Nadja Nestler Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der Pflegenden - Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für ...
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Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der
Pflegenden
Nadja Nestler
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Nadja Nestler
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Ausgangssituation im Krankenhaus Die postoperative Verweildauer der Patienten im Krankenhaus wird zunehmend kürzer und hat sich seit 1995 um fast 30% verringert, die durchschnittliche Verweildauer betrug 2013 im Schnitt 7,5 Tage (Statistisches Bundesamt, 2014). Die Dauer der direkten Kontaktzeiten zwischen Patienten und Pflegenden sinkt (Statistisches Bundesamt, 2014). Die Zahl der im Krankenhaus behandelten Fälle ist seit 1995 um 40% gestiegen. (dip, 2014) Auch die Zahl betreuter Menschen mit Demenz im Krankenhaus steigt und stellt die Krankenhäuser vor zusätzliche konzeptionelle, organisatorische und personelle Herausforderungen (dip, 2014)
Ausgangssituation im Krankenhaus Die Relation zwischen der Zahl der Pflegenden und der Zahl der Ärzte verändert sich seit 1995 kontinuierlich zuungunsten der Pflege. Wies die Relation der Vollzeitkräfte 1995 noch 3,3 Pflegende im Allgemeinkrankenhaus auf einen Arzt aus, so waren es 2012 noch 2,1 Pflegende (dip, 2014) Es gibt in der Pflege einen zunehmenden Fachkräftemangel. Modellrechnungen zufolge stehen im Jahr 2025 einem Bedarf an 940 000 Pflegekräften nur rund 828 000 Pflegekräfte auf der Angebotsseite gegenüber (dbfk, 2012; Statistisches Bundesamt 2010)
Entwicklung Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern von 1995 bis 2012 Quelle: dip 2014, http://www.dip.de/fileadmin/data/pdf/projekte/Pflege-Thermometer_2014.pdf
Maier C et al. Dtsch Arztebl Int. 2010
Sep;107(36):607-14.
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Wie sieht die Versorgungsrealität aus?
Gründe, warum die Versorgung optimierungsbedürftig ist
• Mangelnde Aus- und Weiterbildung in den Gesundheitsberufen
• Fehlende schriftliche Regelungen
• Ungenügende Abstimmung hinsichtlich der Zuständigkeiten
zwischen den Berufsgruppen
• Daraus resultierende fehlende Therapiekonzepte
• Inter- und intraprofessionelle Kommunikationsbrüche
Die Qualität der Pflege und damit der
Gesamtversorgung hängt in hohem Maß von der
Qualität der Ausbildung ab.
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Definition Schmerz
„Schmerz ist das, was der Betroffene über
die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn
der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat.“
(McCaffery 1997, Seite 12)
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3 6
Monate Monate
Zeitliche
Dimension
Physische Psychische
Komorbiditäten Komorbiditäten
Chronischer
Schmerz
Angststörung
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Chronischer Schmerz …
hat häufig tiefgreifende Auswirkungen für die Betroffenen
wird häufig zum Lebensmittelpunkt
geht einher mit Angst, Bedrohung, Stress, Erhalt der Lebensqualität
Chronischer Schmerz ist gekennzeichnet durch
- Dauer des Schmerzes
- Pathologie des Schmerzes
- Zusammenspiel physischer
und psychischer Faktoren
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 10Schmerz als multidimensionales Syndrom
z. B. z. B.
• Arztbesuch • Verzweiflung
• Medikamenteneinnahme • Hilflosigkeit
• Vermeidung körperlicher • Traurigkeit
Aktivitäten • Ärger
Verhalten Emotionen
Schmerz-Erleben
Intensität Ort
Qualität Zeit
Biologische Kognitionen
Prozesse z. B.
