Minimalinvasive Chirurgie beim Neugeborenen - VNR: 2760602018125360009
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Fortbildung
Minimalinvasive Chirurgie beim Neugeborenen
VNR: 2760602018125360009
Dr. med. Lars Benjamin Burghardt, Dr. med. Florian Obermayr, Dr. med. Reza Vahdad, Univ.-Prof. Dr. med. Guido Seitz
Die minimal-invasive Chirurgie ist seit vielen einer Inzidenz von 1:300–900 Lebendge- aufgrund von Komorbiditäten nicht ope-
Jahren in den operativen Fächern etabliert. burten. Der Erkrankungsgipfel liegt bei ei- rationsfähig sind.
Die Vorteile des geringeren postoperativen nem Lebensalter von ca. vier bis sechs Bei der konventionellen, offenen Operati-
Schmerzes, der schnelleren Rekonvaleszenz Wochen. Männliche Säuglinge sind häufi- on wird über einen ca. 5 cm großen Rip-
und nicht zuletzt der geringeren Narbenbil- ger betroffen als weibliche. Das Leitsymp- penbogenrandschnitt, einen queren Ober-
dung sind hinreichend bekannt [1, 2, 3]. Ne- tom ist das schwallartige Erbrechen nach bauchschnitt oder einen supraumbilicalen
ben den etablierten Verfahren wie der lapa- den Mahlzeiten, welches durch die Ma- Zugang [10] der Pylorus hervorluxiert
roskopischen Appendektomie, Cholezystek- gendistension bei ausbleibendem Über- (Zugangswege siehe Abb. 1) und an-
tomie oder Eingriffen zur Biopsieentnahme tritt der Milchnahrung ins Duodenum her- schließend die Serosa samt hypertropher
zum Beispiel am Ovar oder der Leber können vorgerufen wird. In der Folge kann der Muscularis unter Schonung der Mucosa
zunehmend auch komplexere Krankheitsbil- Säugling nicht ernährt werden. Die Diag- gespalten, sodass sich die Muskulatur des
der minimal-invasiv behandelt werden. nose erfolgt sonografisch (siehe Abb. 1). Pylorus öffnet und die Nahrungspassage
Auch bei Neugeborenen und Säuglingen wieder hergestellt ist (Technik nach We-
können zahlreiche Eingriffe in spezialisier- ber-Ramstedt).
ten Zentren minimal-invasiv durchgeführt Im Jahre 1991 [11] wurde erstmals die la-
werden. Dazu gehört auch die Korrektur paroskopische Operation beschrieben.
komplexer Fehlbildungen. Der Zugang erfolgt über eine 5 mm Mini-
Einen hohen Stellenwert besitzen laparo- laparotomie am Nabel [5] sowie über
skopische Verfahren sowohl bei der Pri- zwei 3 mm Trokareintrittsstellen im lin-
märkorrektur als auch bei der Assistenz ken und rechten Oberbauch (siehe
konventioneller Operationsverfahren wie Abb. 2). Die Operation entspricht der of-
zum Beispiel bei Analatresien oder dem fenen Operation. Hierbei erfolgt die Inzi-
Morbus Hirschsprung. Die Laparoskopie sion der Serosa mittels speziellem Pylo-
kann hier das Operationstrauma verrin- rusmesser und anschließend des Sprei-
gern, die Operationssicherheit erhöhen zen der Muscularis mit einem laparosko-
sowie auch zusätzliche Diagnostik bieten. Abb. 1: Sonographisches Bilde des hypertrophen pischen Pylorusspreizer (siehe Abb. 3).
Die minimal-invasive Chirurgie im Kindesal- Pylorus. Man erkennt den die deutliche Wandver- Postoperativ können die Patienten in der
ter bedarf nicht nur einer besonderen Aus- dickung der Muscularis des Pylorus. Eine Passage Regel am OP-Tag kostaufgebaut werden,
bildung der Operateure, sondern auch ei- kann nicht nachgewiesen werden. welcher innerhalb weniger Tage abge-
nes speziellen OP-Instrumentariums um schlossen ist [12].
auch auf engstem Raum komplexe Proze- Bei fortbestehender Erkrankung kann eine Typische Komplikationen der Operation
duren durchführen zu können. Hierfür ste- Exsikkose, metabolische Alkalose und sind die Verletzung der Mucosa, eine in-
hen Instrumente mit einem Durchmesser Dystrophie entstehen [6]. Vor der Opera- komplette Spaltung der Muscularis oder
von 3 mm und weniger zur Verfügung. Ent- tion ist daher meist ein Ausgleich der Ex- Wundinfektionen.
