OSTEOPOROSE: Diagnose und Therapie - DONNERSTAG, 31. Januar 2019 Referentin
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OSTEOPOROSE: Diagnose und Therapie DONNERSTAG, 31. Januar 2019 Referentin: Dr. med. Sigrid Jehle-Kunz, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, zertifizierte Osteologin (SVGO, DVO, ISCD), Leiterin OsteoporoseZentrum Klinik St. Anna
Bedeutung der Osteoporose in der heutigen Zeit!
Epidemiologie / Kosten
Bedeutung der Osteoporose in der Zukunft!
Zunahme der Anzahl Frakturen:
Zunahme der Kosten weltweit!
Bevölkerung wird immer älter
Hernlund, E. et al. Osteoporosis in the European Union: medical, management, epidemiology and economic burden:
A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA).
Arch Osteoporosis (2013)
Frakturkonsequenzen:
erhöhte Morbidität und Mortalität!
Unfähigkeit, mindestens
eine Aktivität des täglichen
Lebens selbstständig
auszuführen
1 Jahr nach
Hüftgelenkfraktur
Patienten (%)
80%
Unfähigkeit,
selbstständig zu
gehen
Dauerhafte
Invalidität 40%
Sterberate
30%
20%
Osteoporose früher: «Blickdiagnose»
KEINE (sehr wenig) Symptome, Gustav Klimt (1862-1918):
deshalb „stiller Dieb“ Sitzende alte Frau im Profil
Osteoporose Diagnose vor 1987: FRAKTUR !
Anamnese
Akute/chron. Schmerzen,
frühere Fx/Stürze, FA,
gyn./horm. Anamnese,
Essgewohnheiten, Noxen, Bewegung,
Medikamente (aktuell & früher/wie
lange/Dosis),….
Klinische Untersuchung
Grösse/Gewicht, Kyphose/Lordose,
WS/Hüfte/Vorderarm bds Beweglichkeit,
Zeichen von sek. OP suchen (zB: Striae, …)…
Röntgen / (Labor) / (Biopsie)
LWS/BWS ap/seitl, Beckenübersicht,….
Klinik/Röntgen/Labor/KN-Biopsie DXA WHO VFA NIH FRAX TBS-Score
2014
Ab 1987
2001
1994
2008
Osteoporose 1987-2019
“Densitometrisch” vs “Klinisch”
Knochendichtemessung (DXA) Sicher / Präzis / Einfach / nicht invasiv / kurze Untersuchungszeit / minimale Bestrahlung / Kosten (CH) = ca. 70-80 CHF Artefakte (degenerative Veränderungen) / Kosten von KK nur bei Indikation / Hologic & Lunar Geräte
1994
Diagnose Dilemma
Diagnose Dilemma
Diagnose Dilemma:
Die meisten Frakturen in Patienten mit Osteopenie, dh
«keine Osteoporose»!Osteoporose… 2001
Systemische Knochenerkrankung gekennzeichnet durch
verminderte Knochendichte und geschädigte Knochenmikroarchitektur
normal osteoporotisch
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 20012009 FRAX® SCHWEIZ
SCHWEIZ: TOP-Tool SGR, www.osteo-rheuma.ch/topKlinischer Fall
Zuweisung: Akute/subakute Deckplattenimpressionsfraktur LWK1 nach
Verhebetrauma zu Hause am 06.12.2018
Anamnese:
70-jährige Patientin,
St. n. inadäquate LWK1-Fx 12/2018 (MRI), St. n. inadäquate Radius-Fx rechts 08/2014,
geschätzte alimentäre Kalziumzufuhr ca. 300 mg/d,
erhöhte Sturzgefahr (Gangunsicherheit, letzten 12 Mt 1x gestürzt, "Timed up & go"-,
"Chair rising"- und "Tandem-Manöver"-Tests, alle 3 pathologisch),
frühe Menopause (ca. 40-jährig) b. St. n. Hysterektomie und Adnexektomie bds,
Nikotinkonsum bis 2018 (5 Zig./Tag),
Untergewicht (BMIDXA – Beispiel: LWS, Femur, Radius
TBS (trabecular bone score) VFA (vertebral fracture assessment)
TBS ≥ 1.350 [normale KM]
1.200 < TBS < 1.350
TBS ≤ 1.200 [geschädigte KM]
(liefert Informationen über die Knochenmikroarchitektur [KM],
unabhängig vom BMD-Wert und ist ein zusätzlicher Indikator
für Frakturrisiko)Klinischer Fall
Knochendichtemessung (DXA) vom 21.01.2019:
T-Score SD (BMD g/cm²) L2-4*: -5.0 (0.526)
li Femurhals: -4.6 (0.338)
li Radius 33%: -2.9 (0.522)
*(L1 wg St. n. Fx nicht beurteilbar)
Beurteilung/Procedere:
Wie Sie dem beiliegenden Densitometriebefund entnehmen können, liegt qualitativ eine
fortgeschrittene Osteoporose vor. Zusammen mit den inadäquaten Frakturen handelt es
sich um eine klinisch manifeste Osteoporose.