z. B. • Katastrophisierung
• Muskelverspannung • Schonmythen
• Entzündung • Überzeugung der
• Nervenkompression Nichtbeeinflussbarkeit
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Nadja Nestler 11Bedarf der interprofessionellen Bearbeitung © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 12
Das Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster
Wissenschaftliche Projektgruppe
Zentrale Stelle
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität Salzburg
Koordinierende Stelle
Gesundheitsamt Münster
Haus-/ Weiterbildungsangebote Informationsangebote
Einwohner
Fachärzte,
Münster
Apotheker
Teilnehmende Einrichtungen
Stationäre Ambulante
Krankenhäuser Altenhilfe Pflegedienste Schmerzpraxen Hospize
Untersuchungsschwerpunkte
Akuter Schmerz Chronischer/ Chronischer
nach Operationen Akuter Schmerz Tumorschmerz Rückenschmerz Tumorschmerz
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster | Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen OsterbrinkWarum Münster?
soziodemographische Rahmenbedingungen
» stabile Bevölkerungsentwicklung
» Altersstrukturentwicklung
» Geschlechterverhältnis
» Krankheitsbild u. Todesursachen
Gesundheits- und Pflegekonferenz
medizinisches Umfeld
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster | Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen OsterbrinkProjektförderung
Mundipharma
Stadt Münster
Land Salzburg
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster | Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen OsterbrinkKooperationspartner Apothekerkammer Westfalen-Lippe BARMER / GEK Bezirksregierung Münster Certkom e.V. DBfK Deutsche Schmerzliga e.V. DGP Deutsche Schmerzgesellschaft
Kooperationspartner Facharzt Initiative Münster Hausärzteverbund Münster MEDICA Palliativnetz Münster e.V. Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie Schmerztherapiezentrum Münster UKM
Design
• Untersuchung in 6 Erstevaluation
Krankenhäusern
Ergebnispräsentationen
• Fokus in diesem
Forschungsstrang: Intervention
Postoperativer Schmerz
Zweitevaluation
ZertifizierungPatientInnenbefragung
• Netbook-gestützte Befragung von
PatientInnen am ersten postoperativen Tag
nach einem elektiven Eingriff
• Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheitsstichprobe
• Befragungszeitraum:
• Ersterhebung Mai 2010 – August 2010
• Zweiterhebung September 2011 – Februar 2012MitarbeiterInnenbefragung
Befragung von Stations- und OberärztInnen,
AnästhesistInnen und examinierten
Pflegenden der operativen Abteilungen
Online-Befragung mit Zugangscode
• Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheits-
stichprobe
Erhebungszeitraum: 3-6 Wochen,
gleichzeitig mit PatientenbefragungRücklaufraten
Erstevaluation Zweitevaluation
Pflegende 278 / 522 (53,3%) 299 / 504 (59,3%)
StationsärztInnen 102 / 244 (41,8%) 132 / 294 (44,9%)
AnästhesistInnen 73 / 103 (70,9%) 78 / 113 (69,0%)
PatientInnen 708 / 1486 (47,6%) 935 / 1416 (66%)Verteilung ausgewählter Eingriffsgruppen
Schmerzerfassung
Schmerzerfassung Zweiterhebung 96,5% der Patientinnen werden postoperativ nach Schmerzen befragt 98% der Pflegenden erfassen bei Aufnahme der Patienten deren Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme 97,7% der Stations- und Oberärztinnen erfassen bei Aufnahme der PatientInnen deren Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme 88,5% der AnästhesistInnen fragen die PatientInnen beim Prämedikationsgesgepräch nach Schmerzen bzw. schmerzbedingten Problemen 98,7% der Pflegenden und alle ÄrztInnen fragen die Patienten im Verlauf der Behandlung nach der Lokalisation der Schmerzen Alle Pflegenden und 97,7% der ÄrztInnen dokumentieren die Schmerzen der Patienten
Schmerzeinschätzung bei PatientInnen
mit unzureichenden Deutschkenntnissen
30,1%