sprechend sind nur kleinste Hautinzisionen sikkose sowie des Elektrolyt- und Säure- Vergleichende Studien ergaben die
erforderlich [4, 5]. Der Nachteil der mini- Base-Status erforderlich [7]. Gleichwertigkeit des laparoskopischen
mal-invasiven Chirurgie ist sicherlich eine Theoretisch gibt es konservative Thera- Vorgehens in Hinblick auf die Gesamt-
gewisse Lernkurve, welche der Operateur pieoptionen wie die orale oder parentera- komplikationsrate von 2,2 % (Laparosko-
durchlaufen muss und daher diese Opera- le Atropin- oder Scopolamintherapie, die pie) vs. 4,9 % (offene OP, p=0,35) und
tionen nur an ausgewiesen Zentren im Kin- jedoch einen mehrwöchigen Kranken- der OP-Dauer (lap. 25 min, offen 28 min;
desalter angeboten werden können. Im Fol- hausaufenthalt bedeuten würden. Hinzu- p = 0,67; [13, 14, 15]). Die postoperative
genden werden ausgewählte Krankheitsbil- kommt, dass deren Erfolgsrate lediglich Aufenthaltsdauer erwies sich insgesamt
der vorgestellt, bei denen minimal-invasive zwischen 70–80 Prozent (%) liegt [8, 9]. als kürzer. Sie beträgt beim laparoskopi-
Techniken zum Einsatz kommen. Es besteht daher Konsens, dass die opera- schen Vorgehen ca. 34h, bei der offenen
tive Therapie aufgrund der niedrigen Methode 44h (p=0,027) [16, 17].
Hypertrophe Pylorusstenose Komplikationsrate und des kurzen Hei- Die Rate der Mucosaverletzungen war bei
lungsverlaufes die Therapie der Wahl ist. der offenen gegenüber der laparoskopi-
Die hypertrophe Pylorusstenose ist eine Die konservative Therapie bleibt dagegen schen Methode gleich [18]. Eine solche
Erkrankung des frühen Säuglingsalters mit ausgewählten Patienten vorbehalten, die Verletzung wird durch eine Mucosa- oder
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Abb. 2: Zugangswege zur Pyloromyotomie
A: Oberbauchlaparotomie rechts
B: supraumbilicaler Zugang nach Bianchi
C: laparoskopische Trokarplatzierungen
a b
Abb. 3: Vorgehen bei der laparoskopischen Pyloromyotomie. a: Ertasten der Grenzen des hypertrophen Pylorus
b: Spreizen der hypertrophen Muscularis unter Erhaltung der Serosa
Allschichtnaht versorgt. Dadurch verlän- Zu Langzeit-Komplikationen gibt es bis- wickeln [23]. Weiterhin gibt es Hinweise,
gern sich in der Regel der Kostaufbau und her keine Untersuchungen die zwischen dass diese Patienten im Alter ein höheres
der stationäre Aufenthalt [19]. offenem und minimal-invasivem Vorge- Risiko von 1–2 % für peptische Ulcera
Die inkomplette Spaltung tritt beim lapa- hen unterscheiden. Langzeit-Rezidive des Magens haben, möglicherweise auf-
roskopischen Vorgehen etwas häufiger sind eine Rarität. Kinder mit stattgehab- grund einer Motilitätsstörung des Pylo-
auf. Dies scheint operationstechnisch be- ter Pylorusstenose haben ein vier- bis rus. Es wurde nachgewiesen, dass in
dingt zu sein, da die Identifikation der ver- fünffach höheres Risiko im späteren Le- 12–35 % ein gastroduodenaler Reflux
dickten Muskulatur nur durch Blickdiag- ben chronische Bauchschmerzen zu ent- vorliegt [24, 25].
nostik ohne taktile Rückmeldung schwie-
riger ist. Untersuchungen zeigen, dass
diese Komplikation durch einen Algorith-
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mus, bei dem die zu spreizende Strecke
mit der Rückseite eines Hakens definiert
wird, gesenkt werden kann [20]. Eine wei-
tere Methode ist die Verwendung einer
unter laparoskopischer Sicht eingeführten
konventionellen Gefäßklemme zum Fas-
sen des Pylorus [21].
Der postoperative Kostaufbau gelingt
nach laparoskopischer OP im Vergleich
zur konventionellen OP schneller [15]. Ei-
ne Erklärung hierfür kann sein, dass die
Magen-Darm-Passage durch das geringe-
re OP-Trauma weniger beeinträchtigt
wird. Das kosmetische Ergebnis erwies
sich als deutlich besser im Vergleich zum
konventionellen Zugang [22].
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Laparoskopie
Vorteile
• Schnellerer Kostaufbau
• Kürzerer stationärer Aufenthalt
• Bessere Kosmetik
Nachteile
• Höheres Risiko einer inkompletten
Mucosaspaltung
• Technische Ausstattung nötig
• Chirurgische Lernkurve
Invagination
Abb. 4: Schemazeichnung einer Invagination, das terminale Ileum stülpt sich ins Coecum.
Die Invagination ist eine akute Erkran-
kung des Säugling- und Kleinkindalters.
