Nadja Nestler Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der Pflegenden - Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für ...

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Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der
                                Pflegenden

                                                                                                            Nadja Nestler

© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Nadja Nestler
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Ausgangssituation im Krankenhaus

 Die postoperative Verweildauer der Patienten im Krankenhaus wird
  zunehmend kürzer und hat sich seit 1995 um fast 30% verringert, die
  durchschnittliche Verweildauer betrug 2013 im Schnitt 7,5 Tage
  (Statistisches Bundesamt, 2014).

 Die Dauer der direkten Kontaktzeiten zwischen Patienten und
  Pflegenden sinkt (Statistisches Bundesamt, 2014).

 Die Zahl der im Krankenhaus behandelten Fälle ist seit 1995 um 40%
  gestiegen. (dip, 2014)

 Auch die Zahl betreuter Menschen mit Demenz im Krankenhaus steigt
  und stellt die Krankenhäuser vor zusätzliche konzeptionelle,
  organisatorische und personelle Herausforderungen (dip, 2014)
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Ausgangssituation im Krankenhaus

 Die Relation zwischen der Zahl der Pflegenden und der Zahl der Ärzte
  verändert sich seit 1995 kontinuierlich zuungunsten der Pflege. Wies
  die Relation der Vollzeitkräfte 1995 noch 3,3 Pflegende im
  Allgemeinkrankenhaus auf einen Arzt aus, so waren es 2012 noch 2,1
  Pflegende (dip, 2014)

 Es gibt in der Pflege einen zunehmenden Fachkräftemangel.
  Modellrechnungen zufolge stehen im Jahr 2025 einem Bedarf an 940
  000 Pflegekräften nur rund 828 000 Pflegekräfte auf der
  Angebotsseite gegenüber (dbfk, 2012; Statistisches Bundesamt 2010)
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Entwicklung Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen
Krankenhäusern von 1995 bis 2012

Quelle: dip 2014, http://www.dip.de/fileadmin/data/pdf/projekte/Pflege-Thermometer_2014.pdf
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Maier C et al. Dtsch Arztebl Int. 2010
     Sep;107(36):607-14.

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Wie sieht die Versorgungsrealität aus?

  Gründe, warum die Versorgung optimierungsbedürftig ist
     • Mangelnde Aus- und Weiterbildung in den Gesundheitsberufen
     • Fehlende schriftliche Regelungen
     • Ungenügende Abstimmung hinsichtlich der Zuständigkeiten
       zwischen den Berufsgruppen
     • Daraus resultierende fehlende Therapiekonzepte
     • Inter- und intraprofessionelle Kommunikationsbrüche

                                     Die Qualität der Pflege und damit der
                                     Gesamtversorgung hängt in hohem Maß von der
                                     Qualität der Ausbildung ab.

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Definition Schmerz

  „Schmerz ist das, was der Betroffene über

  die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn

  der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat.“
                                                                                                     (McCaffery 1997, Seite 12)

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                                        Monate                                         Monate
                                                             Zeitliche
                                                            Dimension

         Physische                                                                                      Psychische
       Komorbiditäten                                                                                  Komorbiditäten
                                                      Chronischer
                                                       Schmerz

                                                          Angststörung

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Chronischer Schmerz …

  hat häufig tiefgreifende Auswirkungen für die Betroffenen
  wird häufig zum Lebensmittelpunkt
  geht einher mit Angst, Bedrohung, Stress, Erhalt der Lebensqualität

  Chronischer Schmerz ist gekennzeichnet durch

                           - Dauer des Schmerzes

                           - Pathologie des Schmerzes

                           - Zusammenspiel physischer
                            und psychischer Faktoren

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Schmerz als multidimensionales Syndrom
z. B.                                                                                                               z. B.
•   Arztbesuch                                                                                                      •   Verzweiflung
•   Medikamenteneinnahme                                                                                            •   Hilflosigkeit
•   Vermeidung körperlicher                                                                                         •   Traurigkeit
    Aktivitäten                                                                                                     •   Ärger
                                                Verhalten                     Emotionen

                                                        Schmerz-Erleben
                                                     Intensität                       Ort
                                                     Qualität                         Zeit

                                               Biologische                    Kognitionen
                                                Prozesse                                                    z. B.
z. B.                                                                                                       •   Katastrophisierung
•   Muskelverspannung                                                                                       •   Schonmythen
•   Entzündung                                                                                              •   Überzeugung der
•   Nervenkompression                                                                                           Nichtbeeinflussbarkeit

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Bedarf der interprofessionellen Bearbeitung

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Das Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster
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                                                             Zentrale Stelle
                                                           Paracelsus Medizinische
                                                           Privatuniversität Salzburg

