psychotherapie

Chefarzt oder Chefärztin:

Position:                    Chefarzt
Titel, Vorname, Name:        Prof. Dr. med. Karsten Heekeren
Telefon:                     02842/179-101
E-Mail:                      rh.heekeren@st-josef-moers.de

Weitere Zugänge:

Anschrift:                   Orsoyer Straße 55
                             47495 Rheinberg
URL:                         — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-1.2         Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß §135c SGB V:    Ja

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                27
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

B-1.3           Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

 Nr.        Medizinische Leistungsangebote                               Kommentar

 VP01       Diagnostik und Therapie von psychischen und
            Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

 VP02       Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen
            und wahnhaften Störungen

 VP03       Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

 VP04       Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
            somatoformen Störungen

 VP05       Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit
            körperlichen Störungen und Faktoren

 VP06       Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
            Verhaltensstörungen

 VP07       Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen

 VP09       Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen
            Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

 VP10       Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen
            Störungen

 VP12       Spezialsprechstunde                                          Traumabewältigung

 VP13       Psychosomatische Komplexbehandlung

 VP15       Psychiatrische Tagesklinik

B-1.4           Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
                Organisationseinheit / Fachabteilung

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-1.5           Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl:                 1071

Teilstationäre Fallzahl:                 0

B-1.6           Hauptdiagnosen nach ICD

Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                   28
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

B-1.7           Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-1.8           Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

 Psychatrische Institutsambulanz

 Ambulanzart:                  Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118 SGB V(AM02)

 Kommentar:

 Angebotene Leistung:          Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen
                               durch psychotrope Substanzen (VP01)

 Angebotene Leistung:          Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und
                               wahnhaften Störungen (VP02)

 Angebotene Leistung:          Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)

 Angebotene Leistung:          Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
                               somatoformen Störungen (VP04)

 Angebotene Leistung:          Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen
                               Störungen und Faktoren (VP05)

 Angebotene Leistung:          Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
                               Verhaltensstörungen (VP06)

 Angebotene Leistung:          Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen
                               (VP10)

 Angebotene Leistung:          Spezialsprechstunde (VP12)

 Angebotene Leistung:          Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13)

 Angebotene Leistung:          Psychiatrische Tagesklinik (VP15)

B-1.9           Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)

Keine ambulante Operation nach OPS erbracht

B-1.10          Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu

Stationäre BG-Zulassung vorhanden:                           Keine Angabe / Trifft nicht zu

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                    29
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

B-1.11            Personelle Ausstattung
B-1.11.1         Ärzte und Ärztinnen

Hauptabteilung:

 Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften

 Anzahl (gesamt)                          14,23

 Personal mit direktem                    11,77
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   2,46
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               2,47
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   11,76

 Fälle je Vollkraft                       91,07143

 maßgebliche tarifliche                   40,00
 Wochenarbeitszeit

 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften

 Anzahl (gesamt)                          10,52

 Personal mit direktem                    8,06
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   2,46
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               2,47
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   8,05

 Fälle je Vollkraft                       133,04348

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

 Nr.        Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und                Kommentar
            Schwerpunktkompetenzen)

 AQ42       Neurologie

 AQ51       Psychiatrie und Psychotherapie

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  30
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Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

 Nr.       Zusatz-Weiterbildung                                        Kommentar

 ZF36      Psychotherapie – fachgebunden –

 ZF45      Suchtmedizinische Grundversorgung

B-1.11.2       Pflegepersonal

 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

 Anzahl (gesamt)                          41,91

 Personal mit direktem                    41,91
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               1
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   40,91

 Fälle je Anzahl                          26,17942

 maßgebliche tarifliche                   38,50
 Wochenarbeitszeit

 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

 Anzahl (gesamt)                          1

 Personal mit direktem                    1
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   1

 Fälle je Anzahl                          1071,00000

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  31
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

 Altenpfleger und Altenpflegerinnen

 Anzahl (gesamt)                          8,99

 Personal mit direktem                    8,99
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   8,99

 Fälle je Anzahl                          119,13237

 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

 Anzahl (gesamt)                          0,66

 Personal mit direktem                    0,66
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   0,66