Durch die Invagination eines proximalen
in ein distales Darmsegment (meist ter-
minales Ileum in Coecum) kommt es zu
einem mechanischen Ileus (siehe
Abb. 4). Die Invagination tritt häufig im
Rahmen von Magen-Darm-Infektionen
auf, da die vergrößerten mesenterialen
Lymphknoten als Leitstruktur für das In-
vaginat dienen. Eine weitere mögliche
Leitstruktur ist das Meckel’sche Diverti-
kel. Symptome sind plötzlich auftreten-
der Abdominalschmerz, Erbrechen sowie
Hämatochezie. Die Diagnose wird mit-
tels des sonographischen Nachweises ei-
ner Kokarde oder dem „Pseudo-Kidney-
Sign“ gestellt [26].
Wenn keine akuten Kontraindikationen
wie massiver peranaler Blutabgang, Peri-
tonitis oder Zeichen einer Perforation be-
stehen, erfolgt zunächst ein Repositions-
versuch mittels hohem Einlauf unter sono-
graphischer oder radiologischer Kontrolle Abb. 5: Algorithmus zur Diagnostik und Therapie bei ileocolischer Invagination am Universitäts-
als Kontrasteinlauf [27]. klinikum Marburg.
Gelingt die hydrostatische Desinvaginati-
on nicht, muss operativ vorgegangen wer- 2. Durch moderaten Zug am proximalen er bei laparoskopischen Desinvaginatio-
den. Auch bei unklarem sonographischem Invaginat wird der Invaginatkopf nach nen wird in der Literatur als signifikant
oder radiologischem Befund erfolgt eine oral reponiert und ausgestülpt (siehe niedriger angegeben [28, 29].
chirurgische Exploration (siehe Abb. 5). Abb. 6). Ist ein Meckel’sches-Divertikel ursächlich
Offen chirurgisch erfolgt die Reduktion Die Desinvagination kann in bis zu 70 % für die Invagination, so kann dieses ggf.
des Invaginates nach Hutchinson in der der Fälle laparoskopisch gelöst werden minimal-invasiv abgetragen werden.
Regel über einen 5–7 cm großen pararek- [28]. Der Zugang erfolgt über eine umbili- Liegt ein schmalbasiges Divertikel vor, so
talen Zugang. Durch manuellen Druck auf cale Minilaparotomie sowie über zwei wei- ist die intraperitoneale Resektion mittels
den Invaginatkopf wird dieser nach distal tere Trokare im Unterbauch. Untersu- Stapler möglich, bei breitbasigeren Be-
ausgestülpt. Minimal-invasiv kann diese chungen zeigen eine Gleichwertigkeit von funden besteht die Möglichkeit das Di-
Technik modifiziert angewandt werden. Laparoskopie und offen chirurgischem vertikel durch den umbilicalen Zugang
Hierbei gibt es zwei Möglichkeiten: Vorgehen bezüglich möglicher Komplika- hervorzuluxieren und offen – je nach Be-
1. Laparoskopische Hutchinson-Manö- tionen, wie iatrogene Darmperforationen, fund – zu exzidieren oder eine Ileumseg-
ver mit Druck auf das Invaginat von postoperativen Adhäsionsileus oder mentresektion durchzuführen. Bei aus-
distal mittels laparoskopischer Darm- Wundinfektionen sowie bei der OP-Dauer geprägten Entzündungen oder stark ent-
fasszangen; und Re-Invaginationsrate. Die Verweildau- zündlichen Befunden wie auch bei Perfo-
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Ösophagusatresie
Abb. 6: Technik der
laparoskopischen Die Ösophagusatresie ist eine angeborene
Desinvagination: Erkrankung des Neugeborenen mit einer
Das terminale Ileum Inzidenz von 1:3000 Geburten. Die Klassi-
und das Coecum fikation erfolgt nach Vogt in 5 Typen (sie-
werden mit Darmfass- he Abb. 7). Typ 3b mit unterer tracheoö-
zangen gehalten, sophagealer Fistel ist mit 85–95 % die
durch vorsichtige häufigste Form. Man unterscheidet kurz-
Traktion erfolgt das streckige (Abstand zwischen oberem und
Ausstülpen des invagi- unterem Blindsack unter 2–3 Wirbelkör-
nierten Ileums. per) und langstreckige Ösophagusatre-
sien.
Die Verdachtsdiagnose wird heute in der
Regel pränatal gestellt. Mögliche Zeichen
hierfür sind ein Polyhydramnion, eine feh-
lende Magenblase und unter Umständen
ein schlechtes Wachstum des Feten. Post-
natal fallen die Kinder durch eine respira-
torische Anpassungsstörung aufgrund der
Aspiration von Fruchtwasser sowie durch
vermehrtes Speicheln auf. Eine Magen-
sonde lässt sich nicht platzieren. Im Rönt-
gen-Thorax zeigt sich die Spitze der maxi-
mal vorgeschobenen Magensonde umge-
schlagen im oberen Ösophagus. Ein Vor-
schieben der Magensonde in den Magen
kann jedoch auch bei Fällen mit oberer
und unterer Fistel gelingen.
Die Therapie bei kurzstreckigen Ösopha-
gusatresien besteht im Verschluss der tra-
cheoösophagealen Fistel sowie einer
Anastomose zwischen oberem und unte-
rem Blindsack.
