Unklare GI-Blutung - vergessene Ursache - K. Heiler - Gastroenterologie A. König - Visceralchirurgie

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Unklare GI-Blutung - vergessene Ursache - K. Heiler - Gastroenterologie A. König - Visceralchirurgie

Unklare GI-Blutung –
vergessene Ursache

K. Heiler - Gastroenterologie
A. König - Visceralchirurgie

29J, m
stationär 11.06. -17.06.14

X   Mittwoch 17 Uhr 54 Notaufnahme
X   2x Durchfall mit dunklem Blut (> Hämatochezie)
X   Keine Bauch-SZ
X   Keine NSAR-Einnahme
X   Kreislaufstabil, Hb 14, Quick 43 (INR 1,6)
X   Rektal dunkles Blut, ansonsten klin. Bef. o.B.
X   Therapie: Konakion i.v.

X   2012 Ileo-Koloskopie bei rez. analer Blutung >
    Hämorrhoiden!

Donnerstag 12.06.14

X   Labor:    Quick 86% (Laborfehler? Cholinesterase o.B.)
              Hb 12,2 g/dl

X Sono Abd. o.B.
X ÖGD       o.B.
X   Ileo-Colo Blut + Koagel ges. Colon/term. Ileum (über 15cm!)

X   Sellink-CT Art. + venös keine Blutungsquelle!

Donnerstag 12.06.14

X   Labor:    Quick 86%   (Laborfehler)

              Hb 12,2 g/dl

X   Sono Abd. o.B.
X   ÖGD       o.B.
Terminales Ileum
                                 Sellink-CT

Freitag 13.06.14

X   Labor:    Hb 12,3 g/dl

X   Ballonenteroskopie von oben: Keine Blutungsquelle im Jejunum

Freitag 13.06.14 Ballonenteroskopie

X   Tusche-Markierung

Samstag 14.06.14

X   Labor:     Hb 11,1 g/dl

X   Klinisch stabil, keine anale Blutung

Montag 16.06.14

X   Labor:    Hb 11,1 g/dl

X   Kapselendoskopie:   Keine Blutung
                        Keine Blutungsquelle

Dienstag 17.06.14

X   Pat. beschwerdefrei – klinisch keine Blutung
X   Labor:      Hb 11,6 g/dl
                Eisen 36 ug/dl (60-160)
                Transferrinsättigung 10%
                Ferritin 96

X   Orale Eisensubstitution
X   WV falls erneute Blutung

Dienstag 17.06.14

X   Demissio

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Mittlere gastrointestinale Blutung - Definition

X   Lok. zwischen Papille – Ileocoecalklappe         (früher Treitz-Band – Klappe)

X   Okkulte Blutung   (pos. Stuhltest auf occultes Blut, Fe-Mangelanämie)

X   Overte Blutung (makroskop. sichtbar, Meläna od. Hämatochezie)

Mittlere gastrointestinale Blutung - Ursache

      40J              Seltene
                                           Ursachen
      Tumor          Angiodysplasien           Hämobilie
Meckel Divertikel        NSAR-            Hämosuccus
                      Enteropathie        pancreaticus
 Ulcus Dieulafoy        Zoeliakie        Aortoenterische
                                              Fistel
      Crohn               Tumor                 Varizen
    Zoeliakie                                  Vaskulitis

Mittlere gastrointestinale Blutung - Abklärung

X   Qualifizierte ÖGD + Ileo-Coloskope           (ggf. Wh. externer Vordiagnostik z.A.
                 seltener Ursachen wie GAVE oder Angiosdysplasien)

X   Obere Intestinoskopie       (z.B. mit päd. Coloskop, -50cm ab Pylorus; nicht Leitlinie!)

X   Kapselendoskopie      (bei kreislaufstabilem Pat.)