 Fälle je Anzahl                          1622,72727

 Medizinische Fachangestellte

 Anzahl (gesamt)                          1,33

 Personal mit direktem                    1,33
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   1,33

 Fälle je Anzahl                          805,26316

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  32
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

 Nr.       Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher                     Kommentar
           akademischer Abschluss

 PQ14      Hygienebeauftragte in der Pflege

 PQ05      Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

 PQ10      Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und
           Psychotherapie

 PQ20      Praxisanleitung

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

 Nr.       Zusatzqualifikation                                           Kommentar

 ZP02      Bobath

 ZP24      Deeskalationstraining

 ZP25      Gerontopsychiatrie

 ZP16      Wundmanagement

B-1.11.3       Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
               Psychosomatik

 Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen

 Anzahl (gesamt)                           3,92

 Personal mit direktem                     3,92
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                    0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten                0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung    3,92

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                    33
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

 Sozialarbeiter, Sozialpädagogen

 Anzahl (gesamt)                          2,48

 Personal mit direktem                    2,48
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   2,48

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  34
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

B-2           Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)

B-2.1         Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Allgemeine
              Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)"

Fachabteilungsschlüssel:     2960

Art:                         Allgemeine
                             Psychiatrie/Tageskli
                             nik (für teilstationäre
                             Pflegesätze)

Chefarzt oder Chefärztin:

Position:                    Chefarzt
Titel, Vorname, Name:        Prof. Dr. med. Karsten Heekeren
Telefon:                     02843/179-101
E-Mail:                      rh.heekeren@st-josef-moers.de

Weitere Zugänge:

Anschrift:                   Orsoyer Str. 55
                             47495 Rheinberg
URL:                         — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-2.2         Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß §135c SGB V:     Ja

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                35
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

B-2.3           Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

 Nr.        Medizinische Leistungsangebote                              Kommentar

 VP01       Diagnostik und Therapie von psychischen und
            Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

 VP02       Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen
            und wahnhaften Störungen

 VP03       Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

 VP04       Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und
            somatoformen Störungen

 VP05       Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit
            körperlichen Störungen und Faktoren

 VP06       Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
            Verhaltensstörungen

 VP09       Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen
            Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

 VP15       Psychiatrische Tagesklinik

B-2.4           Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
                Organisationseinheit / Fachabteilung

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-2.5           Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl:                 0

Teilstationäre Fallzahl:                 149

B-2.6           Hauptdiagnosen nach ICD

Keine Hauptdiagnosen erbracht

B-2.7           Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-2.8           Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-2.9           Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                   36
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

Keine ambulante Operation nach OPS erbracht

B-2.10           Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu

Stationäre BG-Zulassung vorhanden:                           Keine Angabe / Trifft nicht zu

B-2.11             Personelle Ausstattung
B-2.11.1         Ärzte und Ärztinnen

Nicht Bettenführende Abteilung:

 Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften

 Anzahl (gesamt)                          0,35

 Personal mit direktem                    0,35
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0,35
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   0

 Fälle je Vollkraft

 maßgebliche tarifliche                   40,00
 Wochenarbeitszeit

 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften

 Personal mit direktem                    0,35
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               0,35
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   0

 Fälle je Vollkraft

 Belegärzte und Belegärztinnen

 Anzahl                                   0

 Fälle je Anzahl

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  37
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

 Nr.       Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und                  Kommentar
           Schwerpunktkompetenzen)

 AQ51      Psychiatrie und Psychotherapie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-2.11.2       Pflegepersonal

 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

 Anzahl (gesamt)                          3,12

 Personal mit direktem                    3,12
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal ohne direktes                   0
 Beschäftigungsverhältnis

 Personal in der ambulanten               3,12
 Versorgung

 Personal in der stationären Versorgung   0

 Fälle je Anzahl

 maßgebliche tarifliche                   38,50
 Wochenarbeitszeit

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

 Nr.       Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher                    Kommentar
           akademischer Abschluss

 PQ05      Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

 PQ10      Pflege in der Psychiatrie, Psychosomatik und
           Psychotherapie

 PQ20      Praxisanleitung

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-2.11.3       Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und
               Psychosomatik

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                   38
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— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                   39
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

C              Qualitätssicherung

C-1            Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach
               § 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V

