METHODEN DER EVIDENZBASIERTEN MEDIZIN EBM - DR. FRANK VERHEYEN WINEG WISSENSCHAFTLICHES INSTITUT DER TK FÜR NUTZEN UND EFFIZIENZ IM ...
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Methoden der evidenzbasierten Medizin (EbM) Dr. Frank Verheyen WINEG (Wissenschaftliches Institut der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen) WINEG Summer School 2013 3. September 2013, Hamburg
Definition Evidenzbasierte Medizin (EbM)
Ziele der EbM
Was ist wissenschaftliches Arbeiten?
Vorgehensweise in der EbM - Generierung von
wissenschaftlichen Informationen
Bewertung wissenschaftlicher Literatur
Definition Evidenzbasierte Medizin (EbM)
Quality of Care
"…degree to which health services for individuals and
populations increase the likelihood of desired health
outcomes and are consistent with current professional
knowledge…"
Lohr K, WHO, 1998
4
Was ist evidenzbasierte Medizin (EbM)?
Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige
Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für
Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.
In der Praxis bedeutet das:
Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen
Evidenz aus der systematischen Forschung.
Sackett D, British Medical Journal 1996
5
Zentrale Bedeutung der Anwendung von
wissenschaftlicher Evidenz in der
heutigen Medizin
Angesichts der durch die Versorgungsforschung aufgezeigten Probleme
einer unzureichenden Rezeption und Umsetzung wissenschaftlicher
Evidenz in die Routineversorgung
und angesichts der kaum mehr zu überblickenden Fülle medizinischer
Informationen
stellt die evidenzbasierte Medizin [...] eine dringend notwendige und
zeitgemäße Form eines kritischen, effizienten und
anwendungsbezogenen Informationsmanagements
zur Optimierung der gemeinsamen Entscheidungsfindung von Arzt und
Patient dar.
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen,
Gutachten 2000/2001
6
Herausforderungen für eine qualitativ
optimale Leistungserbringung
Therapiewahl häufig nicht
Einseitige Informationsdarstellung
wissenschaftlich gestützt
(Publikationsbias)
Begrenzte finanzielle Ressourcen
Informationsflut im Gesundheitssystem
Jährlich ca. 1 Mio. medizinische
Publikationen in 20.000
Fachzeitschriften weltweit Gleicher Zugang zu
Gesundheitsleistungen und
Medizinisches Wissen verdoppelt Vermeidung von Rationierung
sich alle 5 Jahre
Erforderlich: Informationsmanagement und Qualitätssicherung
Bartens W in: SZ Magazin 10/2008 7
Ziele der EbM
Ziele von EbM
EbM unterstützt
die Sammlung
die Interpretation
die Integration von validen, wichtigen und maßgeblichen Nachweisen
(patientenbezogen, klinisch beobachtet, forschungsorientiert)
Verbessert die Qualität klinischer Entscheidungen
basierend auf aktuellem, internationalen Wissen
Erhöht Effizienz, Effektivität und Sicherheit in der medizinischen
Versorgung
9
Effectiveness vs. Efficacy
Effectiveness (Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen)
Beschreibt die Wirksamkeit einer Maßnahme unter Routinebedingungen. Im
Gegensatz zur Efficacy („Wirksamkeit unter Idealbedingungen“) untersuchen
Effectiveness-Studien die Frage: Wirkt die Maßnahme unter den Bedingungen der
Routineversorgung?
Efficacy (Wirksamkeit unter Idealbedingungen)
Beschreibt die Wirksamkeit einer Maßnahme unter Idealbedingungen. Efficacy-
Studien zeichnen sich durch hohe innere Validität aus, die Ergebnisse sind jedoch
möglicherweise nur bedingt auf die Routineversorgung übertragbar.
10 Was ist wissenschaftliches Arbeiten?
Wie entsteht medizinisches Wissen?