X   Enteroskopie    (bei neg. Video-Kapsel od. instab. Pat., Ballon- oder Spiral-Technik(oral + anal))

X   Sellink-CT
X   Meckel-Szintigraphie
X   Intraoperative Enteroskopie

Mittlere gastrointestinale Blutung - Kapselendoskopie

Publikationsjahr        Patientenzahl                 Dg. Ausbeute

2002-2010               n=21-2921
29 Publikationen
                        ngesamt= 6294                 62% (Mittelwert 31-89%)

                   Kapselendoskopie in der Diagnostik von Dünndarmerkrankungen
                   May et al Z. Gastroenterol 2010;48:1384-1404

Kapselendoskopie Kontraindikationen

X   Stenosen im GI-Trakt    (ggf. Patency-Kapsel: röntgendicht, resorbierbar)

X   Schluckstörung   (Aspirationsgefahr > endoskop. Applikation mgl.)

X   MR-Tomographie vor Ausscheidung der Kapsel
X   Schwangerschaft    (keine Erfahrungen)

X   Elektromed. Implantate      (relative KJ, bisher kein Nachweis von Interferenzen)

                                             Kapselendoskopie in der Diagnostik von Dünndarmerkrankungen
                                             May et al Z. Gastroenterol 2010;48:1384-1404

Kapselendoskopie:                  Meckel-Detektion

X    Keine Daten zur Sensitivität/Spezifität
X    10 publizierte Fallberichte
X    „doppeltes Lumen“
X    Teils mit Kapselretention im Divertikel
X    Nachweis von Magenschleimhautektopie, Enterolithen, Ulzera/Blutung
X    Einzelfallbericht von Meckel-Detektion 4J. nach negativer OP und rez. overter
     transfus. bed. Blutung (> 400 Konserven) mit 3 neg. Meckel-Scans bei 26J.
     Mann 1

    X1   Mylonaki Endoscopy 2002

Kapselendoskopie:        Meckel-Divertikel

      XDr.   Dr. Keuchel, KH Bethesda Bergedorf, Hamburg

Kapselendoskopie:   Meckel mit MS-Ektopie und Blutungsstigmata

         XDr.   Dr. Keuchel, KH Bethesda Bergedorf, Hamburg

Kapselendoskopie:   Meckel mit MS-Ektopie und Blutungsstigmata

         XDr.   Dr. Keuchel, KH Bethesda Bergedorf, Hamburg

Kapselendoskopie:   Meckel mit MS-Ektopie und Blutungsstigmata

         XDr.   Dr. Keuchel, KH Bethesda Bergedorf, Hamburg

Kapselendoskopie:   Meckel mit Enterolithen1 + polypoide RF2

         X1 Courcoutsakis   et al Endoscopy 2011;43:E308-E309
         X2   Mavrogenis et al Endoscopy 2011;43:E115-E116

Kapselendoskopie:   Meckel mit Ulcus + Angiektasie

Kapselendoskopie:   Meckel Divertikel

Kapselendoskopie:   Meckel Divertikel

Kapselendoskopie      diagnostische. Ausbeute

X   Am höchsten bei overter Blutung
    (Notfall-Kapsel: - 92% diagnostisch
                    - allerdings 1/3 nur Höhenlokalisation ohne Klärung der Quelle,
                    - höchste Ausbeute 1-2 Wo. nach Blutung)
X   Am niedrigsten im blutungsfreien Intervall: 13%
X   Bei okkulter Blutung:                                     46%

                                    Kapselendoskopie in der Diagnostik von Dünndarmerkrankungen
                                    May et al Z. Gastroenterol 2010;48:1384-1404

Kapselendoskopie   Vergleich mit Enteroskopie

X   Ergänzendes Verfahren

X   Diagnostische Ausbeute vergleichbar
                            (Metaanalyse1: 60% Kapsel vs. 57% Ballonent.)

