VORHOFFLIMMERN FLORIAN HINTRINGER TIROLER ÄRZTETAGE 2018 - VORHOFFLIMMERN_TIROLER_AERZTETAGE_2018 ...
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Vorhofflimmern
Florian Hintringer
Tiroler Ärztetage 2018
Vorhofflimmern
Mortalität
Benjamin EJ et al.; Circulation 1998; 98: 946
Vorhofflimmern
„to do list“
• Schutz vor Kardioembolie
• Rhythmus- oder Frequenzkontrolle
Vorhofflimmern Risiko für eine Kardioembolie – CHA2DS2VASc Score
Kryptogener Schlaganfall
&
Vorhofflimmern
Patient mit ischämischem Schlaganfall
Schlaganfall Diagnostik inklusive
12-Kanal Ruhe EKG und Standard-
Rhythmusdiagnostik für ≥ 72 h,
davon 1x LZ 24 h EKG (Holter)
Ätiologie: kryptogener Schlaganfall
Risikoabschätzung für Vorhofflimmern
Hoch (≥ 2 Prädiktoren) Niedrig (< 2 Prädiktoren)
Erweitertes Rhythmus Monitoring ≥ 30 Tage Optional EKG Monitoring > 72 Stunden
(externe Ableitung oder implantierbarer
Loop Rekorder)
Kryptogener Schlaganfall
hohe Wahrscheinlichkeit für Vorhofflimmern
• Alter > 75 Jahre
• Alter > 65 Jahre mit:
Herzinsuffizienz (EF ≤ 40 oder medikamentöse Therapie nach ESC-Leitlinie)
manifeste Gefäßerkrankung (PAVK, früherer Myokardinfarkt, Aortenplaques IV-V)
• EKG:
SVES > 500/24h oder ≥ 1 Run mit > 20 Schlägen
• TTE/TEE:
LA-Durchmesser parasternale Längsachse ≥ 45 mm oder Volumen-Index ≥42 ml/m2
• CT/MRT:
Akuter kortikaler Hirninfarkt in mehreren Stromgebieten oder
singulärer Territorialinfarkt und zusätzlich ältere Infarkte
Vitamin K Antagonisten vs NOAC
Schutz vor Schlaganfall
Granger CB et al.; N Engl J Med 2011; 365:981 - 992
NOAC
Probleme
• Kontrolle der Compliance
• Reduzierter AZ
• BMI ↑↑↑
• Komorbidität (Niere, Leber)
• …
Vorhofflimmern
NOAC bei Klappenerkrankungen
Steffel J et al.; European Heart Journal 2018; 39: 1330 - 1393
Vitamin K Antagonisten vs NOAC
Blutungsrisiko
Granger CB et al.; N Engl J Med 201; 365: 981-92Blutungsrisiko bei Antikoagulation
HAS-BLED ScoreVerschluß des linken Herzohr Boston Scientific St. Jude Medical Watchman Amplatzer Amulet
Emboliequelle bei Vorhofflimmern Blackshear JL et al.; Ann Thorac Surg 1996; 61: 755 - 9
Andere kardiale Emboliequellen
• Mitralklappe
• Aortenklappe
• Aortenbogen
• Linker Ventrikel
• Paradoxe Embolie bei PFO
• …Linkes Herzohr
Anatomische Varianten
Chicken wing Kaktus Windsack Blumenkohl
48% 30% 19% 3%
2 grosse Lobi Konusform
Biase L et al.; J Am Coll Cardiol. 2012; 60 (6): 531 - 538Herzohrverschluß
Voraussetzungen
• Linkes Herzohr ist die Emboliequelle
• Herzohrverschluß technisch machbarHerzohrverschluß
Schutz vor Schlaganfall
Vit. K Antagonist
Herzohrverschluß
Holmes DR et al., Lancet 2009; 374: 534 - 542Herzohrverschluß
ESC Empfehlungen 2016
European Heart Journal 2016; 37: 2893 - 2962Herzohrverschluß
Indikationen & Kontraindikationen
A) Indikationen
B) Kontraindikationen
Tilz RR et al.; Europace 2017;19 (10): 1737 - 1742Kardioversion
N = 1222
TEE: Thrombus 13,8%
Thromboembolie: 0,5% vs 0,8%, ns
Klein et al., NEJM 2001; 344 - 19: 1411 - 1420Kardioversion
Eliquis evaluated in acute cardioversion coMpared to usuAl treatmeNts for
AnticoagulaTion in subjEcts with atrial fibrillation
EMANATE
Ezekowitz MD et al.; European Heart Journal 2018; 39: 2959 - 2971Kardioversion
Eliquis evaluated in acute cardioversion coMpared to usuAl treatmeNts for
AnticoagulaTion in subjEcts with atrial fibrillation
EMANATE
Schlaganfall
Ezekowitz MD et al.; European Heart Journal 2018; 39: 2959 - 2971Vorhofflimmern
„to do list“
• Schutz vor Kardioembolie
• Rhythmus- oder FrequenzkontrolleFrequenzkontrolle vs Rezidivprophylaxe AFFIRM, N Engl J Med 2002;347:1825-33
Methoden der Frequenzkontrolle
• Medikamentöse Therapie
o ß-Blocker
o Ca-Antagonist vom Verapamil Typ
o Digitalis
• Schrittmacherimplantation
& totale AV KnotenablationFrequenzkontrolle vs Rezidivprophylaxe AFFIRM, N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833
Katheterablation vs medikamentöse
Therapie
Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation
CABANA
Vorhofflimmern
Packer DL, HRS 2018Katheterablation vs medikamentöse
Therapie
Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation
CABANA
Mortalität
Packer DL, HRS 2018Katheterablation vs medikamentöse
Therapie
Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation
CABANA
Mortalität & stat. Wiederaufnahme
Packer DL, HRS 2018Atrial Fibrillation
ESC Guidelines 2012
Camm AJ. et al., Eurheartj 2012, 33: 2719-2747Zusammenfassung
Vorhofflimmern – „to do Liste“
• Risiko für Schlaganfall?
• adäquate Antikoagulation
Alternative: Herzohrverschluß
• Frequenz- oder Rhythmuskontrolle?
• Katheterablation?
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-GuidelinesSie können auch lesen
