APPENDIZITIS 2018 RK 17- Abdomen

APPENDIZITIS 2018
                     RK 17- Abdomen

                    (( (
                                           DR. KLAUS DIRKS
                           INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE
                           REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN

Part 4 - EFSUMB GIUS Guidelines

                                                   Comming soon
                                                     accepted

► 18 europ. Experten aus Gastroenterologie, Radiologie und Chirurgie
► 21 Empfehlungen
► > 80% Zustimmung für jede Empfehlung

EFSUMB GIUS Guidelines

Im Druck / Submission:
Part 3: Transrektaler und transperinealer US
Part 4: Appendizitis und Divertikulitis

Akute Appendizitis: Epidemiologie
 Häufigste Ursache eines akuten
  Abdomens!
 130 000 Appendektomien / Jahr (D)
 Lifetime Prävalenz ~ 8%

 Rückgang seit 1970 (D)
      Verbesserte Diagnostik?
      Sinkende Geburtenrate?

 Sahm M et al. Akute Appendizitis – Wandel in Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Zentralbl Chir 2011:18–24
 Bulian D et al: Ergebnisse der bundesweiten Erhebung zur Technik der Appendektomie. BDC online 2013
 Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015: 386: 1278–87

Eine Kinderkrankheit ?                                                         Ja!

                                            Maximum
                                             10-19
                                             Jahre

 Al-Omran et al. Can J Surg. 2003 August; 46(4): 263–268.
 Addiss et al: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990

Eine Kinderkrankheit ?                                                                      Nein!

 Al-Omran et al. Can J Surg. 2003 August; 46(4): 263–268.
 Addiss et al: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990

EFSUMB recommendations

Statement 1

The use of ultrasound imaging should be a
routine procedure in every patient with
suspected appendicitis.
Consensus levels of agreement: A+ 16/18; A- 2/18

NORMALE APPENDIX

Untersuchungs-Tricks (1)

Schmerz-
 maximum?

Untersuchungs-Tricks (2)
Beginn: Kompletter Abdominalstatus

Schmerzmaximum
Linearschallkopf
dosierte Kompression !
 (Verdrängen von Gas + Fett)
Aufsuchen des Cökumpols

Normale Appendix

    Durchmesser unter 6 mm
    Blindes Ende
    Ursprung vom Cökumpol?
     (Caudal des terminalen Ileum)
    Keine Peristaltik
    Drei- oder Fünfschichtung
    Oft kleine Luftbläschen im Lumen
 Dirks, Hollerweger: DVD Appendizitis. Dt. Ärzteverlag 2008

Linksseitlage ?

 Chang ST et al: Three-step sequential positioning algorithm during sonographic evaluation for appendicitis increases appendiceal
visualization rate and reduces CT use. AJR Am J Roentgenol. 2014 Nov;203(5): 1006-12.

Normale Appendix

Normale Appendix darstellbar
 ~ 50% Erwachsene
      45% (Simonovsky et al 2002)
      62% (Hahn et al. 1997)
      63% (Rettenbacher et al. 1997)
      82% (Rioux et al. 1992)

 Kinder: 70% komplett (+10% partiell)
      87% loco typico
      11% retrocöcal

 Hahn et al.: Sonografische Darstellung der normalen Appendix im Kindes- und Jugendalter. Ultraschall Medizin 2008

PATHOLOGISCHE BEFUNDE

Durchmesser !!!

   pathologisch    über 8 mm

   grenzwertig      6-8 mm
   (Graubereich)

   normal          bis 6 mm

… über 8mm pathologisch !

Durchmesser: Akute Appendizitis

 Rettenbacher et. al.: Radiology 2001:757-762

Overlap in children

 Trout AT et al: Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories. Eur Radiol. 2015: 2231-8.

 Entzündung des umgebenden Gewebes
    Echoreiche Netzkappe
    Fettgewebe ist voluminös und wenig
     komprimierbar
    Spuren freier
     Flüssigkeit

 Trout AT et al: Reevaluating the sonographic criteria for acute appendicitis in children: a review . Acad Radiol. 2012 Nov;19(11):1382-94
 Hollerweger A: Acute Appendicitis: Sonographic Evaluation. Ultraschall in Med 2006; 27: 412–432

EFSUMB recommendations

Statement 5

A thickened appendix at the point of maximum
tenderness and hyperechoic periappendiceal
tissue are the most important signs of
appendicitis.
Consensus levels of agreement: A+ 15/17; A- 2/17

Weitere Kriterien

……
……
3) Wandschichtung
   Anfangs betont („Mini Kokärdle“)
   Später Destruktion
4) Kreisrunder Querschnitt
5) Nicht komprimierbar
6) Vermehrte Wandvaskularisation
7) Lokalisierter Druckschmerz über Appendix
8) Appendicolithen

Patholog. Durchmesser (12mm)