Konventionell erfolgt die Operation über ei-
nen extrapleuralen, posterolateralen Zu-
gang. Durch diesen Zugang können Kompli-
kationen wie eine Scapula alata durch Ver-
letzung des Nervus thoracicus longus auf-
treten. Brustmuskelfehlentwicklungen so-
Abb. 7: Wichtige Varianten der Ösophagusatresie. A: Typ II mit langstreckig fehlender Speiseröhre, wie Thoraxassymmetrien können durch ei-
B: Typ IIIb als häufigste Variante mit unterer Verbindung zwischen Speiseröhre und Luftröhre, ne Verletzung des M. serratus anterior ent-
C: Typ IV mit durchgängiger Speiseröhre und Fistel zwischen Speise- und Luftröhre (H-Fistel). Weitere stehen. Rippenfusionen und Skoliosen kön-
Varianten sind Typ IIIa mit oberer tracheooesophagealer Fistel und IIIc mit oberer und unterer Fistel. nen Folge des intercostalen Zuganges und
dessen Verschluss sein [32]. Bei Erwachse-
ration ist oft eine Konversion auf ein offe- nen sind in bis zu 50 % chronische Schmer-
nes Vorgehen unumgänglich [30, 31]. Laparoskopie zen nach Thorakotomie beschrieben [33].
Weiterhin können auffällige Lymphkno- Vorteile Im Jahre 1999 erfolgte die Erstbeschrei-
ten zur histopathologischen Begutach- • Geringes Trauma und gute Kosmetik bung der thorakoskopischen Korrektur
tung exzidiert werden. Liegt eine Nekro- Nachteile [34]. Der thorakoskopische Zugang ist
se des betroffenen invaginierten Darm- • Nur zu 70 % Erfolgsrate dem offenen bezüglich postoperativen
abschnittes vor oder ist das Invaginat • Bei nekrotischem Darmsegment Schmerzen und schnellerem Kostaufbau
stark impaktiert und kann auch nach Konversion notwendig überlegen. Das kosmetische Ergebnis ist
Konversion nicht reponiert werden, er- sehr gut [35]. Zur Identifikation der Fistel
folgt die Darmresektion und primäre ist es hilfreich, präoperativ eine Tracheo-
Anastomose über einen offenen Zugang. bronchoskopie durchzuführen. Diese hilft
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Fortbildung die Lokalisation der Fistel besser einschät- besteht bei 58 % der erwachsenen Pa- zen zu können und erlaubt hier ein zielge- tienten und 50 % aller Patienten bekla- richteteres Vorgehen. Zudem kann durch gen Ösophagusmotilitätsstörungen in Ballonokklusion eine Magendistension Form von Dysphagie. 18 % aller Patien- verhindert werden [36]. Zusätzlich ist es ten geben daher an, dass ihre Lebensqua- in einigen Fällen möglich den rechten lität reduziert sei [56]. Vergleichende Hauptbronchus mittels Fogarty-Katheter Untersuchungen, die das offene Vorge- zu intubieren und zu okkludieren. Hier- hen mit dem thorakoskopischen Eingriff durch wird die rechte Lunge nicht mehr vergleichen, stehen jedoch noch aus. belüftet und kann durch die CO2-Insuffla- tion während der Thorakoskopie kompri- Thorakoskopie miert werden. Damit erreicht der Opera- Vorteile teur eine deutlich bessere Übersicht. Eige- • Geringere postoperative Schmerzen ne Erfahrungen zeigen jedoch, dass dies in Abb. 8: Abdomenübersichtsaufnahme mit • Schnellerer Kostaufbau vielen Fällen aufgrund von Beatmungspro- typischem „Double-Bubble“-Zeichen bei • Besseres Langzeitergebnis durch blemen nicht toleriert wird. Duodenalatresie. Vermeidung der Thorakotomie? Es konnte nachgewiesen werden, dass Nachteile sich die Komplikationsrate bezüglich rativ in ähnlich hohen Prozentsätzen auf • Anspruchsvolle OP mit flacher Anastomoseninsuffizienz und Striktur, die [45, 46, 47]. Lernkurve Dauer der postoperativen Nachbeatmung Die thorakoskopische Operation ist an- • Anästhesiologisch herausfordern- und die Notwendigkeit zu einer sekundä- spruchsvoll und es besteht eine herausfor- der Eingriff aufgrund des intratho- ren Fundoplicatio bei relevantem gastro- dernde Lernkurve, die sich in abnehmen- rakal erhöhten Druckes ösophagealem Reflux zwischen offener der Komplikationsrate mit zunehmender • Ungeklärte neurologische Langzeit- Korrektur und thorakoskopischen Vorge- Erfahrung eines Zentrums zeigt [48]. Der auswirkungen der intraoperativen hen nicht unterscheidet [37, 38]. verbesserten Sicht mittels endoskopischer Hyperkapnie und erniedrigter cere- Auch bei Frühgeborenen mit einem Ge- Optik steht ein begrenzteres Arbeitsfeld braler Gewebssauerstoffsättigung burtsgewicht von
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zur Entlastung. Die Therapie besteht aus onsverfahren, die sich in der Art des trans-
einer Duodeno-Duodenostomie mit rau- analen Durchzuges unterscheiden, sind
tenförmiger Anastomose. beschrieben worden (OPs nach Svenson,
Der herkömmliche Zugang erfolgt über Rehbein, Duhamel, Soave und Langer/De-
einen Hautschnitt im rechten Oberbauch. la-Torre). Während die klassischen OP-
Die Mobilisation des Duodenums erfolgt Verfahren einer Laparotomie bedürfen,
mittels des Kocher-Manövers. Nach der erfolgt beim transanal-endorektalen Rek-
Hinterwandnaht der Anastomose wird tum-Durchzug (ERPT) die Darmresektion
transanastomotisch eine nasale Ernäh- von transanal ohne zusätzliche Laparoto-
rungssonde eingelegt, damit das Kind mie [63].