                                                         Koordinierende Stelle
                                                            Gesundheitsamt Münster

   Haus-/                       Weiterbildungsangebote                                        Informationsangebote
                                                                                                                                Einwohner
  Fachärzte,
                                                                                                                                 Münster
  Apotheker
                                                  Teilnehmende Einrichtungen

                                  Stationäre                   Ambulante
Krankenhäuser                     Altenhilfe                  Pflegedienste                  Schmerzpraxen                        Hospize

                                                 Untersuchungsschwerpunkte
 Akuter Schmerz                  Chronischer/                                                  Chronischer
nach Operationen                Akuter Schmerz                 Tumorschmerz                   Rückenschmerz                    Tumorschmerz

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Warum Münster?

  soziodemographische Rahmenbedingungen
    » stabile Bevölkerungsentwicklung
    » Altersstrukturentwicklung
    » Geschlechterverhältnis
    » Krankheitsbild u. Todesursachen

  Gesundheits- und Pflegekonferenz

  medizinisches Umfeld

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Projektförderung

                         Mundipharma

                         Stadt Münster

                         Land Salzburg

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Kooperationspartner
 Apothekerkammer Westfalen-Lippe

 BARMER / GEK

 Bezirksregierung Münster

 Certkom e.V.

 DBfK

 Deutsche Schmerzliga e.V.

 DGP

 Deutsche Schmerzgesellschaft
Kooperationspartner

 Facharzt Initiative Münster

 Hausärzteverbund Münster

 MEDICA

 Palliativnetz Münster e.V.

 Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie

 Schmerztherapiezentrum Münster

 UKM
Design

 • Untersuchung in 6            Erstevaluation
   Krankenhäusern
                            Ergebnispräsentationen

 • Fokus in diesem
   Forschungsstrang:             Intervention
   Postoperativer Schmerz
                               Zweitevaluation

                                Zertifizierung
PatientInnenbefragung

•    Netbook-gestützte Befragung von
     PatientInnen am ersten postoperativen Tag
     nach einem elektiven Eingriff
•    Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheitsstichprobe
•    Befragungszeitraum:
      • Ersterhebung Mai 2010 – August 2010
      • Zweiterhebung September 2011 – Februar 2012
MitarbeiterInnenbefragung

 Befragung von Stations- und OberärztInnen,
  AnästhesistInnen und examinierten
  Pflegenden der operativen Abteilungen
 Online-Befragung mit Zugangscode
•   Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheits-
    stichprobe
 Erhebungszeitraum: 3-6 Wochen,
  gleichzeitig mit Patientenbefragung
Rücklaufraten

                        Erstevaluation      Zweitevaluation

          Pflegende    278 / 522 (53,3%)    299 / 504 (59,3%)

   StationsärztInnen   102 / 244 (41,8%)    132 / 294 (44,9%)

   AnästhesistInnen     73 / 103 (70,9%)     78 / 113 (69,0%)

       PatientInnen    708 / 1486 (47,6%)   935 / 1416 (66%)
Verteilung ausgewählter Eingriffsgruppen
Schmerzerfassung
Schmerzerfassung Zweiterhebung

 96,5% der Patientinnen werden postoperativ nach Schmerzen befragt
 98% der Pflegenden erfassen bei Aufnahme der Patienten deren
  Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme
 97,7% der Stations- und Oberärztinnen erfassen bei Aufnahme der
  PatientInnen deren Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme
 88,5% der AnästhesistInnen fragen die PatientInnen beim
  Prämedikationsgesgepräch nach Schmerzen bzw. schmerzbedingten
  Problemen
 98,7% der Pflegenden und alle ÄrztInnen fragen die Patienten im
  Verlauf der Behandlung nach der Lokalisation der Schmerzen
 Alle Pflegenden und 97,7% der ÄrztInnen dokumentieren die
  Schmerzen der Patienten
Schmerzeinschätzung bei PatientInnen
mit unzureichenden Deutschkenntnissen

                      30,1%
                                                             Erstevaluation
 Pflegende (n=279)    47,3%
                      22,6%

                      33,7%
 ÄrztInnen (n=101)    28,7%
                      37,6%
                                                               Erreichbar in
                      49,0%                                    186 Tagen
 Pflegende (n=296)    31,4%                                    ja
                      19,6%
                                                               nein
                      54,5%                                    weiß ich nicht
 ÄrztInnen (n=132)    13,6%
                      31,8%
                                                             Zweitevaluation
                     0%       20%   40%   60%   80%   100%
Schmerzeinschätzung bei dementen,
verwirrten oder wachkomatösen PatientInnen

                       19,2%                                  Erstevaluation
  Pflegende (n=276)    57,6%
                       23,2%