Im Vertebral Fracture Assessment (VFA) vom 21.01.2019 findet sich nach den
morphometrischen Kriterien nach Genant ein Hinweis auf eine fraktursuspekte
Wirbelkörperdeformität: LWK1.
Das 10-Jahres-Frakturrisiko nach TBS-korrigiertem FRAX beträgt für die Hüfte 45% und
für eine der häufigsten osteoporotischen Frakturen (Wirbelkörper, Humerus, Radius)
63%.Klinischer Fall Procedere: Aufgrund der Messwerte, des stark erhöhten Frakturrisikos und der bereits klinisch manifesten Osteoporose ist eine antiresorptive oder anabole Therapie indiziert. Ich empfehle eine osteologisch-metabolische Abklärung zwecks Standortbestimmung der Knochenturnover-Parameter, Ausschluss einer sekundären Ursache der Osteoporose und Therapievorschlags/-einleitung in der ambulanten Osteoporose- Sprechstunde durchzuführen. Sollten Laborwerte - nicht älter als 3-6 Monate - vorhanden sein, bitte ich Sie uns diese zukommen zu lassen oder der Patientin mitzugeben (um Doppelspurigkeiten und unnötige Kosten zu vermeiden). Zudem empfehle ich eine optimale Kalzium-/Vitamin D-Versorgung (ca. 1000-1500 mg Kalzium/d, 25(OH)Vitamin D-Spiegel ≥ 75 nmol/L), optimale Sturzprophylaxe und regelmässige körperliche Bewegung. Um einen allfälligen Knochenverlust frühzeitig erfassen zu können ist eine densitometrische Verlaufskontrolle (optimalerweise auf dem gleichen Gerät wie aktuell durchgeführt) in 2 Jahren (Januar 2021) zu empfehlen.
Klinischer Fall
OSTEOPOROSE DIAGNOSE: JA!
DENSITOMETRISCH und KLINISCH
ABER,…
THERAPIE nach Primärfraktur ….?
PRAEVENTION der Sekundärfraktur ….?50% aller Patienten nach Hüftfraktur hatten bereits 1x Fraktur
PRAEVENTION der Sekundärfraktur n. Primärfraktur
Je mehr Wirbelkörper-Fx ein Patient bereits hatte umso grösser das Risiko für eine weitere Wirbelkörper-Fx
ABER,… OSTEOPOROSE DIAGNOSE n. Primärfraktur ….?
Bsp: «Routine» Röntgen LWS/BWSABER,… OSTEOPOROSE DIAGNOSE / THERAPIE
nach Primärfraktur ….?ABER,… OSTEOPOROSE DIAGNOSE / THERAPIE
nach Primärfraktur ….?ABER,… OSTEOPOROSE THERAPIE
nach Primärfraktur ….?Binkley N et al., JBMR, July 2017
Prävention: «Nicht medikamentöse Therapien» Balance-/Krafttraining (Sturzprophylaxe) Regelmässige körperl. Aktivität (30-40 Min, 3-4x/Wo) Alkohol-/Nikotinreduktion, ev. Stop! Ernährung (ausreichende Kalorien- Proteinzufuhr, Kalzium, Vit D, ...)
Kalzium (Ca) - Ca-Empfehlung: 600-1500 mg/d (Erwachsene) - Ca-Zufuhr: Ernährung, Flüssigkeit, Supplementation - Ca-reiche Diät: NICHT mit erhöhtem Kardiovaskulärem- Risiko assoziert (Bolland MJ et al, BMJ 2010, Li K et al, Heart 2012, Manson JE et al, Menopause 2010)
Vitamin D-Mangel: Muskelschwäche, Erhöhtes Sturzrisiko, Erhöhtes
Frakturrisiko, Reversibel durch Supplementation von Vitamin D
Vitamin D-Empfehlung: 800-2000 IE/d;
f (Ernährung, Sonne, Sonnenschutz, Breitengrad, Produktion im Alter, Adipositas, …)Medikamentöse OP-Therapien: CH
Wirkstoff Präparat Dosierung Darreichung Form PMO Mann GIOP
Antiresorptive Therapie*
Alendronsäure (1996) Fosamax® 70 mg/Wo Tbl ja ja ja
Alendronsäure (2016) Binosto® 70 mg/Wo Brause Tbl ja
Risedronsäure (2003) Actonel® 35 mg/Wo Tbl ja ja
Actonel® 5 mg/d Tbl ja ja
Ibandronsäure (2006) Bonviva® 150 mg/Mt Tbl ja
Bonviva® 3 mg/3Mt i.v. Injektion ja
Zoledronsäure (2007) Aclasta® 5 mg/Jahr i.v. Infusion ja ja ja
Raloxifen (2001) Evista® 60 mg/d Tbl ja
Bazedoxifen (2010) Conbriza® 20 mg/d Tbl ja
Denosumab (2010) Prolia® 60 mg/6Mt s.c. Injektion ja ja
Anabole Therapie
Teriparatid (2003) Forsteo® 20 µg/d s.c. Injektion ja ja ja
* +Oestrogene, CalcitoninWahrnehmung vs Realität
60 J., gesunde Frau, St. n. Radiusfraktur rechts n.
Stolpersturz vor ca. 6 Mt.