frühzeitig ernährt werden kann. Ziel ist die Behebung der Obstruktion durch
Die erste laparoskopische Operation er- Resektion des aganglionären Darmes sowie
folgte im Jahre 2001. Die Konversionsrate ein ausreichender Erhalt der Kontinenz.
hin zur offenen OP wird in der Literatur als Bei langstreckigen Aganglionosen ist ei-
hoch beschrieben und beträgt ca. 20 %. ne intraperitoneale Mobilisation des dis-
Die Schwierigkeit liegt im begrenzten talen Colons und Rektums erforderlich.
Raum zur Durchführung der laparosko- Die kombinierte Laparoskopie mit der
pisch handgenähten Anastomose sowie transanalen Durchzugs-OP kann mehrere
an der hohen Rate von ca. 36 % an beglei- Vorteile bieten (Trokarplatzierung siehe
tenden gastrointestinalen Fehlbildungen Abb. 9). Zum einen kann durch die Lapa-
wie Malrotationsstörungen, Ösophagusa- Abb. 9: Trokarplatzierung bei laparoskopisch- roskopie das nötige Ausmaß der Rektum-
tresien oder Colonaganglionosen [58]. assistierter transanaler Durchzugs-Operation resektion bestimmt werden. Dieses ge-
Die Komplikationsrate ist in Hinblick auf schieht zunächst durch den makroskopi-
die Anastomoseninsuffizienz bei der lapa- M. Hirschsprung schen Eindruck; der aganglionäre Darm
roskopischen Versorgung höher (1,8 % zu zeigt sich kontrahiert, in der Transitions-
4,4 %). Weiterhin werden Pathologien des Der M. Hirschsprung ist eine angeborene zone ist die Darmwand verdickt, oral die-
Gastrointestinaltraktes distal der Stenose Erkrankung des enterischen Nervensys- ses Bereiches ist der Darm dilatiert. End-
im Vergleich zur offenen Operation häufi- tems, die in einer Aganglionose des Ko- gültig kann mittels Schnellschnitt durch
ger nicht festgestellt [59]. Zudem besteht lons in variabler Länge resultiert. Hier- den Nachweis von Ganglienzellen im Ple-
das seltene Risiko einer Gasembolie durch durch kommt es zu einer fehlenden Rela- xus myentericus die nötige Resektions-
das Pneumoperitoneum [60]. xation der Muskulatur. Die Maximalform länge sicher bestimmt werden. Weiterhin
Die technische Weiterentwicklung durch der Erkrankung ist die totale Colon-Agan- kann die Mobilisation des Rektums sowie
die Einführung von Clips bei der Naht der glionose, das sogenannte Zuelzer-Wilson- die Durchtrennung der versorgenden
Anastomose führte zu einer Vereinfachung Syndrom. Mesenterialgefäße des betroffenen Rek-
des laparoskopischen Eingriffes [61]. Aktu- Die Therapie besteht aus einer Resektion tumabschnittes laparoskopisch erfolgen
elle Untersuchungen aus erfahrenen Zen- des betroffenen Darmabschnittes mit ko- und so eine Laparotomie vermieden wer-
tren zeigen die Gleichwertigkeit des laparo- loanaler Anastomose. Mehrere Operati- den [64].
skopischen Vorgehens in Bezug auf OP-
Dauer, Zeit der postoperativen Nachbeat-
mung und der Zeit bis zum vollständigen
Anzeige
Kostaufbau. Die Rate der Anastomosenin-
suffizienzen ist leicht erhöht [59, 62]. Eine
eindeutige Überlegenheit des minimal-inva-
siven Vorgehens ist nicht nachgewiesen.