                   ➢echoreiche Netzkappe
                   ➢umgebende Flüssigkeit
                   ➢Destruktion der Schichtung

Appendizitis

Appendizitis an der Spitze

Appendizitis (FKDS)

KOMPLIKATIONEN

Gangränöse Appendizitis
 (fokale oder vollständige Nekrose der Wand)

Perforation:
  Abszess
  Regionale Peritonitis
  Allgemeine Peritonitis

Perforierte Appendizitis

Kleiner Abszess (Appendixspitze)

Perityphlitischer Abszess

Perityphlitischer Abszess mit Gas

RECHTSSEITIGER UB-SCHMERZEN
KLINISCHES MANAGEMENT

EFSUMB recommendations

Statement 2

Routine sonography in all patients with
suspected appendicitis halves the rate of
unnecessary surgery (negative laparotomy
rate).
Consensus levels of agreement: A+ 14/18; A- 4/18

Ultraschall halbiert die negative Laparotomierate !

 18% >> 9% (Hendriks et al. Acta Chir Belg 2015)
 12% >> 5% (Park et al. Am Surg 2013)
 10% >> 5% (Reich et al. Int J Emerg Med 2011)
 22% >> 11% (Chooi et al. Can Assoc Radiol J. 2007)
 23% >> 4% (Kaiser et al. Eur J Pediatr Surg. 2004)
 20% >> 7% (Martin et al. J Pediatr Surg. 2004)
 36% >> 10% (Puig et al. Radiology 2003)
 28% >> 8% (Bendeck et al. Radiology 2002)
 19% >> 11% (Garcia-Aguayo Eur Radiol. 2000)

EFSUMB recommendations

Statement 8

Systematic search for signs that suggest
differential diagnoses of appendicitis should be
implemented.
Consensus levels of agreement: A+ 17/18; A- 1/18

Immer komplette Sono: Differentialdiagnosen!

    Bei18-31% der Patienten, die mit dringendem
     Appendizitisverdacht aufgenommen wurden,
     fand sich eine andere Schmerzursache
    Auch wenn ein erfahrender Chirurg die
     Anamnese und die körperliche Untersuchung
     durchführte
    
    Enteritis, rechtsseitige Divertikulitis,
        mesenteriale Lymphadenitis, ...
 Rettenbacher et al: Should Diagnostic Imaging Be Performed if the Clinical Presentation Is Highly Suggestive of the Disease? Radiology 2002

Appendizitis: Lernkurve

                                       Normale
                                       Appendix
                          Supervisor

                          Pathologische
                          Appendixkokarde
             Consultant

           Ausschluss anderer Ursachen
Beginner

Falsch positive Sonographie
1) Verwechselung mit term. Ileum
2) Andere tubuläre Struktur re. Unterbauch
      Meckel Divertikulitis
      Rechtsseitige Colon-Divertikulitis
      dilatierte Tube
      Ovarialvenen Thrombose
      Faserbündel des M. psoas

3) Appendixverdickung durch andere
   Erkrankungen
      M. Crohn: Appendix beteiligt in 20-25%
      Infektiöse Enterocolitis
      Zökumkarzinom
      Appendix-Tumore (Cystadenom, Mucocele oder Karzinoid)

EFSUMB recommendations

Statement 6

Adequate training is a precondition for
sonographic diagnosis of acute appendicitis.
Consensus levels of agreement: A+ 18/18

Die Konkurrenz …
Sensitivität + Treffsicherheit gleich (90%)
aber weniger untersucherabhängig
Kosten, meist KM notwendig
Strahlenbelastung (Ovar !)
    Erwachsene: 1 Krebsfall auf 1000 CTs
    Kinder: 1 Krebsfall auf 550 CTs

EFSUMB recommendations

Statement 9

In the hands of well-trained operators and
adequate equipment sensitivity and specificity
of ultrasound in acute appendicitis is similar to
CT or MRI.
Consensus levels of agreement: A+ 15/18; A- 2/18; I 1/18

Vergleich mit anderen Methoden

Die diagnostische Genauigkeit der High-End-
 Sono bei Appendizitis hat sich in den letzten
 Jahrzehnten deutlich verbessert.

GIUS ist ein stark Untersucherabhängig
Patientenmerkmale (z.B. Adipositas)
Institutionen, die Sono regelmäßig nutzen,
 haben
   eine höhere Sensibilität
   Häufigere Darstellbarkeit der Appendix

EFSUMB recommendations

Statement 10

In any case of suspected appendicitis an
“ultrasound-first” strategy should be used in
both children and adults.
Consensus levels of agreement: A+ 18/18

USA: Strahlendiskussion !!