Patientin: «Frau Doktor, wenn Sie so
gefallen wären wie ich, dann hätten Sie
den Arm auchgebrochen
Ehemann der Patientin: «Frau Doktor,
Sie hat Recht! Sie ist nur gestolpert und
gefallen!»Wahrnehmung vs Realität
60 J., gesunde Frau, FA + (Mutter SHF), St. n.
Radiusfraktur rechts n. Stolpersturz vor ca. 6 Mt.
«Ich habe soviel
schlechtes über die
7 Osteoporose
Medikamente gehört»
10
«Ich könnte von
12 diesen Medikamente
1 sterben, aber niemand
stirbt wegen einer
2
Fraktur»
3
4
«Ich möchte lieber eine Fraktur - als
VFA die NW die von diesen schlechten
BWK10 Medikamente - in Kauf nehmen»
BWK7?„Vertebrale Frakturkaskade“
Wirbelkörperfraktur (WK-Fx)
Im Jahr nach 1x WK-Fx :
25% weitere Frakturen!
WK-Fx
von BMD unabhängiger RF
für weitere Frakturen
(RF: 4-fach für weitere WK-
Frakturen)
Jahr 0 Jahr 10 Jahr 20Osteoporose Therapie:
Ja, aber welche?
Risiken* Benefits
GI Frakturen
Akute Reaktion Mortalität
Kiefernekrose Lebensqualität
AFF Gesundheitskosten
OsteosarkomBalance zw. Risiken (NW) und Benefits
Benefits
Risiken* Frakturen
- GI Mortalität
Lebensqualität
- Akute Reaktion
- Kiefernekrose Gesundheitskosten
- AFF
- Osteosarkom
* Nicht alle Medikamente assoziert mit allen NWDenosumab Increases BMD
Teriparatide
Anklage wg Kiefernekrose
ABC News: Fosamax & AFF
Assoziation VHFKiefernekrose Inzidenz
Onkologie: ≈ 2 in 1000
Osteoporose
& andere metabolische Knochenerkrankungen: ≈ 1 in 100000Atypische Femur Fraktur (AFF)
(A) AFF: inkomplette Femurschaftfraktur links
(B) Progression zu einer kompletten Fraktur nach Minimaltrauma
(C) Operative Fixation mit einem intramedullären Nagel
(D) 3 Mt postoperativ mit sichtbarer Heilung
(E) Kontralateral keine inkomplette Femurfraktur
Nguyen HH et al., Bone Reports 6 (2017)
3.2 - 50-100 in 100000 Personen/Jahr
Nicht alle AFF assoziert mit BP-Therapie: 15-100 Femurfrakturen/1AFF
Dell RM et al., JBMR 2012, Shane et al., JBMR 2014, Rizzoli R et al.,
Osteoporos Int 2011, Wang Z et al., JBMR 2011Osteoporose Therapie Trend in der CH
Dosis/d/100000 Personen > 50 J.
Epidemiology and economic burden of Osteoporosis in Switzerland
Svedbom A, Ivergard M, Hernlund E., Rizzoli R., Kanis J.A., Arch Osteoporosis 2014Anschlusstherapie nach Prolia
CH, 16
August 2017
High Risk:
– Low BMD (T-scoreHERAUSFORDERUNGEN:
Kontroversen / Unsicherheiten
Therapie
Nicht medikamentös
Diagnostik - Beste Bewegungsart
DXA - Ca & CVD
- Indikation - Vitamin-D Spiegel Ziel
- Verlaufskontrolle Medikamentös
- Qualität - Indikation
- KK-pflichtig - 1. Therapiewahl
Frakturrisiko - Wie lange behandeln / Pause
- FRAX - Therapiewechsel
- TOP -Tool SGR - Mono-/ Kombinationstherapie
Sekundäre Ursachen - Benefit /NW
- abklären ja/nein Treat to target /to individual
- Fraktur
- T-score > -2.5
- BMDHERAUSFORDERUNGEN:
Take home message: Wir verfügen über sehr effektive Tools um die OP zu diagnostizieren und um Frakturrisiko des einzelnen Individuums zu bestimmen Wir verfügen über verschiedene sichere gut verträgliche und effektive medikamentöse Therapien um eine KD-minderung und Frakturen vorzubeugen Benefits und Risiken (NW) mit Patient besprechen Therapiewahl = f (Fraktur, Frakturrisiko, Geschlecht, Alter, Individuell) Verlaufskontrolle - nach Therapiestart (NW, Labor, Ansprechen) - DXA (alle 2-3 Jahre, Reevaluation: RF, Th.-Indikation) - Compliance (orale BP) Therapieziele - frakturfreie Intervalle - Femur T-score > -2.5
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