Laparoskopie
Vorteile
• Geringeres Trauma
• Bessere Kosmetik
Nachteile
• Technisch anspruchsvoll
• Leicht erhöhte Anastomoseninsuf-
fizienz
• Begleitfehlbildungen werden häufi-
ger übersehen
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Fortbildung
Um jeglichen Bauchschnitt bei laparosko-
pisch-assistierter Kolektomie zu vermei- Abb. 10:
den wurde die Laparo-Endoscopic Single- TLPC-
Site Surgery (LESS)-Technik mit Natural Technik mit
Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Triport-System [65]
(NOTES)-Technik in einer totalen Trans-
analen LESS Pull-Through Colectomy
(TLPC)-Technik kombiniert. Das TLPC-
Verfahren besteht aus einem endorekta-
alle Grafiken: Rechte bei den Autoren
len Zugang mit submuköser Dissektion
beginnend 1 cm oral der Linea dentata
bis zum Erreichen der peritonealen Um-
schlagsfalte. Nach dem Erreichen der pe-
ritonealen Umschlagsfalte wird die Mus-
kularis und das Peritoneum transanal er-
öffnet. Nun wird ein Triport-System
(Olympus Surgical Technologies Europe,
Hamburg, Deutschland) transanal einge-
bracht. Die mesenteriale Resektion des zur Biopsieentnahme und Darmmobilisa- Fistel zu anderen Organen des Beckens ab-
aganglionalen Darms wird bis zum Errei- tion liegen jedoch auf der Hand. gesetzt und das Rektum durch den Be-
chen des normoganglionären Bereiches ckenboden in die Sphinktermuskulatur po-
fortgeführt. Nach dem Entfernen des Laparoskopie sitioniert wird. Hier zeigt sich der Vorteil
aganglionären Segmentes wird ein her- Vorteile des laparoskopisch–assistierten Vorge-
kömmliches Durchzugverfahren durch- • Möglichkeit der Inspektion des ge- hens vor allem bei hohen Formen der Ana-
geführt [65] (siehe Abb. 10). samten Kolons ohne Laparotomie latresie wie der rekto-vesicalen Fistel. Der
Auch bei der totalen Kolonaganglionose • Markierung der Resektionsgrenzen Vorteil besteht zum einen aus einem Ver-
kann die OP laparoskopisch erfolgen [66]. nach intraoperativer Schnellschnitt- meiden der Laparotomie, der Visualisie-
Der Vergleich der Ergebnisse der verschie- untersuchung rung und Versorgung einer vorhandenen
denen OP-Verfahren ist schwierig, da es Nachteile Fistel sowie der Levatormuskulatur beim
sich beim M. Hirschsprung bezüglich Pa- • Längere OP-Dauer abdominoperinealen Durchzug des atreti-
thogenese, aber auch Ausdehnung und • Vorteil gegenüber rein transanalem schen Darmes [71]. Auch Single-Incision-
Vorliegen von Begleitfehlbildungen um ein Durchzug nicht nachgewiesen Techniken kommen zum Einsatz [72].
sehr heterogenes Krankheitsbild handelt. Inzwischen ist anerkannt, dass die lapa-
Zudem fehlt eine gute Standardisierung Anorektale Malformationen roskopisch-assistierten Operationen in-
der Auswertmethoden bzw. Definition traoperative Vorteile bieten und eine
der Komplikationen, die einen Vergleich Als anorektale Malformationen bezeichnet Laparotomie vermieden werden kann.
kaum möglich machen. man Fehlbildungen von Anus, Rektum und Es besteht jedoch der Verdacht auf eine
Insgesamt sind die Raten von postopera- Genitale. Die Therapie der Wahl besteht höhere Komplikationsrate bezüglich
tiven Stuhlregulierungsproblemen bei al- aus einer so genannten posterioren Ano- Perforationen und Nahtinsuffizienzen
len OP-Methoden hoch. Obstipationsbe- rektoplastik (PSARP), bei der das atreti- ohne statistische Signifikanz [73]. Vor-
schwerden persistieren zu 21 % bei offe- sche Rektum aufgesucht, eine eventuelle teile bezüglich Kontinenz oder post-
nen OP-Verfahren und zu 10 % bei lapa-
roskopisch-assistierten Verfahren. Die
Rate an Inkontinenzbeschwerden beträgt
33 % bei offener OP im Vergleich zu 25 %
Multiple Choice-Fragen
bei laparoskopisch-assistierten Operatio- Die Multiple Choice-Fragen zum Artikel Die Teilnahme zur Erlangung von Fort-
nen. Das Auftreten einer Enterocolitis ist „Minimalinvasive Chirurgie beim Neuge- bildungspunkten ist ausschließlich on-
mit 14 % bei beiden Methoden gleich borenen“ von Dr. med. Lars Benjamin line über das Mitglieder-Portal vom
[67]. Die OP-Dauer ist bei Einsatz der La- Burghardt, Dr. med. Florian Obermayr, 25.02.2018 bis 24.02.2019 möglich.
paroskopie verlängert [68]. Bezüglich Dr. med. Reza Vahdad und Univ.-Prof. Die Fortbildung ist mit zwei Punkten
postoperativer Komplikationen, der Zeit Dr. med. Guido Seitz finden Sie im Mit- zertifiziert.
bis zum Kostaufbau und der Dauer des glieder-Portal der Landesärztekammer Mit Absenden des Fragebogens bestäti-
stationären Aufenthaltes sind beide Me- Hessen (LÄKH) (https://portal.laekh. gen Sie, dass Sie dieses CME-Modul nicht
thoden gleichwertig [69, 70]. de) sowie auf den Online-Seiten des Hes- bereits an anderer Stelle absolviert
Die Vorteile der laparoskopischen assis- sischen Ärzteblattes (www.laekh.de). haben.