               Ultrasound-First Paradigm for the Evaluation of Acute Appendicitis in Children. AJR 2013: 1348-1352
                            Drake et al: Improvement in the diagnosis of appendicitis. Adv Surg. 2013;47:299-328

EFSUMB recommendations

Statement 11

Complementary CT or MRI should be limited to
inconclusive findings and difficult conditions,
e.g. in very obese patients or in pregnant
women (MRI).
Consensus levels of agreement: A+ 14/18; A- 3/18; I 2/18; D- 1/18

It´s so easy ….
EDUCATION / TRAINING

Ausbildung ?

Bedside-Sono durch
Notfallmediziner:
 Sensitivität schwankend 50-90%
 Spezifität: gut (85-95%)

 Diagnostic accuracy of emergency physician performed graded compression ultrasound study in acute appendicitis: a
    prospective study. J Ultrasound 2014.
   Evaluation of acute appendicitis by pediatric emergency physician sonography. Ann Emerg Med. 2014.
   Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-
    analysis. Am J Surg. 2013
   Diagnosis of appendicitis by bedside ultrasound in the ED. Am J Emerg Med. 2015
   Accuracy of Point-of-care Ultrasonography for Diagnosing Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad
    Emerg Med. 2017

Surgeon-performed ultrasound

 Accuracy of surgeon-performed gallbladder ultrasound in identification of acute cholecystitis. J Invest Surg. 2013 Apr;26(2):85-8
 Surgeon-performed ultrasound at the bedside for detection of appendicitis and gallstones: American Journal of Surgery, Vol 205, No 1, January 2013

Point-of-care Ultrasound (POCUS) 2017
    Metaanalyse: 21 Studien, 6636 Patienten

                                                             97%                                         94%
                100%
                                    91%                                           91%
                  90%

                  80%

                  70%

                  60%

                  50%

                  40%

                  30%

                  20%

                  10%

                   0%
                               sensitivity            specificity               PPV                    NPV

 Accuracy of Point-of-care Ultrasonography for Diagnosing Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2017 May

Ausbildung und Qualitäts-Management

Problem: Sog. “non-diagnostic ultrasound”
(v.a. bei unerfahrenen Untersuchern)

Der nicht-diagnostische Ultraschall resultiert
aus:
   Grenzwertigen App-Durchmesser (6-8mm)
   Fehlende Auffindbarkeit der Appendix

Standardisiertes Untersuchungspotokoll
  Reduktion “nicht diagnostischer” Sonos: 48%  0,1%
  CT-Rate: 44%  14%

 Appendix
      Appendix darstellbar ?
      diameter?
 Secondary signs:
      Echoreiche Umgebungsreaktion?
      Freie Flüssigkeit?
      Abszess?
      Kotstein in Appendix? ……
 Reducing computed tomography scans for appendicitis by introduction of a standardized and validated ultrasonography report template. J Pediatr Surg. 2015.
 Improving ultrasound for appendicitis through standardized reporting of secondary signs. J Pediatr Surg. 2017 Aug;52(8):1273-1279.
 Improving ultrasound quality to reduce computed tomography use in pediatric appendicitis: the Safe and Sound campaign. American J Surgery 2015

EFSUMB recommendations

Statement 12

Structured training programs, quality controls
and the use of standardized ultrasound
reporting templates should be integrated in the
training of emergency physicians for point-of-
care-ultrasound (POCUS) of appendicitis.
Consensus levels of agreement: A+ 15/18; A- 2/18; I 1/18

AUSBLICK 2018:
KONSERVATIVE THERAPIE ???

Antibiotika versus Appendektomie

 Sallinen, V et al.: Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. British Journal of Surgery. May 2016: 656–667

Scoring Systeme ?!

Unkomplizierte       Komplizierte
Appendizitis:        Appendizitis:

    Antibiotika      Operation

                     Gangränös
                     Perforiert
                     oder diffuse
                      Peritonitis

Klinische Klassifikation
    Normale Appendix

                                                                                                                          Indikatoren
    Einfache,                                                                                                            für Langzeit-
       nicht perforierte                                                                                                  Versager ?
       Appendizitis                                                                                                       (25–30%
                                                                                                                          nach 1 Jahr)

    Komplizierte Appendizitis:
         Gangränös (Nekrose !)
         Perforiert
         Abszess
 Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2015: 386: 1278–87
 Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. BJS 2015; 102: 979–990
 Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2018: 1259-1265.

Wiederbelebung für den Color Doppler ?
     Verminderte Wanddurchblutung kann auf irreversible
        nekrotische Veränderungen hindeuten.
    

 Ohba G et al: The Usefulness of Combined B Mode and Doppler Ultrasonography to Guide Treatment of Appendicitis. Eur J Pediatr Surg. 2016 (Epub)
 Atema J et al: Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. Br J Surg. 2015; 102: 979–990

2020:
Bestätigung der Verdachtsdiagnose Appendizitis
                      +
  Unkomplizierte Appendizitis ohne Kotstein?