Erstevaluation
Pflegende (n=279) 47,3%
22,6%
33,7%
ÄrztInnen (n=101) 28,7%
37,6%
Erreichbar in
49,0% 186 Tagen
Pflegende (n=296) 31,4% ja
19,6%
nein
54,5% weiß ich nicht
ÄrztInnen (n=132) 13,6%
31,8%
Zweitevaluation
0% 20% 40% 60% 80% 100%Schmerzeinschätzung bei dementen,
verwirrten oder wachkomatösen PatientInnen
19,2% Erstevaluation
Pflegende (n=276) 57,6%
23,2%
29,7%
ÄrztInnen (n=101) 30,7%
39,6%
Erreichbar in
42,5% 186 Tagen
ja
Pflegende (n=294) 36,1%
21,4% nein
51,5% weiß ich nicht
ÄrztInnen (n=132) 15,2%
33,3%
Zweitevaluation
0% 20% 40% 60% 80% 100%Medikamentöse Schmerztherapie
Wissen um Zuständigkeitsregelungen
Wissen um Therapiepläne
Medikamentöse Schmerztherapie 80,2% (absolut=239) der Pflegenden kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 53,6%, absolut=89) 62,9% (absolut=83) der Stations- oder OberärztInnen kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 25%, absolut=21) 93,5% (absolut=72) der AnästhesistInnen kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 61,6%, absolut=45)
Ruheschmerz selektierter Eingriffsgruppen im Prä-Post-Vergleich
Belastungsschmerz selektierter Eingriffs- gruppen im Prä-Post-Vergleich
Zeitschema der Analgetikagabe
2,0%
kontinuierliche Gabe
0,5%
13,4%
reine Bedarfsanordnung
9,2%
zusätzliche Erstevaluation (n=130)
50,8%
Bedarfsanordnung bei
regelmäßiger Gabe 32,2% Zweitevaluation (n=134)
81,8%
regelmäßige Gabe
89,8%
0% 50% 100%
Anmerkung: Mehrfachantworten möglichWelche Maßnahmen wurden zur
Verbesserung des Schmerzmanagements
ergriffen?Intervention
1-tägige In-House Schulungen für jedes Krankenhaus
» Berufsgruppenübergreifend
» Inhalte
• Schmerzerfassung
• Medikamentöse Schmerztherapie
• Nichtmedikamentöse Schmerztherapie
• Information, Anleitung von Patienten
• Organisation des SchmerzmanagementsIntervention: Bildung von Arbeitsgruppen
2-11x (3-24 Stunden gesamter
Treffen der AG`s Zeitaufwand)
ÄrztInnen
Pflegende
Weitere teilnehmende Professionen:
TeilnehmerInnen ApothekerIn, PhysiotherapeutIn,
PsychologIn, MitarbeiterIn
physikalische Therapie,
PsychoonkologIn, Pflegedienstleitung,
QualitätsmanagerInIntervention: weitere Maßnahmen Klinikinterne Gespräche zwischen ProjektkoordinatorInnen und Klinikmitarbeitern/leitenden MitarbeiterInnen » 4-7 Gespräche in 5 Krankenhäusern Gespräche mit externen Experten » Organisation des postoperativen Schmerzmanagements » Inhalte von Verfahrensregelungen » Aufbau und Inhalte von Therapiekonzepten Fortbildungen zu verschiedenen Themenbereichen
… und wo ist die Rolle der Pflegenden? © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 38
Nationaler Expertenstandard Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Schmerzmanagement in der Pflege Pflege bei akuten Schmerzen bei chronischen Schmerzen
? Es bestehen Ideen, welche Aufgaben unterschiedliche Berufsgruppen haben. Es bestehen keine Ideen, welche Aufgaben Pflegende haben! © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 40
Standardaussage und Begründung
Jeder Patient/Bewohner mit chronischen Schmerzen erhält ein
individuell angepasstes Schmerzmanagement, das zur
Schmerzlinderung, zu Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen
Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und
akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen
vorbeugt.
Chronischer Schmerz wirkt beeinträchtigend auf die Lebenssituation der
Betroffenen und ihrer Angehörigen ein. Durch das Schmerzerleben sinkt die
Lebensqualität, wird die Funktionsfähigkeit und die soziale Teilhabe erheblich
eingeschränkt und es kann zu gesundheitlichen Krisen aufgrund von
Destabilisierungen der Schmerzsituation kommen. Ein individuell angepasstes
pflegerisches Schmerzmanagement leistet einen wichtigen Beitrag in der
interprofessionell abgestimmten Schmerzbehandlung.