Grundlagenforschung
Naturwissenschaftliche Begründung
Biologische Modelle
Kausalität: Ursache-Wirkungsbeziehung
Empirische Forschung
Statistische Zusammenhänge, statistische Kausalität
• Wahrscheinlichkeit von Ereignissen
• Einflussfaktoren, Indikatoren
Beobachtungen
Experimente, klinische Studien
12Fragwürdiges medizinisches Wissen
Beobachtung einzelner Phänomene
ohne kausale Begründung
aus unsystematischen Studien
Pseudo-wissenschaftliche Untersuchungen
verzerrte Darstellung der Ergebnisse
falsche/ inadäquate Verwendung statistischer Verfahren
Spekulationen
Persönliche Meinungen (Einzelbeobachtungen)
Placebo-Effekte
durch Geldgeber/Auftraggeber verzerrte Ergebnisse
13Die wichtigsten Ziele der medizinischen
Forschung sind…
Wissenschaftlich gesichertes Wissen über Krankheiten, deren Ursachen,
Diagnoseverfahren und Therapiemöglichkeiten steigern, um die Versorgung
der Patienten zu verbessern
gesicherte Diagnosen stellen
adäquateste Therapie anwenden
Nebenwirkungen vermeiden oder deren Anzahl verringern
Maßnahmen zur Prävention, Rehabilitation und Gesundheitsförderung
bewerten
Medizinisches Wissen ist dabei ein stetiger Lernprozess,
der sich laufend ändern kann
14Was ist wissenschaftliches Arbeiten?
Systematische Vorgehensweise
Unterscheidung systematischer Effekte von zufälligen Effekten
Nachweis statistisch signifikanter Effekte
Darstellung medizinisch signifikanter und relevanter Effekte
Die nachvollziehbare Darstellung der Ergebnisse stellt dabei einen unerlässlichen
Stellenwert ein.
Medizinisches Wissen basiert daher auf
wissenschaftlichen Arbeiten
15 Vorgehensweise in der EbM - Generierung von
wissenschaftlichen InformationenVorgehensweise der EbM erfolgt nach den
Grundlagen der klinischen Epidemiologie*
1 Fragestellung
Fragestellung Übersetzung des klinischen Problems in
eine beantwortbare Frage
2 Literaturrecherche
Literaturrecherche
Strukturierte Informationsbeschaffung von
relevanter internationaler Literatur
3 Evidenzbewertung
Evidenzbewertung
Überprüfung der Literatur (externe Evidenz)
auf ihre Validität
4 Umsetzung
Umsetzung
Berücksichtigung der gewonnenen
Erkenntnisse in der Therapieentscheidung
5 Evaluation
Evaluation
Selbstkritik und ggf. Anpassung der
bisherigen Vorgehensweise
Therapieentscheidung
*Klinische Epidemiologie:
Wissenschaft zur Untersuchung der Variabilität von
Krankheitsverläufen und ihrer Abhängigkeit von 17
Quelle: www.cochrane.de diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Weiss
2006, Clinical Epidemiology)1 Fragestellung
Fragestellung
Formulierung der Fragestellung: 2 Literaturrecherche
Literaturrecherche
Eine Hilfe bietet das PICO-Schema 3 Evidenzbewertung
Evidenzbewertung
4 Umsetzung
Umsetzung
5 Evaluation
Evaluation
Therapieentscheidung
PICO-Schema
P Patient population (Patient und sein Problem)
I Intervention (d.h. Behandlung)
C Comparison (Alternativmaßnahme oder keine Behandlung)
Outcome, d.h. das Behandlungsziel (z.B. Mortalität,
O
Lebensqualität)
181 Fragestellung
Fragestellung
Literaturrecherche 2 Literaturrecherche
Literaturrecherche
3 Evidenzbewertung
Evidenzbewertung
4 Umsetzung
Umsetzung
Ziel: Suche nach Evidenz in der wissenschaftlichen Literatur 5 Evaluation
Evaluation
Therapieentscheidung
Literaturdatenbanken:
Medline/ Pubmed
DIMDI
Cochrane Library
OVID (BIOSIS, PSYCINFO)
"Graue Literatur"
Dissertationen, interne Berichte
Zeitschriften ohne Peer Review
Zitate in Fachzeitschriften
191 Fragestellung
Fragestellung
Bewertung der externen Evidenz I 2 Literaturrecherche
Literaturrecherche
Validität des Studiendesigns
3 Evidenzbewertung
Evidenzbewertung
4 Umsetzung
Umsetzung
5 Evaluation
Evaluation
Klassifikation der Evidenzgüte von Einzelstudien Therapieentscheidung
Abnehmende Qualität der Information
Evidenzstufe Evidenz-Typ
wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch
Ia hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs)
Ib wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT
wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
IIa (Kohortenstudie)
wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasi-
IIb experimenteller Studien
mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie
III (Fall-Kontroll-Studie)
Expertenmeinungen (aus klinischer Erfahrung), Fall-Serien,
IV beschreibende Studien
20
Quelle: www.cochrane.de1 Fragestellung
Fragestellung
Bewertung der externen Evidenz II 2 Literaturrecherche
Literaturrecherche
Empfehlungsgrade
3 Evidenzbewertung
Evidenzbewertung
4 Umsetzung
Umsetzung
5 Evaluation
Evaluation
Therapieentscheidung
Empfehlungsgrade zur Bewertung der Gesamtevidenz
Abnehmender Empfehlungsgrad
Empfehlungs-
Güte der gesamten vorliegenden Evidenz zu einer Fragestellung
grad
Beruhend auf den Graden Ia und Ib des Evidenztyps, d.h. die
A Empfehlung stützt sich auf Veröffentlichungen guter Qualität, die
mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie enthalten.