tierten Operation mit guter Möglichkeit
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Fortbildung
operativer Komplikationsrate konnten ne veränderte Anatomie aufweisen, können
jedoch bisher nicht nachgewiesen wer- Komplikationen wie Darmperforationen, Le-
den [74]. berverletzungen oder eine gastro-colische Dr. med. Lars Benjamin Burghardt,
Bei tiefen Formen der anorektalen Malfor- Fistel auftreten. Durch die laparoskopisch as- Dr. med. Florian Obermayr,
mation wie zum Beispiel bei Fisteln zur sistierte Anlage einer PEG erfolgt die Anlage Dr. med. Reza Vahdad,
prostatischen Harnröhre erfolgt die Kor- unter Sicht. Hierbei erfolgt über eine Minila- Univ.-Prof. Dr. med. Guido Seitz
rektur ausschließlich von perineal. parotomie am Bauchnabel zunächst eine di-
agnostische Laparoskopie. Im Verlauf erfolgt Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Laparoskopie die Anlage einer Gastrostomiesonde durch Lehrstuhl und Klinik für Kinderchirurgie
Vorteile die Bauchdecke unter Verwendung von Standort Marburg
• Kosmetik: Vermeidung der Laparo- Traktionsnähten an der Magenwand. Im Baldingerstraße
tomie bei hohen Formen der ARM Vergleich zur diaphanoskopischen Punktion 35041 Marburg
• Bessere Visualisierung des Situs im Rahmen einer Gastroskopie ist das Risiko E-Mail: guido.seitz@med.uni-marburg.de
Nachteile einer Begleitverletzung sowie von Disloka-
• Keine statistische Signifikanz tionen der Sonde bei der laparoskopisch as-
• Verdacht auf höhere Komplikati- sistierten Anlage reduziert [75, 76].
onsraten
Laparoskopie
PEG-Anlage Vorteile
• Verminderung der Komplikations-
Die Technik der perkutanen endoskopischen rate
Gastrostomie ermöglicht die minimalinvasi- Nachteile Die Literaturhinweise finden Sie auf
ve Anlage eines dauerhaften oder temporä- • Zusätzliche Operationsnarben unserer Website www.laekh.de unter
ren Gastrostomas. Insbesondere bei Patien- • Erhöhter technischer Aufwand der Rubrik „Hessisches Ärzteblatt“.
ten, die aufgrund ihrer Vorerkrankungen ei-
Ihr „Heißer Draht“ Kinderschutzhotline berät medizinisches Fachpersonal
zum Präsidenten
Die „Medizinische Kin- tente, praxisnahe und
Telefonsprechstunde mit derschutzhotline“ ist kollegiale Beratung und
Dr. med. Gottfried von Knoblauch ein vom Bundesminis- Fallbesprechung, ins-
zu Hatzbach: terium für Familie, besondere auch bei
Sie haben Vorschläge, Lob oder Kritik? Senioren, Frauen und Fragen nach der Ein-
Wie kann sich die Landesärztekammer Jugend (BMFSFJ) gefördertes, bundes- deutigkeit von Befunden oder hin-
noch besser für Sie und Ihre Anliegen weites, kostenfreies und 24 Stunden sichtlich des Berufsgeheimnisses.
engagieren? erreichbares telefonisches Beratungsan- Die telefonische Beratung übernehmen
Der Präsident der Landesärztekammer gebot für Angehörige der Heilberufe bei Medizinerinnen und Mediziner sowie
Hessen ist an folgenden Terminen von Verdachtsfällen von Kindesmisshand- eine approbierte Kinder- und Jugendli-
19 bis 20 Uhr unter der Telefonnum- lung, Vernachlässigung und sexuellem chenpsychotherapeutin im fortgeschrit-
mer 069 97672-777 für Sie erreichbar: Kindesmissbrauch. Die Projektleitung tenem Medizinstudium nach besten
● Dienstag, 27. März 2018 hat Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert von der Wissen und Gewissen. Die Fallverantwor-
● Dienstag, 24. April 2018 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/ tung verbleibt jedoch im Einzelfall stets
● Dienstag, 29. Mai 2018 Psychotherapie Ulm. bei den Anruferinnen und Anrufern, das
Die Hotline richtet sich an medizinisches heißt den behandelnden Ärztinnen und
Fachpersonal, also Ärztinnen und Ärzte, Ärzten bzw. anderen Angehörigen der
Zahnärztinnen und Zahnärzte, nieder- Heilberufe.
gelassene (Kinder- und Jugendlichen-)
Psychotherapeutinnen und Psychothe- Jedes Gespräch bleibt vertraulich.
rapeuten sowie Pflegepersonal und Mit- Die Falldarstellung muss anonymisiert
arbeiter im Rettungsdienst. Die Hotline erfolgen. Alle Angaben sind freiwillig.