                                1Pasha et al Double-ballonenteroscopy and capsule endoscopy have
                                comparable diagnostic yield in small-bowel disease: a meta-analysis.
                                Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:671-676

Kapselendoskopie   Vergleich Ballonenteroskopie

X   Pro primär Kapsel:   - einfache Durchführbarkeit
                         - häufiger komplette Enteroskopie
                         - Klärung Zugangsweg für Enteroskopie

                               1Pasha et al Double-ballonenteroscopy and capsule endoscopy have
                               comparable diagnostic yield in small-bowel disease: a meta-analysis.
                               Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:671-676

Kapselendoskopie   Vergleich Enteroskopie

X   Pro Enteroskop:
               - Möglichkeit zum Spülen
               - 65% Klärung Blutungsquelle              (wenn Kapsel nur Blut sieht ohne Ursache)

               - Histologie!
               - Therapiemöglichkeit (Blutstillung bei > 60%!)

                               1Pasha et al Double-ballonenteroscopy and capsule endoscopy have
                               comparable diagnostic yield in small-bowel disease: a meta-analysis.
                               Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:671-676

Kapselendoskopie               Vergleich intraop. Enteroskopie

     X   Vergleichbare diagnost. Ausbeute (74,5% vs. 72,3%)

1Pasha et al Double-ballonenteroscopy and capsule endoscopy have
comparable diagnostic yield in small-bowel disease: a meta-analysis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:671-676

Kapselendoskopie                 Vergleich intraop. Enteroskopie
  (n=47 1)

     XKapsel einfacher
     Xkomplikationsärmer
     XKeine Letalität (2% bei OP)

1Kalantzis   et al Hepatogastroenterology 2005;52:414-419

Overte Blutung: Vorgehen

XPrimär Kapselendoskopie
XEnteroskopie (unkl. od. endoskop. therapierbarer Bef.)
Xalternativ Sellink-Angio-CT (Embolisationsmöglichkeit?)
XOP + ggf. intraop. Enteroskopie (rescue)

 Kapselendoskopie in der Diagnostik von Dünndarmerkrankungen
 May et al Z. Gastroenterol 2010;48:1384-1404

Kapselendoskopie vs. radiolog. Verfahren

X Kapsel  höhere diagnost. Ausbeute (da oft Angiodysplasien!)
X Schlechte Datenlage zu CT-Enteroklysma +
  Angiographie
X Vorteil konvent. Angio bei starker Blutung:
  Embolisationsmöglichkeit

 Kapselendoskopie in der Diagnostik von Dünndarmerkrankungen
 May et al Z. Gastroenterol 2010;48:1384-1404

Sellink-CT

 Up to date 2015

Konventioneller Sellink-CT

 XLevy   et al Radiographs 2004; 24:565-587

Blutungsdetektion:
Kapselendoskopie vs. radiolog. Verfahren

   Kapselendoskopie in der Diagnostik von Dünndarmerkrankungen
   May et al Z. Gastroenterol 2010;48:1384-1404

1.Kapselendoskopie negativ

X   Rezidivblutung selten:  20% Detektion Blutungsquelle mit 2. Kapsel

     Kapselendoskopie in der Diagnostik von Dünndarmerkrankungen
     May et al Z. Gastroenterol 2010;48:1384-1404

Angio-Sellink-CT

X   Keine Daten zur Sensitivität/Spezifität von Meckel-
    Divertikel Detektion
X   Kein Ausschluss eines Meckel-Divertikels
X   Min. Blutungsintensität 0,3ml/min1

    1 Garcia-Blàzquez Eur Radiol 2013

Meckel-Szintigraphie

X   Nachweis von ektoper Magenschleimhaut bei 25%
X   Sensitivität päd. Pat.                85-97%
                            Erwachsene1     60% (n=235, Hb < 112)
X   Spezifität 96%
X   Kein Ausschluss eines Meckel-Divertikels!
X   99m Tecnetium-Pertechnat