DNQP 2014
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Nadja Nestler 41Zielsetzung
Instabilität
Lebensqualität
Schmerzerleben
Soziale Teilhabe
Funktionsfähigkeit
Stabilität
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 42Berücksichtigung des chronischen Schmerzes …
bei verschiedenen Patientengruppen
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 43… und in verschiedenen Versorgungsbereichen
Ambulante Pflege
Altenpflege
Akutpflege im Krankenhaus
» Anteil an Patienten mit chronischen Schmerzen unterschiedlich hoch, abhängig
vom Fachbereich (z. B. Orthopädie, Innere Medizin, Neurologie)
» Meist nicht-tumorbedingte Schmerzen
» Meist nicht Grund der Einweisung
» Chronischer Schmerz hat Einfluss auf die pflegerische Versorgung
» Notwendigkeit der Erhebung des Schmerzes und Evaluation der medikamentösen
und nicht-medikamentösen Therapie
Hospiz
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 44Ebenen des Expertenstandards
Schmerzerfassung
Planung und Koordination
Information, Schulung und Beratung
Durchführung des pflegerischen
Schmerzmanagements
Evaluation des pflegerischen
Schmerzmanagements
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 45Beginn des pflegerischen Auftrags Ablauf des pflegerischen Schmerzassessment
(Sirsch, Gnass, Ralic & Hübner-Möhler 17.12.2013)
Ggf. Verlaufskontrolle
Kein Schmerz
in individuell festgelegten Zeitabständen
Initiales Expertenstandard Schmerzmanagement in
Assessment Akuter Schmerz der Pflege bei akuten Schmerzen (DNQP
(kriteriengeleitet und 2011)
versorgungsspezifisch)
Chronischer Schmerz
Instabile Situation Stabile Situation
Einbeziehung eines pflegerischen
Differenziertes Schmerzexperten Differenziertes Assessment
Assessment angepasst an die
angepasst an die Einbeziehung des interdisziplinären stabile Situation sofern notwendige
instabile Situation Teams Informationen nicht bereits bekannt sind
Erstellung eines interdisziplinären Beibehalten des bisherigen
Behandlungsplans unter Behandlungsplans unter
Berücksichtigung der stabilisierenden Berücksichtigung der stabilisierenden
und destabilisieren Faktoren und destabilisieren Faktoren
Durchführung der pflegerischen
Anteile des Behandlungsplans
Verlaufskontrolle nach
individuellen ErfordernissenFazit
Notwendigkeit der Berücksichtigung chronischer Schmerzen im
pflegerischen Schmerzmanagement
Umfang der Erhebung und Einbeziehung in die Therapie abhängig
vom Versorgungsauftrag
Ggf. Weiterleitung des Patienten an weiterbetreuende Einrichtung
notwendig
Ggf. Notwendigkeit pflegerische Schmerzexpert*innen einzubeziehen
» Bei instabiler Schmerzsituation
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 47Pain Nurse Qualifizierungsoffensive
Münstersche Zeitung, 03.05.2013
Westfälische Nachrichten, 24.04.2013Ein Auszug aus dem Tätigkeitsbeschreibung der PN´s
Kriterien Umsetzung
Zielsetzung im Aufgabenbereich Ausführung der individuellen patientenorientierten
Pflege im Rahmen des Schmerzdienstes auf
Stationen mit regulär häufigem Bedarf an komplexem
und /oder umfangreichem Schmerzmanagement.
Organisation und Gewährleistung von umfassendem
Schmerzmanagement, das an die
Patientenressourcen angepasst ist in den einzelnen
spezifischen Versorgungsbereichen (Station,
Wohnbereich, ambulante Pflege)
Pflegerische MitarbeiterInnen in der
Kompetenzentwicklung fördern, die ein adäquates
Schmerzmanagement ermöglichen. Dies beinhaltet
auch die Vermittlung von Neuerungen im
pflegerischen Themenbereich des
Schmerzmanagement (s. JCAHO 2010)
Einfluss auf die Organisation nehmen: Strukturen und
Prozeduren im Sinne einer zeitgemäßen, qualifizierten
Schmerzversorgung für die jeweilige Patientengruppe
reflektieren und anpassen.
DNQP 2011Pressegespräch im Clemenshospital (Juli 2010) © Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster | Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Osterbrink
© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und -praxis | Nadja Nestler 51
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