Beruhend auf den Graden IIa, IIb und III des Evidenztyps; d.h. die
B Empfehlung stützt sich auf gut angelegte, nicht randomisierte,
klinische Studien.
Beruhend auf Evidenzgrad IV, d.h. die Empfehlung leitet sich ab aus
Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen,
C Konsensuskonferenzen und/ oder klinischer Erfahrung anerkannter
Autoritäten. Die Stufe C weist auf das Fehlen direkt anwendbarer
klinischer Studien guter Qualität hin.
21
Quelle: www.aezq.deAnwendung der Evidenz in
1 Fragestellung
Fragestellung
2 Literaturrecherche
Literaturrecherche
Einklang mit der klinischen 3 Evidenzbewertung
Evidenzbewertung
Erfahrung und den 4 Umsetzung
Umsetzung
Patientenpräferenzen
5 Evaluation
Evaluation
Therapieentscheidung
Welche Studien sind
einzubeziehen?
Kann die gefundene Evidenz bei
Äußere der konkreten Fragestellung
Evidenz helfen?
In welchem Maß ist Inwieweit sind Werte und
die ärztliche Erfahrung EbM Präferenzen von Patienten
und Kompetenz mit und Angehörigen zu
einzubeziehen? berücksichtigen?
Innere Patienten-
Evidenz präferenz
Herausforderung der EbM: Die Gewichtung von äußerer und innerer Evidenz und von
Patientenpräferenzen ist ein von vielen Einflüssen abhängiger Prozess
22
Antes et al., Kommentierende Synopse zur Kosten-Nutzen-Bewertung 20071 Fragestellung
Fragestellung
Evaluation 2
3
Literaturrecherche
Literaturrecherche
Evidenzbewertung
Evidenzbewertung
4 Umsetzung
Umsetzung
5 Evaluation
Evaluation
Therapieentscheidung
Selbstkritik und ggf. Anpassung der bisherigen Vorgehensweise!
23„Instrumente“ der EbM: Wissenstransfer der
Evidenz in die therapeutische Praxis
Leitlinien
HTA-Berichte
Grundlage
für
Ergebnisse der EbM Nutzung
Patienteninformationen
der
EbM
in der Praxis
Systematische
Übersichtsarbeiten, z.B.
Cochrane Reviews
Datenbanken mit der
vorhandenen Evidenz
24Abgrenzung der Begriffe EbM und HTA
EbM (Evidence-based Medicine)
Die bestmöglichen Fakten für die Behandlung von Patienten bereitstellen.
Methode zur expliziten Darstellung von medizinischen Entscheidungen
basierend auf systematischen Untersuchungen
HTA (Health Technology Assessment)
Bewertung von medizinischen Technologien im Hinblick auf Sicherheit,
Effektivität, Effizienz, Evidenz, Kosten, Nutzen, ethischen sowie gesetzlichen
Implikationen
im Vergleich mit anderen Technologien
Koordinierende Instanz für die Förderung von HTA Berichten ist das Deutsche
Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI).
www.dimdi.de
25 Bewertung wissenschaftlicher Literatur
Bewertung wissenschaftlicher Literatur
Charakteristika wissenschaftlicher Studien
Geplant
detailliertes Prüfprotokoll
Ausreichender Stichprobenumfang
basierend auf reproduzierbaren, realistischen Annahmen und Berechnungen
Formulierung klarer Zielkriterien: Haupt- und Nebenzielkriterien
klinische Relevanz
entsprechende Sensitivität und Spezifität
Randomisierung
mindestens eine Kontrollgruppe
wenn möglich verblindet/ doppelt verblindet
korrekte Durchführung des Studienprotokolls
Geprüfte Datenqualität
Hochwertige Statistische Analyse
27CONSORT -
Consolidated Standards of Reporting Trials
Ziel: Standards, um
Autoren von
wissenschaftlichen
Artikeln anzuleiten,
die Darstellung der
Ergebnisse korrekt
und transparent
darzustellen!