                       29,7%
  ÄrztInnen (n=101)    30,7%
                       39,6%
                                                                   Erreichbar in
                       42,5%                                       186 Tagen
                                                              ja
  Pflegende (n=294)    36,1%
                       21,4%                                  nein

                       51,5%                                  weiß ich nicht
  ÄrztInnen (n=132)    15,2%
                       33,3%
                                                              Zweitevaluation
                      0%       20%   40%   60%   80%   100%
Medikamentöse Schmerztherapie
Wissen um Zuständigkeitsregelungen
Wissen um Therapiepläne
Medikamentöse Schmerztherapie

 80,2% (absolut=239) der Pflegenden kennen einen Grenzwert zur
  Anpassung der Schmerztherapie
  (Erstevaluation: 53,6%, absolut=89)

 62,9% (absolut=83) der Stations- oder OberärztInnen kennen einen
  Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie
  (Erstevaluation: 25%, absolut=21)

 93,5% (absolut=72) der AnästhesistInnen kennen einen Grenzwert
  zur Anpassung der Schmerztherapie
  (Erstevaluation: 61,6%, absolut=45)
Ruheschmerz selektierter Eingriffsgruppen
im Prä-Post-Vergleich
Belastungsschmerz selektierter Eingriffs-
gruppen im Prä-Post-Vergleich
Zeitschema der Analgetikagabe

                           2,0%
   kontinuierliche Gabe
                           0,5%

                           13,4%
reine Bedarfsanordnung
                           9,2%

      zusätzliche                                   Erstevaluation (n=130)
                           50,8%
 Bedarfsanordnung bei
  regelmäßiger Gabe        32,2%                    Zweitevaluation (n=134)

                           81,8%
     regelmäßige Gabe
                           89,8%

                          0%       50%        100%
                                         Anmerkung: Mehrfachantworten möglich
Welche Maßnahmen wurden zur
Verbesserung des Schmerzmanagements
              ergriffen?
Intervention

 1-tägige In-House Schulungen für jedes Krankenhaus
   » Berufsgruppenübergreifend
   » Inhalte
      •   Schmerzerfassung
      •   Medikamentöse Schmerztherapie
      •   Nichtmedikamentöse Schmerztherapie
      •   Information, Anleitung von Patienten
      •   Organisation des Schmerzmanagements
Intervention: Bildung von Arbeitsgruppen

                            2-11x (3-24 Stunden gesamter
  Treffen der AG`s          Zeitaufwand)

                            ÄrztInnen

                            Pflegende

                            Weitere teilnehmende Professionen:
  TeilnehmerInnen           ApothekerIn, PhysiotherapeutIn,
                            PsychologIn, MitarbeiterIn
                            physikalische Therapie,
                            PsychoonkologIn, Pflegedienstleitung,
                            QualitätsmanagerIn
Intervention: weitere Maßnahmen

 Klinikinterne Gespräche zwischen ProjektkoordinatorInnen und
  Klinikmitarbeitern/leitenden MitarbeiterInnen
   » 4-7 Gespräche in 5 Krankenhäusern

 Gespräche mit externen Experten
   » Organisation des postoperativen Schmerzmanagements
   » Inhalte von Verfahrensregelungen
   » Aufbau und Inhalte von Therapiekonzepten

 Fortbildungen zu verschiedenen Themenbereichen
… und wo ist die Rolle der Pflegenden?

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Nationaler Expertenstandard      Nationaler Expertenstandard
Schmerzmanagement in der      Schmerzmanagement in der Pflege
Pflege bei akuten Schmerzen      bei chronischen Schmerzen
?
Es bestehen Ideen, welche Aufgaben unterschiedliche
Berufsgruppen haben.
Es bestehen keine Ideen, welche Aufgaben Pflegende haben!

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Standardaussage und Begründung

Jeder Patient/Bewohner mit chronischen Schmerzen erhält ein
individuell angepasstes Schmerzmanagement, das zur
Schmerzlinderung, zu Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen
Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und
akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen
vorbeugt.

Chronischer Schmerz wirkt beeinträchtigend auf die Lebenssituation der
Betroffenen und ihrer Angehörigen ein. Durch das Schmerzerleben sinkt die
Lebensqualität, wird die Funktionsfähigkeit und die soziale Teilhabe erheblich
eingeschränkt und es kann zu gesundheitlichen Krisen aufgrund von
Destabilisierungen der Schmerzsituation kommen. Ein individuell angepasstes
pflegerisches Schmerzmanagement leistet einen wichtigen Beitrag in der
interprofessionell abgestimmten Schmerzbehandlung.