     1   Park Ann Surg 2005
     2   Swaniker J Ped Surg 1999

Meckel-Divertikel

X   Erstbeschreibung 1809 Johann Friedrich Meckel
X   Echtes Divertikel (alle 3 Wandschichten)
X   Ausgehend von der antimesenterialen Wand des mittleren/distalen Ileum
X   Residuum des Ductus omphalolmesentericus
X   Normalerweise Obliteration 5.-6. Lebenswoche
X   Häufigste kongenitale Fehlbildung
X   m:w: 2:1
X   1-11cm

     1 Überrück et al World J Surg 2005;29:455
     2 Sagar J R So Med 2006, Zani Ann Surg 2008

Meckel-Divertikel

    1Netters Innere Medizin Thieme

Meckel-Divertikel

Levy et al Radiographs 2004; 24:565-587
                                          Up to date 2015

Meckel-Divertikel

X   Selten familiär
X   Assoziation mit anderen Fehlbildungen mgl.
X   Ca. 3% Zufallsbef. bei Appendektomie1 (n=7927)
X   Prävalenz in Bevölkerung 1,2% (Autopsie-Studie2, n=31.499)

     1 Überrück et al World J Surg 2005;29:455
     2 Sagar J R So Med 2006, Zani Ann Surg 2008
     3   Cullen Ann Surg 1994

Meckel-Divertikel                                                           Mavrogenis et al,
                                                                            _Endoscopy 2011;43:E115-Ä E116

X   Symptomatisch meist 16.-26.Lj.3
X   2-6% Komplikation im Lebensverlauf
X   Nach Angiodysplasien + Neoplasien häufigste Ursache bei OP wegen rez.
    overter Blutung
X   Bei 2/3 der Männer < 30.Lj. mit okkulter Blutung
X   um 1 Todesfall zu verhindern müssen 800 asymptomat. Meckel D. reseziert
    werden

     1 Überrück et al World J Surg 2005;29:455
     2 Sagar J R So Med 2006, Zani Ann Surg 2008
     3   Cullen Ann Surg 1994

Meckel-Divertikel:         Risiko für Symptome1

               N=1476                    OR

                < 50. Lj                 3,5

               Männlich                  1,8

             Länge > 2cm                 2,2

 Präsenz von histolog. abnormem          13,9
             Gewebe
   1 Park Ann Surg 2005

Meckel-Divertikel

X   Ektope Magenschleimhaut bei 12-50%
X   Symptomatische Meckel häufiger mit MS-Ektopie (43-80% vs. 12%)1
X   Meckel-Szinti häufiger pos. bei Pat. mit Blutung (26 vs. 2%)             2

X   Tumore 0,5-3,2%         (Lipom, Leiomyom, Angiom, Karzinom, GIST, Sarcom, Karzinoid)3

     1 Zani Ann Surg 2008
     2 Sinha Pediatr Surg Int 2013
     3   Kusomoto Am J Surg 1992

Meckel-Divertikel:                   Symptomatik

X   Blutung okkult oder overt (Hämatochezie od. Meläna, selten transfusionsbedürftig)
X   Divertikulitis
X   Perforation
X   Volvolus
X   Invagination
X   Inkarzeration in Bauchwandhernie (50%inguinal, femoral od. umbilical (je 20%)
X   Ileus

     1 Zani Ann Surg 2008
     2 Sinha Pediatr Surg Int 2013

Take home message:          Mitteldarmblutung

X   Qualifizierte ÖGD + Coloskopie
X   < 40. Lj: nach Tu > 2. häufigste Ursache Meckeldivertikel
X   > 40. Lj. Häufiger Angiodysplasien   (>an Meckel denken, wenn kein Z.n. AE!)

X   Nach neg. Kapselendoskopie und Enteroskopie: Angio-CT
                                                         Meckel-Scan
X   Bei instabilem Pat.: konventionelle Angio
X   falls negativ:      intraop. Enteroskopie