28
Moher et al. Das CONSORT Statement. 2001CONSORT -
Consolidated Standards of Reporting Trials
29
Moher et al. Das CONSORT Statement. 2001CONSORT -
Consolidated Standards of Reporting Trials
30
Moher et al. Das CONSORT Statement. 2001CONSORT -
Consolidated Standards of Reporting Trials
Update 2010
Weitere Informationen Beschreibung
Registrierung Reg.Nr und Name
Studienregister
Studienprotokoll Verfügbarkeit des
Studienprotokolls
Finanzierung Quelle der Finanzierung und
weitere Unterstützung, Rolle
des Sponsors
31
Moher et al. Das CONSORT Statement. 2001Stichprobe
Stichprobe
Grundgesamtheit, Population
Gruppe, über die eine Aussage gemacht werden soll
Ein- und Ausschlusskriterien
Repräsentative Stichprobe
charakteristische Teilmenge für die Grundgesamtheit
• Stichprobenauswahl
Randomisierung
Stratifizierung
Clusterbildung
• Stichprobengröße
Repräsentativität der Stichprobe für die interessierende
Grundgesamtheit muss gegeben sein
32Beispiele: Studiendesigns
Parallelgruppen
Zwei oder mehrere unabhängige, aber vergleichbare Gruppen
• zeitlich parallel behandelt
• unterschiedliche Therapieformen
Cross-over
Eine Gruppe wird mit zwei oder mehreren aufeinander folgenden Therapien
behandelt.
Jeder Proband erhält jede Therapie aber in unterschiedlicher Reihenfolge
• Randomisierung der Reihenfolge (z.B. ACB, BAC, BCA, CAB, CBA)
• Carry-over-Effekte!
Faktorielles Design
Kombination von zwei oder mehreren Einflussfaktoren
• Wechselwirkungen überprüfbar
33Beispiel: Parallelgruppenstudie
z.B. Untersuchung der Wirksamkeit eines neuen blutdrucksenkenden
Medikaments im Vergleich zur Standardtherapie ( Kontrollgruppe); oder auch
Placebo
Nullhypothese H0: die beiden Therapien sind gleich wirksam
z.B. ist die Änderung des diastolischen Blutdrucks durchschnittlich in beiden
Gruppen gleich hoch
Die Ungültigkeit der Nullhypothese ist zu beweisen!
Alternativhypothese H1: die beiden Therapien sind unterschiedlich stark wirksam
Voraussetzung für diese Untersuchung ist, dass beide Gruppen in ihren
wesentlichen Baseline-Eigenschaften übereinstimmen!
34Randomized Controlled Trial (RCT)
Randomisiert
Zufällige Zuteilung zu einer Therapieform
• Stratifizierung
Kontrolliert
Mindestens eine Kontrollgruppe
• z.B. Vergleich mit Standardtherapie, Placebo-Kontrolle
• Statistische Vergleichbarkeit der wesentlichen Merkmale beider
Gruppen (Baseline-Analyse)
Verblindet
offen
Einfach verblindet: Patient weiß nicht, welche Therapie er bekommt
Doppelt verblindet: Patient und Arzt wissen nicht, welche Therapie der
Patient bekommt
35
Quelle: Gordis L. Epidemiologie. 2001Randomisierung
zufällige Zuordnung eines Subjektes einer Stichprobe zu einer der Gruppen des
Einflussfaktors
z.B. anhand eines Zufallsgenerators
Ziel: Vermeidung eines Selection bias
jedes Subjekt hat die gleiche Chance zufällig einer Gruppe zugeteilt zu
werden
Stichprobe (N=100)
Randomisierung Randomisierung
Therapie A Therapie B
36
N=50 N=50Interne vs. externe Validität
Interne Validität
Vermeidung von möglichen Fehlern bei der Planung, Durchführung, Analyse
und Präsentation
Externe Validität
Generalisierbarkeit und Übertragbarkeit der Ergebnisse
• Ein- und Ausschlusskriterien
37Mögliche Verzerrungen (Biases)
Bias = systematische Abweichung, Verzerrung
Selection bias (Auswahl der Teilnehmer)
Vermeidung durch Randomisierung
Measurement bias (Erhebung der Endpunkte)
Vermeidung durch Verblingung
Attrition bias (Verlust von Teilnehmern)
Drop-outs
Responder bias
Publication bias
Interpretationsbias
Je geringer das Risiko für bias in einer Studie, desto
valider die Ergebnisse
38Was wird gemessen?