Foto: Katja Kölsch
bietet bei Verdacht auf Misshandlung,
Vernachlässigung oder sexuellem Miss- Informationen im Internet unter:
brauch eine direkt verfügbare, kompe- www.kinderschutzhotline.de
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Fortbildung
Multiple Choice-Fragen:
Minimalinvasive Chirurgie beim Neugeborenen
VNR: 2760602018125360009
(nur eine Antwort ist richtig)
1. Welche Antwort zur hypertrophen 3) Magenhochzug, Magenschlauchrekon- 8. Welche Antwort zur Duodenalatresie
Pylorusstenose trifft zu? struktion, oder Jejunum-Interponat ist falsch?
1) Die hypertrophe Pylorusstenose be- sind Therapieoptionen bei „Long-Gap- 1) Das typische Röntgenbild des Abdo-
steht in der Regel von Geburt an. Formen“. mens zeigt ein „double-bubble“-Phä-
2) Die Operation besteht aus einer Spal- 4) Die Lernkurve der thorakoskopischen nomen.
tung der Muskulatur unter Erhalt der Korrektur ist steil. 2) Bei betroffenen Patienten ist die Rate
Mucosa. an angeborenen Herzfehlern hoch.
3) Die chirurgische Therapie weist eine 3) Es besteht eine Notfallindikation zur
hohe Morbidität auf. 5. Welche Antwort zur Oesophagusatre- operativen Korrektur.
4) Die inkomplette Spaltung der Muskula- sie ist falsch? 4) Intraoperativ wird in der Regel eine
tur tritt bei der offenen OP häufiger auf. 1) Bei der thorakoskopischen Korrektur transanastomotische Sonde gelegt.
konnte ein intracerebraler pCO2-An-
stieg nachgewiesen werden.
2. Welche Antwort zur hypertrophen 2) Die Anlage einer Thoraxdrainage ist 9. Welche Antwort zum M. Hirschsprung
Pylorusstenose trifft nicht zu? obligat. ist falsch?
1) Durch die Erkrankung entsteht in der 3) Die Krankheit weist eine hohe Lang- 1) Es handelt sich um eine Aganglionose
Regel eine metabolische Azidose. zeit-Morbidität auf. eines betroffenen Darmabschnittes.
2) Leitsymptom ist schwallartiges Erbre- 4) Auch Frühgeborene mit einem Ge- 2) Die aganglionären Segmente sind dila-
chen. burtsgewicht von < 1.000 g können tiert.
3) Durch die Laparoskopie gelingt der primär operiert werden. 3) Die Therapie besteht aus einer Resek-
postoperative Kostaufbau schneller im tion des aganglionären Segentes.
Vergleich zur offenen OP. 4) Die Langzeitmorbidität ist hoch.
4) Langzeit Rezidive sind selten. 6. Welche Antwort zur Oesophagusatre-
sie trifft nicht zu?
1) Bei der „Long-Gap“-Form können ex- 10. Welche Antwort zum M. Hirschsprung
3. Welche Antwort zur Ileocolischen Inva- trakorporale Traktionsnähte zum Ein- ist richtig?
gination ist falsch? satz kommen. 1) Zur operativen Korrektur ist nur eine
1) Liegen keine Kontraindikationen vor, ist 2) Gastrooesophagealer Reflux ist eine OP-Methode etabliert.
ein hoher Einlauf die initiale Therapie. typische Folgeerkrankung. 2) Die Korrektur kann ausschließlich
2) Die Laparoskopie spielt nur eine diag- 3) Bei der offenen OP ist ein extrapleura- transanal erfolgen.
nostische und assistierende Rolle. ler Zugang etabliert. 3) Postoperative Stuhlinkontinenz ist
3) Die laparoskopische Desinvagination 4) Die präoperative Tracheobronchosko- eine Seltenheit.
gelingt in etwa 70 % der Fälle. pie ist kontraindiziert. 4) Die Laparoskopie hat ihren Stellen-
4) Die häufigste Lokalisation ist am ileo- wert nur bei der intraoperativen Diag-
coecalen Übergang. nostik.
7. Welche Antwort zur Duodenalatresie
ist richtig?
4. Welche Antwort zur Oesophagusatre- 1) Die laparoskopische OP ist die Stan-
sie ist richtig? dardmethode.
1) Bei der häufigsten Variante liegt eine 2) Bei ca. 30 % der betroffenen Patienten
obere und untere tracheooesophagea- liegt eine Trisomie 21 vor.
le Fistel vor. 3) Die Therapie besteht standardmäßig
2) Die Patienten fallen klinisch vor allem aus einer Duodenojejunostomie.
durch wiederholtes Erbrechen auf. 4) Sie ist in den meisten Fällen erworben.
Fortbildung
Literatur zum Artikel:
Minimalinvasive Chirurgie beim Neugeborenen
von Dr. med. Lars Benjamin Burghardt, Dr. med. Florian Obermayr, Dr. med. Reza Vahdad und Univ.-Prof. Dr. med. Guido Seitz
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