C-1.1          Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate

 Leisungsbereich                         Fallzahl   Zählb    Dokumentat      Kommentar
                                                    ereich   ionsrate
                                                    von
Herzschrittmacherversorgung:             0                                  In diesem
Herzschrittmacher-Implantation (09/1)                                       Leistungsbereich wurde
                                                                            keine
                                                                            dokumentationspflichtig
                                                                            e Leistung erbracht.
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrit 0                                    In diesem
tmacher-Aggregatwechsel (09/2)                                              Leistungsbereich wurde
                                                                            keine
                                                                            dokumentationspflichtig
                                                                            e Leistung erbracht.
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrit 0                                    In diesem
tmacher-Revision/-Systemwechsel/-                                           Leistungsbereich wurde
Explantation (09/3)                                                         keine
                                                                            dokumentationspflichtig
                                                                            e Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren –         0                                  In diesem
Implantation (09/4)                                                         Leistungsbereich wurde
                                                                            keine
                                                                            dokumentationspflichtig
                                                                            e Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren –         0                                  In diesem
Aggregatwechsel (09/5)                                                      Leistungsbereich wurde
                                                                            keine
                                                                            dokumentationspflichtig
                                                                            e Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren -         0                                  In diesem
Revision/Systemwechsel/Explantation                                         Leistungsbereich wurde
(09/6)                                                                      keine
                                                                            dokumentationspflichtig
                                                                            e Leistung erbracht.
Karotis-Revaskularisation (10/2)         0                                  In diesem
                                                                            Leistungsbereich wurde
                                                                            keine
                                                                            dokumentationspflichtig
                                                                            e Leistung erbracht.
Gynäkologische Operationen (ohne         0                                  In diesem
Hysterektomien) (15/1)                                                      Leistungsbereich wurde
                                                                            keine
                                                                            dokumentationspflichtig
                                                                            e Leistung erbracht.

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                  40
St. Josef Krankenhaus GmbH Moers - Betriebsstätte St. Nikolaus Hospital

 Leisungsbereich                         Fallzahl   Zählb    Dokumentat     Kommentar
                                                    ereich   ionsrate
                                                    von
Geburtshilfe (16/1)                      0                                 In diesem
                                                                           Leistungsbereich wurde
                                                                           keine
                                                                           dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Hüftgelenknahe Femurfraktur mit          0                                 In diesem
osteosynthetischer Versorgung (17/1)                                       Leistungsbereich wurde
                                                                           keine
                                                                           dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Mammachirurgie (18/1)                    0                                 In diesem
                                                                           Leistungsbereich wurde
                                                                           keine
                                                                           dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK)        14                  85,7

Herzchirurgie (Koronar- und              0                                 In diesem
Aortenklappenchirugie) (HCH)                                               Leistungsbereich wurde
                                                                           keine
                                                                           dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Zählleistungsbereich Kathetergestützte   0          HCH                    In diesem
endovaskuläre                                                              Leistungsbereich wurde
Aortenklappenimplantation                                                  keine
(HCH_AORT_KATH_ENDO)                                                       dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Zählleistungsbereich Kathetergestützte   0          HCH                    In diesem
transapikale Aortenklappenimplantation                                     Leistungsbereich wurde
(HCH_AORT_KATH_TRAPI)                                                      keine
                                                                           dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Hüftendoprothesenversorgung (HEP)        0                                 In diesem
                                                                           Leistungsbereich wurde
                                                                           keine
                                                                           dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Hüftendoprothesenversorgung:             0          HEP                    In diesem
Hüftendoprothesen-Erstimplantation                                         Leistungsbereich wurde
einschl. endoprothetische Versorgung                                       keine
Femurfraktur (HEP_IMP)                                                     dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-       0          HEP                    In diesem
Endoprothesenwechsel und -                                                 Leistungsbereich wurde
komponentenwechsel (HEP_WE)                                                keine
                                                                           dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.
Herztransplantation und              0                                     In diesem
Herzunterstützungssysteme/Kunstherze                                       Leistungsbereich wurde
n (HTXM)                                                                   keine
                                                                           dokumentationspflichtig
                                                                           e Leistung erbracht.

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2017 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V                 41
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