Zielgröße(n)
Haupt- und Nebenzielgrößen
Einflussgröße(n)
können Einfluss auf die Zielgröße(n) haben
Störgröße(n)
nicht von primären Studieninteresse
können das Studienergebnis jedoch beeinfluss bzw. verzerren (biases)
Störgröße
Einflussgröße System Zielgröße
39Ergebnisse wissenschaftlicher Studien
Patientenrelevante Endpunkte
Mortalität
Morbidität
Lebensqualität
Surrogatpunkte
nicht so aussagekräftig wie patientenrelevante Endpunkte
werden häufig als Ersatz für patientenrelevante Endpunkte verwendet
positive bzw. negative Veränderung im Surrogatpunkt muss mit
entsprechender Veränderung im patientenrelevanten Endpunkt einhergehen
40Kohortenstudie vs. Fall-Kontroll-Studie
Design einer Kohortenstudie
nicht
Exponiert
Exponiert
Entwickeln Entwickeln
Entwickeln Entwickeln Krankheit
Krankheit
Krankheit Krankheit nicht
nicht
41
Quelle: Gordis L. Epidemiologie. 2001Kohortenstudie vs. Fall-Kontroll-Studie
Design einer Kohortenstudie
Nicht Nicht
Exponiert exponiert Exponiert exponiert
keine
Krankheit Krankheit
"Fälle" "Kontrollen"
42
Quelle: Gordis L. Epidemiologie. 2001Bewertung wissenschaftlicher Literatur
1972
1984
1980
?
1995
1966
1985
Die valide und aussagekräftige
1984 Bewertung von Interventionen
1962
1993 erfordert qualitativ hochwertige
1995
1993
und in einer hohen Anzahl
1995 verfügbare Evidenz!
1995
1994
1991
1985
1982
43Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
Der G-BA wurde am 1. Januar 2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) errichtet.
Seit dem 1. Juli 2008 werden alle Entscheidungen in einem einzigen
sektorenübergreifend besetzten Beschlussgremium für ambulante, ärztliche und
zahnärztliche, sowie stationäre Belange getroffen.
44
Quelle: www.g-ba.deIQWIG
Das Deutsche Cochrane Zentrum
"Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) ist seit März 1999 eine Entität der
Cochrance Collaboration (CC), eines internationalen Netzwerkes von Ärzten,
Wissenschaftlern, Methodikern, etc.
Die Hauptaufgabe der Cochrane Collaboration ist die Erstellung, Verbreitung und
Aktualisierung von systematischen Übersichtsarbeiten in der Medizin. Diese
Übersichtsarbeiten werden in der Datenbank The Cochrane Library veröffentlicht
und bieten Akteuren im Gesundheitswesen eine wissenschaftlich fundierte
Informationsgrundlage, um den aktuellen Stand der klinischen Forschung in
kurzer Zeit objektiv beurteilen zu können.
Das Deutsche Cochrane Zentrum vertritt die Cochrane Collaboration im deutschen
Sprachraum und ist Anlaufstelle für Interessenten. Es ist zuständig für
Deutschland, Österreich, Teile der Schweiz, Liechtenstein sowie auch für
Tschechien, Slowakei und Ungarn."
Quelle: www.cochrane.de
46Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!
47
47Internetquellen • Das Deutsche Cochrane Zentrum www.cochrane.de • Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin www.aezq.de • Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information www.dimdi.de • CONSORT http://www.consort-statement.org/ • Der Gemeinsame Bundesausschuss www.g-ba.de
Sie können auch lesen