                                                                                                            DNQP 2014

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Zielsetzung

                                                                                     Instabilität
                                                                                                            Lebensqualität

    Schmerzerleben

                                                                                                                   Soziale Teilhabe

    Funktionsfähigkeit

                              Stabilität

© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler                        42
Berücksichtigung des chronischen Schmerzes …

                            bei verschiedenen Patientengruppen

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… und in verschiedenen Versorgungsbereichen

  Ambulante Pflege

  Altenpflege

  Akutpflege im Krankenhaus
         » Anteil an Patienten mit chronischen Schmerzen unterschiedlich hoch, abhängig
           vom Fachbereich (z. B. Orthopädie, Innere Medizin, Neurologie)
         » Meist nicht-tumorbedingte Schmerzen
         » Meist nicht Grund der Einweisung
         » Chronischer Schmerz hat Einfluss auf die pflegerische Versorgung
         » Notwendigkeit der Erhebung des Schmerzes und Evaluation der medikamentösen
           und nicht-medikamentösen Therapie

  Hospiz

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Ebenen des Expertenstandards

           Schmerzerfassung

           Planung und Koordination

           Information, Schulung und Beratung

           Durchführung des pflegerischen
           Schmerzmanagements

           Evaluation des pflegerischen
           Schmerzmanagements

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Beginn des pflegerischen Auftrags                                     Ablauf des pflegerischen Schmerzassessment
                                                                         (Sirsch, Gnass, Ralic & Hübner-Möhler 17.12.2013)

                                                                                                       Ggf. Verlaufskontrolle
                                                         Kein Schmerz
                                                                                             in individuell festgelegten Zeitabständen

     Initiales                                                                              Expertenstandard Schmerzmanagement in
   Assessment                                           Akuter Schmerz                       der Pflege bei akuten Schmerzen (DNQP
 (kriteriengeleitet und                                                                                        2011)
versorgungsspezifisch)

                                                    Chronischer Schmerz

                 Instabile Situation                                                                 Stabile Situation

                                                Einbeziehung eines pflegerischen
                 Differenziertes                       Schmerzexperten                      Differenziertes Assessment
                  Assessment                                                                           angepasst an die
                 angepasst an die              Einbeziehung des interdisziplinären           stabile Situation sofern notwendige
                 instabile Situation                        Teams                         Informationen nicht bereits bekannt sind

       Erstellung eines interdisziplinären                                                    Beibehalten des bisherigen
            Behandlungsplans unter                                                              Behandlungsplans unter
       Berücksichtigung der stabilisierenden                                               Berücksichtigung der stabilisierenden
           und destabilisieren Faktoren                                                        und destabilisieren Faktoren

                                                Durchführung der pflegerischen
                                                Anteile des Behandlungsplans

                                                    Verlaufskontrolle nach
                                                 individuellen Erfordernissen
Fazit

  Notwendigkeit der Berücksichtigung chronischer Schmerzen im
   pflegerischen Schmerzmanagement

  Umfang der Erhebung und Einbeziehung in die Therapie abhängig
   vom Versorgungsauftrag

  Ggf. Weiterleitung des Patienten an weiterbetreuende Einrichtung
   notwendig

  Ggf. Notwendigkeit pflegerische Schmerzexpert*innen einzubeziehen
         » Bei instabiler Schmerzsituation

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Pain Nurse Qualifizierungsoffensive

                                       Münstersche Zeitung, 03.05.2013

Westfälische Nachrichten, 24.04.2013
Ein Auszug aus dem Tätigkeitsbeschreibung der PN´s
Kriterien                        Umsetzung
Zielsetzung im Aufgabenbereich      Ausführung der individuellen patientenorientierten
                                     Pflege im Rahmen des Schmerzdienstes auf
                                     Stationen mit regulär häufigem Bedarf an komplexem
                                     und /oder umfangreichem Schmerzmanagement.
                                    Organisation und Gewährleistung von umfassendem
                                     Schmerzmanagement, das an die
                                     Patientenressourcen angepasst ist in den einzelnen
                                     spezifischen Versorgungsbereichen (Station,
                                     Wohnbereich, ambulante Pflege)
                                    Pflegerische MitarbeiterInnen in der
                                     Kompetenzentwicklung fördern, die ein adäquates
                                     Schmerzmanagement ermöglichen. Dies beinhaltet
                                     auch die Vermittlung von Neuerungen im
                                     pflegerischen Themenbereich des
                                     Schmerzmanagement (s. JCAHO 2010)
                                    Einfluss auf die Organisation nehmen: Strukturen und
                                     Prozeduren im Sinne einer zeitgemäßen, qualifizierten
                                     Schmerzversorgung für die jeweilige Patientengruppe
                                     reflektieren und anpassen.

                                                                             DNQP 2011
Pressegespräch im Clemenshospital (Juli 2010)

© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster | Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler   51
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